Les diverticules sont des poches revêtues de muqueuse en forme de sac qui font saillie hors d'une structure tubulaire (voir aussi Définition de la maladie diverticulaire).
Les diverticules touchent rarement l'estomac, mais sont observés dans le duodénum chez 10 à 22% des personnes (1, 2). La plupart des diverticules du duodénum sont uniques et situés dans la deuxième portion du duodénum, adjacents à l'ampoule de Vater ou impliquant celle-ci (péri-ampullaires) (3). Dans le reste de l'intestin grêle (jéjunum et iléon), les diverticules sont présents chez jusqu'à 1 à 2% des sujets (4), se produisent le plus souvent dans le jéjunum, et sont plus fréquents en cas de troubles de la motilité intestinale (5). Le diverticule de Meckel est situé dans l'iléon moyen à distal.
La plupart des diverticules de l'estomac et de l'intestin grêle sont asymptomatiques et sont détectés fortuitement. Les complications des diverticules comprennent les saignements, les perforations et la diarrhée avec malabsorption résultant de la prolifération bactérienne. Les diverticules asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement.
Il faut faire preuve de prudence lorsque l'on recommande une chirurgie chez les patients présentant un diverticule et des symptômes gastro-intestinaux vagues (p. ex., dyspepsie) parce que le diverticule peut ne pas être la cause des symptômes.
Références
1. Ackermann W. DIVERTICULA AND VARIATIONS OF THE DUODENUM. Ann Surg. 1943;117(3):403-413. doi:10.1097/00000658-194303000-00007
2. Egawa N, Anjiki H, Takuma K, et al. Juxtapapillary duodenal diverticula and pancreatobiliary disease. Dig Surg. 2010;27(2):105-109. doi:10.1159/000286520
3. Thorson CM, Paz Ruiz PS, Roeder RA, et al. The perforated duodenal diverticulum. Arch Surg. 2012;147(1):81-88. doi:10.1001/archsurg.2011.821
4. Longo WE, Vernava AM 3rd. Clinical implications of jejunoileal diverticular disease. Dis Colon Rectum. 1992;35(4):381-388. doi:10.1007/BF02048119
5. Kongara KR, Soffer EE. Intestinal motility in small bowel diverticulosis: a case report and review of the literature. J Clin Gastroenterol. 2000;30(1):84-86. doi:10.1097/00004836-200001000-00017
Diverticules duodénaux
Les diverticules duodénaux peuvent être:
Extraluminaux (qui font saillie hors de la paroi duodénale)
Intraluminaux (qui font saillie dans la lumière duodénale)
Les diverticules extraluminaux du duodénum sont fréquents et sont observés chez 10 à 22% des sujets; ils sont souvent périampullaires (1, 2, 3). Un diverticule qui se forme à moins de 2 à 3 cm de l'ampoule s'appelle un diverticule juxtapapillaire (4). Les patients sont asymptomatiques ou se plaignent de symptômes abdominaux non spécifiques.
Les complications des diverticules extraluminaux comprennent des saignements, une diverticulite, et une perforation. Des diarrhées et des malabsorptions dues à une prolifération bactérienne peuvent se produire si plusieurs diverticules sont présents. L'obstruction duodénale est extrêmement rare. Les diverticules juxtapapillaires peuvent provoquer des complications telles qu'une cholangite, une pancréatite récidivante, une cholédocholithiase (même après une cholécystectomie) et un dysfonctionnement du sphincter d'Oddi.
Les diverticules intraluminaux ou diverticules en manche à air sont des diverticules qui se développent entièrement dans la lumière (4). Ils sont rares et sont dus à une anomalie du développement qui se traduit par un diaphragme ou une membrane qui traverse la lumière. Au fil du temps, le péristaltisme peut attirer le diaphragme et la paroi intestinale à laquelle il est attaché dans la lumière. La paroi intestinale invaginée forme alors une poche intraluminale ou un diverticule.
Les diverticules intraluminaux se forment généralement dans la deuxième partie du duodénum, la majorité se produisant près de l'ampoule de Vater (4). Ils peuvent toucher toute la circonférence ou seulement une partie de la paroi du duodénum et ils peuvent se projeter jusque dans la quatrième partie du duodénum. Il existe souvent une deuxième ouverture située excentriquement dans le diverticule. Ils sont habituellement asymptomatiques, mais certains patients développent une obstruction duodénale incomplète, une perforation ou un saignement.
Cette image endoscopique montre un diverticule duodénal.
GASTROLAB/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Ces diverticules peuvent être diagnostiqués par des examens barytés du tube digestif supérieur, mais la TDM et l'endoscopie haute peuvent également être utilisées (5). Au cours d'une endoscopie haute, un diverticule peut être incorrectement interprété comme la lumière duodénale ou un grand polype.
Les options de traitement comprennent la résection chirurgicale en cas d'occlusion ou de saignement.
Références sur les diverticules duodénaux
1. Thorson CM, Paz Ruiz PS, Roeder RA, Sleeman D, Casillas VJ. The perforated duodenal diverticulum. Arch Surg. 2012;147(1):81-88. doi:10.1001/archsurg.2011.821
2. Egawa N, Anjiki H, Takuma K, Kamisawa T. Juxtapapillary duodenal diverticula and pancreatobiliary disease. Dig Surg. 2010;27(2):105-109. doi:10.1159/000286520
3. Ackermann W. DIVERTICULA AND VARIATIONS OF THE DUODENUM. Ann Surg. 1943;117(3):403-413. doi:10.1097/00000658-194303000-00007
4. Rangan V, Lamont JT. Small Bowel Diverticulosis: Pathogenesis, Clinical Management, and New Concepts. Curr Gastroenterol Rep. 2020;22(1):4. Published 2020 Jan 15. doi:10.1007/s11894-019-0741-2
5. Li Z, Wang D, Hu J, Zhang G, Sun J. Multi-slice spiral computed tomography diagnosis of juxta-papillary duodenal diverticulum and its relationship with biliopancreatic diseases. Technol Health Care. 2024;32(1):1-8. doi:10.3233/THC-220742
Diverticules jéjunaux et iléaux
Ces diverticules de l'intestin grêle sont rares et peuvent survenir dans le jéjunum (80%), l'iléon ou les deux (1). Ils sont habituellement multiples et leur taille varie de quelques millimètres seulement à 10 cm de diamètre. Les diverticules de l'intestin grêle n'ont pas de véritable paroi musculaire et sont généralement situés sur la bordure mésentérique. Ces diverticules peuvent être causés par des troubles de la motilité intestinale.
De nombreux patients sont asymptomatiques ou rapportent des symptômes non spécifiques tels que des douleurs abdominales récurrentes, une satiété précoce, des ballonnements, des borborygmes bruyants et une diarrhée intermittente.
Les complications comprennent le saignement, la diverticulite et la perforation. Certains patients peuvent développer une prolifération bactérienne et une malabsorption qui en est la conséquence ou un volvulus de l'intestin grêle pouvant provoquer une occlusion.
Les diverticules de l'intestin grêle sont habituellement diagnostiqués par entéroscopie (antérograde ou rétrograde), radiographies avec contraste baryté de l'intestin grêle, entérographie TDM, entérographie IRM ou endoscopie par capsule.
Une prise en charge conservatrice est habituellement recommandée pour les patients asymptomatiques (2). Les antibiotiques peuvent être prescrits en cas de prolifération bactérienne de l'intestin grêle. Une chirurgie peut être nécessaire en cas de perforation ou de diverticulite. Le saignement peut être contrôlé par voie endoscopique ou chirurgicale. La chirurgie est généralement évitée chez les patients atteints de pseudo-obstruction intestinale chronique liée à une diverticulose jéjunale (3).
Références sur les diverticules jéjunaux et iléaux
1. Ghrissi R, Harbi H, Elghali MA, Belhajkhlifa MH, Letaief MR. Jejunal diverticulosis: a rare case of intestinal obstruction. J Surg Case Rep. 2016;2016(2):rjv176. Published 2016 Feb 1. doi:10.1093/jscr/rjv176
2. Rangan V, Lamont JT. Small Bowel Diverticulosis: Pathogenesis, Clinical Management, and New Concepts. Curr Gastroenterol Rep. 2020;22(1):4. Published 2020 Jan 15. doi:10.1007/s11894-019-0741-2
3. Downes TJ, Cheruvu MS, Karunaratne TB, et al. Pathophysiology, Diagnosis, and Management of Chronic Intestinal Pseudo-Obstruction. J Clin Gastroenterol. 2018;52(6):477-489. doi:10.1097/MCG.0000000000001047
Diverticules gastriques
Les diverticules gastriques sont généralement de découverte fortuite lors d'une endoscopie ou d'examens d'imagerie (p. ex., transit œso-gastro-duodénal, TDM avec injection de produit de contraste) (1). Les diverticules sont classés en vrais ou faux diverticules. Les vrais diverticules intéressent toutes les couches de la paroi et sont généralement congénitaux. Les faux diverticules (ou pseudodiverticules) n'intéressent pas la couche musculaire et sont acquis avec le temps sous l'effet d'une pression intraluminale. La localisation préférentielle est le long de la paroi postérieure du fundus.
Les diverticules gastriques sont habituellement asymptomatiques (1), mais certains patients signalent une vague sensation de plénitude gastrique et une dyspepsie. Les complications telles que saignement, perforation et cancer sont inhabituelles. Le diagnostic peut reposer sur une combinaison de radiographie avec produit de contraste, de TDM et d'endoscopie digestive haute.
Aucun traitement spécifique n'est nécessaire pour un diverticule asymptomatique; la prise en charge dépend de la sévérité des symptômes (1). La prise d'inhibiteurs de la pompe à protons pendant plusieurs semaines peut soulager la dyspepsie chez certains patients. La chirurgie est indiquée en cas de diverticules gastriques volumineux ou symptomatiques, ou en présence d'hémorragie, d'ulcération, de perforation ou de transformation maligne.
Référence des diverticules gastriques
1. Shah J, Patel K, Sunkara T, Papafragkakis C, Shahidullah A. Gastric Diverticulum: A Comprehensive Review. Inflamm Intest Dis. 2019;3(4):161-166. doi:10.1159/000495463
Points clés
Les diverticules sont fréquents dans le duodénum, et plus rares dans le jéjunum, l'iléon et l'estomac.
La plupart des diverticules sont asymptomatiques et sont détectés fortuitement.
Les complications comprennent le saignement, la perforation et la malabsorption résultant de la prolifération bactérienne.
Les diverticules asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement.
Il convient d'être prudent avant de recommander une chirurgie aux patients qui ont des diverticules et des symptômes gastro-intestinaux vagues (p. ex., une dyspepsie).
