La dyspepsie est une sensation douloureuse ou d'inconfort dans la partie supérieure de l'abdomen; elle est souvent récurrente. La gêne peut être décrite comme une indigestion, un ballonnement, une satiété précoce, une plénitude postprandiale, un tiraillement, une brûlure.
Étiologie de la dyspepsie
Il existe de nombreuses et fréquentes causes de dyspepsie ( see table Certaines causes de dyspepsie).
De nombreux patients présentent des anomalies lors des explorations (p. ex., duodénite, troubles moteurs, gastrite à Helicobacter pylori, déficit en lactase, lithiase biliaire), mais la corrélation entre ces affections et les symptômes présentés n'est pas bonne (c'est-à-dire, que le traitement de l'affection ne supprime pas la dyspepsie).
La dyspepsie non ulcéreuse (fonctionnelle) est définie par la présence de symptômes dyspeptiques sans anomalies à l'examen clinique et à l'endoscopie digestive haute et/ou un autre bilan (p. ex., examens de laboratoire, imagerie).
Évaluation d'une dyspepsie
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit s'attacher à une description précise des symptômes, incluant leur caractère aigu ou chronique et récidivant. D'autres caractéristiques doivent être recherchées comme l'horaire et la fréquence des récidives, des difficultés à la déglutition et la corrélation des symptômes avec l'alimentation et la prise de médicaments. Les facteurs qui aggravent les symptômes (en particulier l'effort, certains aliments ou la prise d'alcool) ou les soulagent (en particulier l'ingestion d'aliments ou la prise d'antiacides) sont relevés.
La revue des systèmes recherche d'autres signes concomitants tels qu'anorexie, nausées, vomissements, hématémèse, perte de poids et selles sanglantes ou noires (méléna). D'autres symptômes sont une dyspnée et des sueurs.
La recherche des antécédents médicaux, doit porter sur la recherche de pathologies digestives et cardiaques, de facteurs de risque cardiovasculaire (p. ex., HTA, hypercholestérolémie), les résultats des précédents examens réalisés et les traitements qui ont été essayés. L'anamnèse doit rechercher la prise de médicaments prescrits et de drogues illicites ainsi que d'alcool.
Examen clinique
Le recueil des signes vitaux doit noter la présence d'une tachycardie ou d'un pouls irrégulier.
L'examen général doit rechercher une pâleur ou des sueurs, une cachexie ou un ictère. L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité, d'une masse et d'une organomégalie. Le toucher rectal est effectué pour détecter du sang macroscopique ou occulte.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Épisode aigu avec dyspnée, sueurs ou tachycardie
Anorexie
Nausées ou vomissements
Perte de poids
Sang dans les selles
Dysphagie ou odynophagie
Échec d'un traitement par anti-H2 ou par inhibiteurs de la pompe à protons
Interprétation des signes
Certaines données sont utiles ( see table Certaines causes de dyspepsie).
Un patient se présentant avec un épisode unique et aigu de dyspepsie est à prendre en considération, en particulier si les symptômes sont associés à une dyspnée, à des sueurs ou à une tachycardie; de tels patients peuvent présenter une ischémie coronarienne aiguë. Des symptômes chroniques qui surviennent à l'effort et sont soulagés par le repos peuvent traduire un angor.
Les pathologies digestives sont plus susceptibles de se manifester par des plaintes chroniques. Les symptômes sont parfois classés comme des manifestations mimant un syndrome ulcéreux, des troubles moteurs ou un reflux; ces classifications suggèrent mais ne confirment pas une étiologie. Le syndrome pseudo-ulcéreux correspond à une douleur épigastrique, qui apparaît fréquemment avant les repas et est partiellement soulagée par la prise alimentaire, les antiacides ou les anti-H2. Les symptômes semblables à ceux de la dysmotilité consistent en une satiété précoce, une sensation de plénitude postprandiale, des nausées, des vomissements, des ballonnements et des symptômes qui sont aggravés par la nourriture et généralement pas par la douleur. Une dyspepsie de type reflux se manifeste par un pyrosis ou des régurgitations acides. Cependant, les symptômes se chevauchent souvent.
Une alternance diarrhée-constipation avec dyspepsie est en faveur d'un syndrome du côlon irritable ou de l'utilisation excessive de laxatifs en vente libre ou d'antidiarrhéiques.
Examens complémentaires
Les patients chez qui est suspecté un syndrome coronarien aigu, en particulier ceux présentant des facteurs de risque, doivent être adressés en service d'urgence pour un bilan sans délai, comprenant un ECG et le dosage des enzymes cardiaques sériques. Les examens cardiaques doivent précéder les tests pour les troubles gastro-intestinaux tels que l'endoscopie.
En cas de symptômes chroniques non spécifiques, les tests pratiqués sont une NFS (pour éliminer une anémie par perte sanguine digestive), des examens chimiques sanguins habituels et éventuellement des tests de recherche de la maladie cœliaque. Si les résultats sont anormaux, des explorations supplémentaires (p. ex., imagerie, endoscopie) doivent être envisagées. En raison du risque de cancer, les patients de > 60 ans et ceux présentant des signes d'alarme récents doivent avoir une endoscopie digestive haute. Chez le patient de < 60 ans ne signalant aucun signe d'alarme, certains experts recommandent un traitement empirique pendant 4 à 8 semaines par un antisécrétoire (p. ex., inhibiteurs de la pompe à protons), suivi d'une endoscopie en cas d'échec thérapeutique. D'autres recommandent le dépistage de l'infection par H. pylori par un test respiratoire à l'urée marquée au 14C ou au 13C ou un test fécal ( see page Tests non invasifs). Cependant, la prudence est requise avant d'affirmer qu'H. pylori ou toute autre anomalie non spécifique explique la symptomatologie.
Une manométrie œsophagienne et une pH-métrie sont indiquées si les symptômes de reflux persistent après une endoscopie digestive haute et un traitement d'épreuve de 4 à 8 semaines par un inhibiteur de la pompe à protons.
Traitement de la dyspepsie
Les pathologies spécifiques sont traitées. Les patients qui n'ont pas d'anomalie objective font l'objet d'un suivi clinique et sont rassurés. Les symptômes sont traités par les inhibiteurs de la pompe à protons, les anti-H2 ou par un agent cytoprotecteur ( see table Médicaments oraux de la dyspepsie). Les médicaments prokinétiques (p. ex., métoclopramide, érythromycine) administrés sous la forme d'une suspension peuvent également être essayés en cas de dyspepsie motrice. Cependant, il n'existe pas de preuve démontrant que le fait de cibler la classe thérapeutique proposée au patient en fonction du profil symptomatique (p. ex., reflux versus dyspepsie motrice) apporte un bénéfice. Le misoprostol et les anticholinergiques ne sont pas efficaces dans la dyspepsie fonctionnelle. Les médicaments qui modifient la perception sensorielle (p. ex., antidépresseurs tricycliques) peuvent être utiles.
Points clés
Une ischémie coronarienne est possible chez un patient qui présente un ballonnement aigu.
L'endoscopie est indiquée chez les patients de > 60 ans ou qui présentent des signes d'alarme.
Un traitement empirique par un inhibiteur de la sécrétion acide est validé chez les patients de < 60 sans signes d'alarme. Ceux qui ne répondent pas après 4 à 8 semaines nécessitent une évaluation complémentaire.
