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Douleur abdominale chronique et récurrente

Par

Jonathan Gotfried

, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Dernière révision totale mars 2020| Dernière modification du contenu mars 2020
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Une douleur abdominale chronique est une douleur persistant pendant plus de 3 mois, de façon continue ou intermittente. Une douleur intermittente peut être assimilée à une douleur abdominale récurrente. La douleur abdominale aiguë est traitée ailleurs. Une douleur abdominale chronique peut survenir à tout moment après l'âge de 5 ans. Jusqu'à 10% des enfants nécessitent un bilan pour une douleur abdominale récurrente. Environ 2% des adultes, majoritairement des femmes, ont une douleur abdominale chronique (un plus grand pourcentage d'adultes présentent certains symptômes gastro-intestinaux chroniques, comme une dyspepsie non ulcéreuse et différents troubles intestinaux).

Les troubles fonctionnels intestinaux sont des causes fréquentes de douleur abdominale chronique. Le syndrome de l'intestin irritable est une maladie intestinale fonctionnelle qui provoque des douleurs abdominales récurrentes et des troubles du transit. La douleur fonctionnelle abdominale est un trouble similaire mais moins fréquent qui ne provoque pas de troubles du transit.

Presque tous les patients souffrant d'une douleur abdominale chronique ont eu un bilan médical qui n'a pas abouti à un diagnostic précis après une anamnèse, un examen clinique et des explorations de débrouillage.

Physiopathologie

Les causes physiologiques des douleurs abdominales chroniques (voir tableau Causes physiologiques de douleurs abdominales chroniques) résultent de stimuli des récepteurs viscéraux (mécaniques et/ou chimiques). La douleur peut être localisée ou projetée, en fonction de l'innervation et de l'atteinte d'un organe spécifique.

Le syndrome de l'intestin irritable et la douleur abdominale fonctionnelle correspondent à une douleur qui persiste > 6 mois sans signe de maladie physiologique. La physiopathologie de ces troubles fonctionnels est complexe et semble impliquer une altération de la motilité intestinale, une nociception viscérale accrue et des facteurs psychologiques. Il existe une hypersensibilité à des volumes normaux de gaz intraluminal, ainsi qu’une exacerbation de la perception douloureuse en présence de gaz intestinaux en quantité normale; ceci peut résulter d’un remodelage des voies neurales de l'axe cerveau-intestin.

Étiologie

Environ 10% des patients ont une authentique maladie organique occulte ( Causes physiologiques de douleur abdominale chronique); les autres souffrent d'une douleur fonctionnelle. Cependant, il peut être difficile de déterminer si une anomalie identifiée (p. ex., adhérences, kyste ovarien ou endométriose) est la cause des douleurs abdominales chroniques ou une anomalie découverte fortuitement.

Tableau
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Causes physiologiques de douleur abdominale chronique

Cause

Signes évocateurs*

Procédure diagnostique

Troubles génito-urinaires

Infections urinaires récidivantes

UIV

Échographie

Gêne avant ou pendant les menstruations

Laparoscopie

Vague gêne abdominale inférieure, ballonnement

Parfois, masse pelvienne palpable

Échographie pelvienne

Consultation gynécologique

Fièvre, douleur des hypocondres, urine foncée ou sang dans les urines

ECBU

UIV

TDM

Inconfort pelvien

Antécédents de maladie pelvienne inflammatoire aiguë

Examen pelvien

Parfois, cœlioscopie

Troubles gastro-intestinaux

Chez les enfants, retard de croissance

Distension abdominale, diarrhée, flatulences, et souvent stéatorrhée

Symptômes qui s'aggravent lorsque des produits contenant du gluten sont ingérés

Test des marqueurs sérologiques/haplotype HLA-DQ2/HLA-DQ8

Biopsie de l'intestin grêle

Antécédents d'épisodes douloureux de la fosse iliaque droite

TDM abdominale

Échographie

Douleur colique récidivante de l'hypochondre droit

Échographie

Douleur abdominale haute, sensation de malaise, anorexie

Ictère rare

Chez environ 1/3 des patients, des antécédents d'hépatite aiguë

Bilan hépatique, rapport international normalisé (INR), albumine et plaquettes

Titres des causes virales, auto-immunes ou métaboliques d'hépatite

Épisodes de douleur épigastrique sévère

Parfois malabsorption (p. ex., diarrhée, selles graisseuses)

Antécédents fréquents de pancréatite aiguë

Taux de lipase sérique (souvent bas)

TDM, cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM)

Tests fécaux (élastase fécale ou graisse fécale)

Gêne rare mais éventuellement coliques si le côlon gauche est laissé partiellement obstrué

Souvent la présence de sang occulte ou visible dans selles

Coloscopie

Douleurs épisodiques sévères avec fièvre, anorexie, perte de poids, diarrhée

Symptômes extra-intestinaux (articulations, yeux, bouche, peau)

Entéro-TDM ou TOGD et transit du grêle

Coloscopie et œsogastroduodénoscopie avec biopsies

Dyspepsie ou légère douleur

Souvent présence de sang occulte dans selles

Endoscopie haute

Entérocolite granulomateuse

Anamnèse familiale

Infections récidivantes au niveau d'autres sites (p. ex., poumon, ganglions lymphatiques)

VS

Coloscopie

Entérographie TDM

Hernie hiatale avec reflux gastro-œsophagien

Brûlures d'estomac

Parfois, toux et/ou enrouement

Symptômes soulagés par des antiacides

Parfois régurgitation du contenu gastrique dans la bouche

TOGD

Endoscopie

Douleur chronique non spécifique

Parfois masse palpable de l'hypochondre droit

Fièvre, diarrhée, perte de poids,

Test tuberculinique

Endoscopie avec biopsie

TDM avec opacification digestive haute

Rx thorax

Ballonnements et crampes après ingestion de produits lactés

Test respiratoire à l'hydrogène

Test d'éviction des aliments contenant du lactose

Douleur abdominale supérieure intense

  • Rayonne souvent vers l'arrière

  • Survient tard dans l'évolution de la maladie, lorsque la perte de poids est souvent présente

Peut provoquer un ictère obstructif

TDM

Cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) ou CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique)

Echo-endoscopie

Infection parasitaire (en particulier giardiase)

Antécédents de voyage ou d'exposition

Crampes, flatulence, diarrhée

Recherche d'œufs et de parasites dans les selles

Dosage immuno-enzymatique dans les selles (pour Giardia)

Douleur abdominale haute soulagée par la prise alimentaire et les antiacides

Peut réveiller le patient la nuit

Endoscopie et biopsie pour la recherche d'Helicobacter pylori

Test respiratoire pour H. pylori ou test antigénique sur les selles

Recherche de prise de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, d'alcool et de tabac

Recherche de sang occulte dans les selles

Adhérences post-opératoires

Antécédents de chirurgie abdominale

Coliques accompagnées de nausées et parfois de vomissements

TOGD, transit du grêle ou entéroclyse TDM

TDM abdominale

Douleurs à type de crampe avec diarrhée sanglante

Sigmoïdoscopie

Biopsie rectale

Coloscopie

Troubles systémiques

Épilepsie abdominale

Très rare

Douleur épisodique

Pas d'autres symptômes GI

EEG

Douleur abdominale récidivante sévère, vomissements

Examen abdominal bénin

Parfois, associé à des signes neurologiques (p. ex., faiblesse musculaire, convulsions, troubles des fonctions supérieures)

Dans certaines formes, lésions cutanées

Dosage du porphobilinogène urinaire et de l'acide delta-aminolévulinique

Dosage de la désaminase des globules rouges

Anamnèse familiale

Fièvre quotidienne et péritonite accompagnant souvent les accès douloureux

Débute dans l'enfance ou à l'adolescence

Tests génétiques

Symptomatologie n'apparaissant qu'après consommation de certains aliments (p. ex., produits de la mer)

Régime d'exclusion

Vascularite à immunoglobulines A (anciennement appelée purpura d'Henoch-Schönlein)

Purpura palpable

Douleurs articulaires

Sang occulte dans les selles

Biopsie des lésions cutanées

Anamnèse familiale

Douleur souvent associée à un œdème de Quincke périphérique et à de la fièvre

Taux du complément sérique (C4) pendant les accès

Troubles cognitifs/du comportement

Taux de plomb dans le sang

Forme clinique rare avec douleur épigastrique et vomissements

Principalement chez l'enfant

Antécédents familiaux de migraine fréquents

Bilan clinique

Anamnèse familiale

Graves épisodes de douleurs abdominales durant plus d'un jour

Douleur récurrente dans des sites non abdominaux

Test de falciformation

Électrophorèse de l'hémoglobine

*Les anomalies ne sont pas toujours présentes et peuvent être identifiées dans d'autres troubles.

EEG = électroencéphalographie; CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) = cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique; VS = vitesse de sédimentation érythrocytaire; UIV = urographie intraveineuse; CPIRM = cholangiopancréatographie par résonance magnétique.

Modifié d'après Barbero GJ: Recurrent abdominal pain in childhood. Pediatr Rev 4(1):29–34, 1982, doi: 10.1542/pir.4-1-29, and from Greenberger NJ: Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain. J Crit Illn 7:1602–1609, 1992.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit s'attacher à définir la topographie de la douleur, son type, sa durée, les horaires d'apparition et la fréquence des récidives, et les facteurs qui l'aggravent ou la soulagent (en particulier la prise alimentaire ou la mobilisation des anses digestives). Une enquête spécifique sur le fait que le lait et les produits laitiers provoquent des crampes abdominales, des ballonnements ou une distension est nécessaire parce que l'intolérance au lactose est fréquente, en particulier chez les Noirs, les Hispaniques, les Asiatiques (en particulier les pays d'Asie de l'Est) et les Amérindiens avec une fréquence croissante avec le vieillissement.

La revue des systèmes recherche des symptômes associés tels qu'un reflux gastro-œsophagien, une anorexie, un ballonnement ou " des gaz ", des nausées, des vomissements, un ictère, un méléna, une hématurie, une hématémèse, la perte de poids et la présence de mucus ou de sang dans les selles. Des symptômes intestinaux, tels qu'une diarrhée, une constipation et des modifications de la consistance des selles, de leur couleur ou de leur émission orientent le diagnostic.

L'anamnèse alimentaire est très importante. Par exemple, l'ingestion de grandes quantités de boissons à base de cola, de jus de fruits (qui peuvent contenir des quantités significatives de fructose et de sorbitol) ou des aliments produisant des gaz (p. ex., haricots, oignons, choux, chou-fleur) peut expliquer une douleur abdominale déroutante.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur la nature et la date de toute chirurgie abdominale, les résultats des examens antérieurement pratiqués et les traitements qui ont été essayés. L'anamnèse médicamenteuse doit comprendre des détails concernant la prise de médicaments, la consommation de drogues illicites ainsi que d'alcool.

Des antécédents familiaux de douleur abdominale récurrente et/ou de fièvre doivent être recherchés, de même qu'un diagnostic connu de trait drépanocytaire ou de drépanocytose, ainsi qu'une fièvre méditerranéenne et une porphyrie.

Examen clinique

L'analyse des signes vitaux doit particulièrement rechercher la présence d'une fièvre ou une tachycardie.

L'examen général doit chercher un ictère, une éruption cutanée et des œdèmes périphériques.

L'examen abdominal doit identifier des zones sensibles, la présence de signes d'irritation péritonéale (p. ex., défense, rigidité, douleur à la décompression) et toute masse ou organomégalie. Le toucher rectal et (chez la femme) un examen pelvien à la recherche d'une sensibilité, d'une masse et de traces de sang dans les selles sont essentiels.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Fièvre

  • Anorexie, perte de poids

  • Douleur qui réveille le patient

  • Sang dans les selles ou les urines

  • Ictère

  • Œdème

  • Masse abdominale ou organomégalie

Interprétation des signes

L'examen clinique seul fournit rarement un diagnostic de certitude.

Déterminer si une douleur abdominale chronique est d'origine organique ou fonctionnelle peut être difficile. Bien que la présence de signes d'alarme soit très en faveur d'une cause organique, leur absence ne l'exclut pas. D'autres arguments en faveur de l'organicité sont apportés par une focalisation de la douleur, particulièrement dans des sites autres que la région périombilicale. Une douleur qui réveille le patient est habituellement organique. Certains signes évocateurs de troubles spécifiques sont listés dans le tableau des Causes physiologiques de douleur abdominale chronique.

Une douleur abdominale chronique fonctionnelle peut entraîner une douleur semblable à celle provoquée par une lésion organique. Cependant, il n'existe pas de signes d'alarme et les traits psychosociaux prédominent souvent. Un antécédent de sévices physiques ou d'abus sexuels ou une souffrance non résolue (p. ex., divorce, fausse couche, la mort d'un membre de la famille) peuvent être un indice.

Les critères de Rome IV pour le diagnostic du syndrome du côlon irritable sont la présence de douleurs abdominales pendant au moins 1 jour/semaine au cours des 3 derniers mois avec au moins 2 des éléments suivants:

  • La douleur est liée à la défécation.

  • La douleur est associée à un changement de fréquence des défécations.

  • La douleur est associée à un changement de la consistance des selles (1).

Référence pour l'évaluation

  • 1. Drossman DA: Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 150:1262–1279, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032.

Examens complémentaires

En général, des examens simples (analyse d'urine, NFS, bilan hépatique, urée sanguine, glycémie doivent être réalisés. Des tests anormaux, la présence de signes d'alarme spécifiques invitent à conduire d'autres investigations, même si les premières évaluations sont négatives. Ces tests spécifiques sont fonction des signes ( Causes physiologiques de douleur abdominale chronique), mais ils comprennent généralement une échographie à la recherche d'un cancer des ovaires chez la femme de > 50 ans, une TDM abdomino-pelvienne avec contraste, une endoscopie digestive haute (en particulier chez les patients de > 60 ans) ou une coloscopie, et peut-être une rx du grêle ou un examen de selles.

Explorer les patients qui n'ont pas de signes d'alarme est d'un bénéfice incertain. Les patients de > 50 ans ou qui ont des facteurs de risque de cancer du côlon (p. ex., antécédents familiaux) doivent probablement subir une coloscopie; les patients de 50 ans peuvent être surveillés ou être explorés par une TDM abdomino-pelvienne avec produit de contraste si une imagerie est souhaitée. La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM), la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et la cœlioscopie sont rarement utiles en l'absence d'indications spécifiques.

Entre le bilan initial et la consultation de suivi, il est utile de demander au patient (ou à sa famille s'il s'agit d'un enfant) de colliger tout épisode douloureux en notant sa nature, son intensité, sa durée, et l'existence de facteurs déclenchants. Le régime alimentaire, le rythme des défécations et les traitements suivis (ainsi que les résultats obtenus) doivent également être notés. Le recueil de ces informations peut révéler des comportements inappropriés et des réponses exagérées à la douleur ou bien aiguiller vers un diagnostic.

Traitement

Les affections organiques sont traitées.

Une fois le diagnostic de douleur abdominale chronique fonctionnelle établi, il importe d'éviter des explorations et bilans à répétition, car ils peuvent favoriser une focalisation accrue sur les symptômes, leur amplification, ou induire un sentiment d'incertitude médicale diagnostique.

Il n'existe pas de traitement spécifique dédié pour guérir une douleur abdominale chronique fonctionnelle; cependant, de nombreux moyens utiles sont à disposition. Ces mesures reposent sur l'établissement d'une relation de confiance avec empathie entre le médecin, le patient et la famille. Les patients doivent être rassurés sur le fait qu'ils ne sont pas en danger; des préoccupations spécifiques doivent être prises en compte. Le médecin doit expliquer les résultats des examens de laboratoire et la nature du problème. Il doit décrire comment est générée la douleur et comment le patient la perçoit (c'est-à-dire, qu'il peut exister une tendance à ressentir la douleur en période de stress). Il est important d'éviter la pérennisation d'un retentissement psychosocial négatif de la douleur chronique (p. ex., absences prolongées à l'école, au travail, interruption des activités sociales) et d'encourager une volonté d'autonomisation, un contact social et une prise de confiance du patient en soi. Ces stratégies aident le patient à contrôler et à tolérer les symptômes, tout en participant pleinement aux activités quotidiennes.

Des médicaments tels que les antispasmodiques et les antidépresseurs tricycliques peuvent être efficaces. Les opiacés doivent être évités du fait des risques de dépendance et de la possibilité d'un syndrome de l'intestin narcotique. Les preuves de l'intérêt de l'utilisation des probiotiques pour les douleurs abdominales fonctionnelles sont actuellement limitées.

Les méthodes cognitives (p. ex., relaxation, biofeedback, hypnose) permettent d'améliorer le sentiment de bien-être et de self-control du patient. Des consultations régulières de suivi doivent être programmées, sur un mode hebdomadaire, mensuel ou bimensuel, en fonction des besoins du patient. Elles doivent être poursuivies bien après la résolution du problème. Un avis psychiatrique peut être sollicité en cas de persistance des symptômes, en particulier si le patient est dépressif ou en présence de facteurs de stress dans la famille.

Points clés

  • La plupart des cas représentent un processus fonctionnel.

  • Les signes d'alarme sont en faveur d'un trouble organique et justifient des examens complémentaires.

  • Les examens sont guidés par les données cliniques.

  • La répétition d'examens après l'exclusion d'une cause organique est habituellement contre-productive.

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