La dyspepsie est une sensation douloureuse ou d'inconfort dans la partie supérieure de l'abdomen; elle est souvent récurrente. La gêne peut être décrite comme une indigestion, un ballonnement, une satiété précoce, une plénitude postprandiale, un tiraillement, une brûlure.
Étiologie de la dyspepsie
Il existe plusieurs causes fréquentes de dyspepsie (voir tableau Certaines causes de dyspepsie).
Certaines causes de dyspepsie
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Cancer (p. ex., œsophagien, gastrique) | Vague gêne chronique Ultérieurement, dysphagie (œsophage) ou satiété précoce (gastrique) Perte de poids | Endoscopie haute TDM abdominale |
Modification du transit (p. ex., diarrhée, stéatorrhée, ballonnements) Anémie ferriprive inexpliquée | Tests sérologiques Biopsie de l'intestin grêle | |
Symptômes décrits comme des gaz ou une indigestion plutôt qu'une douleur thoracique par certains patients Peut comporter une composante d'effort Facteurs de risque cardiaque | ECG Marqueurs cardiaques sériques Parfois, épreuve d'effort | |
Retard de vidange gastrique (causé par un diabète, une maladie virale ou des médicaments) | Nausées, ballonnement, plénitude | Scintigraphie de vidange gastrique |
Médicaments (p. ex., bisphosphonates, érythromycine et autres macrolides, œstrogènes, fer, AINS, potassium) | Utilisation évidente à l'anamnèse Les symptômes coïncident avec l'utilisation | Bilan clinique |
Les symptômes de reflux ne répondent pas au traitement antiacide | Endoscopie haute avec biopsies | |
Douleurs thoraciques rétrosternales avec ou sans dysphagie aux liquides et aux solides | TOGD Manométrie œsophagienne | |
Brûlures d'estomac Parfois, régurgitations acides ou du contenu gastrique dans la bouche Symptomatologie parfois déclenchée par le décubitus Soulagement par les antiacides | Bilan clinique Parfois, endoscopie | |
Les brûlures ou tiraillements peuvent être soulagés par l'alimentation ou les antiacides Facteurs de risque: utilisation de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, tabagisme, consommation d'alcool, infection par Helicobacter pylori | Endoscopie haute avec test pour H. pylori Essai d'évitement des AINS | |
De nombreux patients présentent des anomalies lors des explorations (p. ex., duodénite, troubles moteurs, gastrite à Helicobacter pylori, ldéficit en lactase, lithiase biliaire), mais la corrélation entre ces affections et les symptômes présentés n'est pas bonne (c'est-à-dire, que le traitement de l'affection ne supprime pas la dyspepsie).
La dyspepsie non ulcéreuse (fonctionnelle) est définie par la présence de symptômes dyspeptiques sans anomalies à l'examen clinique et à l'endoscopie digestive haute et/ou un autre bilan (p. ex., examens de laboratoire, imagerie).
Évaluation d'une dyspepsie
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit s'attacher à une description précise des symptômes, incluant leur caractère aigu ou chronique et récidivant. D'autres caractéristiques doivent être recherchées comme l'horaire et la fréquence des récidives, des difficultés à la déglutition et la corrélation des symptômes avec l'alimentation et la prise de médicaments. Les facteurs qui aggravent les symptômes (en particulier l'effort, certains aliments ou la prise d'alcool) ou les soulagent (en particulier l'ingestion d'aliments ou la prise d'antiacides) sont relevés.
La revue des systèmes recherche d'autres signes concomitants tels qu'anorexie, nausées, vomissements, hématémèse, perte de poids et selles sanglantes ou noires (méléna). D'autres symptômes sont une dyspnée et des sueurs.
La recherche des antécédents médicaux, doit porter sur la recherche de pathologies digestives et cardiaques, de facteurs de risque cardiovasculaire (p. ex., HTA, hypercholestérolémie), les résultats des précédents examens réalisés et les traitements qui ont été essayés. L'anamnèse doit rechercher la prise de médicaments/drogues ainsi que d'alcool.
Examen clinique
Le recueil des signes vitaux doit noter la présence d'une tachycardie ou d'un pouls irrégulier.
L'examen général doit rechercher une pâleur ou des sueurs, une cachexie ou un ictère.
L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité, d'une masse et d'une organomégalie.
Le toucher rectal est effectué pour détecter du sang macroscopique ou occulte.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Épisode aigu avec dyspnée, sueurs ou tachycardie
Anorexie
Nausées ou vomissements
Perte de poids
Sang dans les selles
Dysphagie ou odynophagie
Échec d'un traitement par anti-H2 ou par inhibiteurs de la pompe à protons
Interprétation des signes
Certains signes sont utiles (voir tableau Certaines causes de dyspepsie).
Un patient se présentant avec un épisode unique et aigu de dyspepsie est à prendre en considération, en particulier si les symptômes sont associés à une dyspnée, à des sueurs ou à une tachycardie; de tels patients peuvent présenter une ischémie coronarienne aiguë. Des symptômes chroniques qui surviennent à l'effort et sont soulagés par le repos peuvent traduire un angor.
Les pathologies digestives sont plus susceptibles de se manifester par des symptômes chroniques. Les symptômes sont parfois classés comme des manifestations mimant un syndrome ulcéreux, des troubles moteurs ou un reflux; ces classifications suggèrent mais ne confirment pas une étiologie. Le syndrome pseudo-ulcéreux correspond à une douleur épigastrique, qui apparaît fréquemment avant les repas et est partiellement soulagée par la prise alimentaire, les antiacides ou les anti-H2. Les symptômes semblables à ceux de la dysmotilité consistent en une satiété précoce, une sensation de plénitude postprandiale, des nausées, des vomissements, des ballonnements et des symptômes qui sont aggravés par la nourriture et généralement pas par la douleur. Une dyspepsie de type reflux se manifeste par un pyrosis ou des régurgitations acides. Cependant, les symptômes se chevauchent souvent.
Une alternance diarrhée-constipation avec dyspepsie est en faveur d'un syndrome du côlon irritable ou de l'utilisation excessive de laxatifs en vente libre ou d'antidiarrhéiques.
Examens complémentaires
Les patients sont les symptômes suggèrent un syndrome coronarien aigu, en particulier ceux présentant des facteurs de risque, doivent être adressés en service d'urgence pour un bilan sans délai, comprenant un ECG et le dosage des enzymes cardiaques sériques. Les examens cardiaques doivent précéder les tests pour les troubles gastro-intestinaux tels que l'endoscopie.
En cas de symptômes chroniques non spécifiques, les tests pratiqués sont une NFS (pour éliminer une anémie par perte sanguine digestive), des examens chimiques sanguins habituels et éventuellement des tests de recherche de la maladie cœliaque et de H. pylori. Si les résultats sont anormaux, des explorations supplémentaires (p. ex., imagerie, endoscopie) doivent être envisagées. En raison du risque de cancer, les patients de > 60 ans doivent avoir une endoscopie digestive haute. Chez les patients de < 60 ans, la nécessité d'une endoscopie doit être évaluée au cas par cas en se basant sur un jugement clinique (1). Chez les patients de < 60 ans, certains experts recommandent le dépistage de l'infection à H. pylori par un test respiratoire à l'urée marqué au 13C ou au 14C ou un test sur les selles (voir Tests non invasifs) (1). S'ils sont H. pylori-négatifs ou restent symptomatiques après un traitement d'éradication de H. pylori, un traitement empirique pendant 4 à 8 semaines par des agents antisécrétoires (p. ex., Inhibiteurs de la pompe à protons) est recommandé (1). Cependant, la prudence est requise avant d'affirmer qu'H. pylori ou toute autre anomalie non spécifique explique la symptomatologie.
Référence pour le diagnostic
1. Moayyedi P, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia [published correction appears in Am J Gastroenterol. 2017 Sep;112(9):1484]. Am J Gastroenterol. 2017;112(7):988-1013. doi:10.1038/ajg.2017.154
Traitement de la dyspepsie
Les pathologies spécifiques sont traitées. Les patients qui n'ont pas d'anomalie objective font l'objet d'un suivi clinique et sont rassurés.
Les symptômes sont traités par les inhibiteurs de la pompe à protons, les anti-H2 ou par un agent cytoprotecteur (1) (voir tableau Certains médicaments oraux de la dyspepsie). Si les symptômes persistent, des antidépresseurs tricycliques ou des médicaments prokinétiques (p. ex., métoclopramide, érythromycine) administrés sous forme de suspension liquide peuvent également être essayés. Il n'existe pas de preuve démontrant que le fait de cibler la classe thérapeutique proposée au patient en fonction du profil symptomatique (p. ex., reflux versus dyspepsie motrice) apporte un bénéfice. Le misoprostol et les anticholinergiques ne sont pas efficaces dans la dyspepsie fonctionnelle.
Certains médicaments oraux de la dyspepsie
Médicaments* | Commentaires |
|---|---|
Inhibiteurs de la pompe à protons | |
Dexlansoprazole | En cas de prise prolongée, une élévation de la gastrinémie est possible, cette élévation n'étant cependant pas corrélée au développement d'une dysplasie ou d'un cancer Peut causer une douleur abdominale ou une diarrhée |
Ésoméprazole | |
Lansoprazole | |
Oméprazole | |
Pantoprazole | |
Rabéprazole | |
Anti-H2 | |
Cimétidine | Les doses sont réduites chez les patients âgés Avec la cimétidine et à moindre degré pour d'autres médicaments, effets antiandrogènes mineurs et, moins fréquemment, troubles de l'érection Retard du métabolisme des médicaments éliminés par le cytochrome P-450 (p. ex., phénylhydantoïne, warfarine, diazépam) Peut causer constipation ou diarrhée |
Famotidine | |
Nizatidine | |
La ranitidine† | |
Médicament cytoprotecteur | |
Sucralfate | Rarement, constipation Peut se lier à d'autres médicaments et perturber leur absorption Cimétidine, ciprofloxacine, digoxine, norfloxacine, ofloxacine et ranitidine à prendre 2 heures avant ou après le sucralfate |
* Les antidépresseurs tricycliques peuvent être utiles. Le métoclopramide ou l'érythromycine administrés sous la forme d'une suspension peuvent également être essayés en cas de dyspepsie motrice. | |
† La ranitidine (orale, IV et en vente libre) a été retirée du marché aux États-Unis et dans de nombreux autres pays en raison de concentrations inacceptables de N-nitrosodiméthylamine (NDMA), probablement cancérogène pour l'homme. La cimétidine et la famotidine sont des alternatives et ne contiennent pas de NDMA, ni d'inhibiteurs de la pompe à protons. | |
Référence pour le traitement
1. Moayyedi P, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia [published correction appears in Am J Gastroenterol. 2017 Sep;112(9):1484]. Am J Gastroenterol. 2017;112(7):988-1013. doi:10.1038/ajg.2017.154
Points clés
Une ischémie coronarienne est possible chez un patient qui présente un ballonnement aigu.
L'endoscopie est indiquée chez les patients de > 60 ans.
Chez les patients de < 60 ans, la nécessité d'une endoscopie doit être évaluée au cas par cas en se basant sur un jugement clinique.
Chez les patients qui sont H. pylori négatifs ou qui restent symptomatiques après un traitement d'éradication de H. pylori, un traitement empirique pendant 4 à 8 semaines par des agents antisécrétoires (p. ex., inhibiteurs de la pompe à protons) est recommandé.
