La dysphagie se définit comme une difficulté à la déglutition. Le trouble résulte d'une anomalie du transport des aliments liquides et/ou solides, du pharynx à l'estomac. La dysphagie ne doit pas être confondue avec la sensation de globe (sensation d'avoir une boule dans la gorge), qui n'est pas un trouble de la déglutition et se produit sans altération du transport.
(Voir aussi Revue générale des troubles œsophagiens et de la déglutition.)
Les organes de la déglutition se composent du pharynx, du sphincter supérieur de l'œsophage, du corps de l'œsophage et du sphincter inférieur de l'œsophage. Le tiers supérieur de l'œsophage et les structures pharyngées en amont sont constitués de tissu musculaire strié; la partie distale de l'œsophage et le sphincter inférieur de l'œsophage sont composés de muscle lisse. Ces composants fonctionnent comme un système synchronisé qui propulse les aliments depuis la bouche jusqu'à l'estomac et prévient leur reflux secondaire vers l'œsophage. Un obstacle physique ou des troubles qui perturbent la fonction motrice (troubles de la motilité œsophagienne) peuvent faire dysfonctionner le système.
Étiologie de la dysphagie
Les dysphagies sont classées comme oropharyngées ou œsophagiennes, selon le site où se situe la gêne.
Dysphagie oropharyngée
La dysphagie oropharyngée est due à une difficulté à assurer la progression des aliments de l'oropharynx vers l'œsophage; elle peut être le résultat d'un dysfonctionnement de l'œsophage proximal. Les patients se plaignent d'une difficulté à initier la déglutition, de régurgitations nasales et de fausses routes suivies de toux.
Le plus souvent, la dysphagie oropharyngée est observée en cas de maladie neurologique ou d'atteinte des muscles squelettiques.
Certaines causes de dysphagie oropharyngée
Mécanisme | Exemples |
|---|---|
Neurologique | Certaines maladies du motoneurone (sclérose latérale amyotrophique, paralysie bulbaire progressive, syndrome pseudobulbaire) Poliomyélite bulbaire |
Musculaire | Incoordination cricopharyngée (asynchronisme cricopharyngé) |
Dysphagie œsophagienne
La dysphagie œsophagienne est une difficulté à propulser les aliments à travers l'œsophage. Elle résulte d'un trouble de la motricité ou d'une obstruction mécanique.
Certaines causes de dysphagie œsophagienne
Mécanisme | Exemples |
|---|---|
Trouble de la motricité | |
Obstruction mécanique | Sténose peptique Sténoses radiques L'obstruction mécanique peut également résulter d'une pathologie extrinsèque qui comprime l'œsophage (p. ex., dilatation de l'oreillette gauche, anévrisme aortique, troubles vasculaires tels qu'une artère aberrante sous-clavière [dysphagia lusoria], thyroïde rétrosternale, exostose osseuse cervicale ou tumeur thoracique) Ingestion de caustiques |
Complications
Une dysphagie oropharyngée peut induire une fausse route trachéale d'aliments et/ou de sécrétions buccales. Une fausse route peut provoquer une pneumopathie aiguë; des fausses routes répétées avec inhalation peuvent finalement aboutir à une pneumopathie chronique. Une dysphagie chronique est souvent associée à une dénutrition avec perte de poids.
La dysphagie œsophagienne peut entraîner une perte de poids, une malnutrition, une aspiration trachéale du matériel ingéré et, dans les cas graves, une impaction alimentaire. L'impaction alimentaire met les patients à risque de perforation spontanée de l'œsophage, ce qui peut entraîner un sepsis et même la mort.
Évaluation d'une dysphagie
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle commence en précisant la durée d'évolution des symptômes et les modalités de survenue de la dysphagie (aiguë ou non). Le patient doit décrire les éléments qu'il a du mal à avaler et la localisation de la sensation de blocage. Le patient doit préciser si ses difficultés de déglutition concernent les solides et/ou les liquides; si des aliments peuvent refluer par le nez; s'il bave ou si des aliments ingérés refluent dans sa bouche; s'il présente une impaction alimentaire; et s'il tousse ou s'étouffe pendant qu'il mange.
La revue des symptômes associés doit se concentrer sur des signes de pathologie neuromusculaire, digestive et du tissu conjonctif et sur la présence de complications. Les symptômes neuromusculaires importants comprennent une faiblesse et la fatigabilité, des troubles de la marche ou de l'équilibre, des tremblements et des difficultés à parler. Les symptômes digestifs comprennent le pyrosis et une gêne thoracique, évocateurs de reflux. Les symptômes orientant vers un trouble du tissu conjonctif comprennent des douleurs musculaires et articulaires, un phénomène de Raynaud et des altérations cutanées (p. ex., éruption cutanée, œdème, épaississement).
La recherche des antécédents médicaux doit comprendre celle d'antécédents de maladies qui peuvent provoquer une dysphagie ( see table Certaines causes de dysphagie oropharyngée et see table Certaines causes de dysphagie œsophagienne).
Examen clinique
L'examen se concentre sur les signes évocateurs d'une maladie neuromusculaire, digestive et d'un trouble du tissu conjonctif et sur la présence de complications.
L'examen général doit évaluer l'état nutritionnel (y compris le poids corporel). Un examen neurologique complet est essentiel avec une attention particulière portée à un tremblement de repos ou à une atteinte des nerfs crâniens (il faut noter que l'absence de réflexe nauséeux peut exister chez un sujet normal; son absence n'est pas un bon marqueur d'un trouble de la déglutition) et une étude de la force musculaire. Les patients qui décrivent une fatigabilité anormale doivent être examinés lors de mouvements répétés (p. ex., cligner des yeux, compter à voix haute) pour recherche d'une diminution rapide des performances musculaires évoquant une myasthénie. La marche et l'équilibre doivent être examinés. La peau est examinée à la recherche d'une éruption, d'un épaississement ou d'une consistance anormale des téguments, en particulier au niveau de la pulpe des doigts. L'examen musculaire recherche une atrophie, des fasciculations, une sensibilité anormale à la palpation. Au niveau cervical, l'examen recherche un goitre ou une masse.
Signes d'alarme
Toute dysphagie est une préoccupation, mais certains éléments sont d'emblée inquiétants:
Symptômes d'obstruction complète (p. ex., aphagie, hypersialorrhée)
Dysphagie avec perte de poids
Déficit neurologique focal récent
Pneumonie par inhalation récurrente
Interprétation des signes
Une dysphagie qui survient en même temps qu'une maladie aiguë neurologique est probablement le résultat de cette maladie; une dysphagie récente chez un patient présentant une maladie neurologique chronique stabilisée relève probablement d'une autre cause. La dysphagie pour les seuls solides suggère une obstruction mécanique; alors qu'une dysphagie pour les solides et les liquides n'est pas spécifique. Une sialorrhée et un reflux alimentaire de la bouche ou le nez lors de la prise alimentaire nasale suggèrent une pathologie oropharyngée. Les régurgitations d'une petite quantité de nourriture lors d'une compression latérale du cou permettent pratiquement le diagnostic de diverticule pharyngé.
Des difficultés pour évacuer les aliments de leur bouche ou une sensation de blocage au niveau de la partie basse de l'œsophage inférieur ont habituellement une bonne valeur d'orientation pour situer le niveau de l'obstacle à la progression du bol alimentaire; une sensation de dysphagie à la partie supérieure de l'œsophage est moins spécifique.
De nombreux signes suggèrent des troubles spécifiques ( see table Certains signes utiles au diagnostic en cas de dysphagie) mais sont de sensibilité et spécificité variables et donc ne permettent pas de confirmer ou d'écarter une étiologie à la dysphagie; cependant, ils peuvent guider les tests.
Examens complémentaires
Endoscopie haute
TOGD
Les patients présentant une dysphagie doivent subir une endoscopie digestive haute, ce qui est extrêmement important et permet d'éliminer un cancer. Lors de l'endoscopie, des biopsies œsophagiennes doivent également être effectuées afin de rechercher une œsophagite à éosinophiles.
Un TOGD (avec de la baryte mêlée à un aliment solide, généralement une guimauve ou un comprimé) peut être proposé si le patient n'est pas en mesure de subir une endoscopie haute ou si l'endoscopie haute avec biopsie ne permet pas d'identifier une cause.
Si le transit baryté est négatif et que l'endoscopie haute est normale, une étude de la motricité œsophagienne doit être effectuée. D'autres tests spécifiques sont effectués en fonction des données de l'examen clinique et de l'interrogatoire.
La planimétrie d'impédance est une nouvelle technologie qui mesure simultanément la surface à l'intérieur de l'œsophage et la pression à l'intérieur de la lumière. Cette procédure permet de mesurer la distensibilité œsophagienne et peut être utile dans l'évaluation des patients dysphagiques.
Traitement de la dysphagie
Le traitement de la dysphagie dépend directement de la cause. En cas d'obstruction complète, une endoscopie haute rapide est nécessaire. En cas de sténose ou d'anneau une dilatation endoscopique est effectuée. En attendant la résolution, les patients qui souffrent d'une dysphagie oropharyngée peuvent tirer un bénéfice d'une rééducation spécialisée. Certains patients retirent parfois un bénéfice d'un changement de position de la tête lors de leurs repas, d'exercices stimulant les muscles de la déglutition avec comme objectifs d'améliorer leur capacité à s'adapter à un bolus alimentaire présent dans la cavité orale ou à renforcer la force et la coordination des muscles de la langue. Les patients sujets à une sévère dysphagie avec fausses routes répétées sont des candidats à une gastrostomie.
Bases de gériatrie: dysphagie
La mastication, la déglutition, le goût nécessitent un fonctionnement neuromusculaire intact et bien coordonné de la bouche, du visage et du cou. La motricité buccale s'altère avec le vieillissement, même chez les personnes en bonne santé. Le déclin de cette fonction peut avoir de nombreuses manifestations:
La réduction de la force des muscles masticateurs et de leur coordination est fréquente, en particulier parmi les patients équipés d'une prothèse dentaire partielle ou complète. Ceci peut entraîner une tendance à avaler les particules d'aliments plus grosses, ce qui peut augmenter le risque d'étouffement ou de fausse route.
Le moins bon tonus musculaire de la partie inférieure de la face et des lèvres ainsi que, chez les sujets édentés, l'atteinte du support osseux, ne sont pas seulement une préoccupation esthétique mais peuvent conduire à baver, à laisser échapper de la nourriture et des liquides et à mal fermer les lèvres lors de la prise alimentaire ou du sommeil. Une sialorrhée (fuites de salive) est souvent le premier symptôme.
Les troubles de la déglutition augmentent. Le temps nécessaire pour le transfert de la nourriture de la bouche vers l'oropharynx s'allonge, augmentant le risque de fausse route.
Après les modifications liées à l'âge, les causes les plus fréquentes de troubles moteurs buccaux sont les troubles neuromusculaires (p. ex., neuropathies crâniennes provoquées par le diabète, accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson, sclérose latérale amyotrophique, sclérose en plaques). Les causes iatrogènes peuvent également contribuer. Des médicaments (p. ex., anticholinergiques, diurétiques), une radiothérapie de la tête ou du cou, une chimiothérapie peuvent significativement réduire la production de salive. L'hyposalivation est une cause majeure d'altération de la déglutition.
Les troubles moteurs oraux sont au mieux traités par un abord multidisciplinaire. L'intervention coordonnée d'ORL, de gastroentérologues, de médecins rééducateurs, de prothésistes dentaires, de kinésithérapeutes, d'orthophonistes peut être nécessaire.
Points clés
Tous les patients qui se plaignent d'une dysphagie doivent bénéficier d'une endoscopie pour éliminer un cancer.
Si l'endoscopie supérieure ne révèle pas de causes structurelles aux symptômes, des biopsies doivent être effectuées pour éliminer une œsophagite à éosinophiles.
Le traitement de la dysphagie est fonction de la cause.
