Une fissure anale est une déchirure longitudinale aiguë ou une ulcération ovoïde chronique de l'épithélium malpighien du canal anal. Elle provoque une douleur sévère, parfois avec saignements, en particulier lors de la défécation. Le diagnostic repose sur l'inspection. Le traitement repose sur l'hygiène locale, la régularisation du transit, le traitement local et parfois une injection de toxine botulique et/ou une procédure chirurgicale.
(Voir aussi Évaluation des troubles anorectaux.)
On pense que les fissures anales sont dues à une lacération provoquée par le passage de selles trop dures ou trop volumineuses, ou à des selles fréquentes non moulées. Les traumatismes (p. ex., rapport sexuel anal) sont une cause rare.
La fissure peut entraîner un spasme du sphincter interne, diminuant la vascularisation et entretenant la fissure.
Symptomatologie de la fissure anale
Les fissures anales se trouvent habituellement sur la ligne médiane postérieure, mais elles peuvent également siéger sur la ligne médiane antérieure. Celles situées en dehors de la ligne médiane peuvent présenter des étiologies spécifiques, en particulier la maladie de Crohn. Une marisque externe (" hémorroïde sentinelle ") peut être présente à l'extrémité inférieure de la fissure et une grosse papille (" hypertrophique ") présente à l'extrémité supérieure.
Les fissures sont douloureuses et saignent. Habituellement, la douleur accompagne ou apparaît immédiatement après la défécation, dure pendant plusieurs heures pour ensuite se calmer jusqu'à la défécation suivante. L'examen doit être doux mais nécessite de bien visualiser la marge anale en écartant de façon adaptée les fesses du patient.
Les fissures chroniques doivent être différenciées du cancer anal, des lésions primaires de la syphilis, de la tuberculose et des ulcérations causées par la maladie de Crohn.
Des fissures aiguës peuvent se développer chez le nourrisson, mais les fissures chroniques sont rares.
Diagnostic de la fissure anale
Bilan clinique
Le diagnostic de fissure anale est établi par l'inspection. Sauf si les résultats suggèrent une cause spécifique ou si l'apparence et/ou l'emplacement sont inhabituels, des examens complémentaires ne sont pas requis.
Traitement de la fissure anale
Émollients fécaux, suppléments de fibres
Pommades protectrices, bains de siège
Pommade à la nitroglycérine, inhibiteur calcique topique, ou injection de toxine botulique de type A
Souvent, les fissures répondent aux mesures conservatrices qui réduisent les traumatismes défécatoires (p. ex., laxatifs émollients, psyllium, fibres).
La guérison est favorisée par l'utilisation de pommades protectrices à l'oxyde de zinc ou de suppositoires neutres (p. ex., glycérine) qui lubrifient le bas rectum et ramollissent les selles. Des anesthésiques locaux (p. ex., benzocaïne, lidocaïne) et des bains de siège tièdes (pas chauds) pendant 10 à 15 min après chaque selle et à la demande apportent un répit passager.
La pommade topique de nitroglycérine à 0,2%, la crème de nifédipine à 0,2%, le gel de diltiazem à 2% ou les injections d'onabotulinumtoxine A dans le sphincter interne détendent le sphincter anal et diminuent la pression anale maximale au repos, favorisant ainsi la guérison.
En cas d'échec des mesures conservatrices, la chirurgie (sphinctérotomie anale interne) est nécessaire pour rompre le cycle du spasme du sphincter anal interne.
