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Hépatite B, chronique

Par

Sonal Kumar

, MD, MPH, Weill Cornell Medical College

Dernière révision totale oct. 2019| Dernière modification du contenu oct. 2019
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L'hépatite B est une cause fréquente d'hépatite chronique. Les patients peuvent être asymptomatiques ou présenter des manifestations non spécifiques telles que fatigue et sensation de malaise. Sans traitement, une cirrhose se développe souvent; le risque de carcinome hépatocellulaire est augmenté. Les médicaments antiviraux peuvent être utiles, mais la transplantation hépatique peut devenir nécessaire.

Une hépatite qui dure > 6 mois est généralement considérée comme une hépatite chronique, bien que cette durée soit arbitraire.

L'hépatite B aiguë devient chronique chez environ 5 à 10% de l'ensemble des patients. Cependant, plus le sujet est jeune au moment où l'infection aiguë survient, plus le risque de développer une infection chronique est élevé:

  • Chez les nourrissons: 90%

  • Chez les enfants âgés de 1 à 5 ans: 25 à 50%

  • Adultes: environ 5%

Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estime que 850 000 à 2,2 millions de personnes aux États-Unis (1) et environ 257 millions de personnes dans le monde ont une hépatite B chronique (2).

Sans traitement, l'hépatite B chronique peut guérir (peu fréquent), ou progresser rapidement, ou évoluer lentement vers une cirrhose sur plusieurs décennies. La résolution de l'infection est souvent précédée par une aggravation passagère de l'atteinte hépatique, suivie d'une disparition de l'AgHBe et l'apparition d'Ac anti-HBe. La co-infection par le virus de l'hépatite D (HDV) est responsable de la forme la plus sévère de l'infection chronique par l'HBV; sans traitement, une cirrhosese développe dans une proportion allant jusqu'à 70% des patients. L'infection chronique par l'HBV augmente le risque de carcinome hépatocellulaire.

Références générales

  • 1. CDC: Hepatitis B Questions and Answers for Health Professionals. Consulté 9/4/19.

  • 2. World Health Organization: Hepatitis B. Consulté 9/4/19.

Symptomatologie

Les symptômes de l'hépatite chronique B varient selon la gravité des lésions hépatiques sous-jacentes.

De nombreux patients, en particulier les enfants, sont asymptomatiques. Cependant, une altération de l'état général, une anorexie et une asthénie sont fréquentes, parfois une fébricule et une sensation de gêne non spécifique de la partie supérieure de l'abdomen sont observées. L'ictère est habituellement absent.

Souvent, les premiers signes sont

Quelques patients atteints d'hépatite chronique présentent des symptômes de cholestase (p. ex., ictère, prurit, selles claires, stéatorrhée).

Les manifestations extra-hépatiques peuvent comprendre la polyartérite noueuse et une maladie glomérulaire.

Diagnostic

  • Tests sérologiques

  • Biopsie hépatique

Le diagnostic de l'hépatite chronique B est suspecté chez les patients qui présentent l'un des éléments suivants:

  • Symptomatologie évocatrice

  • Élévations des transaminases notées de manière inattendue

  • Hépatite aiguë déjà diagnostiquée

Le diagnostic est confirmé par la positivité de l'antigène de surface HBs (HBsAg) et des anticorps IgG contre l'Ag hépatite B core (IgG anti-HBc) et si les anticorps IgM à HBcAg (anti-HBc- (voir tableau Sérologie de l'hépatite B) sont négatifs et par la mesure de l'ADN du virus de l'hépatite B (ADN quantitatif de l'HBV).

Tableau
icon

Sérologie de l'hépatite B*

Marqueur

Infection aiguë à HBV

Infection chronique à HBV

Antécédent d'infection à HBV†

HBsAg

+

+

Anti-HBs

+

IgM anti-HBc

+

IgG anti-HBc

+

±

AgHBe

±

±

Anti-HBe

±

±

ADN de l'HBV

+

+

*Les Ac dirigés contre le virus de l'hépatite D (anti-HDV) doivent être recherchés si les tests sérologiques confirment l'HBV et si l'infection est grave.

†Les patients ont eu une infection par l'HBV et ont guéri.

‡L'Ac anti-HBs est également considéré comme le seul marqueur sérologique après vaccination contre l'HBV.

Anti-HBc = Ac anti-capside de l'hépatite B; anti-HBe = Ac anti-HBeAg; anti-HBs = Ac anti-HBsAg; AgHBe = Ag e de l'hépatite B; HBsAg = Ag de surface de l'hépatite B; HBV = virus de l'hépatite B.

En cas de confirmation de l'hépatite B chronique, la recherche de l'Ag de l'hépatite B (AgHBe) et des Ac anti-HBe sont habituellement effectués afin de déterminer le pronostic et de guider le traitement antiviral. Si l'hépatite à HBV confirmée par la sérologie est sévère, les anticorps contre le virus de l'hépatite D (anti-HDV) sont dosés.

Les tests quantitatifs ADN-HBV (charge virale) sont également utilisés avant et pendant le traitement pour évaluer la réponse.

Une biopsie est généralement effectuée pour évaluer l'étendue des lésions hépatiques et pour exclure d'autres causes de maladie hépatique. La biopsie du foie est très utile dans les cas qui ne correspondent pas exactement aux lignes directrices du traitement (voir aussi the American Association for the Study of Liver Disease's practice guideline Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis.)

Autres examens

Des tests hépatiques sont nécessaires s'ils ne sont pas effectués antérieurement et comprennent l'alanine aminotransférase sérique, l'aspartate aminotransférase (AST), la phosphatase alcaline et la bilirubine.

D'autres tests doivent être effectués pour évaluer la fonction hépatique; ils comprennent l'albumine sérique, la numération plaquettaire et le rapport temps de prothrombine (temps de Quick [TQ])/INR (international normalized ratio) (TQ/INR).

Les patients doivent également être testés à la recherche d'une infection à VIH et d'hépatite C car la transmission de ces infections est similaire.

En présence de symptômes évoquant une cryoglobulinémie au cours d’une hépatite chronique, la cryoglobulinémie et le facteur rhumatoïde doivent être dosés; des taux élevés de facteur rhumatoïde et des taux faibles de complément suggèrent la présence d’une cryoglobulinémie.

Dépistage des complications

Les patients qui ont une infection chronique par l'HBV doivent faire l'objet d'un dépistage tous les 6 mois du carcinome hépatocellulaire par échographie et dosage de l'alpha-fœtoprotéïne, bien que le rapport coût/efficacité de ces examens en particulier la mesure de l'alpha-fœtoprotéine, reste débattu. (Voir aussi the Cochrane review abstract on Alpha-fetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B.)

Traitement

  • Médicaments antiviraux

  • Parfois, transplantation hépatique

(Voir aussi the American Association for the Study of Liver Disease's Practice Guidelines for the Treatment of Chronic Hepatitis B.)

Le traitement antiviral est indiqué en cas d'hépatite B chronique et d'un ou plusieurs des signes suivants:

  • Taux d'aminotransférases élevés

  • Charge virale élevée en HBV

  • Preuves cliniques ou biopsiques de maladie évolutive

Le but est d'éliminer l'ADN de l'HBV (1). Le traitement peut parfois provoquer la perte de l'antigène e de l'hépatite B (HBeAg) ou, encore plus rarement, la perte de l'antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg). Cependant, la majorité des patients traités pour l'hépatite B chronique doivent l'être indéfiniment; par conséquent, le traitement peut être très coûteux.

L'arrêt prématuré du traitement peut induire une rechute, qui peut être sévère. Cependant, le traitement peut être arrêté dans l'un des cas suivants:

  • L'antigène HBeAg se convertit en anticorps à HBeAg (anti-HBe).

  • Les recherches de l'AgHBs deviennent négatives.

Plusieurs médicaments antiviraux sont actifs contre l'hépatite B, mais seuls quatre sont actuellement recommandés: l'entécavir, le ténofovir disoproxil fumarate, le ténofovir alafénamide et l'interféron-alpha pégylé (peginterféron alpha): l'adéfovir, l'interféron alpha, la lamivudine et la telbivudine ont été utilisés mais ne sont plus recommandés en traitement de première intention en raison du risque accru d'effets indésirables et du développement d'une résistance aux médicaments.

Le traitement de première intention consiste habituellement en l'un des éléments suivants:

  • Un médicament antiviral oral, tel que l'entécavir (un analogue nucléosidique) ou le ténofovir (un analogue nucléotidique)

  • Interféron alpha pégylé

Les antiviraux oraux ont peu d'effets secondaires et peuvent être administrés à des patients qui ont une maladie hépatique décompensée. L'acidose lactique représente un effet secondaire potentiel et les taux d'acide lactique doivent être vérifiés en cas de problème clinique. Il n'a pas été montré que l'association thérapeutique était plus efficace que la monothérapie, mais les études continuent de comparer leur utilité. Les patients doivent être testés pour le VIH avant le début du traitement.

Si l'HBsAg devient indétectable et la séroconversion HBe se produit en cas d'infection chronique par le HBV à AgHBe positif; ces patients peuvent arrêter les médicaments antiviraux. En cas d'infection chronique par le HBV à AgHBe négatif, les médicaments antiviraux sont presque toujours nécessaires indéfiniment pour maintenir la suppression virale; ces patients ont déjà développé des anticorps contre l'HBeAg, et le seul critère spécifique d'arrêt du traitement contre le HBV serait donc un HBsAg qui deviendrait indétectable.

L'entécavir a une puissance antivirale élevée, et la résistance est rare; il est considéré comme un traitement de première ligne de l'infection à HBV. L'entécavir est efficace contre les souches résistantes à l'adéfovir. La posologie est de 0,5 mg par voie orale 1 fois/jour; cependant, les patients qui ont déjà pris un analogue nucléosidique doivent prendre 1 mg par voie orale 1 fois/jour. Une réduction du dosage est nécessaire en cas d'insuffisance rénale. Les effets indésirables graves semblent être rares, bien que l'innocuité en cas de grossesse n'ait pas été établie.

Le ténofovir a remplacé l'adéfovir (un analogue de nucléotide plus ancien) en tant que traitement de première ligne. Le ténofovir est l'antiviral oral le plus puissant de l'hépatite B; la résistance est minime. Il a peu d'effets indésirables. Il existe deux formes de ténofovir:

  • Ténofovir disoproxil fumarate (TDF)

  • Ténofovir alafénamide (TAF), qui est plus récent

La posologie du ténofovir disoproxil fumarate (TDF) est de 300 mg par voie orale 1 fois/jour; la fréquence des doses peut être réduite si la clairance de la créatinine est abaissée. Les effets secondaires potentiels comprennent la néphropathie, le syndrome de Fanconi et l'ostéomalacie. Si les patients sont à risque d'insuffisance rénale, la clairance de la créatinine, le phosphate sérique, le glucose et les protéines urinaires doivent être vérifiés au moins une fois par an. Des études de densité osseuse au début et pendant le traitement doivent être envisagées en cas d'antécédents de fracture ou de facteurs de risque d'ostéopénie.

La posologie du ténofovir alafénamide (TAF) est de 25 mg par voie orale 1 fois/jour; aucun ajustement de la dose n'est nécessaire si la clairance de la créatinine est réduite. Le ténofovir disoproxil fumarate (TDF) et le ténofovir alafénamide (TAF) ont une efficacité similaire, mais le TAF est plus sûr en cas de toxicité rénale ou de densité osseuse. La créatinine et le phosphore sériques, la clairance de la créatinine et la glycémie et les protéines urinaires doivent être vérifiés avant et pendant le traitement.

Interféron alpha pégylé peut être utilisé à la place de l'interféron alpha. La posologie de l'interféron alpha pégylé est habituellement de 180 mcg par injection 1 fois/semaine pendant 48 semaines. Les effets indésirables sont similaires à ceux de l'interféron-alpha (IFN-alpha) standard, mais peuvent être moins prononcés. Plus de 40% des patients traités par interféron alpha pégylé rapportent de la fatigue, de la fièvre, des myalgies et des céphalées. D'autres effets secondaires potentiels comprennent les troubles de l'humeur, la cytopénie et les troubles auto-immuns.

Les contre-indications à l'interféron alpha pégylé sont les suivantes:

  • Maladie hépatique décompensée

  • Hépatite auto-immune

  • Insuffisance rénale

  • Immunosuppression

  • Transplantation d'organe solide

  • Cytopénie

Les tests suivants doivent être utilisés pour surveiller les patients traités par l'interféron alpha pégylé:

  • Numération formule sanguine (tous les 3 mois)

  • Taux de TSH (tous les 3 mois)

  • Surveillance clinique des complications auto-immunes, ischémiques, neuropsychiatriques et infectieuses

  • Taux d'acide lactique en cas de préoccupation clinique

  • Test du VIH avant de débuter le traitement

Les thérapies antivirales non préférées (adéfovir, lamivudine, telbivudine, interféron alpha) peuvent être envisagés si les médicaments ci-dessus ne sont pas disponibles.

L'adéfovir est un analogue nucléotidique. La posologie est de 10 mg par voie orale 1 fois/jour. Ce n'est pas un traitement de première intention préféré car l'insuffisance rénale et l'acidose lactique représentent des risques.

La lamivudine (un analogue nucléosidique) n'est plus considérée comme un traitement de première ligne de l'infection à HBV parce que le risque de résistance est plus élevé et l'efficacité est inférieure à celle des médicaments antiviraux plus récents. La posologie est de 100 mg par voie orale 1 fois/jour; elle a peu d'effets indésirables.

La telbivudine est un analogue de nucléoside qui a une plus grande efficacité que la lamivudine mais présente des taux élevés de résistance; il n'est pas envisagé en tant que traitement de première ligne. La posologie est de 600 mg par voie orale 1 fois/jour.

L'interféron alpha peut être utilisé mais n'est plus considéré comme un traitement de première ligne et a généralement été remplacé par l'interféron alpha pégylé.

La transplantation hépatique doit être envisagée au stade terminal de la maladie hépatique provoquée par l'HBV. Chez les patients infectés par le HBV, l'utilisation à long terme d'antiviraux de première ligne oraux et l'utilisation péritransplantatoire d'immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) a amélioré les résultats après transplantation hépatique. La survie est égale à ou meilleure que la survie post-transplantation pour d'autres indications, et les récidives de l'hépatite B sont minimisées.

Références pour le traitement

  • 1. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al: Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology 67 (4):1560-1599, 2018. doi: 10.1002/hep.29800.

Points clés

  • L'hépatite B aiguë se chronicise chez environ 5 à 10% des patients en général; le risque est le plus élevé à un jeune âge (90% pour les nourrissons, 25 à 50% chez les enfants âgés de 1 à 5 ans, et environ 5% chez les adultes).

  • Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estime qu'environ 257 millions de personnes dans le monde présentent une infection chronique par l'hépatite B.

  • Les symptômes varient selon la gravité des lésions hépatiques sous-jacentes.

  • Les médicaments antiviraux peuvent améliorer les résultats des tests hépatiques et de l'histologie hépatique et retarder l'évolution vers la cirrhose, mais ils peuvent devoir être administrés à vie; la résistance aux médicaments est devenue moins préoccupante avec les nouveaux médicaments.

  • La transplantation hépatique peut s'avérer nécessaire en cas de cirrhose décompensée due à l'hépatite B.

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