L'hépatite C est une cause fréquente de l'hépatite chronique. Il est souvent asymptomatique jusqu'à ce que des manifestations de la maladie hépatique chronique se produisent. Le diagnostic est confirmé par la positivité des anti-HCV et ARN-HCV 6 mois après l'infection initiale. Le traitement consiste en des médicaments antiviraux et à action directe; l'élimination permanente de l'ARN viral détectable est possible.
(Voir aussi Causes de l'hépatite, Revue générale de l'hépatite chronique, et Hépatite aiguë C.)
Une hépatite qui dure > 6 mois est généralement considérée comme une hépatite chronique, bien que cette durée soit arbitraire.
Il existe 6 génotypes principaux de virus de l'hépatite C (HCV) et leur réponse au traitement est variable. Le génotype 1 est plus fréquent que les génotypes 2, 3, 4, 5 et 6; il représente 70 à 80% des cas d'hépatite C chronique aux États-Unis.
L'hépatite C aiguë devient chronique chez environ 75% des patients. Le Centers of Disease Control and Prevention (CDC) estime que, de 2013 à 2016, environ 2,4 millions de personnes aux États-Unis ont une infection chronique par l'hépatite C (1). On estime que 71 millions de sujets souffrent d'hépatite C chronique dans le monde (2).
L'hépatite C chronique évolue vers la cirrhose chez 20 à 30% des patients; la cirrhose prend souvent des décennies à apparaître. Le carcinome hépatocellulaire peut résulter d'une cirrhose induite par l'HCV, mais ne résulte que rarement d'une infection chronique en l'absence de cirrhose (contrairement à l'infection chronique par l'HBV).
Jusqu'à 20% des patients qui ont une hépatopathie alcoolique sont porteurs de l'HCV. La cause de ce taux élevé est mal connue, parce qu'une consommation d'alcool n'est associée à une consommation de drogues que dans une minorité des cas. Chez ces patients, l'HCV et l'alcool agissent en synergie en aggravant les lésions hépatiques et la fibrose.
Références générales
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis C questions and answers for health professionals. Consulté le 6 juin 2022.
2. World Health Organization (WHO): Hepatitis C. Consulté le 6 juin 2022.
Symptomatologie de l'hépatite C chronique
De nombreux patients sont asymptomatiques et ne présentent pas d'ictère, bien que certains présentent une sensation de malaise, une anorexie, une fatigue et une sensation de gêne non spécifique de la partie supérieure de l'abdomen. Souvent, les premiers signes sont des signes de cirrhose (p. ex., splénomégalie, angiomes stellaires, érythème palmaire) ou complications de la cirrhose (p. ex., hypertension portale, ascite, encéphalopathie).
L'infection chronique par hépatite C est parfois associée au lichen plan, à une vascularite cutanéomuqueuse, à une glomérulonéphrite, à une porphyrie cutanée tardive, cryoglobulinémie mixte et, peut-être, au lymphome B non hodgkinien. Les symptômes de la cryoglobulinémie comprennent une fatigue, des myalgies, des arthralgies, une neuropathie, une glomérulonéphrite et des éruptions cutanées (urticaire, purpura, vascularite leucocytoclasique); la cryoglobulinémie asymptomatique est plus fréquente.
Dépistage de l'hépatite C chronique
Un dépistage systématique unique est recommandé chez tous les sujets de ≥ 18 ans, indépendamment des facteurs de risque.
Un dépistage ponctuel est recommandé chez les sujets de < 18 ans présentant les caractéristiques suivantes (1, 2):
Utilisent ou ont utilisé des drogues illicites injectables, même si ce n'est qu'une seule fois ou dans un passé lointain
Ont utilisé des drogues illicites intranasales
Sont des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
Sont actuellement ou ont été traités par hémodialyse à long terme
Ont des expositions percutanées ou parentérales dans un cadre non réglementé
Ont des taux d'alanine aminotransférase (ALAT) anormaux ou une maladie hépatique chronique inexpliquée
Travaillent dans le domaine de la santé ou de la sécurité publique et avoir été exposé à du sang positif pour le HCV du fait d'une piqûre d'aiguille, d'une autre blessure par un objet tranchant ou un contact avec les muqueuses
Ont une infection par le VIH ou commencent une prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP)
Ont été incarcérés
Ce sont des enfants nés de femmes infectées par le HCV
Un tel test est important parce que les symptômes peuvent ne pas se développer jusqu'à ce que l'hépatite C ait largement endommagé le foie, des années après l'infection initiale.
Références pour le dépistage
1. American Association for the Study of Liver Disease (AALD) and the Infectious Disease Society of America (IDSA): HCV testing and linkage to care. Consulté le 8 juin 2022.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Testing recommendations for hepatitis C virus infection. Consulté le 8 juin 2022.
Diagnostic de l'hépatite C chronique
Tests sérologiques
ARN-HCV
(Voir aussi the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD)–Infectious Diseases Society of America (IDSA) practice guideline Hepatitis C Guidance 2019 Update: AASLD–IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection and the U.S. Preventive Services Task Force’s clinical guideline Hepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults: Screening.)
Le diagnostic d'hépatite C chronique est suspecté chez les patients qui présentent l'un des éléments suivants:
Symptomatologie évocatrice
Élévations des transaminases notées de manière inattendue
Hépatite aiguë déjà diagnostiquée
Le diagnostic est confirmé par la positivité des anti-HCV et ARN-HCV ≥ 6 mois après l'infection initiale (voir tableau Sérologie de l'hépatite C).
La biopsie hépatique est rarement utilisée dans l'hépatite C et a été supplantée par l'imagerie non invasive (p. ex., l'élastographie ultrasonore, l'élastographie par résonance magnétique) et les marqueurs sériques de la fibrose, ainsi que par les systèmes d'évaluation de la fibrose basés sur des marqueurs sérologiques.
Le génotype de l'HCV est déterminé avant le traitement car il influe sur l'évolution, la durée et la réussite du traitement.
La détection et la quantification de l'ARN-HCV sont utilisées pour favoriser le diagnostic de l'hépatite C et évaluer la réponse au traitement pendant et après le traitement. Dans le cas de la plupart des dosages quantitatifs de l'ARN du HCV actuellement disponibles, la limite inférieure de détection est d'environ < 12 à 15 UI/mL, selon le dosage. Si un test quantitatif n'a pas ce niveau de sensibilité, un test qualitatif peut être utilisé. Les analyses qualitatives peuvent détecter de très faibles taux de HCV-ARN, souvent même < 10 UI/mL, et fournir des résultats positifs ou négatifs. Des tests qualitatifs peuvent être utilisés pour confirmer un diagnostic d'hépatite C ou une réponse virologique soutenue, définie comme l'absence d'HCV-RNA détectable à 12 semaines après la fin du traitement.
Autres examens
Des tests hépatiques sont nécessaires s'ils ne sont pas effectués antérieurement et comprennent l'alanine aminotransférase sérique, l'aspartate aminotransférase (AST) et la phosphatase alcaline.
D'autres tests doivent être effectués pour évaluer la fonction hépatique; ils comprennent l'albumine sérique, la bilirubine, la numération plaquettaire et le rapport temps de prothrombine (temps de Quick [TQ])/INR (international normalized ratio) (TQ/INR).
Les patients doivent être testés à la recherche de l'infection à VIH et l'hépatite B car la transmission de ces infections est similaire.
Si des symptômes évoquant une cryoglobulinémie sont présents au cours d'une hépatite C chronique, la cryoglobulinémie et le facteur rhumatoïde doivent être dosés; des taux élevés de facteur rhumatoïde et des taux faibles de complément suggèrent la présence d'une cryoglobulinémie.
Dépistage des complications
Les patients qui ont une infection chronique par l'HCV et une fibrose évoluée ou une cirrhose doivent faire l'objet d'un dépistage tous les 6 mois du carcinome hépatocellulaire par échographie et dosage de l'alpha-fœtoprotéïne, en particulier la mesure de l'alpha-fœtoprotéine, bien que le rapport coût/efficacité de ces examens reste débattu.
Pronostic de l'hépatite C chronique
Le pronostic dépend de la réponse virologique soutenue, c'est-à-dire, de l'absence d'ARN-HCV détectable 12 semaines après la fin du traitement.
Les patients qui ont une réponse virologique soutenue ont une probabilité de rester ARN du HCV négatifs > 99% et sont généralement considérés comme guéris. Les signes histologiques de près de 95% des patients présentant une réponse virologique soutenue sont améliorés, dont la fibrose et l'indice d'activité histologique; en outre, le risque d'évolution vers la cirrhose, l'insuffisance hépatique et la mort liée au foie diminue. Chez les patients qui ont une cirrhose et une hypertension portale et à qui on a prescrit des traitements à base d'interféron, une réponse virologique soutenue s'est avérée réduire la pression portale et de manière significative le risque de décompensation hépatique, de mort d'origine hépatique, la mortalité toutes causes confondues et le carcinome hépatocellulaire (1).
La probabilité d'obtenir une réponse virologique soutenue avec des protocoles antiviraux à action directe semble dépendre principalement des éléments suivants:
Degré de fibrose hépatique
Réponse à un traitement précédent
génotype du HCV
Référence pour le pronostic
1. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 308(24):2584-2593, 2012.
Traitement de l'hépatite C chronique
Médicaments antiviraux à action directe
Revue générale du traitement du HCV
(Voir aussi the American Association for the Study of Liver Disease [AASLD]–Infectious Disease Society of America [IDSA] practice guidelines Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C and When and in Whom To Initiate HCV Therapy.)
En cas d'hépatite C chronique, le traitement est recommandé chez tous les patients, à l'exception de ceux qui ont une espérance de vie courte en raison de comorbidités qui ne peuvent pas être corrigées par le traitement par le HCV, la transplantation hépatique ou un autre traitement ciblé.
Le traitement vise à éradiquer définitivement l'ARN-HCV (c'est-à-dire, réponse virologique soutenue), qui est associé à la normalisation permanente des transaminases et à l'arrêt de la progression histologique. Les résultats du traitement sont plus favorables chez les patients présentant moins de fibrose que chez les patients qui ont une cirrhose.
Jusqu'à la fin de l'année 2013, tous les génotypes étaient traités par l'interféron-alpha pégylé plus la ribavirine. À présent, les protocoles thérapeutiques à base d'interféron ne sont plus utilisés et la ribavirine n'est plus envisagée en première intention et n'est utilisée que dans certains autres protocoles. Actuellement, tous les patients sont traités par des médicaments antiviraux à action directe qui agissent sur des cibles spécifiques du HCV, telles que des protéases ou des polymérases (voir aussi HCV génotype 1 et HCV génotypes 2,3, 4, 5 et 6). Voir les tableaux Antiviraux à action directe pour traiter le HCV et Associations antivirales à action directe pour traiter le HCV.
Pièges à éviter
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Les antiviraux à action directe ne sont pas utilisés en monothérapie, mais ils sont utilisés dans des associations spécifiques pour en maximiser l'efficacité.
Les recommandations actuelles pour le traitement du HCV évoluent rapidement. Hepatitis C Guidance 2019 Update: AASLD–IDSA recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus infection disponibles en ligne, sont mis à jour fréquemment.
La cirrhose décompensée due à l'hépatite C est l'indication la plus fréquente de transplantation hépatique aux États-Unis. Le HCV récidive presque toujours sur le greffon. Avant l’utilisation des médicaments antiviraux à action directe la survie du patient et du greffon étaient moins favorables que lorsque la transplantation a d'autres indications. Cependant, lorsque des antiviraux à action directe sont utilisés, le taux de réponse virologique soutenue chez les patients ayant subi une transplantation hépatique dépasse 95%, qu'ils présentent une cirrhose ou non. Les taux de réponse virologique soutenue étant si élevés, la transplantation d'organes positifs à l'hépatite C est de plus en plus pratiquée, en particulier chez les receveurs également positifs pour l'hépatite C, élargissant ainsi le nombre de donneurs potentiels. Si le receveur et le donneur sont séropositifs pour l'hépatite C, le traitement peut être différé à après la greffe. Par conséquent, un traitement inutile avant la greffe peut être évité.
Les schémas posologiques sofosbuvir/velpatasvir, elbasvir/grazoprévir ou glécaprévir/pibrentasvir sont à présent considérés présenter un bon profil d'innocuité et sont efficaces chez les patients présentant une insuffisance rénale au stade terminal, y compris chez les patients en dialyse.
Le traitement de l'hépatite C chez les patients atteints de cirrhose décompensée doit être effectué en consultation avec des hépatologues, idéalement dans un centre de transplantation du foie. Les protocoles thérapeutiques du HCV qui comprennent des inhibiteurs de protéase (ces médicaments ont un nom qui se termine par -prévir) ne doivent pas être utilisés en cas de cirrhose décompensée, car les taux d’inhibiteurs de protéase sont augmentés en cas de dysfonctionnement hépatique.
Une réactivation de l'hépatite B entraînant une insuffisance hépatique et la mort a été rapportée pendant ou après le traitement du HCV par des agents antiviraux à action directe. Donc, tous les patients dont l'hépatite C est traitée par des antiviraux à action directe doivent bénéficier d'une recherche d'une hépatite B chronique ou antérieure; les tests doivent comprendre tous les éléments suivants:
Antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg)
Anticorps de surface de l'hépatite B (anti-HBs)
IgG anti-capside (core) de l'hépatite B (IgG anti-HBc)
Les patients qui ont une hépatite B chronique ou qui ont des antécédents d'hépatite B doivent être surveillés pour rechercher une réactivation pendant et après le traitement du HCV, et un traitement antiviral de l'HBV doit être envisagé au cours du traitement du HCV.
HCV de génotype 1
Le génotype 1 est plus résistant au traitement traditionnel par double traitement associant interféron-alpha pégylé et ribavirine que d'autres génotypes. Cependant, à présent par l'utilisation de protocoles antiviraux à action directe sans interféron, le taux de réponse virologique durable est passé de < 50% à ≥ 95%.
Les protocoles de première ligne contre le HCV de génotype 1 comprennent
Ledipasvir/sofosbuvir
Elbasvir/grazoprévir
Velpatasvir/sofosbuvir
Gécaprévir/pibrentasvir
L'association à dose fixe de ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg est administrée par voie orale 1 fois/jour pendant 8 à 12 semaines en fonction des traitements précédents, de la charge virale prétraitement, et du degré de fibrose hépatique.
Association à dose fixe d'elbasvir 50 mg/grazoprévir 100 mg par voie orale, 1 fois/jour avec ou sans ribavirine par voie orale 500-600 mg 2 fois/jour pendant 12 à 16 semaines en fonction des antécédents de traitement, du degré de fibrose hépatique et, chez les patients qui ont un génotype 1a, en cas de présence ou d'absence de variantes NS5A associées à des résistances initiales à l'elbasvir.
Association à dose fixe de velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg 1 fois/jour par voie orale pendant 12 semaines.
L'association à dose fixe glécaprévir 300 mg/pibrentasvir 120 mg est administrée par voie orale 1 fois/jour pendant 8 à 16 semaines, en fonction des antécédents de traitement et du degré de fibrose hépatique.
La ribavirine est habituellement bien tolérée, mais est souvent responsable d'une anémie hémolytique; la dose doit être diminuée si l'hémoglobine baisse à < 10 g/dL (100 g/L). La ribavirine est tératogène pour les deux sexes et nécessite une contraception pendant le traitement et jusqu'à 6 mois après la fin du traitement.
HCV génotypes 2, 3, 4, 5, et 6
Pour le génotype 2, l'un des médicaments suivants est recommandé:
Association à dose fixe de sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg 1 fois/jour pendant 12 semaines
Association à dose fixe de glécaprévir 300 mg/pibrentasvir 120 mg 1 fois/jour pendant 8 à 12 semaines, en fonction des antécédents de traitement et du degré de fibrose hépatique (2)
Pour le génotype 3, les traitements de première ligne comprennent
Association à dose fixe de sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg 1 fois/jour pendant 12 semaines
Association à dose fixe de glécaprévir 300 mg/pibrentasvir 120 mg 1 fois/jour pendant 8 à 16 semaines, en fonction des antécédents de traitement et du degré de fibrose hépatique
Pour le génotype 4, les traitements de première ligne comprennent
Association à dose fixe de lédipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 12 semaines
Association à dose fixe d'elbasvir 50 mg/grazoprévir 100 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 12 semaines
Association à dose fixe de velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg 1 fois/jour pendant 12 semaines
Association à dose fixe de glécaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg 1 fois/jour pendant 8 à 12 semaines, selon le degré de fibrose hépatique
Pour les génotypes 5 et 6, les traitements de première ligne comprennent
Association à dose fixe de lédipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 12 semaines
Association à dose fixe de velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg 1 fois/jour pendant 12 semaines
Association à dose fixe de glécaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg 1 fois/jour pendant 8 à 12 semaines, selon le degré de fibrose hépatique
Références pour le traitement
1. Bourlière M, Gordon SC, Flamm SL, et al: Sofosbuvir, velpatasvir, and voxilaprevir for previously treated HCV infection. N Engl J Med 376 (22):2134-2146, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613512
2. Asselah T, Kowdley KV, Zadeikis N, et al: Efficacy of glecaprevir/pibrentasvir for 8 or 12 weeks in patients with hepatitis C virus genotype 2, 4, 5, or 6 infection without cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 16 (3):417-426, 2018. doi: 10.1016/j.cgh.2017.09.027
Points clés
75% des patients présentant une hépatite C aiguë développent une hépatite C chronique, qui évolue en cirrhose dans 20 à 30% des cas; certains patients atteints de cirrhose développent un carcinome hépatocellulaire.
Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence d'anti-HCV et d'ARN-HCV positifs.
Le traitement varie selon le génotype, mais comprend l'utilisation d'un ou plusieurs médicaments antiviraux à action directe, parfois avec ribavirine.
L'interféron pégylé n'est plus recommandé dans le traitement de l'hépatite chronique C.
De nouveaux traitements permettent d'éliminer de façon permanente l'ARN-HCV chez > 95% des patients.
Les patients présentant une cirrhose décompensée doivent être traités par des hépatologues et les protocoles thérapeutiques qui comprennent des inhibiteurs de protéase ne doivent pas être utilisés.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Conjointement publié par l'American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) et l'Infectious Disease Society of America (IDSA):
Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection: Up-to-date, peer-reviewed, unbiased, evidence-based
When and In Whom To Initiate HCV Therapy: Exploration of the clinical benefits of curing hepatitis C and of treating fibrosis early, the importance of pretreatment assessment, and considerations in specific populations; overview of cost, reimbursement, and cost-effectiveness for hepatitis C treatment regimens
Hepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults Screening: Exploration of the importance of screening, assessment of risk, use of screening tests including intervals, and treatment; supporting evidence provided
