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Comment effectuer une ponction lombaire

Par

John E. Greenlee

, MD, University of Utah Health

Vérifié/Révisé mai 2021
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Ressources liées au sujet

Pour la ponction lombaire, une aiguille est insérée dans l'espace sous-arachnoïdien lombaire pour recueillir le liquide céphalorachidien pour effectuer des examens de laboratoire, mesurer la pression du LCR et parfois administrer des agents diagnostiques ou thérapeutiques intrathécaux.

Lorsqu'il est difficile de palper des repères (p. ex., en raison d'une obésité), une ponction lombaire peut être effectuée par un neuroradiologue sous guidage radioscopique. L'échographie peut également être utilisée pour identifier des repères et, moins fréquemment, pour guider l'aiguille en temps réel si l'équipement et le personnel sont disponibles. Cependant, l'échographie n'est toujours pas couramment utilisée en dehors des centres d'enseignement.

Indications

Indications diagnostiques*

* Décidez à l'avance de quelles informations vous désirez retirer de la ponction lombaire et des tests que vous devez prescrire. Confirmer les demandes pour tous les tests inhabituels avec le laboratoire clinique avant de commencer la procédure.

Indications thérapeutiques

  • Réduction de la pression intracrânienne dans l'hypertension intracrânienne idiopathique

  • Administration de médicaments intrathécaux (p. ex., anesthésie rachidienne ou épidurale, chimiothérapie intrathécale)

Contre-indications

Contre-indications absolues

  • Infection suspectée (p. ex., cellulite, abcès) au niveau ou à proximité du site d'insertion de l'aiguille: si possible, utiliser un autre site non infecté. Cela implique une approche sous-occipitale (cisternale) ou cervicale (C1-C2) et est toujours effectuée sous guidage radioscopique.

Contre-indications relatives

Il n'a pas été démontré que la bactériémie prédisposait à la méningite après une ponction lombaire et n'est donc pas une contre-indication.

† L'anticoagulation thérapeutique (p. ex., pour embolie pulmonaire) augmente le risque de saignement lors d'une ponction lombaire, mais cela doit être mis en balance avec le risque accru de thrombose (p. ex., accident vasculaire cérébral) si l'anticoagulation est bloquée. Si le temps le permet, discuter de toute inversion envisagée avec le médecin responsable de l'anticoagulation du patient.

Complications

Une céphalée se développe après une ponction lombaire chez environ 10% des patients, habituellement quelques heures à un jour ou deux après, et peut être sévère. Les patients plus jeunes avec une masse corporelle moindre sont plus à risque. L'utilisation d'aiguilles plus fines et atraumatiques réduit le risque. Insérer ces aiguilles avec le biseau orienté vers le côté droit ou gauche du patient (flanc). Ni la quantité de liquide céphalorachidien enlevée ni la période de décubitus post-ponction lombaire ne modifient l'incidence.

Équipement

Dans de nombreux centres, des kits de ponction lombaire préemballés sont disponibles. Sinon, l'équipement nécessaire comprend les éléments suivants:

* L'utilisation d'aiguilles non coupantes et d'aiguilles de plus petit calibre (c'est-à-dire, calibre 22) réduit le risque de céphalées post-ponction lombaire.

Pour un guidage échographique:

  • Échographe au lit du malade avec une sonde d'échographie linear array à haute fréquence

Considérations supplémentaires

  • Si nécessaire, prélever du sang pour la glycémie à comparer au glucose du liquide céphalorachidien; le sang pour la recherche de bandes oligoclonales peut être prélevé en même temps.

  • Une sédation à court terme (p. ex., avec du propofol ou du fentanyl et/ou du midazolam) peut être nécessaire chez les enfants et les adultes anxieux.

Anatomie importante

  • Le point d'insertion objectif de l'aiguille est l'espace L3-L4 ou L4-L5; ainsi, l'aiguille est insérée sous le niveau de la moelle épinière.

  • L'apophyse épineuse de L4 se situe le long d'une ligne imaginaire entre le sommet des crêtes iliaques postérieures supérieures.

  • Dans le cas d'une insertion au niveau de la ligne médiane (approche la plus fréquente), l'aiguille spinale traverse d'abord les ligaments supraspinaux et interépineux entre les apophyses épineuses, avant d'atteindre le ligament jaune.

    Une insertion latérale (p. ex., 1 cm à la fois latéralement et en direction caudale par rapport au point d'insertion de la peau sur la ligne médiane) contourne les ligaments de la ligne médiane et peut faciliter la ponction lombaire chez les patients âgés dont les ligaments sont calcifiés et sclérosés.

  • Le ligamentum flavum (ligament jaune) est un tissu conjonctif épais et une "pop" caractéristique peut (ou non) être palpable lorsque l'aiguille le traverse.

  • L'aiguille passe ensuite à travers l'espace péridural (tissu adipeux et plexus veineux vertébral interne) et on peut alors percevoir un pop à nouveau lors du passage à travers la dure-mère (et simultanément à travers la membrane sous-arachnoïdienne adjacente) pour entrer dans l'espace sous-arachnoïdien (espace du liquide céphalorachidien). Notez que dans de nombreux cas, aucun "pop" ne peut être ressenti.

    Chez l'enfant ou le nourrisson, dont le tissu fibreux résiste peu à la pénétration, un pop peut ne pas être palpable lorsque l'aiguille passe le ligament ou la dure-mère.

Positionnement

L'objectif est de fléchir le rachis lombaire pour élargir les espaces intervertébraux. Le patient peut être allongé en décubitus latéral ou être assis. La décubitus latéral est généralement préférée et doit être utilisée si une manométrie du liquide céphalorachidien est désirée. La position assise peut être utile chez les patients obèses et est préférée chez les nourrissons.

  • Décubitus latéral: le patient est couché sur le côté en position fœtale, les hanches fléchies autant que tolérable. S'assurer que le bassin, le dos et les épaules sont perpendiculaires au lit. Placer un oreiller sous la tête pour aligner la tête avec la colonne vertébrale et entre les genoux pour plus de confort si nécessaire. Un assistant peut aider le patient à se recroqueviller autant que possible. Avant de commencer, adopter une position confortable à proximité du patient.

  • Position assise: le patient est assis au bord du lit avec ses pieds sur un tabouret ou une chaise pour fléchir les hanches et se penche en avant avec la tête et les épaules reposant sur une table de chevet.

    Dans le cas d'un nourrisson, un assistant tient les bras et les jambes par l'avant, le maintenant en position fœtale assise sur le lit. La tête est également soutenue pour éviter l'asphyxie due à la flexion du cou.

Description étape par étape de la procédure

Identifier et préparer le site

  • Placer le patient dans la bonne position, en utilisant un aide si nécessaire.

  • Identifier cliniquement le site d'insertion de l'aiguille: palper les apophyses épineuses vertébrales lombaires pour identifier celle qui est la plus proche d'une ligne imaginaire entre le sommet des crêtes iliaques postérieures supérieures; l'apophyse épineuse la plus proche est habituellement L4 (parfois L3 chez la femme). Le point d'insertion est la dépression située juste en dessous de l'apophyse épineuse (c'est-à-dire, dans l'espace L3-L4 pour l'apophyse de L4). Marquer le site avec un marqueur cutané. Bien que l'espace L3-L4 soit le site d'insertion habituel, l'espace L4-L5 ou L2-L3 est utilisable.

  • Chez les enfants, appliquer un anesthésique cutané topique et laisser le temps pour qu'il prenne effet.

  • Frotter le site d'insertion avec une solution antiseptique par une série de cercles concentriques en expansion pour atteindre environ 20 cm de diamètre.

  • Laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute. Si de l'iode ou de la chlorhexidine est utilisée, essuyer avec de l'alcool pour empêcher son introduction dans l'espace sous-arachnoïdien par l'aiguille spinale.

  • Placer le matériel stérile sur un plateau de matériel stérile et couvrir avec un champ stérile.

  • Gants stériles En cas de symptômes respiratoires, porter un masque facial. Si des protocoles d'isolement sont en place, porter une blouse, un masque facial et un bonnet.

  • Assembler le manomètre, le robinet d'arrêt et le tube de connexion court. Le tube de connexion court permet une certaine liberté de mouvement, ce qui permet d'éviter les mouvements inattendus de l'appareil connecté (p. ex., si le patient se déplace de façon inattendue) et détacher l'aiguille.

  • Le mouvement du robinet, de l'aiguille spinale et du mandrin doit être fluide.

  • Placer des champs stériles autour du site.

  • Déposer une papule d'anesthésique au niveau du point d'entrée de l'aiguille de 25, puis anesthésier plus profondément les tissus mous le long du trajet prévu d'insertion de l'aiguille.

Insérer l'aiguille spinale

  • Insérer complètement le mandrin dans l'aiguille spinale chaque fois que l'aiguille est avancée ou retirée.

  • Tenir une aiguille spinale biseautée dont le biseau est orienté vers le côté droit ou gauche du patient (c'est-à-dire, vers le haut pour un patient en décubitus latéral). L'aiguille peut être tenue d'une seule main, mais la tenir des deux mains permet un meilleur contrôle au cas où le patient bougerait.

  • Palper la crête iliaque et les apophyses épineuses pour revérifier le site d'insertion.

  • Insérer l'aiguille en la pointant vers l'ombilic, environ 15° en direction céphalique et l'avancer par petits incréments d'environ 2 à 3 mm. Un pop peut être palpable lorsque l'aiguille transperce le ligament jaune (pour pénétrer dans l'espace épidural) et parfois lorsque l'aiguille perce la dure-mère (pour pénétrer dans l'espace sous-arachnoïdien). Chez l'enfant, ces pops sont généralement moins évidents. Souvent, l'aiguille doit être avancée sur une grande partie de sa longueur avant d'atteindre l'espace sous-arachnoïdien. Retirer le mandrin entre deux avancées incrémentales d'aiguille pour vérifier l'apparition d'un flux de liquide céphalorachidien (qui indique l'entrée dans l'espace sous-arachnoïdien); réinsérer le mandrin avant de continuer de faire avancer l'aiguille.

    Si l'aiguille rencontre l'os, la retirer jusqu'au niveau sous-cutané, la pointer en direction plus céphalique puis la réinsérer. S'assurer que l'aiguille est dirigée vers le canal rachidien et non à côté.

    Si le sang revient lors d'une insertion profonde, l'aiguille peut avoir pénétré le plexus veineux du côté ventral de la moelle. Retirer l'aiguille par petits mouvements successifs (p. ex., 1 mm), en vérifiant le retour de liquide céphalorachidien à chaque petit mouvement.

  • La pointe de l'aiguille est parfois bloquée par des racines nerveuses ou d'autres tissus. Si le liquide céphalorachidien ne revient pas malgré ce qui semble être une pénétration réussie de l'espace sous-arachnoïdien, tourner l'aiguille de 90° et revérifier.

  • Une fois l'espace sous-arachnoïdien atteint, réinsérer le mandrin et ne pas avancer l'aiguille plus loin.

Ponction lombaire

Cette ponction lombaire est effectuée avec le patient en décubitus latéral et l'aiguille de ponction lombaire insérée dans l'espace L3-L4.

Ponction lombaire
Ponction lombaire
VIDÉO

Mesurer la pression du liquide céphalorachidien

Une manométrie est habituellement effectuée, mais peut être omise si les patients sont gravement malades et doit être omise dans le cas des patients en position assise parce que ces mesures ne sont pas fiables.

  • Retirer le mandrin de l'aiguille spinale.

  • Fixer l'assemblage manomètre/robinet/tube d'extension à l'aiguille.

  • Maintenir le manomètre au même niveau que l'aiguille spinale.

  • Ouvrir le robinet.

  • Le liquide céphalorachidien montera dans le tube du manomètre à une hauteur qui représentant la pression d'ouverture du liquide céphalorachidien, qui sera lue grâce aux marques du tube. Le ménisque du liquide céphalorachidien doit fluctuer légèrement lors de la respiration. La hauteur normale de la colonne de liquide (pression du liquide céphalorachidien) est de 7 à 18 cm.

    Si la pression est basse, demander au patient de redresser progressivement les jambes pour améliorer l'écoulement du liquide céphalorachidien. En l'absence de variation de la pression lors de la respiration, en particulier si la pression est basse, tourner l'aiguille de 90° pour faire cesser l'obstruction éventuelle par un nerf ou si l'aiguille n'est pas complètement placée dans l'espace sous-arachnoïdien.

Recueillir le liquide céphalorachidien

  • Ne jamais aspirer le liquide céphalorachidien.

  • Si une manométrie du liquide céphalorachidien a été effectuée, drainer le liquide céphalorachidien hors du manomètre dans le premier tube de prélèvement. Lorsque le manomètre s'est vidé, retirez-le.

  • Dans l'ordre numérique, laisser couler environ 1 à 2 mL de liquide céphalorachidien dans chacun des 4 tubes de prélèvement. Des volumes plus importants (jusqu'à 30 à 40 mL) peuvent être utiles pour certains tests, tels que la détection des bacilles acido-résistants, des champignons (p. ex., Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis), ou une méningite carcinomateuse.

  • Effectuer une numération-formule des cellules et sur les 1er et 3e tubes de sorte que les numérations puissent être comparées si des globules rouges sont présents. (Une importante diminution du nombre de globules rouges du 1er au 3e tube est compatible avec une ponction traumatique.)

  • Effectuer d'autres tests, dont le taux de protéines et de glucose, la recherche de bandes oligoclonales (si nécessaire) et les tests microbiologiques, à partir du 2e tube et, si nécessaire à partir du liquide céphalorachidien restant du 1er et/ou du 3e tube.

  • Envisager de congeler le 4e tube au cas où des études supplémentaires imprévues seraient nécessaires plus tard. Vérifier auprès du laboratoire combien de temps il conserve les prélèvements et demander de conserver l'échantillon pendant une période plus longue si nécessaire.

Conclure la procédure

  • Réinsérer le mandrin dans l'aiguille.

  • Retirer doucement l'aiguille.

  • Appliquer un pansement adhésif.

Soins ultérieurs

  • Le repos au lit après une ponction lombaire n'est pas nécessaire et ne réduit pas l'incidence des céphalées post-ponction lombaires; cependant, le décubitus reste utile dans le traitement des céphalées post-ponction lombaires.

  • L'augmentation de l'apport oral de liquides a été suggérée pour traiter les céphalées post-opératoires, mais ne s'est pas révélée efficace dans les essais contrôlés. La caféine peut prévenir les céphalées post-opératoires.

  • Demander au patient de signaler des douleurs dorsales persistantes ou qui s'aggravent (ce qui peut survenir jusqu'à plusieurs jours après la ponction lombaire), et nécessiterait une évaluation rapide pour exclure un hématome.

Avertissements et erreurs fréquentes

  • Veiller à garder les hanches, le dos et les épaules du patient précisément perpendiculaires au lit.

  • En décubitus latéral, maintenir la position fœtale étroitement enroulée du patient.

  • Veiller à diriger l'aiguille vers la ligne médiane (non inclinée d'un côté) et légèrement en direction céphalique.

Ces erreurs rendent difficile l'entrée dans le canal rachidien.

  • Ne pas retirer l'aiguille sans réinsérer le mandrin.

  • Si vous ne pénétrez pas dans la canal médullaire, ne pas essayer de repositionner l'aiguille en déplaçant la pointe d'un côté ou de l'autre; cela lèse les tissus. Au lieu de cela, retirer l'aiguille jusque presque à la surface de la peau (c'est-à-dire, à l'extérieur du ligament spinal) avant de modifier l'angle et la direction d'insertion.

Trucs et astuces

  • S'asseoir confortablement près du patient avant d'effectuer la procédure en décubitus latéral.

  • Envisager de tenir l'aiguille avec les deux mains pour un meilleur contrôle.

  • Éviter d'insérer l'aiguille de ponction lombaire à travers une peau tatouée en raison de la possibilité théorique que de l'encre de tatouage puisse être introduite dans le liquide céphalorachidien et provoquer une irritation ou une toxicité. Si nécessaire, utiliser un espace adjacent ou faire une petite incision à travers l'épiderme tatoué avec un bistouri puis introduire l'aiguille à travers l'incision.

  • Une fois que l'aiguille est passée à travers la peau et dans le ligament épineux, revérifier l'alignement du patient (hanches perpendiculaires au lit) et la direction de l'aiguille (perpendiculaire à la colonne vertébrale) avant de l'insérer davantage.

  • Prélever du sang pour mesurer la glycémie avant (p. ex., jusqu'à 30 minutes) la ponction lombaire afin que la glycémie puisse être comparée avec précision à la glycémie du liquide céphalorachidien. Dans le respect de cette succession temporelle, les bandes oligoclonales sériques et du liquide céphalorachidien peuvent également être comparées.

  • En cas d'échec de la ponction lombaire en décubitus, essayer la position assise, qui peut être efficace en raison de l'augmentation de la flexion vertébrale et de l'ouverture de l'espace intervertébral.

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