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Ponction lombaire

Par

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Dernière révision totale déc. 2018| Dernière modification du contenu déc. 2018
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Une ponction lombaire est utilisée pour les éléments suivants:

Tableau
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Anomalies du liquide céphalorachidien dans divers troubles

Maladie

Pression*

Globules blancs/mcL*

Type cellulaire prédominant

Glucose

Protéine*

Normale

100–200 mm H2O

0–3

L

50–100 mg/dL (2,78–5,55 mmol/L)

20–45 mg/dL

100–10 000

Polynucléaires

> 100 mg/dL

Méningite subaiguë (p. ex., tuberculeuse, à Cryptococcus, sarcoïdosique, leucémique, carcinomateuse)

N ou

100–700

L

N ou

25–2000

L

Paralysie générale (neurosyphilis)

N ou

15–2000

L

Maladie de Lyme du système nerveux central (neuroborréliose)

N ou

0–500

L

N ou

N ou

0–1000

L

Infections virales

N ou

100–2000

L

N ou

L

N ou

Sanglant

Globules rouges

Thrombose cérébrale

N ou

0–100

L

N ou

0–50

L

N ou

0–50

L

N ou

0–100

L

> 100 mg/dL

Encéphalopathie saturnine

0–500

L

*Les chiffres indiqués pour la pression, la numération cellulaire et les protéines, sont approximatifs; les exceptions sont fréquentes. De même, des polynucléaires peuvent prédominer dans des troubles habituellement caractérisés par une réponse lymphocytaire, en particulier en début d'évolution d'infections virales ou de méningite tuberculeuse. Les anomalies de la glycorachie sont moins variables et plus fiables.

Jusqu'à 14% des sujets peuvent avoir une protéinorachie < 100 mg/dL à une première ponction lombaire.

L = lymphocyte; N = normal; = augmenté(s); = diminué(s).

Les contre-indications relatives comprennent

  • L'infection au niveau du site de ponction

  • La diathèse hémorragique

  • L'hypertension intracrânienne due à une lésion expansive intracrânienne, un blocage de l'écoulement du LCR (p. ex., par sténose de l'aqueduc ou malformation de Chiari I), ou blocage du LCR au niveau de la moelle épinière (p. ex., dû à une compression médullaire tumorale)

En cas d'œdème papillaire ou de signes de localisation neurologiques, il faut faire une TDM ou une IRM avant toute ponction lombaire pour éliminer un processus expansif qui pourrait déclencher un engagement transtentoriel ou cérébelleux.

Procédure de ponction lombaire

Pour pratiquer une ponction lombaire, on met habituellement le patient en décubitus latéral gauche. S'il est coopérant, on lui demande d'attraper et de serrer ses genoux et de se recroqueviller le plus possible. Si le patient ne peut garder seul cette position, on peut soit demander à des aides de le tenir, soit le faire asseoir au bord du lit, en particulier s'il est obèse, en le faisant s'appuyer sur une table.

Une zone de 20 cm de diamètre environ est d'abord passée à la teinture d'iode, puis frottée à l'alcool pour enlever l'iode afin d'éviter d'en introduire dans l'espace sous-arachnoïdien au moment de la ponction. Une aiguille à ponction lombaire munie d'un mandrin est insérée dans l'espace interépineux L3-à-L4 ou L4-L5 (l'épineuse de L4 est située sur la ligne reliant les crêtes iliaques); on donne à l'aiguille une légère orientation rostrale, vers l'ombilic du patient, en la maintenant toujours bien parallèle au sol (chez le patient couché). L'entrée dans l'espace sous-arachnoïdien s'accompagne souvent d'une sensation perceptible; on retire le mandrin pour permettre au LCR de s'écouler.

La pression d'ouverture est mesurée avec un manomètre; 4 tubes sont remplis chacun avec environ 2 à 10 mL de LCR pour des tests. Après le retrait de l'aiguille, on recouvre le point de ponction d'un pansement adhésif stérile.

Des céphalées post-ponction lombaire peuvent survenir chez environ 10% des patients.

Ponction lombaire

Pour pratiquer une ponction lombaire, on met habituellement le patient en décubitus latéral gauche. Une aiguille à ponction lombaire munie d'un mandrin est insérée dans l'espace interépineux L3-à-L4 ou L4-L5 (l'épineuse de L4 est située sur la ligne reliant les crêtes iliaques); on donne à l'aiguille une légère orientation rostrale, vers l'ombilic du patient, en la maintenant toujours bien parallèle au sol (chez le patient couché). L'entrée dans l'espace sous-arachnoïdien s'accompagne souvent d'une sensation perceptible; on retire le mandrin pour permettre au LCR de s'écouler.

Ponction lombaire

Couleur du LCR

Le LCR normal est clair et incolore (eau de roche); 300 cellules/mcL rendent le liquide trouble voire opalescent.

La présence de sang peut résulter soit d'une ponction traumatique (l'aiguille poussée trop loin atteint le plexus veineux au bord antérieur du canal rachidien) soit d'une hémorragie sous-arachnoïdienne. Une ponction traumatique se distingue par les signes suivants

  • Éclaircissement graduel du LCR entre les 1er et 4e tubes (confirmé par la diminution du nombre de globules rouges)

  • Absence de xanthochromie (LCR jaunâtre en raison d'hématies lysées) dans un échantillon centrifugé

  • Hématies fraîches, non crénelées

En cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne, le LCR reste uniformément hémorragique tout au long du prélèvement; une xanthochromie est souvent présente plusieurs heures après l'hémorragie; et les globules rouges sont habituellement vieillis et crénelés. Un liquide légèrement jaune peut également être dû à des chromogènes séniles, un ictère intense ou une hyperprotéinorachie supérieure (> 100 mg/dL).

Numération cellulaire du LCR, glycorachie et protéinorachie

La numération et la formule cellulaire, le dosage du glucose et des protéines peuvent être utiles au diagnostic de nombreuses affections neurologiques (voir tableau Anomalies du liquide céphalorachidien dans divers troubles).

Normalement, le rapport glycorachie:glycémie est de l'ordre de 0,6 et sauf en cas d'hypoglycémie sévère, la glycorachie est habituellement > 50 mg/dL (> 2,78 mmol/L).

L'hyperprotéinorachie (> 50 mg/dL) est un marqueur sensible mais peu spécifique; une augmentation des protéines > 500 mg/dL est observée (entre autres) en cas de méningite purulente, de méningite tuberculeuse avancée, de compression médullaire ou de ponction traumatique. Le dosage des Ig (normalement < 15%), la recherche de bandes oligoclonales et de la protéine basique de la myéline aident au diagnostic de maladie démyélinisante.

Coloration, examen et culture du LCR

Si une infection est suspectée, le sédiment de LCR centrifugé est coloré pour visualiser les éléments suivants:

Le recueil de grandes quantités de liquide (10 mL) augmente les chances de retrouver des pathogènes, notamment certains bacilles et certains champignons acido-résistants, à la fois par les colorations et les cultures. Dans une méningite à méningocoques en début d'évolution ou en cas de leucopénie sévère, la protéinorachie peut être trop basse pour que les bactéries adhèrent sur la lame au cours de la coloration de Gram, donnant un résultat faussement négatif. L'addition d'une goutte d'un sérum stérile au sédiment de LCR permet d'éviter ce problème. Lorsqu'on suspecte une méningo-encéphalite hémorragique, on utilise un montage humide pour la recherche d'amibes. Le test d'agglutination au latex et les tests de coagglutination peuvent permettre une identification rapide des bactéries, notamment lorsque les colorations et les cultures sont négatives (p. ex., méningite décapitée). Le LCR doit être mis en culture aérobie et anaérobie et pour recherche de bacilles et de champignons acido-résistants.

À l'exception des entérovirus, on retrouve rarement des virus dans le LCR. Des groupes de tests d'Ac antiviraux sont disponibles.

Le test du VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) et la recherche de l'Ag cryptococcique sont souvent effectués systématiquement. Des tests PCR pour le virus herpes simplex et d'autres pathogènes du système nerveux central sont disponibles.

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