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Larmoiement

(Épiphora)

Par

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Examen médical mai 2021
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Ressources liées au sujet

Un larmoiement excessif peut provoquer une sensation d'yeux remplis d'eau ou entraîner l'écoulement de larmes sur les joues (épiphora).

Physiopathologie de la déchirure

Les larmes sont produites dans la glande lacrymale et sont drainées à travers les méats lacrymaux supérieurs et inférieurs dans les canalicules et ensuite dans le sac lacrymal et le canal nasolacrymal (voire figure Anatomie du système lacrymal Anatomie du système nasolacrymal Anatomie du système nasolacrymal ). L'obstruction du drainage des larmes peut conduire à une stase et des infections. Des infections récidivantes du sac lacrymal (dacryocystite Dacryocystite La dacryocystite est une infection du sac lacrymal qui conduit parfois à la formation d'abcès. Elle est généralement due à des staphylocoques ou des streptocoques et il s'agit typiquement d'une... en apprendre davantage Dacryocystite ) peuvent parfois s'étendre, avec possibilité d'entraîner une cellulite orbitaire Cellulite préseptale et orbitaire La cellulite préseptale (cellulite périorbitaire) est l'infection de la paupière et de la peau avoisinante en avant du septum orbitaire. La cellulite orbitaire est une infection des tissus orbitaires... en apprendre davantage Cellulite préseptale et orbitaire .

Anatomie du système nasolacrymal

Anatomie du système lacrymal

Étiologie de la déchirure

Habituellement, les causes les plus fréquentes du larmoiement sont les suivantes

  • Infection des voies respiratoires supérieures

  • Rhinite allergique

Le larmoiement peut être provoqué par une augmentation de la production lacrymale ou par une diminution du drainage nasolacrymal. Dans de nombreux cas, la cause de la déchirure peut être multifactorielle.

Augmentation de la production lacrymale

Les causes les plus fréquentes sont les suivantes

Toute affection provoquant une irritation conjonctivale ou cornéenne peut augmenter la production lacrymale (voir tableau Certaines causes de larmoiement Certaines causes de larmoiement Certaines causes de larmoiement ). Cependant, la plupart des patients qui présentent des troubles cornéens causes d'un excès de larmoiement (p. ex., érosion de la cornée Ulcérations et corps étrangers cornéens Les ulcérations cornéennes sont des lésions épithéliales superficielles limitées. (Voir aussi Revue générale des traumatismes oculaires.) Les lésions cornéennes les plus fréquentes sont les... en apprendre davantage Ulcérations et corps étrangers cornéens , ulcère cornéen Ulcère cornéen Un ulcère cornéen est un défaut de l'épithélium cornéen avec une inflammation sous-jacente habituellement due à une invasion par des bactéries, des champignons, des virus, ou Acanthamoeba... en apprendre davantage Ulcère cornéen , corps étranger cornéen Ulcérations et corps étrangers cornéens Les ulcérations cornéennes sont des lésions épithéliales superficielles limitées. (Voir aussi Revue générale des traumatismes oculaires.) Les lésions cornéennes les plus fréquentes sont les... en apprendre davantage Ulcérations et corps étrangers cornéens , kératite) ou qui présentent un glaucome aigu par fermeture de l'angle Glaucome à angle fermé Le glaucome à angle fermé est un glaucome associé à un angle iridocornéen fermé qui peut être chronique ou, rarement, aigu. Les symptômes de la fermeture aiguë de l'angle sont douleur et rougeur... en apprendre davantage ou une uvéite Revue générale des uvéites L'uvéite est définie comme une inflammation du tractus uvéal, l'iris, le corps ciliaire et la choroïde. Cependant, la rétine et le liquide de la chambre antérieure et le vitré sont souvent impliqués... en apprendre davantage Revue générale des uvéites antérieure ont initialement d'autres symptômes oculaires que le larmoiement (p. ex., douleur oculaire, rougeur). La plupart des sujets qui ont pleuré ne consultent pas pour un larmoiement.

Diminution du drainage nasolacrymal

Les causes les plus fréquentes sont les suivantes

L'obstruction du système de drainage nasolacrymal peut être provoquée par des sténoses, des tumeurs ou des corps étrangers (p. ex., calculs, fréquemment associés à une infection infraclinique par Actinomyces). L'obstruction peut également être une malformation congénitale. De nombreux troubles et médicaments peuvent provoquer sténose ou une obstruction du drainage nasolacrymal.

Tableau

Les autres causes de sténose ou d'occlusion du drainage nasolacrymal comprennent

Évaluation d'un larmoiement

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle comprend la durée, le début et la gravité des symptômes, dont le fait que les larmes s'écoulent le long des joues (épiphora vrai). Les effets des conditions atmosphériques, de l'humidité environnementale et de la fumée de cigarette sont précisés.

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes des causes possibles, tels que prurit, rhinorrhée ou éternuements, en particulier lorsqu'ils surviennent à longueur d'année ou après l'exposition à des allergènes spécifiques potentiels (réaction allergique); une irritation oculaire ou une douleur (blépharite Blépharite La blépharite est définie comme une inflammation de la marge palpébrale. Celle-ci peut être aiguë ou chronique. La symptomatologie associe un prurit et une sensation de brûlure du rebord des... en apprendre davantage Blépharite , érosion de la cornée Ulcérations et corps étrangers cornéens Les ulcérations cornéennes sont des lésions épithéliales superficielles limitées. (Voir aussi Revue générale des traumatismes oculaires.) Les lésions cornéennes les plus fréquentes sont les... en apprendre davantage Ulcérations et corps étrangers cornéens , irritants chimiques); et une douleur près de l'angle interne (dacryocystite Dacryocystite La dacryocystite est une infection du sac lacrymal qui conduit parfois à la formation d'abcès. Elle est généralement due à des staphylocoques ou des streptocoques et il s'agit typiquement d'une... en apprendre davantage Dacryocystite ). Les autres symptômes sont de moindre importance, mais doivent être recherchés; ils comprennent les céphalées positionnelles, une rhinorrhée purulente, une toux nocturne et la fièvre (sinusite Sinusite La sinusite est une inflammation des sinus de la face due à des infections virales, bactériennes et mycosiques ou à des réactions allergiques. Les symptômes comprennent une obstruction et une... en apprendre davantage Sinusite , granulomatose avec polyangéïte Granulomatose avec polyangéïte La granulomatose avec polyangéïte est caractérisée par une inflammation granulomateuse, une vascularite des petits et moyens vaisseaux et une glomérulonéphrite nécrosante focale, souvent avec... en apprendre davantage Granulomatose avec polyangéïte [anciennement appelée maladie de Wegener]); éruption cutanée (syndrome de Stevens-Johnson Syndrome de Stevens-Johnson et nécrolyse épidermique toxique Le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique sont des réactions graves d'hypersensibilité cutanée. Les médicaments, en particulier les sulfamides, les antiépileptiques... en apprendre davantage Syndrome de Stevens-Johnson et nécrolyse épidermique toxique ); toux, dyspnée et douleur thoracique (sarcoïdose Sarcoïdose La sarcoïdose est une maladie inflammatoire caractérisée par une infiltration d’un ou plusieurs organes et tissus par des granulomes sans nécrose caséeuse; l'étiologie en est inconnue. Les poumons... en apprendre davantage Sarcoïdose ); et épistaxis, hémoptysie, polyarthralgies et myalgies (granulomatose avec polyangéïte [maladie de Wegener]).

Examen clinique

L'examen se concentre sur les yeux et les structures environnantes.

La face est inspectée; une asymétrie suggère une obstruction congénitale ou acquise du drainage par le canal nasolacrymal. Lorsque cela est possible, une lampe à fente doit être utilisée pour examiner les yeux. Les conjonctives et les cornées sont inspectées à la recherche de lésions, dont des taches ponctuées et une rougeur. La cornée est colorée avec la fluorescéine et examinée. Les paupières sont retournées pour détecter des corps étrangers cachés. Les paupières, et les méats lacrymaux, sont soigneusement examinés à la recherche de corps étrangers, blépharite, orgelets, ectropion, entropion et trichiasis. Le sac lacrymal (près de l'angle interne) est palpé à la recherche d'une chaleur, d'une sensibilité et d'un gonflement. Tous les gonflements sont palpés pour apprécier leur consistance et voir si du pus est exprimé.

Le nez est examiné à la recherche de congestion, purulence et d'hémorragies.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Épisodes de larmoiement répétés et inexpliqués

  • Masse dure à proximité ou dans les structures de drainage nasolacrymales

Interprétation des signes

Les signes qui suggèrent une obstruction du drainage nasolacrymal comprennent:

  • Un larmoiement le long des joues (épiphora vrai)

  • Absence d'une cause spécifique différente

Pour une liste des causes fréquentes qui peuvent être évidentes lors de l'évaluation clinique, voir tableau Certaines causes de larmoiement Certaines causes de larmoiement Certaines causes de larmoiement .

Examens complémentaires

Les examens complémentaires sont souvent inutiles parce que la cause est habituellement évidente à partir de l'examen clinique.

Un test de Schirmer avec une grande humidification du buvard (p. ex., > 25 mm) indique une sécheresse oculaire par évaporation Étiologie Étiologie comme étiologie du larmoiement. Un test de Schirmer avec très peu d'humidification du buvard (< 5,5 mm) suggère une sécheresse oculaire par déficience de larmes Étiologie Étiologie . Habituellement, le test de Schirmer est fait par un ophtalmologiste pour être sûr qu'il est effectué et interprété correctement.

Le sondage et l'irrigation par du sérum physiologique de la voie lacrymale peuvent détecter une obstruction anatomique du drainage, ou bien une sténose due à une occlusion complète du drainage nasolacrymal. L'irrigation est effectuée avec ou sans fluorescéine. Un reflux à travers le méat lacrymal opposé (p. ex., le punctum lacrymal supérieur de l'œil si le punctum lacrymal inférieur était irrigué) ou le canalicule opposé est le signe d'une occlusion fixée; un reflux et un drainage dans le nez indiquent une sténose. Ce test est considéré comme adjuvant et est effectué par les ophtalmologistes.

L'imagerie médicale et certaines techniques (la dacryocystographie, la TDM, l'endoscopie nasale) sont parfois utiles pour délimiter une anomalie anatomique lorsque la chirurgie est envisagée ou parfois pour détecter un abcès lorsqu'une infection est suspectée. La dacryocystite Dacryocystite La dacryocystite est une infection du sac lacrymal qui conduit parfois à la formation d'abcès. Elle est généralement due à des staphylocoques ou des streptocoques et il s'agit typiquement d'une... en apprendre davantage Dacryocystite infectieuse récidivante peut évoluer en d'autres maladies plus sérieuses telles que la cellulite orbitaire Cellulite préseptale et orbitaire La cellulite préseptale (cellulite périorbitaire) est l'infection de la paupière et de la peau avoisinante en avant du septum orbitaire. La cellulite orbitaire est une infection des tissus orbitaires... en apprendre davantage Cellulite préseptale et orbitaire .

Traitement du larmoiement

Les affections sous-jacentes (p. ex., allergies, corps étrangers, conjonctivite) sont traitées.

L'utilisation de larmes artificielles diminue paradoxalement le réflexe de lacrimation lorsque les yeux secs ou des anomalies épithéliales cornéennes en sont la cause.

L'obstruction congénitale du canal nasolacrymal se résout souvent spontanément. A un âge < 1 an, une compression manuelle du sac lacrymal 4 ou 5 fois/jour peut faire disparaître la partie distale de la sténose. Après l'âge de 1 an, un sondage du canal nasolacrymal peut être nécessaire, sous anesthésie générale. Si l'obstruction récidive, une intubation temporaire de drainage peut être placée.

En cas d'une obstruction acquise du canal nasolacrymal, l'irrigation du canal peut être thérapeutique lorsque les causes sous-jacentes ne répondent pas au traitement. En dernier recours, une ouverture entre le sac lacrymal et la cavité nasale peut être créée chirurgicalement (dacryocystorhinostomie).

En cas de sténose du point lacrymal ou du canalicule, la dilatation est habituellement curative. Si le rétrécissement canaliculaire est sévère et gênant, une intervention chirurgicale peut être envisagée qui consiste à placer un tube de verre à partir de la caroncule jusque dans la cavité nasale.

Bases de gériatrie

La sténose idiopathique du canal nasolacrymal liée à l'âge est la cause la plus fréquente d'épiphoras inexpliqués chez les patients âgés; cependant, une tumeur doit également être évoquée.

Points clés

  • Si les larmes ne coulent pas sur les joues, les yeux secs sont souvent la cause.

  • Si les larmes coulent sur les joues, une obstruction du drainage nasolacrymal est probable.

  • Les examens (dacryocystographie, TDM, endoscopie nasale) sont souvent inutiles, mais peuvent être nécessaires lorsque la chirurgie est envisagée ou parfois pour détecter un abcès lorsqu'une infection est suspectée.

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