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Vision trouble

Par

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Examen médical mai 2021
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Une vision trouble est le symptôme visuel le plus fréquent. Elle est due généralement à une diminution de la transparence visuelle d'apparition progressive et induit une réduction de l'acuité visuelle. Les patients qui présentent de petites anomalies du champ visuel (p. ex., causés par un petit décollement de la rétine Décollement de la rétine Le décollement de la rétine est la séparation de la rétine neurosensorielle de l'épithélium pigmentaire sous-jacent. La cause la plus fréquente est une rupture de la rétine (une déchirure ou... en apprendre davantage Décollement de la rétine ) peuvent décrire leurs symptômes comme un trouble visuel.

Étiologie de la vision trouble

Le le plus fréquent causes de vision trouble (voir tableau Certaines causes de vision trouble Certaines causes de vision trouble Certaines causes de vision trouble ) comprennent

Une vision trouble a 4 mécanismes généraux:

  • Opacification des structures oculaires normalement transparentes que les rayons lumineux doivent traverser pour atteindre la rétine (cornée, cristallin, vitré)

  • Maladies de la rétine

  • Troubles affectant le nerf optique ou ses connexions

  • Troubles de la réfraction

Tableau

Certains troubles peuvent avoir plus d'un mécanisme. Par exemple, la réfraction peut être altérée par une cataracte au début ou par un gonflement réversible du cristallin provoqué par un déséquilibre du diabète Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage .

Les maladies rares qui peuvent provoquer une vision trouble comprennent les neuropathies optiques héréditaires (p. ex., l'atrophie optique dominante, la neuropathie optique héréditaire de Leber) et les cicatrices cornéennes dues à une carence en vitamine A.

Évaluation de la vision trouble

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit établir le début, la durée et la progression des symptômes, ainsi que s'ils sont bilatéraux ou unilatéraux. Le symptôme doit être défini aussi précisément que possible en posant des questions ou des demandes à réponses ouvertes (p. ex., "S'il vous plaît, décrivez ce que vous voulez dire par vision trouble"). Par exemple, la perte du détail n'est pas la même chose que la perte de contraste. De plus, des anomalies du champ visuel peuvent ne pas être reconnues comme telles par les patients, qui peuvent les décrire par des symptômes tels que manquer les marches ou être dans l'incapacité de voir des mots quand ils lisent. Les symptômes associés importants comprennent un œil rouge, une photophobie, des corps flottants, des sensations d'éclairs lumineux (photopsies) et une douleur au repos ou lors des mouvements oculaires. Les effets de l'obscurité (vision nocturne), des lumières intenses (c'est-à-dire, entraînant un flou, des gerbes d'étoiles, des halos, une photophobie), l'éloignement d'un objet et le port des verres correcteurs et si la vision centrale ou la vision périphérique semble être plus affectée, tous ces éléments doivent être vérifiés.

La revue des systèmes inclut des questions sur les symptômes de causes possibles, comme une soif accrue et une polyurie (diabète).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les antécédents oculaires traumatiques ou autres, ou généraux, déjà connus et pouvant être des facteurs de risque de troubles oculaires (p. ex., HTA Hypertension On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage Hypertension , diabète Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage , VIH/SIDA Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est due à 1 de 2 rétrovirus similaires (VIH-1 et VIH-2) qui détruisent les lymphocytes CD4+ et perturbent le fonctionnement de l'immunité... en apprendre davantage Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) , lupus érythémateux disséminé Lupus érythémateux disséminé Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes... en apprendre davantage Lupus érythémateux disséminé , drépanocytose Drépanocytose La drépanocytose (une hémoglobinopathie) entraîne une anémie hémolytique chronique survenant presque exclusivement chez les sujets d'ascendance africaine. Elle est provoquée par l'hérédité homozygote... en apprendre davantage Drépanocytose , les troubles qui peuvent provoquer un syndrome d'hyperviscosité comme le myélome multiple Myélome multiple Le myélome multiple est caractérisé par une prolifération médullaire plasmocytaire qui synthétise une Ig monoclonale et qui infiltre et détruit le tissu osseux adjacent. Les manifestations fréquentes... en apprendre davantage Myélome multiple ou la macroglobulinémie de Waldenström Macroglobulinémie La macroglobulinémie est une hémopathie maligne caractérisée par des lymphocytes B et/ou des plasmocytes qui synthétisent un excès de protéine M IgM. Le tableau associe des signes d'hyperviscosité... en apprendre davantage ). L'anamnèse médicamenteuse doit comporter les questions sur la prise de médicaments qui pourraient affecter la vision (p. ex., corticostéroïdes) et de traitements pour les maladies affectant la vision (p. ex., la rétinopathie diabétique Rétinopathie diabétique Les manifestations de la rétinopathie diabétique comprennent des microanévrismes, une hémorragie intrarétinienne, des exsudats, un œdème maculaire, une ischémie maculaire, une néovascularisation... en apprendre davantage Rétinopathie diabétique ).

Examen clinique

Les symptômes extra-oculaires sont évalués selon les besoins; cependant, l'examen des yeux peut être tout ce qu'il est nécessaire de faire.

L'évaluation de l'acuité visuelle est un examen clé. De nombreux patients ne vont pas jusqu'au bout de leur effort. En laissant un temps suffisant aux patients et en utilisant la persuasion, on peut obtenir des résultats plus précis.

L'acuité visuelle est mesurée pendant que le patient se tient à 6 m d'une échelle de Snellen placée sur un mur. Si cet examen ne peut être effectué, l'acuité de près peut être évaluée en utilisant une échelle tenue à environ 36 cm de l'œil. La mesure de l'acuité visuelle de près doit être effectuée avec la correction de près chez les patients d'âge > 40 ans. Chaque œil est mesuré séparément cependant que l'autre œil est couvert avec un objet solide (pas les doigts du patient, qui peuvent s'écarter pendant l'examen). Si le malade ne peut lire la ligne au sommet de l'échelle de Snellen à 6 m, l'acuité est évaluée à 3 m. Si rien ne peut être lu de l'échelle, même à la plus proche distance, l'examinateur présente différents nombres de ses doigts pour voir si le patient peut les compter avec précision. Si ce n'est pas le cas, l'examinateur recherche si le patient peut percevoir le mouvement des mains. Si ce n'est pas le cas, une lumière est projetée sur l'œil pour voir si la lumière est perçue.

L'acuité visuelle est mesurée avec et sans les propres lunettes du patient. Si l'acuité est corrigée avec des verres, le problème est une erreur réfractive. Lorsque des patients n'ont pas leurs lunettes, on utilise un trou sténopéïque. Si on ne dispose pas d'un trou sténopéique du commerce, on peut en fabriquer un au lit du malade en perçant un morceau de carton à l'aide d'une aiguille de calibre 18, puis en faisant varier légèrement le diamètre du trou. Les malades choisissent le trou qui corrige le mieux leur vision. Si l'acuité est corrigée par le trou sténopéïque, le problème est une anomalie de réfraction. La réfraction au trou sténopéïque est un moyen rapide et efficace pour diagnostiquer les anomalies de réfraction, qui sont la cause la plus fréquente de vision trouble. Cependant, avec la réfraction au trou sténopéïque, l'acuité visuelle la meilleure n'est habituellement qu'aux environs de 20/30, pas 20/20.

L'examen oculaire est également important. Les réponses pupillaires directe et consensuelle à la lumière sont examinées en utilisant le test de l'éclairement alterné à l'aide d'une lampe stylo. Les champs visuels sont vérifiés en utilisant la méthode de confrontation et une grille Amsler.

La cornée est examinée à la recherche d'une opacité, idéalement en utilisant une lampe à fente. La chambre antérieure est examinée à la recherche de cellules et d'un effet Tyndall en utilisant une lampe à fente si possible, bien qu'il soit peu probable que les résultats de cet examen puissent expliquer un flou visuel chez les patients qui n'ont ni douleur, ni rougeurs oculaires.

Le cristallin est examiné à la recherche d'opacités en utilisant un ophtalmoscope et/ou une lampe à fente.

L'examen du fond de l'œil est effectué par ophtalmoscopie directe. Un plus grand nombre de détails sont visibles lorsque les yeux sont dilatés pour l'examen du fond de l'œil par une goutte d'un sympathomimétique (p. ex., phényléphrine à 2,5%), et/ou d'un cycloplégique (p. ex., tropicamide à 1% ou cyclopentolate à 1%); la dilatation est complète après environ 20 min. On examine tout ce qui est visible au fond d'œil, dont la rétine, la macula, la fovéa, les vaisseaux, la papille et ses bords. Pour voir la totalité du fond d'œil (c'est-à-dire, pour voir un décollement périphérique de la rétine), l'examinateur, habituellement, un ophtalmologiste, doit utiliser un ophtalmoscope indirect.

La pression intraoculaire est mesurée.

Signes d'alarme

Interprétation des signes

La symptomatologie permet de suggérer une cause (voir tableau Certaines causes de vision trouble Certaines causes de vision trouble Certaines causes de vision trouble ).

Lorsque l'acuité visuelle est corrigée avec des verres ou un trou sténopéïque, une simple erreur réfractive est probablement la cause de la vision floue. Une perte de contraste ou l'éblouissement peuvent encore être provoqués par une cataracte, qu'il faut rechercher.

Cependant, les signes d'alarme suggèrent une affection ophtalmologique plus grave (voir tableau Interprétation de certains signes d'alarme Interprétation de certains signes oculaires d'alarme Interprétation de certains signes oculaires d'alarme ) et imposent un examen complet, dont lampe à fente, tonométrie, examen du fond d'œil avec dilatation pupillaire, et selon les résultats, de diriger en urgence le patient vers un ophtalmologiste.

Des signes rétiniens spécifiques permettent de suggérer une cause (voir tableau Interprétation des signes rétiniens Interprétation des signes rétiniens Interprétation des signes rétiniens ).

Tableau
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Examens complémentaires

Si l'acuité est améliorée de façon appropriée par le trou sténopéïque, les patients sont adressés à l'optométriste ou à l'ophtalmologiste pour un examen de la réfraction. Lorsque l'acuité visuelle n'est pas améliorée par le trou sténopéïque mais qu'il n'existe aucun signe d'alarme, les patients sont adressés chez un ophtalmologiste pour un examen standard. Devant certains signes d'alarme, les patients sont adressés pour un bilan ophtalmologique urgent.

En cas de symptomatologie de maladie générale des examens appropriés doivent être effectués:

Traitement de la vision trouble

Les troubles sous-jacents sont traités. Une correction optique peut être utilisée pour améliorer l'acuité, même lorsque l'affection qui provoque une vision floue n'est pas purement réfractive (p. ex., une cataracte au début).

Bases de gériatrie

Bien qu'une certaine diminution de l'acuité visuelle en lumière faible ou une perte de sensibilité au contraste puissent normalement se produire avec le vieillissement, l'acuité peut généralement être corrigée à 20/20 par une réfraction, même chez le patient très âgé.

Points clés

  • Lorsque l'acuité visuelle est corrigée par le trou sténopéïque, il s'agit probablement d'un trouble de la réfraction.

  • Si la réfraction sténopéïque ne corrige pas l'acuité visuelle et en l'absence de cataracte ou d'anomalie de la cornée, un examen du fond de l'œil doit être effectué après dilatation pupillaire.

  • De nombreuses anomalies ophtalmoscopiques, en particulier si les symptômes se sont récemment aggravés, justifient d'adresser en urgence ou immédiatement à l'ophtalmologiste.

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