L'aspergillose bronchopulmonaire allergique est une réaction d'hypersensibilité aux espèces d'Aspergillus (généralement A. fumigatus) qui se manifeste presque exclusivement chez le patient asthmatique ou, moins fréquemment, mucoviscidosique. Les réponses immunitaires aux antigènes d'Aspergillus provoquent une obstruction des voies respiratoires qui, non traitée, entraîne une bronchectasie et une fibrose pulmonaire. La symptomatologie est celle de l'asthme avec toux productive et, parfois, fièvre et anorexie. Le diagnostic est suspecté sur l'anamnèse et l'imagerie médicale. Il est confirmé par des tests cutanés pour l'Aspergillus et la mesure des taux d'IgE, des précipitines sériques et des anticorps spécifiques d'A. fumigatus. Le traitement repose sur les corticostéroïdes et, en cas de maladie réfractaire, sur l'itraconazole.
L'aspergillose bronchopulmonaire allergique se développe lorsque les voies respiratoires des patients qui ont un asthme ou une mucoviscidose sont colonisées par Aspergillus spp (champignon ubiquitaire du sol).
Physiopathologie
Pour des raisons obscures, la colonisation déclenche chez ces patients des réponses anticorps vigoureuses (IgE et IgG) et des réponses immunitaires à médiation cellulaire (réactions d'hypersensibilité de type I, III et IV) aux antigènes d'Aspergillus, aboutissant à des aggravations de l'asthme, fréquentes et récidivantes. Avec le temps, les réactions immunitaires, associées aux effets toxiques directs du champignon, entraînent des lésions des voies respiratoires avec dilatation et, finalement, des bronchectasies et une fibrose. Au niveau histologique, la maladie est caractérisée par une occlusion mucoïde des voies respiratoires, une pneumonie à éosinophiles, une infiltration des septa alvéolaires par des plasmocytes et des cellules mononucléées et une augmentation du nombre de glandes à mucus et de cellules en gobelet dans les bronchioles.
D'autres champignons, tels que Penicillium, Candida, Curvularia, Helminthosporium, et Drechslera spp, entraînent, un syndrome similaire appelé mycose bronchopulmonaire allergique en l'absence d'asthme ou de mucoviscidose sous-jacente.
Aspergillus est présent dans la lumière mais n'est pas invasif. Ainsi, l'aspergillose bronchopulmonaire allergique doit être distinguée de
L'Aspergillose invasive qui se produit chez les patients immunodéprimés
Les aspergillomes, qui sont des collections d'Aspergillus chez des patients qui ont des lésions cavitaires ou des espaces aériens kystiques
La pneumonie à Aspergillus, qui est rare et se produit chez les patients qui prennent des doses faibles de prednisone à long terme (p. ex., les patients qui ont broncho-pneumopathie chronique obstructive)
Bien que le diagnostic différentiel puisse être clair, des syndromes de chevauchement ont été rapportés.
Symptomatologie
Les symptômes sont ceux de l'aggravation de l'asthme ou de la mucoviscidose, avec adjonction d'une toux productive sale avec bouchons muqueux verdâtres ou bruns et, parfois, une hémoptysie. La fièvre, les céphalées et l'anorexie sont des symptômes généraux fréquents dans les atteintes sévères. Les symptômes sont ceux de l'obstruction des voies respiratoires, spécifiquement, wheezing et expiration prolongée, qui sont indiscernables d'une aggravation de l'asthme.
Diagnostic
Anamnèse de l'asthme
Rx thorax ou TDM à haute résolution
Prick-tests cutanés avec l'antigène d'Aspergillus
Précipitines d'Aspergillus dans le sang
Culture des expectorations positive pour Aspergillus spp (ou, plus rarement, d'autres champignons)
Taux d'IgE
Numération des éosinophiles dans le sang
On suspecte le diagnostic chez les asthmatiques ou chez les patients qui ont une mucoviscidose présentant une association d'aggravations d'asthme, d'infiltrats fluctuants ou non résolus à la rx thorax, récurrents (souvent dus à une atélectasie par des bouchons mucoïdes et à l'obstruction bronchique), des éléments en faveur de bronchectasies à l'imagerie, des cultures positives de crachats pour A. fumigatus, ou une éosinophilie périphérique notable.
By permission of the publisher. D'après Groll A, Walsh T. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Edited by GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000.
By permission of the publisher. D'après Coakley R, Boucher R, Fiel S, et al. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Plusieurs critères ont été proposés pour le diagnostic (voir tableau Critères diagnostiques de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique), mais en pratique tous les critères ne sont pas évalués dans tous les cas.
En cas de suspicion diagnostique, un prick test cutané avec l'antigène d'Aspergillus est la meilleure option en tant que première étape mais les tests sérologiques pour les précipitines d'Aspergillus peuvent représenter un test initial plus pratique. Une réaction d'hypersensibilité immédiate à un prick-test à l'antigène d'Aspergillus doit faire mesurer les IgE sériques et les précipitines contre l'Aspergillus parce que jusqu'à 25% des patients souffrant d'asthme sans aspergillose bronchopulmonaire allergique ont un test cutané positif. Un taux d'IgE > 1000 ng/mL (> 417 UI/mL) et des précipitines positives suggèrent le diagnostic qui doit être confirmé par le dosage des Ig anti-Aspergillus (jusqu'à 10% des sujets sains ont des précipitines circulantes). En cas de suspicion d'aspergillose bronchopulmonaire allergique, la découverte d'anticorps IgG et IgE spécifiques d'A. fumigatus à des concentrations d'au moins 2 fois celles observées chez le patient qui ne présente pas d'aspergillose bronchopulmonaire allergique établit le diagnostic.
Les cultures d'expectoration et bronchoscopiques d'Aspergillus ont une faible sensibilité et spécificité pour le diagnostic de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique et ne sont pas des critères diagnostiques.
Si les résultats des examens divergent, comme en cas de taux d'IgE élevés mais avec des Ig spécifiques d'A. fumigatus négatives, les examens doivent être répétés et le patient doit être suivi dans le temps pour établir ou exclure définitivement le diagnostic.
Traitement
Prednisone
Parfois, des antimycosiques
Le traitement est basé sur le stade de la maladie (voir tableau Stades de Aspergillose bronchopulmonaire allergique).
Le stade I est traité par prednisone 0,5 à 0,75 mg/kg par voie orale 1 fois/jour pendant 2 à 4 semaines, puis diminution progressive sur 4 à 6 mois. La radiographie thoracique, la numération des éosinophiles dans le sang et les taux d'IgE doivent être vérifiés tous les trimestres pour rechercher une amélioration, définie comme la résolution des infiltrats, diminution ≥ 50% des éosinophiles et diminution de 33% des IgE. Les patients qui passent au stade II de la maladie ne demandent qu'un suivi annuel.
Les patients de stade II qui rechutent (stade III) reçoivent un traitement par prednisone. Les patients au stade I ou III qui ne s'améliorent pas avec la prednisone (stade IV) sont candidats à un traitement antifongique. L'itraconazole 200 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 16 semaines est recommandé comme substitut à la prednisone et comme médicament économiseurs de corticostéroïdes. En outre, les données de fusion (de plusieurs données de différentes sources) traitent de l'utilisation de thérapies biologiques telles que l'omalizumab en tant que médicaments épargneurs de stéroïdes. Les symptômes et les complications chez les patients de stade V sont habituellement traités par un traitement de support.
Le traitement par itraconazole nécessite le suivi des taux de médicaments, des enzymes hépatiques, du taux des triglycérides et du potassium.
Tous les patients doivent être traités de façon optimale pour leur asthme ou mucoviscidose sous-jacent. De plus, les patients qui prennent des corticostéroïdes au long cours doivent être surveillés en cas d'éventuelles complications telles que cataracte, diabète sucré et ostéoporose. Il est parfois possible de prescrire des traitements pour prévenir la déminéralisation osseuse et la pneumocystose pulmonaire, infection pulmonaire par Pneumocystis jirovecii.
Points clés
Évoquer une aspergillose bronchopulmonaire allergique si un patient souffrant d'asthme ou de mucoviscidose développe des exacerbations fréquentes pour des raisons obscures, des infiltrats migrateurs ou non résolutifs à la rx thorax, des signes de bronchectasie sur l'imagerie, une éosinophilie sanguine persistante, ou si une culture de crachat révèle la présence d'un Aspergillus.
Commencer les tests par un prick-test cutané à l'aide d'un antigène d'Aspergillus, puis généralement avec des tests sérologiques.
Traiter d'abord par la prednisone.
Si une aspergillose bronchopulmonaire allergique persiste malgré la prednisone, traiter par un antifongique tel que l'itraconazole.
