Le Manuel Merck

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Wheezing

Par

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Examen médical sept. 2021
Voir l’éducation des patients
Ressources liées au sujet

Le wheezing est bruit relativement aigu à type de sifflement produit par le mouvement de l'air dans des voies respiratoires de petit calibre rétrécies ou comprimées. C'est un symptôme et signe d'examen.

Physiopathologie du wheezing

Le débit d'air à travers un segment rétréci ou comprimé d'une des petites voies respiratoires devient turbulent, ce qui provoque la vibration de la paroi des voies respiratoires; c'est cette vibration qui produit le wheezing.

Le wheezing est plus fréquent à l'expiration, parce que l'augmentation de la pression intrathoracique au cours de cette phase, rétrécit les voies respiratoires et les voies respiratoires rétrécissent à mesure que le volume pulmonaire diminue. Un wheezing uniquement expiratoire témoigne d'une occlusion moins importante qu'un wheezing entendu pendant l'inspiration et l'expiration, qui évoque un rétrécissement plus sévère des voies respiratoires.

En revanche, l'écoulement turbulent de l'air à travers un segment rétréci des grandes voies respiratoires extrathoraciques produit un sifflement inspiratoire (stridor Stridor Le stridor est un bruit aigu principalement inspiratoire. Il est le plus souvent associé à des troubles aigus, tels que l' inhalation d'un corps étranger mais peut être dû à des troubles plus... en apprendre davantage ).

Étiologie du wheezing

Le rétrécissement des petites voies respiratoires peut être provoqué par une bronchoconstriction, un œdème de la muqueuse, une compression externe, une obstruction partielle par une tumeur, un corps étranger ou par des sécrétions épaisses.

Globalement, les causes les plus fréquentes sont les suivantes

Mais le wheezing peut survenir dans d'autres troubles des petites voies respiratoires, dont l' insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage Insuffisance cardiaque (asthme cardiaque), les réactions allergiques dont l' anaphylaxie Anaphylaxie L'anaphylaxie est une réaction allergique aiguë, à médiation IgE, qui peut être mortelle et qui survient chez un patient antérieurement sensibilisé quand il est réexposé à l'Ag sensibilisant... en apprendre davantage et l' inhalation de toxiques Lésion par inhalation de gaz irritant Les gaz irritants sont ceux qui, lorsqu'ils sont inhalés, se dissolvent dans l'eau de la muqueuse des voies respiratoires et provoquent une réaction inflammatoire, habituellement due à la libération... en apprendre davantage . Parfois, des sujets par ailleurs en bonne santé ont un wheezing pendant une bronchite aiguë Bronchite aiguë La bronchite aiguë est une inflammation de l'arbre trachéobronchique, qui fait fréquemment suite à une infection des voies respiratoires supérieures, qui se produit chez le patient qui n'a pas... en apprendre davantage . Chez l'enfant, la bronchiolite Bronchiolite La bronchiolite est une infection virale aiguë des voies respiratoires inférieures, touchant le nourrisson de < 24 mois et caractérisée par une détresse respiratoire, un wheezing et des crépitements... en apprendre davantage et l'inhalation de corps étrangers sont également en cause (voir tableau Certaines causes de wheezing Certaines causes de wheezing Certaines causes de wheezing ).

Tableau

Évaluation d'un wheezing

Lorsque les patients sont en détresse respiratoire importante, le bilan et le traitement doivent avoir lieu en même temps.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer si le wheezing est nouvellement apparu ou représente une récidive. S'il est récurrent, on demandera aux patients quels sont les diagnostics précédemment posés et si les symptômes actuels sont de nature ou de gravité différentes. En particulier lorsque le diagnostic est incertain, l'acuité des débuts (p. ex., brusque ou progressif), le mode évolutif (p. ex., persistant versus intermittent, les variations saisonnières), et les facteurs déclenchants ou aggravants (p. ex., infection en cours des voies respiratoires supérieures, exposition aux allergènes, à l'air froid, effort, alimentation chez le nourrisson) sont notés. Des symptômes associés importants sont un essoufflement, une fièvre, une toux et une expectoration.

La revue des systèmes doit rechercher la symptomatologie de troubles causaux, dont une fièvre, des maux de gorge et une rhinorrhée (infection des voies respiratoires); une orthopnée, une dyspnée paroxystique nocturne et un œdème périphérique (insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage Insuffisance cardiaque ); des sueurs nocturnes, une perte de poids et une fatigue (cancer); une congestion nasale, un prurit oculaire, des éternuements et une éruption (réaction allergique); et des vomissements, un pyrosis et des troubles de la déglutition (reflux gastro-œsophagien Reflux gastro-œsophagien-maladie L'insuffisance du sphincter inférieur de l'œsophage favorise le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage, entraînant des brûlures. Un reflux prolongé peut être la cause d'œsophagite, de sténose... en apprendre davantage Reflux gastro-œsophagien-maladie avec inhalation).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les troubles connus causer un wheezing, notamment un asthme, une BPCO et une insuffisance cardiaque. Parfois, la liste des médicaments pris par le patient peut être la seule indication de ces diagnostics (p. ex., bronchodilatateurs inhalés et corticostéroïdes dans la BPCO; inhibiteurs de l'ECA et diurétiques dans l'insuffisance cardiaque). Il faut interroger les patients qui ont une maladie connue au sujet des indicateurs de sévérité de la maladie, comme un antécédent d'hospitalisation, d'intubation ou d'admission en USI. De plus, les pathologies qui prédisposent à l'insuffisance cardiaque doivent être identifiées, dont les maladies cardiaques athéroscléreuses ou les cardiopathies congénitales, et l'HTA. Les antécédents de tabagisme et d'exposition au tabagisme passif doivent être notés.

Examen clinique

Les signes vitaux sont recherchés, notamment une fièvre, une tachycardie, une tachypnée et une saturation en oxygène basse.

Tout signe de détresse respiratoire (p. ex., recrutement des muscles respiratoires accessoires, rétractions intercostales, respiration lèvres pincées, agitation, cyanose, diminution du niveau de conscience) doit être immédiatement noté.

L'examen se concentre sur les poumons, en particulier sur l'évaluation de l'adéquation des échanges aériens, la symétrie du murmure vésiculaire et la localisation d'un wheezing (diffus versus localisé; inspiratoire et/ou expiratoire). Tout signe de condensation (p. ex., égophonie, matité à la percussion) ou présence de râles crépitants doit être noté.

L'examen cardiaque doit se concentrer sur les signes en faveur d'une insuffisance cardiaque, tels que des souffles, un 3e bruit du cœur (galop B3), et une turgescence des jugulaires.

L'examen du nez et de la gorge doit évaluer l'aspect de la muqueuse nasale (p. ex., couleur, congestion), rechercher une tuméfaction de la face ou de la langue, une rhinite, une sinusite ou des polypes nasaux.

Les membres sont examinés à la recherche d'un hippocratisme digital et d'un œdème, et la peau est examinée à la recherche de signes de réactions allergiques (p. ex., urticaire, éruption cutanée) ou d'une atopie (p. ex., eczéma). L'aspect général du patient est noté et des signes généraux recherchés, tels qu'une cachexie et le thorax en tonneau d'une BPCO sévère.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Recrutement des muscles respiratoires accessoires, signes cliniques de fatigue, ou diminution du niveau de conscience

  • Wheezing fixe inspiratoire et expiratoire

  • Tuméfaction de la face et de la langue (œdème de Quincke)

Interprétation des signes

Un wheezing récurrent chez un patient qui a des antécédents connus de troubles tels qu'un asthme, une BPCO, ou une insuffisance cardiaque sont généralement considérés représenter une exacerbation. Chez les patients qui ont à la fois une maladie pulmonaire et cardiaque, les manifestations peuvent être similaires (p. ex., turgescence des jugulaires et œdèmes périphériques en cas de cœur pulmonaire dû à une BPCO et dans l'insuffisance cardiaque), et l'étiologie exacte est souvent difficile à déterminer. Lorsque la cause est un asthme ou une BPCO connus, une toux, un écoulement nasal postérieur, ou une exposition à des allergènes, à des gaz toxiques ou à des irritants (p. ex., air froid, poussière, fumée de tabac, parfums) peuvent orienter vers un facteur déclenchant.

Les signes cliniques peuvent orienter vers une cause de wheezing chez les patients sans antécédents particuliers (voir tableau Certaines causes de wheezing Certaines causes de wheezing Certaines causes de wheezing ).

Un wheezing aigu (à début soudain) en l'absence de symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures suggère une réaction allergique ou une anaphylaxie imminente, en particulier en présence d'une urticaire ou d'un œdème de Quincke. Une fièvre et des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures évoquent une infection: bronchite aiguë chez l'enfant plus âgé et chez l'adulte et une bronchiolite chez l'enfant de < 2 ans. Des crépitants, une turgescence des veines jugulaires et des œdèmes périphériques sont évocateurs d'une insuffisance cardiaque. L'association chez un nourrisson d'un wheezing à des vomissements ou à la tétée peut être le signe d'un reflux gastro-œsophagien.

Les asthmatiques ont souvent des épisodes paroxystiques ou intermittents de wheezing.

Un wheezing persistant localisé suggère une obstruction bronchique focale par un corps étranger ou une tumeur. Un wheezing persistant qui se manifeste très tôt au cours de la vie évoque une anomalie structurelle ou congénitale. Un wheezing persistant d'apparition soudaine est compatible avec l'inhalation d'un corps étranger, alors qu'une apparition lente et progressive peut être un signe de compression bronchique extraluminal par une tumeur ou des ganglions lymphatiques qui augmentent de volume.

Examens complémentaires

Les examens cherchent à évaluer la gravité, à déterminer un diagnostic et à identifier les complications.

  • Oxymétrie pulsée

  • Rx thorax (si le diagnostic est incertain)

  • Parfois, mesure des gaz du sang artériel

  • Parfois, épreuves fonctionnelles respiratoires

La gravité est évaluée par l'oxymétrie pulsée et, en cas de détresse ou de signes cliniques de fatigue, par le dosage des gaz du sang artériel. Chez les asthmatiques connus on mesure le débit de pointe au lit du malade (ou, s'il est disponible, le volume expiratoire maximal en 1 s [VEMS1]).

En cas de wheezing persistant d'apparition récente ou non diagnostiqué une rx thorax est nécessaire. La rx peut être reportée chez les asthmatiques en cas d'exacerbation typique et de réaction allergique évidente. Une cardiomégalie, un épanchement pleural et la présence de liquide dans la grande scissure évoquent une insuffisance cardiaque. Une distension et une hypertransparence évoquent une BPCO. Une atélectasie segmentaire ou infrasegmentaire ou la présence d'un infiltrat évoquent une lésion endobronchique obstructive. Une opacité radiologique dans les voies respiratoires ou des régions distendues suggèrent la présence d'un corps étranger.

Si le diagnostic est incertain en cas de wheezing récurrent, des épreuves fonctionnelles respiratoires peuvent confirmer une limitation des flux aériens et quantifier sa réversibilité et sa sévérité. Une épreuve à la méthacholine et un test d'effort peuvent confirmer l'hyperactivité des voies respiratoires si un diagnostic d'asthme est évoqué.

Traitement du wheezing

Le traitement radical du wheezing est le traitement de troubles sous-jacents.

Le wheezing lui-même peut être soulagé au moyen de bronchodilatateurs inhalés (p. ex., albutérol 2,5 mg en solution pour nébulisation ou 108 mg prédosé en inhalation). Le contrôle à long terme du wheezing asthmatique persistant peut nécessiter l'inhalation de corticostéroïdes, de bêta-agonistes à longue durée d'action, d'inhibiteurs des leucotriènes ou d'autres traitements.

Les anti-H2 IV (diphénhydramine), corticostéroïdes (méthylprednisolone), et l'adrénaline racémique sous-cutané et en inhalation est indiquée en cas d'anaphylaxie.

Points clés

  • L'asthme est la cause la plus fréquente, mais tous les wheezing ne sont pas des asthmes.

  • Le début aigu d'un wheezing chez un patient sans trouble pulmonaire peut être dû à une inhalation, à une réaction allergique ou à une insuffisance cardiaque.

  • La maladie réactive des voies respiratoires peut être confirmée par la spirométrie.

  • Les bronchodilatateurs inhalés sont la base du traitement de la phase aiguë.

Voir l’éducation des patients
REMARQUE : Il s’agit de la version professionnelle. GRAND PUBLIC : AFFICHER LA VERSION GRAND PUBLIC
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
HAUT DE LA PAGE