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Noyade

Par Norman L. Dean, MD, American College of Chest Physicians;American College of Physicians

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La noyade est une insuffisance respiratoire résultant de la submersion dans un milieu liquide. Elle peut être non mortelle (auparavant appelée quasi-noyade) ou mortelle. La noyade entraîne une hypoxie, qui peut endommager plusieurs organes, notamment les poumons et cerveau. Le traitement est un traitement de support et repose sur la prise en charge de l'arrêt cardiorespiratoire, de l'hypoxie, de l'hypoventilation et de l'hypothermie.

La noyade est l'une des principales causes de décès accidentel aux USA. C’est la 2e cause de décès chez l’enfant entre 1 et 14 ans. Les taux sont plus élevés chez:

  • Les enfants de < 4 ans

  • Elle est plus fréquente chez l'enfant issu de familles pauvres d'origine afro-américaine ou immigrée

  • Le sexe masculin

  • Les personnes qui ont consommé de l'alcool ou des sédatifs

  • Les personnes sujettes aux maladies qui provoquent une incapacitation temporaire (p. ex., convulsions, hypoglycémie, accident vasculaire cérébral, IDM, troubles du rythme cardiaque)

  • Les sujets qui présentent un syndrome du QT long (la natation peut déclencher un trouble du rythme qui causera une noyade inexpliquée chez les personnes atteintes d'un syndrome du QT long, en particulier LQT1)

La noyade est fréquente dans les piscines, les bains chauds, les points d'eau naturels et, pour ce qui concerne le nourrisson et l'enfant en bas âge, dans les toilettes et dans les bassines contenant de l'eau ou des produits de nettoyage. Environ 4 fois plus de personnes sont hospitalisées pour une noyade non mortelle que pour une noyade mortelle.

Physiopathologie

Hypoxie

L’hypoxie est la principale conséquence de la noyade et touche le cerveau, le cœur et d’autres tissus; un arrêt respiratoire suivi d’un arrêt cardiaque peut survenir. L'hypoxie cérébrale peut entraîner un œdème cérébral et, parfois, des séquelles neurologiques définitives. L'hypoxie tissulaire généralisée peut entraîner une acidose métabolique. L'hypoxie immédiate est due à l'inhalation de liquide ou du contenu gastrique et/ou à un laryngospasme réflexe aigu. Une atteinte pulmonaire due à une inhalation ou à l'hypoxie elle-même peut entraîner une hypoxie secondaire. L'inhalation, en particulier de particules solides ou de substances chimiques, peut entraîner une pneumopathie chimique (plus rarement, une pneumopathie bactérienne secondaire) et diminuer la sécrétion alvéolaire de surfactant, favorisant ainsi la survenue d'atélectasies. Une atélectasie étendue peut entraîner une rigidité, une diminution de la compliance et une mauvaise ventilation des zones pulmonaires touchées, ce qui peut éventuellement entraîner une insuffisance respiratoire ( Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (syndrome de détresse respiratoire aiguë, ARDS)) avec hypercapnie et acidose respiratoire. La perfusion des zones pulmonaires mal ventilées (déséquilibre ventilation/perfusion V/Q) aggrave l'hypoxie. Une hypoxie alvéolaire peut entraîner un œdème du poumon non cardiogénique.

Hypothermie

L'exposition à une eau froide entraîne une hypothermie généralisée ( Hypothermie), ce qui peut représenter un problème majeur. Cependant, l'hypothermie peut également être protectrice, car elle stimule le réflexe d'apnée (chez les mammifères) en ralentissant la fréquence cardiaque et en entraînant une vasoconstriction des artères périphériques, détournant ainsi le sang oxygéné des membres et de l'intestin au profit du cœur et du cerveau. L'hypothermie entraîne également une diminution des besoins tissulaires en O2, ce qui améliore probablement la survie et retarde l'apparition des lésions tissulaires hypoxiques. Le réflexe d'apnée et l'ensemble des effets cliniquement protecteurs de l'eau froide sont en règle générale plus efficaces chez le jeune enfant.

Inhalation de liquides

Le laryngospasme limite généralement la quantité de liquide inhalé; mais de grandes quantités d’eau sont parfois inhalées en cas de noyade, entraînant rarement des modifications de concentration au niveau des électrolytes et du volume sanguin. L'eau de mer peut entraîner une légère augmentation des concentrations en Na et en Cl. Inversement, l'inhalation de grandes quantités d'eau douce peut diminuer significativement la concentration électrolytique, augmenter le volume sanguin et entraîner une hémolyse.

Lésions associées

Des atteintes du squelette, des tissus mous, du contenu intra-crânien et des lésions internes peuvent survenir. Le patient qui plonge en eau peu profonde peut souffrir de lésions cervicales et du rachis (lesquelles peuvent être à l'origine de la noyade).

Rarement, la noyade survient lorsque les sujets développent un empoisonnement au monoxyde de carbone quand ils nagent près du pot d'échappement d'un bateau. Quelques cycles respiratoires peuvent provoquer l'inconscience.

Symptomatologie

Une panique et une sensation de soif d'air se produisent. L'enfant qui ne sait pas nager peut couler en < 1 min, plus rapidement que l'adulte. Après le sauvetage, anxiété, vomissements, wheezing et altération de la conscience sont fréquents. Le patient peut présenter une défaillance respiratoire avec tachypnée, tirage ou cyanose. Parfois, les symptômes respiratoires n'apparaissent que plusieurs heures après l'immersion.

Diagnostic

  • Pour les blessures concomitantes, bilan clinique et parfois imagerie

  • Oxymétrie pulsée et, si ses résultats sont anormaux ou en présence d'une symptomatologie respiratoire, dosage des GSA et rx thorax

  • Mesure de la température centrale pour rechercher une hypothermie

  • Recherche d'un facteur étiologique (p. ex., hypoglycémie, IDM)

  • Surveillance continue, pour dépister des complications respiratoires retardées

La plupart des patients sont retrouvés dans ou près de l'eau, ce qui rend le diagnostic évident. La réanimation précède souvent la fin du bilan diagnostique. Chez le patient présentant une altération de la conscience ou celui dont le traumatisme peut être lié à la plongée, une atteinte du rachis cervical doit être suspectée et le rachis immobilisé. Les manœuvres permettant d'évacuer l'eau des poumons sont généralement inutiles. Il est important de rechercher un traumatisme crânien, ainsi que les maladies qui ont potentiellement contribué à une noyade (p. ex., hypoglycémie, accident vasculaire cérébral, IDM).

Tous les patients doivent subir une évaluation de leur oxygénation par oxymétrie ou, si ses résultats sont anormaux ou en cas de symptômes ou de signes respiratoires, par un dosage des GSA et une rx thorax. Les symptômes respiratoires pouvant apparaître secondairement, tous les patients même asymptomatiques sont hospitalisés et gardés plusieurs heures en observation.

En cas de symptômes ou d'antécédents d'immersion prolongée, la température corporelle centrale est mesurée, un ECG et un ionogramme sanguin sont effectués, ainsi qu'une oxymétrie continue et un monitorage cardiaque. Les patients chez qui on suspecte des lésions du rachis cervical doivent subir une imagerie du rachis cervical ( Traumatisme spinal : Diagnostic).

En cas d'altération de la conscience, il faut pratiquer une TDM cérébrale. Toute suspicion de maladie prédisposante ou secondaire, doit faire l'objet d'un bilan adapté (p. ex., glycémie au doigt pour rechercher une éventuelle hypoglycémie, ECG pour l'IDM). En cas de noyade sans facteur de risque évident, un syndrome du QT long sera recherché. En cas d'infiltrat pulmonaire, il faut distinguer une pneumopathie bactérienne d'une pneumonie chimique par la pratique d'hémocultures et d'examens cytobactériologiques avec coloration de Gram des crachats.

Pronostic

Les facteurs majorant les chances de survie en cas d'immersion sans lésions définitives sont:

  • Immersion de courte durée

  • Température froide de l'eau

  • Jeune âge

  • Absence de problèmes médicaux sous-jacents, traumatismes secondaires et inhalation de particules ou de substances chimiques

  • Mise en œuvre précoce de la réanimation (très important)

La survie est possible en cas d'immersion dans une eau froide pendant > 1 h, en particulier chez l'enfant; ainsi, même les patients qui ont subi une immersion prolongée doivent être réanimés de manière énergique.

Traitement

  • Réanimation

  • Correction des anomalies physiologiques

  • Assistance respiratoire intensive

Le traitement vise à prendre en charge l'arrêt cardiaque, l'hypoxie, l'hypoventilation, l'hypothermie et les autres troubles physiologiques.

Réanimation

Si le patient est en apnée, on doit procéder immédiatement, à une respiration artificielle, si nécessaire dans l'eau. Si une immobilisation du rachis s'avère nécessaire, elle est effectuée en position neutre et on exécute la respiration artificielle en exerçant une traction sur la mandibule sans incliner le cou ni soulever le menton. Les secours médicalisés sont appelés. Si nécessaire, le massage cardiaque est commencé, suivi par les mesures de réanimation cardiaque ( Réanimation cardiorespiratoire chez l'adulte). Il faut procéder au plus vite à une oxygénation et/ou à une intubation endotrachéale. Le patient en hypothermie est réchauffé aussitôt que possible ( Hypothermie : Traitement).

Soins hospitaliers

Tous les patients hypoxiques ou modérément symptomatiques sont hospitalisés. À l'hôpital, on poursuit le traitement de support, qui vise principalement à obtenir un niveau artériel correct d'O2 et de CO2. La ventilation mécanique peut s'avérer nécessaire. On administre aux patients de l'O2 à 100%; cette concentration est ajustée en fonction des résultats des GSA. Une ventilation par pression positive en fin d'expiration ( Réglages du respirateur) ou par pression positive intermittente peut être nécessaire afin d’assurer l’expansion et le maintien de la perméabilité des alvéoles et afin d’obtenir une oxygénation correcte; l'assistance respiratoire peut être nécessaire pendant quelques heures ou jours. Les β2-agonistes nébulisés permettent de réduire le bronchospasme et le wheezing. En cas de pneumopathie bactérienne, on traitera par des antibiotiques en ciblant les micro-organismes identifiés ou suspectés en fonction des résultats des hémocultures ou de l'examen cytobactériologique des crachats ou des hémocultures. Les corticostéroïdes ne sont pas utilisés.

Les liquides ou les électrolytes sont rarement nécessaires pour corriger un déséquilibre électrolytique même important. La restriction liquidienne est rarement indiquée, même en cas d'œdème pulmonaire ou d'œdème cérébral. En cas d'hypoxie cérébrale prolongée, le traitement est semblable à celui de l'hypoxie cérébrale post-arrêt cardiaque ( Soins après réanimation : Réanimation neurologique). Les troubles concomitants (p. ex., traumatisme crânien ou cervical, intoxication par le monoxyde de carbone) nécessitent un traitement spécifique.

Sortie

En cas de symptômes modérés et d'oxygénation normale, le patient peut être placé en observation aux urgences pendant plusieurs heures. Si les symptômes disparaissent et si l'oxygénation reste normale, il peut rentrer chez lui avec des instructions au cas où les symptômes réapparaîtraient.

Prévention

Il faut éviter la consommation d'alcool ou de médicaments, ce qui constitue un facteur de risque majeur avant et pendant une baignade, une promenade en bateau et lorsque l'on surveille des enfants jouant près de l'eau.

Les nageurs doivent être accompagnés d'un nageur expérimenté et se baigner uniquement dans les endroits surveillés. Il faut interrompre la baignade si la personne a ou donne l'impression, d'avoir très froid, car l'hypothermie peut altérer ses capacités de jugement. En mer, le nageur doit apprendre à éviter les courants de baïnes en nageant parallèlement à la plage plutôt que vers la plage. Les nageurs doivent éviter de nager à proximité d'un orifice d'échappement du moteur d'un bateau, ce qui peut provoquer une intoxication par le monoxyde de carbone.

Les enfants doivent porter des dispositifs de flottaison lorsqu'ils sont dans ou à proximité de l'eau. Ils doivent être surveillés par un adulte lorsqu'ils jouent près de l'eau, y compris sur la plage, au bord d'une piscine ou d'un étang. Les nourrissons et les enfants en bas âge doivent également être surveillés et il faut, si possible, rester tout près d'eux quand ils sont à proximité des toilettes ou d'une baignoire. Les leçons de natation ne sont pas recommandées chez l'enfant de < 4 ans. Les jeunes enfants qui ont pris des leçons de natation ou de familiarisation aux dangers de l'eau demandent néanmoins une surveillance, parce que ces mesures n'ont pas fait la preuve d'une quelconque réduction du risque de noyade. Un adulte doit vider l'eau des récipients, type seaux et bassines, immédiatement après leur utilisation. Les piscines doivent être entourées d'une clôture fermée de 1,5 m de hauteur.

Les plaisanciers sont incités à porter un dispositif de flottaison. Les personnes ne sachant pas nager et les petits enfants sont tenus de porter ces dispositifs.

La personne handicapée ou âgée, le patient atteint de troubles convulsifs ou d'autres troubles médicaux pouvant altérer la conscience, doivent faire particulièrement attention lorsqu'ils nagent ou lorsqu'ils naviguent.

Une anamnèse personnelle ou familiale de noyade inexpliquée non imputable à l'alcool, aux drogues ou à une épilepsie doit faire rechercher un syndrome du QT long.

Les zones de baignade ouvertes au public doivent être surveillées par des secouristes formés. Les programmes de prévention globale doivent cibler les groupes à haut risque, apprendre aux enfants à nager le plus tôt possible et apprendre au plus grand nombre possible d'adolescents et d'adultes les techniques de réanimation cardiorespiratoire.