La noyade est une insuffisance respiratoire résultant de la submersion dans un milieu liquide. Elle peut être non mortelle (auparavant appelée quasi-noyade) ou mortelle. La noyade entraîne une hypoxie, qui peut léser de nombreux organes, en particulier le cerveau. Le traitement est un traitement de support et repose sur la prise en charge de l'arrêt cardiorespiratoire, de l'hypoxie, de l'hypoventilation et de l'hypothermie.
La noyade fait partie des 10 principales causes de mortalité chez les enfants et les jeunes dans le monde. En 2020 aux États-Unis, la noyade était la principale cause de mortalité par traumatisme chez les enfants âgés de 1 à 4 ans et était la deuxième après les collisions de véhicules à moteur chez les enfants âgés de 5 à 9 ans; la noyade figurait également parmi les 10 principales causes de décès non intentionnel à tous les âges inférieurs à 55 ans (1). Les groupes à risque plus élevé de décès par noyade comprennent ce qui suit:
Enfants issus de familles pauvres d'origine afro-américaine, indienne d'Amérique ou immigrée (2)
Les enfants qui n'ont pas reçu de cours de natation formalisé et qui ne sont pas surveillés au bord de l'eau (3, 4)
Les hommes (80% des victimes de plus de 1 an sont de sexe masculin)
Les sujets qui ont consommé de l'alcool ou d'autres produits qui affectent le jugement et la vigilance
Les sujets présentant des pathologies qui provoquent une incapacitation temporaire (p. ex., épilepsie [5], qui est associée à un risque 20 fois plus élevé de noyade chez les enfants et les adolescents)
Les sujets présentant des troubles cardiaques arythmogènes, dont le syndrome du QT long (la natation peut déclencher des troubles du rythme qui provoquent une noyade inexpliquée chez les sujets présentant de tels troubles)
Les sujets qui se livrent à des comportements subaquatiques en apnée dangereux
La noyade est fréquente dans les piscines, les bains chauds, les points d'eau naturels et, pour ce qui concerne le nourrisson et l'enfant en bas âge, dans les toilettes et dans les bassines contenant de l'eau ou des produits de nettoyage.
Les noyades non mortelles sont plus fréquentes que les noyades mortelles; pour chaque enfant qui meurt de noyade, environ 7 reçoivent des soins d'urgence. Environ 40% des patients traités dans les services d'urgence doivent être hospitalisés (6).
Physiopathologie de la noyade
Hypoxie
L'hypoxie est la principale conséquence de la noyade et touche le cerveau, le cœur et d'autres tissus; un arrêt respiratoire suivi d'un arrêt cardiaque peut survenir. L'hypoxie cérébrale peut entraîner un œdème cérébral et, parfois, des séquelles neurologiques définitives. L'hypoxie tissulaire généralisée peut entraîner une acidose métabolique. L'hypoxie immédiate est due à l'inhalation de liquide ou du contenu gastrique et/ou à un laryngospasme réflexe aigu (auparavant appelé noyade sèche). Une atteinte pulmonaire due à une inhalation ou à l'hypoxie elle-même peut entraîner une hypoxie tardive (précédemment appelée noyade secondaire). L'inhalation, en particulier de particules solides ou de substances chimiques, peut entraîner une pneumopathie chimique (plus rarement, une pneumopathie bactérienne secondaire) et diminuer la sécrétion alvéolaire de surfactant, favorisant ainsi la survenue d'atélectasies. Une atélectasie étendue peut entraîner une rigidité, une diminution de la compliance et une mauvaise ventilation des zones pulmonaires touchées, ce qui peut éventuellement entraîner une insuffisance respiratoire avec hypercapnie et acidose respiratoire. La perfusion des zones pulmonaires mal ventilées (déséquilibre ventilation/perfusion V/Q) aggrave l'hypoxie. Une hypoxie alvéolaire peut entraîner un œdème du poumon non cardiogénique.
Hypothermie
L'exposition à une eau froide entraîne une hypothermie généralisée, ce qui peut représenter un problème majeur. Cependant, l'hypothermie peut également être protectrice, car elle stimule le réflexe d'apnée (chez les mammifères) en ralentissant la fréquence cardiaque et en entraînant une vasoconstriction des artères périphériques, détournant ainsi le sang oxygéné des membres et de l'intestin au profit du cœur et du cerveau. L'hypothermie entraîne également une diminution des besoins tissulaires en oxygène, ce qui améliore probablement la survie et retarde l'apparition des lésions tissulaires hypoxiques. Le réflexe d'apnée et l'ensemble des effets cliniquement protecteurs de l'eau froide sont en règle générale plus efficaces chez le jeune enfant.
Inhalation de liquides
Le laryngospasme limite souvent le volume de liquide aspiré. La distinction entre la noyade en eau douce et la noyade en eau de mer était autrefois considérée comme importante en raison des troubles électrolytiques, de l'hémolyse et du déplacement du compartiment liquidiens qui pourraient éventuellement se produire. Cependant, des études ont montré que chez la plupart des patients, trop peu de liquide est inhalé pour avoir ces effets. L'inhalation peut entraîner une pneumonie, parfois à agents pathogènes anaérobies ou fongiques et un œdème pulmonaire.
Comportements subaquatiques en apnée dangereux
Les comportements dangereux en matière d'apnée sont pratiqués surtout par des jeunes hommes en bonne santé (souvent de bons nageurs), qui essaient d'améliorer leur capacité à rester sous l'eau. 3 types de comportements subaquatiques en apnée dangereux ont été décrits:
Hyperventiler intentionnellement, exsuffler du dioxyde de carbone avant de nager sous l'eau pour retarder les réponses ventilatoires à l'hypercarbie centrale
L'entraînement hypoxique, pour augmenter la capacité à nager sous l'eau sur une plus grande distance ou à retenir sa respiration
L'apnée statique, retenir sa respiration aussi longtemps que possible tout en étant immergé et en restant immobile, y compris comme un jeu
Dans les comportements subaquatiques en apnée dangereux, lorsque les sujets sont sous l'eau, l'hypoxie se produit en premier, suivie par la perte de conscience (blackout hypoxique, blackout de l'apnée), puis la noyade.
Lésions associées
Des lésions squelettiques, des tissus mous, de la tête et des blessures internes peuvent survenir, en particulier chez les surfeurs, skieurs nautiques, plaisanciers, victimes d'inondations, et occupants de véhicules submergés. Le patient qui plonge en eau peu profonde peut souffrir de lésions cervicales et du rachis (lesquelles peuvent être à l'origine de la noyade).
Références générales
1. Centers for Disease Control and Prevention. Injury Prevention & Control : Leading causes of death and injury, United States, 2020. Consulté le 27 octobre 2022.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report: Racial/Ethnic disparities in fatal unintentional drowning among persons aged ≤ 29 years – United States 1999-2010. MMWR 63:421-426, 2014.
3. Day G, Holck P, Strayer H, et al: Disproportionately higher unintentional injury mortality among Alaska Native people, 2006-2015. Int J Circumpolar Health 77(1):1422671, 2018. doi: 10.1080/22423982.2017.1422671
4. Felton H, Myers J, Liu G, et al: Unintentional, non-fatal drowning of children: US trends and racial/ethnic disparities. BMJ Open 5(12):e008444, 2015. doi: 10.1136/bmjopen-2015-008444
5. Sillanpää M, Shinnar S: SUDEP and other causes of mortality in childhood-onset epilepsy. Epilepsy Behav 28(2):249-255, 2013. doi: 10.1016/j.yebeh.2013.04.016
6. Centers for Disease Control and Prevention. Drowning Prevention: Drowning facts. Adapted from Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS). Consulté le 10 août, 2022.
Symptomatologie des noyades
Une panique et une sensation de soif d'air surviennent en cas de noyade. L'enfant qui ne sait pas nager peut couler en < 1 min, plus rapidement que l'adulte. Après le sauvetage, anxiété, vomissements, wheezing et altération de la conscience sont fréquents. Le patient peut présenter une défaillance respiratoire avec tachypnée, tirage intercostal ou cyanose. Les symptômes respiratoires sont parfois retardés jusqu'à 8 heures après la submersion. Les patients peuvent présenter des symptômes suite à des blessures ou à l'aggravation de troubles sous-jacents.
Pièges à éviter
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Diagnostic de la noyade
Bilan clinique
Pour les lésions concomitantes, examens d'imagerie selon les indications
Oxymétrie pulsée et, si ses résultats sont anormaux ou en présence d'une symptomatologie respiratoire, dosage des gaz du sang artériel et rx thorax
Mesure de la température centrale pour rechercher une hypothermie
Évaluation à la recherche de troubles responsables ou favorisants (p. ex., convulsions, hypoglycémie, infarctus du myocarde, intoxication, blessures)
Surveillance continue, pour dépister des complications respiratoires retardées
La plupart des patients sont retrouvés dans ou près de l'eau, ce qui rend le diagnostic évident. Si elle est indiquée, la réanimation précède la fin du bilan diagnostique. Une lésion du rachis cervical est évoquée et le rachis est immobilisé si le mécanisme lésionnel implique potentiellement une plongée ou un traumatisme. Il est important de rechercher un traumatisme crânien, ainsi que les maladies qui ont potentiellement contribué à une noyade (p. ex., hypoglycémie, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, intoxication, troubles du rythme).
Tous les patients doivent subir une évaluation de leur oxygénation par oxymétrie ou, si ses résultats sont anormaux ou en cas de symptômes ou de signes respiratoires, par un dosage des gaz du sang artériel et une rx thorax. Les symptômes respiratoires pouvant apparaître secondairement, tous les patients même asymptomatiques sont hospitalisés et gardés plusieurs heures en observation.
En cas de symptômes ou d'antécédents d'immersion prolongée, la température corporelle centrale est mesurée, un ECG et un ionogramme sanguin sont effectués, ainsi qu'une oxymétrie continue et un monitorage cardiaque. Les patients chez qui on suspecte des lésions du rachis cervical doivent subir une imagerie du rachis cervical.
En cas d'altération de la conscience, il faut pratiquer une TDM cérébrale. Toute autre suspicion de pathologie prédisposante ou secondaire doit faire l'objet d'un bilan adapté (p. ex., glycémie au doigt pour rechercher une hypoglycémie, ECG pour l'infarctus du myocarde, monitoring cardiaque pour rechercher les troubles du rythme, recherche d'une intoxication). Les patients qui se noient sans facteurs de risque apparents sont évalués à la recherche d'un syndrome du QT long, d'une tachycardie ventriculaire avec torsades de pointes et de tout autre trouble cardiaque arythmogène suspecté. En cas d'infiltrat pulmonaire, il faut distinguer une pneumopathie bactérienne ou fongique d'une pneumonie chimique et d'un œdème pulmonaire par la pratique d'hémocultures et d'examens cytobactériologiques avec coloration de Gram des crachats. Si indiqués (p. ex., pneumonie bactérienne ou mycosique suspectée, mais l'agent pathogène ne peut être autrement identifié), des lavages bronchiques sont effectués pour des examens dont une culture.
Traitement de la noyade
Réanimation
Correction des taux d'oxygène et de dioxyde de carbone et des autres anomalies physiologiques
Assistance respiratoire intensive
Le traitement vise à prendre en charge l'arrêt cardiaque, l'hypoxie, l'hypoventilation, l'hypothermie et les autres troubles physiologiques.
Réanimation après une noyade
Si le patient est en apnée, on doit procéder immédiatement, à une respiration artificielle, si nécessaire dans l'eau. Si une immobilisation du rachis s'avère nécessaire, elle est effectuée en position neutre et on exécute la respiration artificielle en exerçant une traction sur la mandibule sans incliner le cou ni soulever le menton. Les secours médicalisés sont appelés. Si le patient ne répond pas lors de l'exécution de la respiration artificielle, le massage cardiaque est commencé, suivi par des mesures de réanimation cardiaque avancées. Bien que les lignes directrices 2020 de l'American Heart Association pour la réanimation cardiorespiratoire conseillent des compressions thoraciques comme première étape de la réanimation des patients en arrêt cardiaque, la noyade est une exception à cette recommandation et une respiration artificielle est débutée en premier (1). Les tentatives pour éliminer l'eau des poumons sont évitées parce qu'elles retardent la ventilation et augmentent les risques de vomissements. Il faut procéder au plus vite à une oxygénation et/ou à une intubation endotrachéale. Le patient en hypothermie est réchauffé aussitôt que possible. Des mesures thérapeutiques immédiates peuvent comprendre d'enlever ses vêtements au patient, le sécher et l'isoler. Des efforts de réanimation prolongés doivent être envisagés en particulier chez les jeunes impliqués dans des noyades en eau froide.
Pièges à éviter
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Soins hospitaliers pour les victimes de noyade
Tous les patients hypoxiques ou modérément symptomatiques sont hospitalisés. À l'hôpital, on poursuit le traitement de support, qui vise principalement à obtenir un niveau artériel correct d'oxygène et de dioxyde de carbone. La ventilation mécanique peut s'avérer nécessaire. On administre initialement aux patients de l'oxygène à 100%; cette concentration est ajustée en fonction des résultats des gaz du sang artériel. La ventilation par pression positive en fin d'expiration est parfois nécessaire afin d'assurer l'expansion et le maintien de la perméabilité des alvéoles et afin d'obtenir une oxygénation correcte. Un soutien pulmonaire peut être nécessaire pendant des heures ou des jours. Si une oxygénation adéquate est impossible malgré la maximisation des réglages du ventilateur, une oxygénation par membrane extracorporelle peut être envisagée. Les bêta-2-agonistes nébulisés permettent de réduire le bronchospasme et le wheezing. L'administration de surfactant peut être utile chez les patients gravement malades présentant des problèmes importants de compliance pulmonaire après la noyade, bien qu'aucun grand essai clinique n'ait étudié cette question.
La température du corps de base est surveillée, et l'hypothermie est traitée. Les liquides ou les électrolytes sont rarement nécessaires pour corriger un déséquilibre volémique ou électrolytique important. La restriction liquidienne est rarement indiquée, à moins qu'un œdème pulmonaire ou cérébral ne se produise. Les troubles et blessures concomitants (p. ex., traumatisme crânien ou cervical, crise d'épilepsie, arythmie) peuvent également nécessiter un traitement spécifique. Les patients qui présentent une altération persistante de l'état mental malgré la correction de l'atteinte respiratoire doivent être évalués à la recherche d'autres lésions (p. ex., convulsions occultes, lésions intracrâniennes). Les patients qui ont une pneumonie, confirmée par les résultats des examens de crachats et/ou des hémocultures, sont traités par des antibiotiques qui ciblent les microrganismes identifiés ou suspectés. Les corticostéroïdes ne sont pas utilisés.
Sortie des victimes de noyade
En cas de symptômes modérés, de poumons clairs et d'oxygénation et d'état mental normal, le patient doit être placé en observation aux urgences pendant au moins 8 h (2, 3). Si les symptômes disparaissent et si l'oxygénation et l'examen restent normaux, il peut rentrer chez lui avec des instructions au cas où les symptômes réapparaîtraient.
Références pour le traitement
1. Panchal AR, Bartos JA, Cabanas JG, et al: Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S366-S468, 2020. doi: 10.1161/CIR.0000000000000916
2. Brennan C, Hong T, Wang VJ: Predictors of safe discharge for pediatric drowning patients in the emergency department. Am J Emerg Med 2018, 36(9):1619-1623. doi: 10.1016/j.ajem.2018.01.050
3. Shenoi RP, Allahabadi S, Rubalcava DM, et al: The pediatric submersion score predicts children at low risk for injury following submersions. Acad Emerg Med 24(12):1491-1500, 2017. doi: 10.1111/acem.13278
Pronostic de la noyade
Les facteurs majorant les chances de survie en cas d'immersion sans lésions définitives sont:
Mise en œuvre précoce de la réanimation (très important)
Immersion de courte durée
Température froide de l'eau
Jeune âge
Absence de problèmes médicaux sous-jacents, traumatismes secondaires et inhalation de particules ou de substances chimiques
La survie est possible en cas d'immersion dans une eau froide pendant > 1 heures, en particulier chez l'enfant; ainsi, même les patients qui ont subi une immersion prolongée doivent être réanimés de manière énergique.
Prévention de la noyade
Drogues, alcool et noyade
La consommation d'alcool ou de drogues est un facteur de risque majeur et doit être évitée avant et pendant la baignade et la navigation de plaisance, et lors de la surveillance des enfants autour de l'eau.
Sécurité et baignade
Les nageurs doivent faire preuve de bon sens et être conscients des conditions météorologiques et de l'état de l'eau. Les nageurs doivent être accompagnés d'un nageur expérimenté et se baigner uniquement dans les endroits surveillés. Il faut interrompre la baignade si la personne a ou donne l'impression, d'avoir très froid, car l'hypothermie peut altérer ses capacités de jugement. En mer, le nageur doit apprendre à éviter les courants de baïnes en nageant parallèlement à la plage plutôt que directement vers la plage. Aux nageurs il faut déconseiller les comportements subaquatiques en apnée dangereux dans les activités sous-marines. S'ils les adoptent, ils doivent être surveillés et ils doivent connaître les dangers qu'ils impliquent. Les nageurs doivent éviter de nager à proximité d'un orifice d'échappement du moteur d'un bateau, ce qui peut provoquer une intoxication par le monoxyde de carbone.
Des zones de baignade publiques doivent être surveillées par des sauveteurs formés à la sécurité et à la réanimation aquatiques, ainsi qu'aux techniques de sauvetage. Un équipement de survie, des gilets de sauvetage et une perche doivent être à disposition près de la piscine. Des équipements d'urgence pour les voies respiratoires, des défibrillateurs automatiques externes et un accès téléphonique immédiat à des services médicaux d'urgence doivent être disponibles. Les programmes sociaux complets de prévention doivent cibler les groupes à haut risque, apprendre aux enfants à nager le plus tôt possible et enseigner la réanimation cardiorespiratoire néonatale au plus grand nombre d'adolescents et d'adultes que possible. Les propriétaires de piscines privées doivent se conformer aux lois locales concernant la sécurité de la piscine, avoir un accès téléphonique immédiat aux services médicaux d'urgence et connaître la réanimation après la noyade.
Sécurité aquatique chez l'enfant
Les enfants doivent porter des dispositifs de flottaison qui ont été approuvés par la garde côtière américaine ou une autre autorité équivalente lorsqu'ils sont dans ou autour de l'eau. Les accessoires d'aide à la natation et des jouets en mousse (brassards, frites etc.) ne sont pas conçus pour protéger les nageurs de la noyade et ne doivent pas être utilisés comme un substitut aux équipements de sécurité approuvés.
Les enfants doivent être sous la surveillance constante d'un adulte lorsqu'ils jouent près de l'eau, sur la plage, au bord d'une piscine ou d'un étang. Les nourrissons et les enfants en bas âge doivent également être surveillés et il faut, si possible, rester tout près d'eux quand ils sont à proximité des toilettes, d'une baignoire ou de tout point d'eau.
Des études aux États-Unis et en Chine ont montré que les cours de natation réduisaient le risque de noyade mortelle chez les enfants âgés de 1 à 4 ans; cependant, même les enfants qui ont appris à nager exigent une surveillance constante lorsqu'ils sont dans ou autour de l'eau.
Un adulte doit vider l'eau des récipients, type seaux et bassines, immédiatement après leur utilisation. Les piscines doivent être entourées d'une clôture fermée de ≥ 1,5 m de hauteur.
Sécurité nautique
Avant d'embarquer, les plaisanciers doivent porter des gilets de sauvetage approuvés par la garde côtière américaine ou une autre autorité équivalente et ils doivent vérifier les conditions météorologiques et de l'eau. Les sujets qui ne savent pas nager et les jeunes enfants en bateau doivent porter de manière appropriée des gilets de sauvetage approuvés tout le temps. La consommation d'alcool, quelle qu'en soit la quantité, augmente le risque de noyade, les opérateurs et les passagers de bateaux de plaisance doivent généralement éviter de consommer de l'alcool.
Populations particulièrement à risque de noyade
Le sujet handicapé ou âgé, ou atteint de troubles convulsifs ou d'autres pathologies médicales pouvant altérer la conscience, doit être surveillé constamment lorsqu'il nage, lorsqu'il navigue ou est dans sa baignoire.
Les sujets qui ont des antécédents personnels ou familiaux de noyade inexpliquée non attribuables à la consommation d'alcool, de drogues ou de troubles convulsifs doivent être évalués à la recherche de troubles cardiaques arythmogènes.
Points clés
Prendre des mesures préventives (p. ex., cours de natation, surveillance de près des enfants autour de l'eau, dispositifs de flottaison ou gilets de sauvetage approuvés par la garde côtière des États-Unis ou une autre autorité équivalente, éviter l'alcool, et assurer un accès par des sauveteurs et des urgentistes formés) pour diminuer le risque de noyade.
Commencer la réanimation des patients en arrêt cardiaque par noyade par la respiration artificielle, et non par des compressions thoraciques.
Vigoureusement ressusciter les victimes de noyade en eau froide, même si l'immersion a été prolongée; la survie est possible même après 1 heure de submersion, en particulier chez les jeunes enfants.
Évaluer les patients à la recherche de causes suspectées de noyade (p. ex., blessures du rachis cervical, de la tête, convulsions, troubles du rythme, hypoglycémie) ainsi qu'à la recherche de blessures ou de conséquences des noyades (p. ex., lésions de la tête ou du rachis cervical, inhalation).
