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Noyade

(Noyade fatale; Noyade non fatale)

Par Norman L. Dean, MD, Private Consultant, Internal/Pulmonary Medicine;Lifetime Fellow, Chapel Hill;American College of Physicians

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La noyade est une insuffisance respiratoire résultant de la submersion dans un milieu liquide. Elle peut être non mortelle (auparavant appelée quasi-noyade) ou mortelle. La noyade entraîne une hypoxie, qui peut léser plusieurs organes, notamment les poumons et cerveau. Le traitement est un traitement de support et repose sur la prise en charge de l'arrêt cardiorespiratoire, de l'hypoxie, de l'hypoventilation et de l'hypothermie.

La noyade est l'une des principales causes de décès accidentel dans le monde entier, en particulier chez l'enfant et l'adolescent de < 19 ans. De 2005 à 2009 aux États-Unis, les enfants 1 à 4 ans ont eu les taux les plus élevés de mort par noyade, et la noyade était la 2e cause de décès (après les anomalies congénitales). La noyade est la 2e cause la plus fréquente de décès par traumatisme chez les enfants âgés de 5 à 9 ans et la troisième cause chez les enfants de < 1 an et de 10 à 19 ans. D'autres groupes à risque plus élevé de décès par noyade comprennent ce qui suit:

  • Elle est plus fréquente chez l'enfant issu de familles pauvres d'origine afro-américaine ou immigrée

  • Hommes

  • Les personnes qui ont consommé de l'alcool ou des sédatifs

  • Les personnes sujettes aux maladies qui provoquent une incapacitation temporaire (p. ex., convulsions, hypoglycémie, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, troubles du rythme cardiaque)

  • Les sujets qui présentent un syndrome du QT long (la natation peut déclencher un trouble du rythme qui causera une noyade inexpliquée chez les personnes atteintes d'un syndrome du QT long, en particulier LQT1)

  • Les sujets qui se livrent à des comportements subaquatiques en apnée dangereux

La noyade est fréquente dans les piscines, les bains chauds, les points d'eau naturels et, pour ce qui concerne le nourrisson et l'enfant en bas âge, dans les toilettes et dans les bassines contenant de l'eau ou des produits de nettoyage. Les hospitalisations pour noyade non mortelle touchent environ 4 fois plus de personnes que les décès par noyade.

Physiopathologie

Hypoxie

L’hypoxie est la principale conséquence de la noyade et touche le cerveau, le cœur et d’autres tissus; un arrêt respiratoire suivi d’un arrêt cardiaque peut survenir. L'hypoxie cérébrale peut entraîner un œdème cérébral et, parfois, des séquelles neurologiques définitives. L'hypoxie tissulaire généralisée peut entraîner une acidose métabolique. L'hypoxie immédiate est due à l'inhalation de liquide ou du contenu gastrique et/ou à un laryngospasme réflexe aigu (auparavant appelé noyade sèche). Une atteinte pulmonaire due à une inhalation ou à l'hypoxie elle-même peut entraîner une hypoxie tardive (précédemment appelée noyade secondaire). L'inhalation, en particulier de particules solides ou de substances chimiques, peut entraîner une pneumopathie chimique (plus rarement, une pneumopathie bactérienne secondaire) et diminuer la sécrétion alvéolaire de surfactant, favorisant ainsi la survenue d'atélectasies. Une atélectasie étendue peut entraîner une rigidité, une diminution de la compliance et une mauvaise ventilation des zones pulmonaires touchées, ce qui peut éventuellement entraîner une insuffisance respiratoire avec hypercapnie et acidose respiratoire. La perfusion des zones pulmonaires mal ventilées (déséquilibre ventilation/perfusion V/Q) aggrave l'hypoxie. Une hypoxie alvéolaire peut entraîner un œdème du poumon non cardiogénique.

Hypothermie

L'exposition à une eau froide entraîne une hypothermie généralisée, ce qui peut représenter un problème majeur. Cependant, l'hypothermie peut également être protectrice, car elle stimule le réflexe d'apnée (chez les mammifères) en ralentissant la fréquence cardiaque et en entraînant une vasoconstriction des artères périphériques, détournant ainsi le sang oxygéné des membres et de l'intestin au profit du cœur et du cerveau. L'hypothermie entraîne également une diminution des besoins tissulaires en O2, ce qui améliore probablement la survie et retarde l'apparition des lésions tissulaires hypoxiques. Le réflexe d'apnée et l'ensemble des effets cliniquement protecteurs de l'eau froide sont en règle générale plus efficaces chez le jeune enfant.

Inhalation de liquides

Le laryngospasme limite généralement la quantité de liquide inhalé; mais de grandes quantités d’eau sont parfois inhalées, en cas de rares noyades fatales, en quantité suffisante pour changer les concentrations des électrolytes et le volume sanguin. L'eau de mer peut entraîner une légère augmentation des concentrations en Na et en Cl. Inversement, l'inhalation de grandes quantités d'eau douce peut diminuer significativement la concentration électrolytique, augmenter le volume sanguin et entraîner une hémolyse. L'inhalation peut entraîner une pneumonie, parfois à agents pathogènes anaérobies.

Comportements subaquatiques dangereux en apnée

Les comportement dangereux en matière d'apnée sont pratiqués surtout par les jeunes hommes en bonne santé (souvent de bons nageurs), qui essaient d'améliorer leur capacité à rester sous l'eau. 3 types de comportements subaquatiques en apnée dangereux ont été décrits:

  • Hyperventilation intentionnelle, souffler du CO2 avant de nager sous l'eau, ce qui retarde les réponses ventilatoires à l'hypercarbie centrale

  • Entraînement hypoxique, augmenter la capacité à nager sous l'eau sur une plus grande distance ou à retenir sa respiration

  • Apnée statique, retenir sa respiration aussi longtemps que possible tout en étant immergé et en restant immobile, y compris comme un jeu

Dans les comportements subaquatiques en apnée dangereux, lorsque les sujets sont sous l'eau, l'hypoxie se produit en premier, suivie par la perte de conscience (blackout hypoxique, blackout de l'apnée), puis la noyade.

Lésions associées

Des lésions squelettiques, des tissus mous, de la tête et des blessures internes peuvent survenir, en particulier chez les surfeurs, skieurs nautiques, plaisanciers, victimes d'inondations, et occupants de véhicules submergés. Le patient qui plonge en eau peu profonde peut souffrir de lésions cervicales et du rachis (lesquelles peuvent être à l'origine de la noyade).

Rarement, la noyade survient lorsque les sujets développent un empoisonnement par le monoxyde de carbone quand ils nagent près du pot d'échappement d'un bateau. Quelques cycles respiratoires peuvent provoquer l'inconscience.

Symptomatologie

Une panique et une sensation de soif d'air surviennent en cas de noyade. L'enfant qui ne sait pas nager peut couler en < 1 min, plus rapidement que l'adulte. Après le sauvetage, anxiété, vomissements, wheezing et altération de la conscience sont fréquents. Le patient peut présenter une défaillance respiratoire avec tachypnée, tirage intercostal ou cyanose. Parfois, les symptômes respiratoires n'apparaissent que plusieurs heures après l'immersion. Les patients peuvent présenter des symptômes suite à des blessures ou à l'aggravation de troubles sous-jacents.

Pièges à éviter

  • Parfois, les symptômes respiratoires et hypoxie n'apparaissent que plusieurs heures après l'immersion.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Pour les lésions concomitantes, examens d'imagerie selon les indications

  • Oxymétrie pulsée et, si ses résultats sont anormaux ou en présence d'une symptomatologie respiratoire, dosage des gaz du sang artériel et rx thorax

  • Mesure de la température centrale pour rechercher une hypothermie

  • Évaluation à la recherche de troubles responsables ou favorisants (p. ex., hypoglycémie, infarctus du myocarde, intoxication, blessures)

  • Surveillance continue, pour dépister des complications respiratoires retardées

La plupart des patients sont retrouvés dans ou près de l'eau, ce qui rend le diagnostic évident. Si elle est indiquée, la réanimation précède la fin du bilan diagnostique. Chez le patient présentant une altération de la conscience ou celui dont le traumatisme peut être lié à la plongée ou à un traumatisme, une atteinte du rachis cervical est envisagée et le rachis est immobilisé. Il est important de rechercher un traumatisme crânien, ainsi que les maladies qui ont potentiellement contribué à une noyade (p. ex., hypoglycémie, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, intoxication, troubles du rythme).

Tous les patients doivent subir une évaluation de leur oxygénation par oxymétrie ou, si ses résultats sont anormaux ou en cas de symptômes ou de signes respiratoires, par un dosage des gaz du sang artériel et une rx thorax. Les symptômes respiratoires pouvant apparaître secondairement, tous les patients même asymptomatiques sont hospitalisés et gardés plusieurs heures en observation.

En cas de symptômes ou d'antécédents d'immersion prolongée, la température corporelle centrale est mesurée, un ECG et un ionogramme sanguin sont effectués, ainsi qu'une oxymétrie continue et un monitorage cardiaque. Les patients chez qui on suspecte des lésions du rachis cervical doivent subir une imagerie du rachis cervical.

En cas d'altération de la conscience, il faut pratiquer une TDM cérébrale. Toute autre suspicion de pathologie prédisposante ou secondaire doit faire l'objet d'un bilan adapté (p. ex., glycémie au doigt pour rechercher une hypoglycémie, ECG pour l'infarctus du myocarde, monitoring cardiaque pour rechercher les troubles du rythme, recherche d'une intoxication). En cas de noyade sans facteur de risque évident, un syndrome du QT long et des torsades de pointes seront recherchés. En cas d'infiltrat pulmonaire, il faut distinguer une pneumopathie bactérienne d'une pneumonie chimique par la pratique d'hémocultures et d'examens cytobactériologiques avec coloration de Gram des crachats. Si indiqués (p. ex., pneumonie bactérienne suspectée, mais l'agent pathogène ne peut être autrement identifié), des lavages bronchiques sont effectués pour des examens dont une culture. Les pathogènes anaérobies doivent être évoqués.

Pronostic

Les facteurs majorant les chances de survie en cas d'immersion sans lésions définitives sont:

  • Immersion de courte durée

  • Température froide de l'eau

  • Jeune âge

  • Absence de problèmes médicaux sous-jacents, traumatismes secondaires et inhalation de particules ou de substances chimiques

  • Mise en œuvre précoce de la réanimation (très important)

La survie est possible en cas d'immersion dans une eau froide pendant > 1 h, en particulier chez l'enfant; ainsi, même les patients qui ont subi une immersion prolongée doivent être réanimés de manière énergique.

Traitement

  • Réanimation

  • Correction des taux d'O2 et de CO2 et des autres anomalies physiologiques

  • Assistance respiratoire intensive

Le traitement vise à prendre en charge l'arrêt cardiaque, l'hypoxie, l'hypoventilation, l'hypothermie et les autres troubles physiologiques.

Réanimation après une noyade

Si le patient est en apnée, on doit procéder immédiatement, à une respiration artificielle, si nécessaire dans l'eau. Si une immobilisation du rachis s'avère nécessaire, elle est effectuée en position neutre et on exécute la respiration artificielle en exerçant une traction sur la mandibule sans incliner le cou ni soulever le menton. Les secours médicalisés sont appelés. Si le patient ne répond pas lors de l'exécution de la respiration artificielle, le massage cardiaque est commencé, suivi par des mesures de réanimation cardiaque avancées. Bien que les lignes directrices 2010 de l'American Heart Association pour la réanimation cardiorespiratoire conseillent des compressions thoraciques comme première étape de la réanimation des patients en arrêt cardiaque, la noyade est une exception à cette recommandation. Les tentatives pour éliminer l'eau des poumons sont évitées parce qu'elles retardent la ventilation et augmentent les risques de vomissements. Il faut procéder au plus vite à une oxygénation et/ou à une intubation endotrachéale. Le patient en hypothermie est réchauffé aussitôt que possible. Des mesures thérapeutiques immédiates peuvent comprendre d'enlever ses vêtements au patient, le sécher et l'isoler.

Pièges à éviter

  • Éviter les tentatives pour éliminer l'eau des poumons; cela ne fait que retarder la ventilation et augmente le risque de vomissements.

Soins hospitaliers pour les victimes de noyade

Tous les patients hypoxiques ou modérément symptomatiques sont hospitalisés. À l'hôpital, on poursuit le traitement de support, qui vise principalement à obtenir un niveau artériel correct d'O2 et de CO2. La ventilation mécanique peut s'avérer nécessaire. On administre initialement aux patients de l'O2 à 100%; cette concentration est ajustée en fonction des résultats des gaz du sang artériel. ventilation par pression positive en fin d'expiration est habituellement nécessaire afin d’assurer l’expansion et le maintien de la perméabilité des alvéoles et afin d’obtenir une oxygénation correcte. Un soutien pulmonaire peut être nécessaire pendant des heures ou des jours. Si une oxygénation adéquate est impossible malgré la maximisation des réglages du ventilateur, une oxygénation par membrane extracorporelle peut être envisagée. Les β2-agonistes nébulisés permettent de réduire le bronchospasme et le wheezing. En cas de pneumopathie bactérienne, on traitera par des antibiotiques en ciblant les microrganismes identifiés ou suspectés en fonction des résultats des hémocultures et/ou de l'examen cytobactériologique des crachats. Les corticostéroïdes ne sont pas utilisés. La température du corps de base est surveillée, et l'hypothermie est traitée.

Les liquides ou les électrolytes sont rarement nécessaires pour corriger un déséquilibre électrolytique même important. La restriction liquidienne est rarement indiquée, à moins qu'un œdème pulmonaire ou cérébral ne se produise. Les troubles et blessures concomitants (p. ex., traumatisme crânien ou cervical, intoxication par le monoxyde de carbone) peuvent également nécessiter un traitement spécifique.

Sortie des victimes de noyade

En cas de symptômes modérés, de poumons clairs et d'oxygénation normale, le patient peut être placé en observation aux urgences pendant plusieurs heures. Si les symptômes disparaissent et si l'oxygénation et l'examen restent normaux, il peut rentrer chez lui avec des instructions au cas où les symptômes réapparaîtraient.

Prévention

Drogues, alcool et noyade

Il faut éviter la consommation d'alcool ou de médicaments, ce qui constitue un facteur de risque majeur avant et pendant une baignade, une promenade en bateau et lorsque l'on surveille des enfants jouant près de l'eau.

Sécurité et baignade

Les nageurs doivent faire preuve de bon sens et être conscients des conditions météorologiques et de l'état de l'eau. Les nageurs doivent être accompagnés d'un nageur expérimenté et se baigner uniquement dans les endroits surveillés. Il faut interrompre la baignade si la personne a ou donne l'impression, d'avoir très froid, car l'hypothermie peut altérer ses capacités de jugement. En mer, le nageur doit apprendre à éviter les courants de baïnes en nageant parallèlement à la plage plutôt que vers la plage. Les nageurs doivent être dissuadés de pratiquer des comportements subaquatiques en apnée dangereux. S'ils les adoptent, ils doivent être surveillés et ils doivent connaître les dangers qu'ils impliquent. Les nageurs doivent éviter de nager à proximité d'un orifice d'échappement du moteur d'un bateau, ce qui peut provoquer une intoxication par le monoxyde de carbone.

Des zones de baignade publiques doivent être surveillées par des sauveteurs formés à la sécurité et à la réanimation aquatiques, ainsi qu'aux techniques de sauvetage. Un équipement de survie, des gilets de sauvetage et une perche doivent être à disposition près de la piscine. Des équipements d'urgence pour les voies respiratoires, des défibrillateurs externes automatiques, et un accès téléphonique immédiat à des services médicaux d'urgence doivent être disponibles. Les programmes sociaux complets de prévention doivent cibler les groupes à haut risque, apprendre aux enfants à nager le plus tôt possible et enseigner la réanimation cardiorespiratoire néonatale au plus grand nombre d'adolescents et d'adultes que possible. Les propriétaires de piscines privées doivent également avoir un accès téléphonique immédiat aux services médicaux d'urgence et ils doivent connaître les techniques de réanimation en cas de noyade.

Sécurité aquatique chez l'enfant

Les enfants doivent porter des dispositifs de flottaison approuvés par les Gardes Côtes des États-Unis lorsqu'ils sont dans ou à proximité de l'eau. Les accessoires d'aide à la natation et des jouets en mousse (brassards, frites etc.) ne sont pas conçus pour protéger les nageurs de la noyade et ne doivent pas être utilisés comme un substitut aux équipements approuvés par les Gardes Côtes des États-Unis. Les enfants doivent être sous la surveillance constante d'un adulte lorsqu'ils jouent près de l'eau, sur la plage, au bord d'une piscine ou d'un étang. Les nourrissons et les enfants en bas âge doivent également être surveillés et il faut, si possible, rester tout près d'eux quand ils sont à proximité des toilettes, d'une baignoire ou de tout point d'eau. Des études aux États-Unis et en Chine ont montré que les cours de natation réduisaient le risque de noyade mortelle chez les enfants âgés de 1 à 4 ans; cependant, même les enfants qui ont appris à nager exigent une surveillance constante lorsqu'ils sont dans ou autour de l'eau. Un adulte doit vider l'eau des récipients, type seaux et bassines, immédiatement après leur utilisation. Les piscines doivent être entourées d'une clôture fermée de 1,5 m de hauteur.

Sécurité nautique

Avant d'embarquer, les plaisanciers doivent porter des gilets de sauvetage approuvés par les Gardes Côtes et vérifier les conditions météorologiques et de l'eau. Les enfants qui ne savent pas nager et les petits enfants qui se trouvent sur un bateau doivent en permanence porter des gilets de sauvetage approuvés par les Gardes Côtes. La consommation d'alcool, quelle qu'en soit la quantité, augmente le risque de noyade, les opérateurs et les passagers de bateaux de plaisance doivent généralement éviter de consommer de l'alcool.

Populations particulièrement à risque de noyade

Le sujet handicapé ou âgé, ou atteint de troubles convulsifs ou d'autres pathologies médicales pouvant altérer la conscience, doit être surveillé constamment lorsqu'il nage, lorsqu'il navigue ou est dans sa baignoire.

Une anamnèse personnelle ou familiale de noyade inexpliquée non imputable à l'alcool, aux drogues ou à une épilepsie doit faire rechercher un syndrome du QT long.

Points clés

  • Évaluer les patients à la recherche de causes suspectées ou possibles de noyade (p. ex., blessures du rachis cervical, de la tête, intoxication par le monoxyde de carbone, troubles du rythme, hypoglycémie) ainsi qu'à la recherche de blessures ou de conséquences des noyades (p. ex., lésions de la tête ou du rachis cervical, inhalation).

  • Vigoureusement ressusciter les victimes de noyade en eau froide, même si l'immersion a été prolongée; la survie est possible même après 1 h de submersion.

  • La réanimation commence par une respiration artificielle, et non par des compressions thoraciques.

  • Les mesures de prévention (p. ex., des cours de natation, la supervision des enfants, l'utilisation de dispositifs de flottaison ou de gilets de sauvetage approuvés par les Gardes Côtes, l'évitement de l'alcool, l'accès à des sauveteurs formés et à des services médicaux d'urgence) peut avoir des avantages importants en termes de santé publique.

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