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Complications des transfusions

Par Ravindra Sarode, MD, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

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Les complications les plus fréquentes de la transfusion sont

  • Réactions fébriles non hémolytiques

  • Tremblements dus au froid

La plupart des complications graves, qui ont une mortalité très élevée, sont

  • Surcharge circulatoire associée à la transfusion

  • Lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles

  • Réaction hémolytique aiguë due à une incompatibilité ABO

La reconnaissance précoce des symptômes évocateurs d'une réaction transfusionnelle et leur signalement rapide à la banque de sang sont indispensables. Les symptômes les plus fréquents sont des frissons, des crampes, de la fièvre, une dyspnée, des lipothymies, une urticaire solaire, un prurit et des douleurs de l'hypochondre. Si l'un de ces symptômes (autre qu'une urticaire et un prurit localisés) survient, la transfusion doit être immédiatement interrompue et la perfusion IV maintenue ouverte avec du sérum physiologique normal. Le reste du produit sanguin et des prélèvements coagulés et anticoagulés du sang du patient doivent être envoyés à la banque de sang pour investigation. Note: la transfusion avec l'unité incriminée ne doit pas être redémarrée et toute unité issue du même don ne doit pas être délivrée. Toute transfusion supplémentaire doit être évitée jusqu'à ce que la cause de la réaction soit déterminée, sauf en cas d'urgence, dans ce cas il faut utiliser des globules rouges type O Rh négatifs.

L'hémolyse des globules rouges du donneur ou du receveur (habituellement du premier) pendant ou après une transfusion peut être due à une incompatibilité ABO/Rh, à des Ac plasmatiques, à des globules rouges hémolysés ou fragilisés (p. ex., par surchauffe du sang conservé ou par contact avec des solutions IV hypotoniques). L'hémolyse est plus fréquente et grave quand les globules rouges incompatibles du donneur sont hémolysés par un Ac dans le plasma du receveur. Les réactions hémolytiques peuvent être aiguës (apparaissant dans les 24 h) ou retardées (de 1 à 14 j).

Réaction hémolytique transfusionnelle aiguë

Environ 20 patients décèdent annuellement de réaction hémolytique transfusionnelle aiguë aux USA. La réaction hémolytique transfusionnelle aiguë provient habituellement des Ac du plasma du receveur dirigés contre les Ag des globules rouges du donneur. L'incompatibilité ABO est la cause la plus fréquente de réaction hémolytique transfusionnelle aiguë. Des Ac dirigés contre des Ag de groupes sanguins autres qu'ABO peuvent également être cause de réactions hémolytiques transfusionnelles aiguës. Une erreur d'étiquetage de des prélèvements prétransfusionnels du receveur au moment de leur collecte ou une erreur de correspondance entre le receveur prévu et le produit sanguin immédiatement avant la transfusion sont les causes classiques.

L'hémolyse est intravasculaire, entraînant une hémoglobinurie avec différents degrés d'insuffisance rénale aiguë et parfois une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). La gravité des réactions hémolytiques transfusionnelle aiguës dépend du degré d'incompatibilité, de la quantité de sang transfusé, de la vitesse d'administration et de l'état préalable des reins, du foie et du cœur du receveur. Une phase aiguë se développe habituellement dans l'1 h du début de la transfusion, mais elle peut se manifester plus tardivement, pendant la transfusion ou immédiatement après. Le début est habituellement brutal. Le patient peut ressentir une gêne ou de l'anxiété. Le patient peut présenter une dyspnée, une fièvre, des frissons, des bouffées vasomotrices, une douleur sévère, en particulier de la région lombaire. Un choc peut apparaître, avec un pouls faible et rapide; une peau froide et moite; une PA basse; et des nausées et des vomissements. Un ictère peut apparaître après l'hémolyse aiguë.

En cas de réaction hémolytique transfusionnelle aiguë sous anesthésie générale, le seul signe peut être une hypotension, une hémorragie en nappe incontrôlable au niveau de l'incision ou des muqueuses, liée à une CIVD ou des urines foncées qui reflètent une hémoglobinurie.

En cas de suspicion de réaction hémolytique transfusionnelle aiguë une des premières étapes est de revérifier les identités de l'échantillon et du patient. Le diagnostic est confirmé par un test à l'antiglobuline positif en mesurant l'Hb urinaire et la LDH, la bilirubine et l'haptoglobine sériques. Une hémolyse intravasculaire libère de l’Hb libre dans le plasma et les urines; les concentrations d'haptoglobine sont très faibles. Il peut en résulter une hyperbilirubinémie.

Après la phase aiguë, l'importance de l'insuffisance rénale aiguë détermine le pronostic. La reprise d'une diurèse et une diminution de l'urée sérique font entrevoir habituellement la guérison. L'insuffisance rénale chronique est inhabituelle. Une oligurie et des signes de choc prolongés sont des éléments de mauvais pronostic.

Si une réaction hémolytique transfusionnelle aiguë est suspectée, la transfusion doit être arrêtée et un traitement de support commencé. L’objectif du traitement initial est de maintenir une PA correcte et une bonne perfusion rénale avec du sérum physiologique à 0,9% IV et du furosémide. Une solution physiologique est administrée en IV pour maintenir la diurèse à 100 mL/h pendant 24 h. La dose initiale de furosémide est de 40 à 80 mg (1 à 2 mg/kg chez l'enfant), avec adaptation des doses suivantes pour maintenir le flux urinaire > 100 mL/h le premier jour.

Le traitement médicamenteux de l'hypotension doit être effectué avec prudence. Les amines qui diminuent le débit sanguin rénal (p. ex., l'adrénaline, noradrénaline, dopamine à hautes doses) sont contre-indiquées. Si un médicament hypertenseur est nécessaire, la dopamine 2 à 5 mcg/kg/min est habituellement utilisé.

Un néphrologue doit être consulté le plus rapidement possible, en particulier à défaut de réponse aux diurétiques dans les 2 à 3 h suivant le début du traitement, ce qui peut indiquer une nécrose tubulaire aiguë. L'expansion volémique et les traitements diurétiques peuvent alors être contre-indiqués et la dialyse précoce utile.

Réaction hémolytique transfusionnelle tardive

Parfois, un patient qui a été sensibilisé à un Ag érythrocytaire peut avoir un taux d'Ac très faible et des tests prétransfusionnels négatifs. Après avoir reçu une transfusion de globules rouges portant cet Ag, une réponse anamnestique ou primitive peut avoir lieu (habituellement 1 à 4 semaines après) et peut déclencher une réaction hémolytique transfusionnelle tardive. Une réaction hémolytique transfusionnelle tardive ne se manifeste habituellement pas de manière aussi dramatique que la réaction hémolytique transfusionnelle aiguë. Les patients peuvent être asymptomatiques ou avoir une légère fièvre. Rarement, des symptômes graves se produisent. Généralement, seule la destruction des globules rouges transfusés (avec l'Ag) est observée, induisant une chute d'hématocrite et une légère augmentation de la LDH et de la bilirubine et un test à l'antiglobuline positif. Une réaction transfusionnelle hémolytique retardée étant souvent modérée et autolimitée, souvent elle n'est pas identifiée et le tableau clinique peut être celui d'une chute inexpliquée du taux d'Hb par rapport aux taux prétransfusionnels et se produisant 1 à 2 semaines après la transfusion. Les réactions sévères sont traitées de la même façon que les réactions aiguës.

Réaction transfusionnelle fébrile non hémolytique

Une réaction fébrile peut être observée sans hémolyse. Une cause possible réside dans les Ac dirigés contre le groupe HLA des globules blancs issus du sang de donneurs par ailleurs compatibles. Cette cause est très fréquente chez les patients polytransfusés ou multipares. Les cytokines libérées par les globules blancs pendant le stockage, en particulier dans les concentrés plaquettaires, constituent une autre cause possible.

Cliniquement, les réactions fébriles consistent en une augmentation de la température de 1° C, avec des frissons, et parfois des céphalées et des lombalgies. Les symptômes simultanés de réaction allergique sont fréquents. La fièvre et les frissons étant des signes prodromiques d'une réaction hémolytique transfusionnelle grave, toutes les réactions fébriles doivent être analysées comme de réactions hémolytiques transfusionnelles aiguës, et comme pour toute réaction transfusionnelle.

La plupart des réactions fébriles sont traitées aisément par du paracétamol et, si nécessaire, de la diphénhydramine. Les patients doivent également être traités (p. ex., par du paracétamol) avant les futures transfusions. Si un receveur a fait plus d’une réaction fébrile, des filtres de leucoréduction spéciaux seront utilisés lors des transfusions ultérieures; la plupart des hôpitaux pratiquent le préstockage, les composants sanguins déleucocytés.

Réactions allergiques

Les réactions d'hypersensibilité à un facteur inconnu contenu dans le sang du donneur sont fréquentes et sont habituellement liées à la présence d'un allergène circulant dans le plasma du donneur ou, moins souvent, à des Ac d'un donneur allergique. Ces réactions sont habituellement discrètes, avec urticaire, œdème, parfois étourdissements et céphalées, survenant pendant ou immédiatement après la transfusion. De la fièvre y est souvent associée. Une dyspnée, un wheezing, une perte d'urines sont moins fréquents, témoignant d'un spasme généralisé des muscles lisses. Rarement, un choc anaphylactique se produit, en particulier chez les receveurs déficitaires en IgA.

En cas d'antécédents allergiques ou de réaction allergique transfusionnelle, un antihistaminique peut être administré préventivement avant ou au début de la transfusion (p. ex., diphénhydramine 50 mg po ou IV). Note: on ne doit jamais mélanger les médicaments avec le sang. Si des réactions allergiques se produisent, il faut arrêter la transfusion. Un antihistaminique (p. ex., diphénhydramine 50 mg IV) permet habituellement de contrôler l’urticaire et le prurit et la transfusion peut être reprise. Cependant, une réaction allergique modérée (urticaire généralisée ou bronchospasme léger) nécessite de l’hydrocortisone (100 à 200 mg IV), et une réaction anaphylactique sévère nécessite un traitement additionnel par l’adrénaline 0,5 mL d’une solution à 1:1000 sc et du sérum physiologique à 0,9% IV ( Anaphylaxie : Traitement) avec une enquête de la banque du sang. Aucune transfusion ultérieure ne doit être réalisée avant que l'enquête ne soit terminée. Les patients qui présentent un déficit grave en IgA demandent une transfusion de globules rouges lavés, de plaquettes lavées et de plasma d'un donneur déficitaire en IgA.

Surcharge volémique

Bien que la surcharge volumique soit méconnue et sous-rapportée, récemment, elle a été reconnue comme la deuxième cause la plus fréquente de décès lié à la transfusion (20%) selon la FDA. L'osmolarité élevée des produits sanguins attire du liquide extracellulaire dans l'espace intravasculaire en quelques heures, ce qui peut entraîner une surcharge volémique chez les patients fragiles (p. ex., ceux qui ont une insuffisance cardiaque ou rénale significative). Les globules rouges doivent être perfusés lentement. Le patient doit être mis en observation et, si des signes d'insuffisance cardiaque (p. ex., dyspnée, crépitants) apparaissent, il faut interrompre la transfusion et commencer des traitements de l'insuffisance cardiaque.

Le traitement habituel repose sur un diurétique tel que le furosémide 20 à 40 mg IV. Parfois, on peut administrer en même temps aux patients nécessitant un volume de perfusion de plasma plus élevé destiné à traiter un surdosage en warfarine, une petite dose de furosémide; cependant, le concentré de complexe prothrombine est la technique de choix chez le patient jeune. Les patients à haut risque de surcharge volémique (p. ex., ceux qui ont une insuffisance cardiaque ou une grave insuffisance rénale) sont traités de manière préventive par un diurétique (p. ex., furosémide 20 à 40 mg IV).

Lésion pulmonaire aiguë post-transfusionnelle

Une lésion pulmonaire aiguë post-transfusionnelle (transfusion-related acute lung injury – TRALI) représente une complication rare due à des Ac anti-HLA et/ou à antigranulocytes présents dans le plasma du donneur qui agglutinent et entraînent la dégranulation des granulocytes du receveur dans le poumon. Des symptômes respiratoires aigus associés à un œdème du poumon non cardiogénique apparaissent rapidement à la rx thorax. Cette compilation est la cause la plus fréquente de décès liée à la transfusion (45% des décès rapportés à la FDA). L'incidence va de 1 sur 5 000 à 1 sur 10 000, mais de nombreux cas sont bénins. Les lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles légères à modérées restent probablement souvent non diagnostiquées. Le traitement de support permet généralement une guérison sans séquelles. Les diurétiques doivent être évités. En utiliser des dons de sang d'hommes réduit le risque de cette réaction. Les cas doivent être signalés au service de transfusion de l'hôpital ou de la banque de sang.

Altération de l'affinité pour l'oxygène

Le sang conservé pendant > 7 j contient une concentration abaissée de 2,3-diphosphoglycérate dans les globules rouges (DPG) et le 2,3-DPG n'est plus présent après > 10 j. Cette absence se traduit par une affinité accrue pour l'O2 et un ralentissement de la délivrance de l'O2 aux tissus. Il y a peu d'éléments en faveur du fait que le déficit en 2,3-DPG soit cliniquement significatif sauf dans les exsanguinotransfusions chez les nourrissons et chez les patients drépanocytaires qui présentent un syndrome thoracique aigu ou un accident vasculaire cérébral, ainsi que chez certains patients souffrant d'insuffisance cardiaque grave. Après la transfusion des globules rouges, le 2,3-DPG se régénère dans les 12 à 24 h.

Maladie du greffon contre l'hôte (GVHD [graft-vs-host disease])

La maladie du greffon contre l'hôte liée aux transfusions ( Autres complications) est habituellement induite par transfusion de produits contenant des lymphocytes immunocompétents à un hôte immunodéprimé. Les lymphocytes du donneur attaquent les tissus hôtes. La maladie du greffon contre l'hôte peut parfois être observée chez des patients immunocompétents, transfusés avec du sang d'un donneur homozygote pour l'haplotype HLA (habituellement un parent proche), pour lequel le patient est hétérozygote. La symptomatologie comprend de la fièvre, une éruption cutanée (éruption se diffusant de manière centrifuge et devenant une érythrodermie avec bulles), des vomissements, une diarrhée liquide et hémorragique, des adénopathies et une pancytopénie due à l'aplasie de la moelle osseuse. Un ictère et des enzymes hépatiques élevés sont également fréquents. La maladie du greffon contre l'hôte se manifeste 4 à 30 j après la transfusion et est diagnostiquée sur des éléments cliniques et des biopsies de peau et un myélogramme. La maladie du greffon contre l'hôte a une mortalité > 90% parce qu'aucun traitement spécifique n'est disponible.

La prévention de la maladie du greffon contre l'hôte se fait par irradiation (pour léser l'ADN des lymphocytes du donneur) de tous les produits sanguins transfusés. Cette irradiation est effectuée si le receveur est immunodéprimé (p. ex., syndromes de déficits immunitaires congénitaux, hémopathies malignes, transplantation de cellules-souches hématopoïétiques; nouveau-nés), si le sang du donneur est celui d’un parent au 1er degré ou lorsque les composants compatibles HLA, à l’exclusion des cellules-souches, sont transfusés. Le traitement par des corticostéroïdes et d'autres immunosuppresseurs, y compris ceux utilisés pour la transplantation d'organes solides, n'est pas une indication de l'irradiation des produits sanguins.

Complications des transfusions massives

La transfusion massive est la transfusion d'un volume de sang au moins égal à une masse sanguine en 24 h (p. ex., 10 unités chez un adulte de 70 kg). Quand un patient reçoit des culots de globules rouges (contenant des colloïdes) plus des cristalloïdes (Ringer lactate ou solution physiologique) en si grands volumes, les facteurs de coagulation plasmatiques et les plaquettes sont dilués, causant une coagulopathie (coagulopathie de dilution). Cette coagulopathie aggrave la coagulopathie de consommation due au traumatisme majeur lui-même (c.-à-d., qui résulte d'une vaste activation de la cascade de la coagulation) et conduit à une triade mortelle d'acidose, d'hypothermie, et de saignements. Récemment, des protocoles de transfusions massives ont été développés dans lesquels du plasma frais congelé et des plaquettes sont administrés plus précocément au cours de la réanimation avant qu'une coagulopathie ne se développe, plutôt que d'essayer de "rattraper" une situation. Ces protocoles ont été montrés réduire la mortalité, bien que les proportions idéales de globules rouges, de plasma et de plaquettes soient en cours de développement. Actuellement, il est recommandé d'administrer une unité de plasma et un concentré plaquettaire toutes les 2 unités de globules rouges.

L'hypothermie due à la transfusion rapide de grandes quantités de sang froid peut être cause de troubles du rythme, voire d'un arrêt cardiaque. L'hypothermie est évitée en utilisant un dispositif d'échange thermique IV chauffant lentement le sang. D'autres moyens de réchauffer le sang (p. ex., fours à micro-ondes) sont contre-indiqués à cause de la détérioration possible des globules rouges et des risques d'hémolyse.

La toxicité du citrate ou du K n’est pas très importante, même en cas de transfusion massive; cependant, leur toxicité peut être amplifiée en cas d'hypothermie. Les patients présentant une insuffisance hépatocellulaire peuvent avoir des difficultés à métaboliser le citrate. Une hypocalcémie peut survenir (chélation du Ca par le citrate) mais nécessite rarement un traitement (qui est 10 mL d'une solution à 10% de gluconate de Ca IV dilués dans 100 mL de glucosé à 5% (D5W), administré en 10 min). Les patients présentant une insuffisance rénale chronique peuvent présenter une kaliémie élevée s'ils sont transfusés avec du sang conservé > 1 semaine (l'accumulation de K est habituellement insignifiante dans le sang conservé < 1 semaine). L'hémolyse mécanique pendant la transfusion peut augmenter le taux de K. Une hypokaliémie peut survenir près de 24 h après une transfusion de globules rouges plus recueillis depuis une période prolongée (> 3 semaines), qui absorbent le K.

Complications infectieuses

La contamination bactérienne des concentrés de globules rouges se produit rarement, mais peut être due à un manque d'asepsie lors de la collecte ou lors d'une bactériémie transitoire asymptomatique chez le donneur. La réfrigération des globules rouges limite habituellement la croissance bactérienne sauf dans le cas des micro-organismes tels que Yersinia sp, qui peut produire une endotoxine à un taux toxique. Toutes les unités de globules rouges sont inspectées journellement afin d'identifier une croissance bactérienne, indiquée par un changement de couleur. Les concentrés plaquettaires étant conservés à température ambiante, ils présentent un plus grand risque de prolifération bactérienne et de production d'endotoxine s'ils sont contaminés. Pour minimiser la croissance bactérienne, la conservation est limitée à 5 j. Le risque de contamination bactérienne des plaquettes est de 1:2500. Les plaquettes sont donc systématiquement testées pour détecter d'éventuelles bactéries.

La syphilis est rarement transmise par le sang frais et les plaquettes. Le stockage du sang pendant 96 h à 4 à 10° C élimine les spirochètes. Bien que les réglementations fédérales aux USA exigent un test sérologique de la syphilis sur le sang du donneur, les donneurs infectés sont séronégatifs au début de la maladie. Les receveurs d'unités infectées peuvent développer une éruption secondaire caractéristique.

Une hépatite peut se manifester après la transfusion de tout produit sanguin. Le risque a été réduit par inactivation virale par le traitement par la chaleur de l'albumine sérique et les protéines plasmatiques et par l'utilisation de concentrés de facteur recombinant. Les tests des hépatites doivent être pratiqués chez tous les donneurs de sang ( Dépistage du risque de transmission de maladies infectieuses). Le risque estimé d'hépatite B est de 1:500 000; de l’hépatite C, de 1:2,6 (millions). La concomitance de la phase virémique transitoire et de l'expression clinique de l'hépatite A (hépatite infectieuse) excluant le don de sang, celle-ci n'est pas une cause significative d'hépatite post-transfusionnelle.

L'infection par le VIH aux USA est presque entièrement due au VIH-1, bien que l'infection par le VIH-2 représente également un problème. Des tests sérologiques pour la recherche d'Ac contre les 2 virus sont nécessaires. Les tests basés sur les acides nucléiques pour l'Ag VIH-1 et l'Ag p 24 du VIH-1 sont également nécessaires. En outre, les donneurs sont interrogés sur leur comportement afin d'exclure les populations à haut risque d'infection par le VIH. Le VIH-0 n'a pas été identifié chez les donneurs de sang. Le risque estimé de transmission du VIH par transfusion est de 1:2,6.

Le cytomégalovirus (CMV) peut être transmis par les globules blancs du sang transfusé. Il n'est pas transmis par le plasma frais congelé. Comme le CMV ne déclenche pas la maladie chez les receveurs immunocompétents, la recherche des Ac du sang du donneur n'est pas systématiquement nécessaire. Cependant, le CMV peut être à l'origine de maladies graves voire fatales chez les patients immunodéprimés qui doivent donc recevoir des produits sanguins CMV négatifs fournis par des donneurs non porteurs d'Ac anti-CMV, ou du sang dépourvu de globules blancs par filtration.

Le human T-cell lymphotropic virus 1 (HTLV-1), qui peut être responsable de lymphomes/leucémies à lymphocytes T de l'adulte, de la myélopathie associée au HTLV-1/paraparésie spastique tropicale, peut causer une séroconversion post-transfusionnelle chez certains receveurs. Les Ac anti-HTLV-1 et HTLV-2 sont recherchés chez tous les donneurs de sang. Le risque estimé de faux négatifs chez les donneurs de sang est de 1:641 000.

La maladie de Creutzfeldt-Jakob n'a jamais été rapportée après transfusion, mais les procédures actuelles excluent du don toute personne ayant reçu de l'hormone de croissance humaine ou une transplantation de dure-mère ou qui a un membre de sa famille atteint de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. La nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (maladie de la vache folle) n'a pas été transmise par transfusion sanguine. Cependant, les donneurs qui ont passé beaucoup de temps au Royaume-Uni et d’autres parties de l’Europe peuvent être définitivement rejetés comme donneurs ( Causes du report ou de contre-indication au don du sang).

Le paludisme se transmet facilement par les globules rouges infectés. De nombreux donneurs ignorent qu'ils sont porteurs d'un paludisme, qui peut être latent et transmissible pendant 10 à 15 ans. La conservation n'élimine pas le risque d'infection. Tous les donneurs potentiels doivent être interrogés pour savoir s'ils ont eu le paludisme ou s'ils ont séjourné, même brièvement, en région impaludée. Les donneurs qui ont eu un diagnostic de paludisme ou qui sont des immigrants, des réfugiés ou des citoyens de pays ou le paludisme est endémique sont exclus pendant 3 ans; les voyageurs qui vont dans des pays d'endémie sont exclus pendant 1 an.

La babésiose, la maladie de Chagas et le virus West Nile (virus du Nil occidental) ont rarement été transmis par transfusion.