La amebiasis es una infección debida principalmente a Entamoeba histolytica. Se adquiere por transmisión fecal-oral y puede transmitirse sexualmente por contacto oral-anal. En general, la infección es asintomática, pero sus síntomas pueden ir desde diarrea leve hasta disentería grave. Las infecciones extraintestinales incluyen abscesos hepáticos y, con muy poca frecuencia, cerebrales. El diagnóstico consiste en la identificación de la E. histolytica en muestras de heces y confirmado con inmunoensayos que detectan el antígeno en las heces, o con pruebas serológicas si se sospecha enfermedad extraintestinal. El tratamiento de la enfermedad sintomática se realiza con tinidazol, metronidazol, secnidazol u ornidazol por vía oral, seguidos de paromomicina u otro medicamento activo contra los quistes en la luz del colon.
(Véase también Generalidades sobre las infecciones por protozoos intestinales y microsporidios.)
Hay 4 especies de Entamoeba morfológicamente indistinguibles, aunque con técnicas moleculares puede demostrarse que son especies diferentes:
E. histolytica (patógena)
E. dispar (colonizadora inocua, más frecuente)
E. moshkovskii (menos frecuente, están surgiendo pruebas de posible patogenicidad [1])
E. bangladeshi (menos frecuente, capacidad patogénica incierta)
La amebiasis está causada principalmente por E. histolytica y tiende a ocurrir en regiones con saneamiento deficiente. El parásito está presente en todo el planeta, pero la mayoría de las infecciones se detectan en América Central, la región occidental de América del Sur, las áreas occidental y septentrional de África e India y partes del sur de Asia. En los países con suministros sanitarios de alimentos y agua, la mayoría de los casos se produce entre inmigrantes recientes y viajeros que regresan de regiones endémicas.
Todos los años, alrededor de 50 millones de personas desarrollan colitis amebiana o enfermedad extraintestinal en todo el mundo y hasta 73.000 mueren (2).
Referencias
1. Heredia RD, Fonseca JA, López MC: Entamoeba moshkovskii perspectives of a new agent to be considered in the diagnosis of amebiasis. Acta Trop. 2012;123(3):139-145. doi:10.1016/j.actatropica.2012.05.012
2. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al: Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 [published correction appears in Lancet. 2013 Feb 23;381(9867):628. AlMazroa, Mohammad A [added]; Memish, Ziad A [added]]. Lancet. 2012;380(9859):2095-2128. doi:10.1016/S0140-6736(12)61728-0
Fisiopatología de la amebiasis
Las especies de Entamoeba se presentan en 2 formas:
Quiste (forma infecciosa)
Trofozoíto (forma que causa enfermedad invasiva)
Los quistes predominan en las heces formadas y resisten la destrucción en el ambiente externo. La infección se produce después de la ingestión de quistes amebianos. Pueden diseminarse directamente de una persona a otra a través de la transmisión fecal-oral, incluso a través del contacto sexual oral-anal, o indirectamente a través de la comida o el agua. Los quistes permanecen viables en el medio ambiente durante semanas o meses. Después de la ingestión de un quiste, la ameba se exquista para formar un trofozoíto en el colon.
Los trofozoítos móviles se alimentan de bacterias y tejidos, se reproducen, colonizan la luz y la mucosa del intestino grueso y, a veces, invaden los tejidos y los órganos. Los trofozoítos predominan en las heces líquidas, pero mueren en poco tiempo fuera del cuerpo y, si se ingieren, son destruidos por los ácidos gástricos. Algunos trofozoítos presentes en la luz colónica se convierten en quistes, que se excretan a través de las heces.
Los trofozoítos de E. histolytica pueden adherirse a las células epiteliales del colon y a los leucocitos neutrófilos polimorfonucleares y destruirlos, produciendo una disentería mucosanguinolenta pero con escasos polimorfonucleares en las heces. Los trofozoítos también secretan proteasas que degradan la matriz extracelular y permiten la invasión de la pared intestinal y sectores más profundos. Los trofozoítos pueden diseminarse a través de la circulación portal y causar abscesos hepáticos necróticos. La infección puede diseminarse por extensión directa desde el hígado al espacio pleural derecho, el pulmón o la piel, o rara vez a través del torrente sanguíneo al cerebro y otros órganos.
Síntomas y signos de amebiasis
La mayoría de las personas con amebiasis son asintomáticas, pero eliminan quistes en forma crónica a través de las heces.
Los síntomas que ocurren con la invasión tisular en el colon suelen desarrollarse entre 1 y 3 semanas después de la ingestión de los quistes e incluyen
Diarrea y estreñimiento intermitentes
Flatulencia
Dolores cólicos abdominales
El paciente puede presentar dolor a la palpación del hígado o el colon ascendente y fiebre, y las heces contienen moco y sangre.
Disentería amebiana
La disentería amebiana se manifiesta con episodios frecuentes de heces semilíquidas que suelen contener sangre, moco y trofozoítos vivos. Los hallazgos abdominales van desde dolor leve a la palpación hasta dolor abdominal franco con fiebre elevada y síntomas sistémicos tóxicos. El dolor a la palpación abdominal suele asociarse con colitis amebiana. A veces, puede desarrollarse colitis fulminante complicada por megacolon tóxico o peritonitis.
En las recidivas, los síntomas disminuyen hasta convertirse en cólicos repetitivos y deposiciones blandas, aunque también pueden producirse emaciación y anemia. El paciente puede manifestar síntomas compatibles con apendicitis. En estos casos, la cirugía puede promover la diseminación peritoneal de las amebas.
Infección amebiana crónica del colon
La infección amebiana crónica del colon puede simular una enfermedad inflamatoria intestinal y manifestarse con diarrea no disentérica intermitente asociada con dolor abdominal, moco, flatulencias y pérdida de peso. La infección crónica también puede manifestarse con tumores palpables dolorosos o lesiones anulares (amebomas) en el ciego y el colon ascendente. El ameboma puede confundirse con carcinoma de colon o absceso piógeno.
Enfermedad amebiana hepática o extraintestinal
La enfermedad amebiana extraintestinal se origina en la infección colónica y puede comprometer todos los órganos, aunque el absceso hepático es la forma más frecuente.
El absceso hepático suele ser único y en el lóbulo derecho. Puede manifestarse en pacientes sin síntomas previos, es más común en hombres que en mujeres (7:1 a 9:1) y puede desarrollarse de manera insidiosa. Los síntomas asociados con esta forma de la enfermedad son dolor o molestias sobre el hígado que a veces se irradia al hombro derecho, además de fiebre intermitente, sudoración, escalofríos, náuseas, vómitos, debilidad y pérdida de peso. La ictericia, si aparece, es inusual y leve. El absceso puede perforar el hígado e ingresar en el espacio subfrénico, la cavidad pleural derecha, el pulmón derecho u otros órganos adyacentes (p. ej., el pericardio).
Rara vez se observa un absceso encefálico, que casi siempre ocurre en pacientes que también tienen un absceso hepático.
En la infección crónica, a veces se detectan lesiones cutáneas, en especial alrededor del periné y los glúteos, que también pueden encontrarse en pacientes con heridas traumáticas o incisiones quirúrgicas.
Diagnóstico de la amebiasis
Infección intestinal: inmunoensayo enzimático de heces, pruebas moleculares para detectar ADN del parásito en las heces, examen al microscopio y/o pruebas serológicas
Infección extraintestinal: estudios de diagnóstico por imágenes y pruebas serológicas o un ensayo terapéutico con un amebicida
La amebiasis no disentérica puede confundirse con el síndrome de intestino irritable, la enfermedad inflamatoria intestinal o la diverticulitis. Un tumor en el hipocondrio derecho también puede confundirse con un cáncer, la tuberculosis, la actinomicosis o el linfoma.
La disentería amebiana puede diagnosticarse erróneamente como shigelosis, salmonelosis, esquistosomiasis o una colitis ulcerosa. En la disentería amebiana, las deposiciones suelen ser menos frecuentes y menos acuosas que en la disentería bacilar. Las heces contienen en general moco e hilos de sangre. A diferencia de lo observado en la shigelosis, la salmonelosis y la colitis ulcerosa, las heces de la colitis amebiana no contienen grandes cantidades de leucocitos, porque los trofozoítos los destruyen.
La amebiasis hepática y el absceso amebiano deben diferenciarse de otras infecciones hepáticas (p. ej., enfermedad equinocócica) y tumores. Los pacientes con absceso hepático amebiano suelen presentar dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y fiebre. El absceso hepático amebiano es más frecuente en hombres y adultos jóvenes expuestos a áreas endémicas, mientras que el absceso hepático piógeno es más frecuente en pacientes mayores. Además, los síntomas de equinococosis son inusuales hasta que el quiste crece hasta 10 cm de diámetro, y el carcinoma hepatocelular por lo general no produce otros síntomas que los causados por la enfermedad hepática crónica. Sin embargo, para diagnosticar la amebiasis a menudo se necesitan estudios de diagnóstico por imágenes, pruebas de laboratorio y biopsia de tejido. Las pruebas típicamente incluyen hemograma completo, hemograma y TC abdominal. Los pacientes con absceso hepático piógeno a menudo revelan una desviación a la izquierda en el recuento de leucocitos, un aumento de la concentración sérica de bilirrubina, antecedentes de cálculos biliares y diabetes mellitus. El absceso hepático amebiano en general no causa un desplazamiento a la izquierda en el recuento de leucocitos ni un aumento de la concentración sérica de bilirrubina.
El diagnóstico de amebiasis se confirma al hallar trofozoítos amebianos, quistes o ambos en las heces o los tejidos; no obstante, E. histolytica patógena tiene características morfológicas indistinguibles de las especies no patógenas E. dispar, así como E. moshkovskii y E. bangladeshi, con patogenicidad dudosa. Los inmunoensayos que detectan los antígenos de E. histolytica en las heces son sensibles y específicos y se realizan para confirmar el diagnóstico. Los ensayos de detección de DNA específicos para E. histolytica mediante reacción en cadena de la polimerasa están disponibles en laboratorios de diagnóstico de referencia y tienen una sensibilidad y una especificidad elevadas.
Las pruebas serológicas son positivas en
Aproximadamente el 95% de los pacientes con un absceso hepático amebiano
> 70% de aquellos con infección intestinal activa
El enzimoinmunoensayo (EIA) es la prueba serológica empleada con mayor frecuencia. Los títulos de anticuerpos pueden confirmar la infección por E. histolytica, pero pueden persistir varios meses o años, lo que impide la diferenciación entre la infección aguda y pasada en los residentes de áreas con prevalencia elevada de la infección. Por lo tanto, las pruebas serológicas son útiles cuando se considera menos probable una infección previa (p. ej., los viajeros a zonas endémicas).
Infección intestinal amebiana
Los análisis moleculares basados en reacción en cadena de la polimerasa y el enzimoinmunoensayo para antígenos fecales son mmuy sensibles y diferencian a E. histolytica de otras amebas. La identificación microscópica de las amebas puede requerir el examen de 3 a 6 muestras de heces y métodos de concentración (véase tabla Recolección y manipulación de las muestras para el diagnóstico microscópico de las infecciones parasitarias). Los antibióticos, los antiácidos, los antidiarreicos, los enemas y los medios de contraste radiológico intestinal pueden interferir con la recuperación de los parásitos y no deben administrarse hasta después del examen de las heces. E. histolytica es indistinguible morfológicamente de E. dispar, E. moshkovskii, y E. bangladeshi pero puede distinguirse de una serie de microorganismos no patógenos microscópicamente, incluyendo E. coli, E. hartmanni, E. polecki, Endolimax nana y Iodamoeba bütschlii.
En los pacientes sintomáticos, la sigmoidoscopia o la colonoscopia puede mostrar cambios inflamatorios inespecíficos o lesiones mucosas características en forma de ánfora en el examen histológico. Las lesiones deben aspirarse y el aspirado debe examinarse en busca de trofozoítos y evaluarse con pruebas específicas de antígenos o de ADN para E. histolytica. Las muestras de biopsia de las lesiones rectosigmoideas también pueden mostrar trofozoítos.
Infección hepática amebiana
La infección amebiana extraintestinal es más difícil de diagnosticar. El examen de las heces suele ser negativo y, en general, resulta difícil recuperar trofozoítos del pus aspirado. Si se sospecha un absceso hepático, debe solicitarse una ecografía, una TC o una RM. Todas tienen sensibilidades similares, pero ninguna técnica puede distinguir con certeza el absceso amebiano del piógeno.
La aspiración con aguja está reservada para lo siguiente:
Los que puedan deberse a hongos o bacterias piógenas
Aquellos en los que la rotura parece inminente
Aquellos que responden en forma escasa a la terapia con medicamentos
Los abscesos contienen material semilíquido espeso de color amarillento a marrón achocolatado. Una biopsia con aguja puede revelar tejido necrótico, pero las amebas móviles son difíciles de hallar en el material del absceso y los quistes amebianos no están presentes.
Una prueba terapéutica con un amebicida suele ser la herramienta diagnóstica más útil para confirmar un absceso hepático amebiano.
Perlas y errores
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Tratamiento de la amebiasis
Inicialmente, tinidazol, metronidazol, secnidazol u ornidazol por vía oral
A continuación, yodoquinol, paromomicina o furoato de diloxanida para la erradicación del quiste
Para los síntomas gastrointestinales y la amebiasis extraintestinal, se usa uno de los siguientes por via oral:
Metronidazol durante 7 a 10 días
Tinidazol durante 3 días para los síntomas gastrointestinales leves a moderados, 5 días para los síntomas gastrointestinales graves y 3 a 5 días para el absceso amebiano hepático
Secnidazol en una sola dosis
Ornidazol durante 5 días
El alcohol debe evitarse porque estos medicamentos pueden tener un efecto similar al disulfiram.
En términos de efectos adversos gastrointestinales, el tinidazol generalmente se tolera mejor que el metronidazol.
La nitazoxanida es una alternativa eficaz para la amebiasis intestinal no invasora, pero no se conoce su eficacia contra la enfermedad invasora; por lo tanto, solo debe usarse si otros tratamientos están contraindicados (1, 2).
El tratamiento de los pacientes con síntomas gastrointestinales significativos también debe ocuparse de la reposición hídrica con líquidos y electrolitos y otras medidas de sostén.
Si bien el metronidazol, el tinidazol y el nitazoxanide tienen cierto nivel de actividad contra los quistes de E. histolytica, no son suficientes para erradicar los quistes. En consecuencia, se utiliza un segundo fármaco para erradicar los quistes residuales en el intestino.
Las opciones para la erradicación del quiste son
Yodoquinol durante 20 días
Paromomicina durante 7 días (inocuo para el embarazo)
Furoato de diloxanida durante 10 días
El furoato de diloxanida no se comercializa en los Estados Unidos pero puede obtenerse en algunas farmacias que venden preparados magistrales.
La patogenicidad de E. moshkovskii y E. bangladeshi ha sido incierta. Se han identificado en heces principalmente en niños con y sin diarrea en áreas pobres donde hay contaminación fecal de alimentos y agua. Las pruebas de diagnóstico molecular para identificarlas solo están disponibles en entornos de investigación. Se desconoce el tratamiento óptimo, pero es probable que respondan a los fármacos utilizados para E. histolytica. Dados los datos emergentes sobre la patogenicidad de E. moshkovskii (3), puede considerarse el tratamiento de la infección sintomática mediante el mismo abordaje que para E. histolytica.
Los pacientes asintomáticos que eliminan quistes de E. histolytica deben tratarse con paromomicina, yodoquinol o furoato de diloxanida para prevenir el desarrollo de enfermedad invasora y la diseminación a otros sitios del cuerpo y a otras personas (4).
El tratamiento de las infecciones por E. dispar o las infecciones asintomáticas por E. moshkovskii y E. bangladeshi es innecesario hasta que se sepa más sobre su patogenicidad.
Referencias del tratamiento
1. Rossignol JF, Kabil SM, El-Gohary Y, et al: Nitazoxanide in the treatment of amoebiasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 101(10):1025-31, 2007. doi: 10.1016/j.trstmh.2007.04.001
2. Escobedo AA, Almirall P, Alfonso M, et al: Treatment of intestinal protozoan infections in children. Arch Dis Child 94(6):478-82, 2009. doi: 10.1136/adc.2008.151852
3. Heredia RD, Fonseca JA, López MC: Entamoeba moshkovskii perspectives of a new agent to be considered in the diagnosis of amebiasis. Acta Trop. 2012;123(3):139-145. doi:10.1016/j.actatropica.2012.05.012
4. Blessmann J, Tannich E: Treatment of asymptomatic intestinal Entamoeba histolytica infection. N Engl J Med. 2002;347(17):1384. doi:10.1056/NEJM200210243471722
Prevención de la amebiasis
Para prevenir la amebiasis, debe evitarse la contaminación de alimentos y agua con heces humanas, un problema complicado por la alta incidencia de portadores asintomáticos.
Para reducir el riesgo de amebiasis, las personas deben seguir las precauciones para los alimentos y el agua, practicar una buena higiene de las manos y evitar la exposición fecal durante la actividad sexual. (Véase Centers for Disease Control and Prevention: Yellow Book: Amebiasis y Food & Water Precautions.)
En las áreas con higiene deficiente resulta importante evitar el consumo de alimentos crudos, como ensaladas y vegetales, y el agua y el hielo potencialmente contaminados. La ebullición del agua destruye los quistes de E. histolytica. La eficacia de la desinfección química con compuestos yodados o clorados depende de la temperatura del agua y de la cantidad de detritos orgánicos en ella. Los filtros portátiles ofrecen diversos grados de protección.
En la actualidad se encuentra en desarrollo una vacuna, aunque todavía no está disponible.
Conceptos clave
La infección por E. histolytica a menudo es asintomática, pero puede causar síntomas intestinales, disentería o abscesos hepáticos.
Diagnosticar la infección intestinal amebiana mediante pruebas de antígeno en heces, pruebas moleculares para detectar DNA o microscopia.
Diagnosticar el absceso hepático amebiano mediante ecografía, TC, RM o pruebas serológicas, que son más útiles cuando se considera poco probable una infección anterior (p. ej., en viajeros a zonas endémicas), o un ensayo terapéutico de un amebicida.
Tratar con metronidazol, tinidazol, secnidazol u ornidazol para eliminar los trofozoítos amebianos, seguidos de yodoquinol, paromomicina o furoato de diloxanida para matar los quistes en el intestino.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Centers for Disease Control and Prevention: Yellow Book: Amebiasis
CDC: Yellow Book: Food & Water Precautions
CDC: Parasites - Amebiasis: General Information
