Las articulaciones pueden presentar dolor (artralgia) o también inflamación (artritis). La inflamación de las articulaciones suele ir acompañada de calor, hinchazón (debido al líquido intraarticular o derrame) y eritema infrecuente. El dolor puede aparecer sólo con el uso o también en reposo. A veces lo que es descrito por los pacientes como dolor articular puede tener una fuente extraarticular (p. ej., una estructura periarticular o hueso).
El dolor poliarticular (poliartralgia) implica múltiples articulaciones (véase también dolor en una sola articulación). Los trastornos poliarticulares pueden afectar diferentes articulaciones en distintos momentos. Cuando múltiples articulaciones se ven afectadas, la siguiente distinción puede ser útil para diferenciar entre los diversos trastornos, en especial artritis:
Oligoarticular: afecta ≤ 4 articulaciones
Poliarticular: afecta > 4 articulaciones
Fisiopatología del dolor en múltiples articulaciones
Las fuentes de dolor articular se originan dentro de la articulación. Las fuentes de dolor periarticulares se originan en las estructuras que rodean la articulación (p. ej., tendones, ligamentos, bolsas, músculos).
El dolor poliarticular por causas articulares puede ser el resultado de:
Inflamación (p. ej., infección, artritis inducida por cristales, trastornos inflamatorios sistémicos como artritis reumatoide y artritis psoriásica)
Trastornos no inflamatorios mecánicos u otros (p. ej., artrosis, síndromes de hipermovilidad)
La membrana sinovial y la cápsula de la articulación son las principales fuentes de dolor en una articulación. La membrana sinovial es el principal sitio afectado por una inflamación (sinovitis). El dolor que afecta a múltiples articulaciones en ausencia de inflamación puede deberse a una mayor laxitud articular debida a un traumatismo excesivo, como en el síndrome de hipermovilidad benigna.
La poliartritis puede afectar articulaciones periféricas, articulaciones axiales (p. ej., sacroilíaca, apófisis, discos intervertebrales, costovertebral) o ambas.
Etiología del dolor en múltiples articulaciones
La artritis oligoarticular periférica y la artritis poliarticular se asocian con una infección sistémica (p. ej., viral) o con una afección inflamatoria sistémica (artritis reumatoide), con mayor frecuencia que la artritis monoarticular. Por lo general se puede determinar una causa específica (véase tablas Some Causes of Pain in ≥ 5 Joints y Algunas causas de dolor en ≤ 4 articulaciones); sin embargo, a veces la artritis es transitoria y se resuelve antes de establecer un diagnóstico. Una afección axial sugiere una espondiloartropatía seronegativa (también llamada espondiloartritis), pero también puede ocurrir en la artritis reumatoide (que afecta a la columna vertebral cervical, pero no a la columna vertebral lumbar).
Las causas más frecuentes de artritis poliarticular aguda son:
Infección (a menudo viral)
Brote de una enfermedad inflamatoria sistémica
Gota o artritis por pirofosfato de calcio (previamente llamado seudogota)
Las causas más frecuentes de artritis poliarticular crónica en adultos son:
Espondiloartropatías seronegativas (como espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriásica o artritis enteropática)
Las causas más frecuentes de dolor poliarticular no inflamatorio en adultos son:
Las causas más frecuentes de poliartralgia crónica en adultos son artritis reumatoide y artrosis.
Las causas más frecuentes de dolor poliarticular crónico en niños son:
Evaluación del dolor en múltiples articulaciones
Debe determinarse si la causa de los síntomas se origina en las articulaciones, las estructuras periarticulares o ambas y si existe inflamación. Se deben buscar y evaluar síntomas y hallazgos extraarticulares, lo que puede sugerir enfermedades inflamatorias sistémicas específicas, en particular si hay inflamación de las articulaciones.
Anamnesis
En la anamnesis de la enfermedad actual se deben identificar las características del dolor articular, síntomas articulares asociados y síntomas sistémicos. Es importante determinar la forma de comienzo de los síntomas (abrupto o gradual), patrones temporales (p. ej., variación diurna, persistentes o intermitentes), la duración (agudos o crónicos) y los factores exacerbantes y mitigantes (p. ej., descanso, actividad). Debe preguntarse al paciente acerca de contactos sexuales sin protección (riesgo de artritis infecciosa bacteriana en infección gonocócica diseminada) y picaduras de garrapata o residencia o viajes a áreas endémicas de la enfermedad de Lyme.
Se debe hacer un estudio de sistemascompleto con el fin de identificar síntomas extraarticulares que puedan sugerir trastornos específicos (véase tablas Algunas causas de dolor en ≥ 5 articulaciones, Algunas causas de dolor en ≤ 4 articulaciones, y Algunos hallazgos sugestivos en dolor poliarticular).
Se deben investigar los antecedentes personales y familiares para identificar enfermedades inflamatorias sistémicas conocidas y otras afecciones que puedan producir síntomas articulares (véase tablas Algunas causas de dolor en ≥ 5 articulaciones y Algunas causas de dolor en ≤ 4 articulaciones). Algunos trastornos inflamatorios sistémicos son más prevalentes en familias con perfiles genéticos específicos.
Examen físico
El examen físico debe ser completo, y evaluar los principales sistemas (p. ej., la piel y las uñas, los ojos, los genitales, las superficies mucosas, el corazón, los pulmones, el abdomen, la nariz, el cuello, los ganglios linfáticos, y el sistema neurológico), así como el sistema músculo-esquelético. Evaluar los signos vitales en busca de fiebre.
El examen de la cabeza debe observar cualquier signo de inflamación ocular (p. ej., uveítis, conjuntivitis) y lesiones nasales u orales. Se debe inspeccionar la piel en busca de erupciones cutáneas y lesiones (p. ej., equimosis, úlceras en la piel, placas psoriásicas, púrpura, eritema malar). También se evalúa la presencia de adenopatías y esplenomegalia.
En el examen cardiopulmonar deben buscarse signos de pleuritis, pericarditis, o anomalías valvulares (p. ej., soplo, roce pericárdico, ruidos cardíacos apagados, matidez bibasilar compatible con derrame pleural).
En el examen genital deben buscarse secreciones, úlceras u otros signos de infecciones de transmisión sexual.
En el examen musculoesquelético se debe comenzar por distinguir entre dolor articular, periarticular, de tejido conjuntivo o muscular. El examen de la articulación comienza con la inspección, observación de deformaciones, eritema, hinchazón o derrame y continúa con la palpación para identificar derrame articular, calor e hipersensibilidad puntual. Se debe evaluar el rango de movimiento activo y pasivo. Se puede percibir una crepitación durante la flexión o la extensión de la articulación. La comparación con la articulación contralateral no afectada permite detectar cambios más sutiles. En el examen debe determinarse si la distribución de las articulaciones afectadas es simétrica o asimétrica. Las articulaciones dolorosas se pueden comprimir sin flexionar o extender.
Se deben examinar las estructuras periarticulares para determinar la afección de tendones, bolsas, o ligamentos, observando la presencia de hinchazón blanda aislada en el sitio de una bolsa (bursitis), o hipersensibilidad puntual en el sitio de inserción de un tendón (tendinitis).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Calor, hinchazón, dolor a la palpación y eritema articular
Cualquier síntoma extraarticular (p. ej., fiebre, rigidez, exantema, escalofríos, placas cutáneas yuñas punteadas, úlceras mucosas, conjuntivitis, uveítis, soplo, púrpura, pérdida de peso)
Interpretación de los hallazgos
Es importante determinar, mediante un examen físico cuidadoso, si el dolor se origina en las articulaciones, en estructuras adyacentes (p. ej., los huesos, tendones, bolsas, músculos), en ambos sitios (p. ej., en el caso de gota), o en otras estructuras. El dolor o la hinchazón de un solo lado de la articulación, o fuera de la línea articular, sugieren un origen extraarticular (p. ej., en tendones o bolsas); un dolor localizado en la línea articular o una afección más difusa de la articulación sugiere una causa intraarticular. La compresión de la articulación sin flexionar o extender no produce dolor en pacientes con tendinitis o bursitis, pero es bastante dolorosa en las personas con artritis. Un dolor que empeora con el movimiento activo de la articulación, pero no con el movimiento pasivo, puede indicar una tendinitis o una bursitis (extraarticular); una inflamación intraarticular por lo general restringe en forma significativa la amplitud de movimiento activo y pasivo.
Es importante determinar la presencia de inflamación en las articulaciones. El dolor durante el reposo o al comienzo de la actividad sugiere inflamación articular, mientras que un dolor que se agrava con el movimiento y se alivia con el reposo sugiere una lesión mecánica o no inflamatoria (p. ej., artrosis). La presencia de calor y eritema sugiere inflamación, aunque estos signos no suelen ser sensibles, de modo que su ausencia no descarta una inflamación.
Los signos clínicos de rigidez prolongada por la mañana, rigidez luego de un período de inactividad (fenómeno del gel), hinchazón articular no traumática y fiebre o pérdida de peso no intencional sugieren una afección inflamatoria sistémica con afectación articular. Un dolor difuso, vago, que afecta las estructuras miofasciales y sin signos de inflamación sugiere fibromialgia.
El patrón de compromiso articular ayuda a establecer un diagnóstico. La simetría en la afección articular puede también orientar el diagnóstico. La afección tiende a ser simétrica en la artritis reumatoide, mientras que una afección asimétrica es más sugestiva de artritis psoriásica, gota y artritis reactiva o artritis enteropática.
El examen de las articulaciones de la mano puede dar otras pistas (véase tabla Algunos hallazgos sugestivos en el dolor articular poliarticular) que ayudan a diferenciar la artrosis de la artritis reumatoide (véase tabla Características diferenciales de la mano en la artritis reumatoide y la artrosis) o que pueden sugerir otros trastornos.
Un dolor vertebral en presencia de artritis periférica sugiere una espondiloartropatía seronegativa (espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriásica, o artritis enteropática) aunque también puede ocurrir en la artritis reumatoide (generalmente con dolor cervical). Una oligoartritis de reciente comienzo acompañada de dolor vertebral podría ser una espondiloartropatía seronegativa en pacientes con antecedentes familiares de esta enfermedad. El enrojecimiento y el dolor ocular acompañados de dolor lumbar sugieren espondilitis anquilosante. Una oligoartritis de reciente comienzo en un paciente con antecedente de psoriasis en placas previa, sugiere una artritis psoriásica.
Estudios complementarios
Los siguientes estudios son importantes:
Artrocentesis
Eritrosedimentación y proteína C reactiva
Pruebas serológicas
En la artritis crónica, radiografía y/o ecografía
La artrocentesis es obligatoria en la mayoría de los pacientes con derrame reciente para descartar una infección e identificar la presencia de cristales (véase Cómo hacer una artrocentesis). También puede ayudar a distinguir entre un proceso inflamatorio y no inflamatorio. El examen del líquido sinovial incluye recuento de leucocitos con fórmula diferencial, tinción de Gram y cultivos, y el examen microscópico de cristales utilizando luz polarizada. El hallazgo de cristales en el líquido sinovial confirma una artritis inducida por cristales, pero no descarta la presencia de otra infección coexistente. Un líquido sinovial no inflamatorio (p. ej., recuento de leucocitos < 1000/mcL [< 1 × 109/L]) sugiere artrosis o traumatismo. Un líquido hemorrágico es compatible con hemartrosis. El recuento de leucocitos en el líquido sinovial puede ser muy alto (p. ej., > 50.000/mcL [> 50 × 109/L]) en artritis infecciosa y en artritis inducida por cristales. El recuento de leucocitos en el líquido sinovial en enfermedades inflamatorias sistémicas con poliartritis oscila entre 1.000 y 50.000/mcL (1 y 50 × 109/L).
Si no se puede establecer el diagnóstico específico en base a la anamnesis y el examen físico, pueden ser necesarios estudios adicionales. El estudio de la velocidad de eritrosedimentación y de la proteína C-reactiva pueden ayudar a determinar si la artritis es inflamatoria. Valores elevados de velocidad de eritrosedimentación y de proteína C reactiva sugieren inflamación, aunque esto es inespecífico, en especial en ancianos. Los resultados son más específicos si los valores son altos durante los brotes inflamatorios y normales fuera de estos.
Si se sospecha una enfermedad inflamatoria sistémica, deben realizarse estudios serológicos para anticuerpos antinucleares, DNA de doble cadena, factor reumatoideo, anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) para ayudar a confirmar el diagnóstico. Las pruebas específicas deben indicarse solamente para apoyar un diagnóstico específico, como lupus eritematoso sistémico, vasculitis asociada a ANCA, o artritis reumatoide.
Si la artritis es crónica, se deben indicar radiografías y/o ecografía para buscar signos de daño articular. La ecografía articular tiene muchas ventajas sobre las radiografías, como permitir una mejor identificación del líquido alrededor de las articulaciones, la visualización de los tendones y otras estructuras periarticulares durante el examen físico y servir como guía para la artrocentesis y las inyecciones articulares.
Pueden ser necesarios otros estudios para identificar enfermedades específicas (véase tablas Algunas causas de dolor en ≥ 5 articulaciones y Algunas causas de dolor en ≤ 4 articulaciones).
Tratamiento del dolor en múltiples articulaciones
En los pacientes con dolor articular, el trastorno subyacente se trata siempre que sea posible.
Las enfermedades inflamatorias sistémicas pueden requerir tratamiento con inmunosupresión o con antibióticos, según el diagnóstico.
En la inflamación articular se realiza el tratamiento sintomático con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Un dolor sin inflamación suele poder tratarse en forma más segura con paracetamol.
La inmovilización de la articulación con una férula o cabrestillo puede ayudar a aliviar el dolor. La aplicación de calor o de frío puede aliviar el dolor en la enfermedad articular inflamatoria. Debido a que la poliartritis crónica puede conducir a inactividad y atrofia muscular secundaria, se debe alentar al paciente a continuar con la actividad física.
Conceptos esenciales en geriatría: dolor articular
La artrosis es la causa más frecuente de artritis en ancianos.
La artritis reumatoide suele comenzar entre los 30 y 40 años, pero en hasta un tercio de los pacientes aparece luego de los 60 años.
Debido a que el cáncer puede causar poliartritis paraneoplásica, se debe considerar este diagnóstico en los adultos mayores en los que se sospecha artritis reumatoide de reciente comienzo, sobre todo si el inicio es agudo, si predomina la afección de los miembros inferiores, o si hay dolor óseo.
También se debe considerar la polimialgia reumática en pacientes > 50 años con rigidez y dolor en cintura pélvica y escapular, incluso en pacientes con artritis de las articulaciones periféricas (con mayor frecuencia las manos).
La gota en las mujeres mayores tiene predilección por las articulaciones interfalángicas distales (IFD) de las manos.
Conceptos clave
Para ayudar al diagnóstico diferencial de dolor poliarticular, debe considerarse el número y tipo de articulaciones afectadas, la presencia de inflamación, la distribución simétrica o asimétrica de la afección, y la presencia de síntomas o signos extraarticulares.
La causa más frecuente de poliartritis crónica en niños es la artritis idiopática juvenil, y las causas más frecuentes de poliartralgia crónica en adultos son la artrosis y la artritis reumatoide.
La artritis poliarticular aguda se debe casi siempre a infección, gota, o a un brote de una enfermedad inflamatoria sistémica.
En la mayoría de los casos de derrame reciente, debe realizarse una artrocentesis, para descartar una infección, diagnosticar una artropatía inducida por cristales, y diferenciar entre un proceso inflamatorio y no inflamatorio.
