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Neumonías intrahospitalarias

Por

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Última modificación del contenido mar. 2019
Información: para pacientes

Las neumonías intrahospitalarias se desarrollan al menos 48 horas después de la admisión. Los patógenos más comunes son bacilos gramnegativos y el Staphylococcus aureus; los microorganismos resistentes a los antibióticos son una preocupación importante. Los signos y síntomas incluyen malestar general, fiebre, escalofríos, rigidez, tos, disnea y dolor torácico. El diagnóstico se sospecha por la presentación clínica y la radiografía de tórax y se confirma con hemocultivo o una toma de muestra broncoscópica del aparato respiratorio inferior. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos. En general, el pronóstico es desfavorable, debido en parte a las enfermedades concomitantes.

La neumonía intrahospitalaria incluye a la neumonía que no se estaba incubando en el momento del ingreso hospitalario y que se desarrolla al menos 48 horas después del ingreso hospitalario en pacientes no conectados a ventilación mecánica. La neumonía intrahospitalaria incluye neumonía posoperatoria, pero no incluye pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV).

Etiología

La causa más común de la neumonía intrahospitalaria es la microaspiración de bacterias que colonizan la bucofaringe y las vías aéreas superiores en pacientes graves. La siembra del pulmón debido a la bacteriemia o la inhalación de aerosoles contaminados (es decir, partículas en el aire que contienen especies de Legionella, especies de Aspergillus o el virus de la influenza) son causas menos frecuentes.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para la neumonía intrahospitalaria incluyen la antibioticoterapia previa, el pH gástrico elevado (debido a la profilaxis o al tratamiento de las úlceras de estrés con bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba de protones) y la insuficiencia cardíaca, pulmonar, hepática o renal coexistente.

Los principales factores de riesgo para neumonía posoperatoria son

  • Edad > 70 años

  • Cirugía abdominal o torácica

  • Debilitamiento funcional

Patógenos

Los agentes patógenos y los patrones de resistencia a los antibióticos varían de manera significativa entre las instituciones y pueden variar dentro de las instituciones en períodos cortos (p. ej., mes a mes). Los antibiogramas locales a nivel institucional que se actualizan de forma periódica son esenciales para la determinación de una terapia antibiótica empírica adecuada. En general, los patógenos más importantes son

  • Pseudomonas aeruginosa

  • Staphylococcus aureus sensible a la meticilina

  • S. aureus resistente a la meticilina (MRSA)

Otros patógenos importantes incluyen las bacterias entéricas gramnegativas (sobre todo Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, especies de Proteus y de Acinetobacter).

S. aureus sensible a la meticilina, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son los microorganismos implicados con mayor frecuencia cuando la neumonía se desarrolla dentro de los 4 a 7 días de la hospitalización, mientras que P. aeruginosa, SARM y los microorganismos gramnegativos entéricos se vuelven más comunes con el aumento de la duración de la hospitalización.

El tratamiento antibiótico intravenoso previo (durante los 90 días anteriores) aumenta enormemente la probabilidad de microorganismos resistentes a los antibióticos, sobre todo SARM e infección por Pseudomonas en la neumonía asociada a la atención de la salud (1). La infección con un microorganismo resistente aumenta notablemente la morbimortalidad.

Las dosis altas de corticoides aumentan el riesgo de infecciones por Legionella y Pseudomonas. Las enfermedades pulmonares supuradas crónicas, como la fibrosis quística y las bronquiectasias, aumentan el riesgo de patógenos gramnegativos, incluidas las cepas resistentes a los antibióticos.

Referencia de la etiología

  • 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de la neumonía intrahospitalaria en los pacientes no intubados suelen ser iguales a los de la neumonía extrahospitalaria e incluyen malestar general, fiebre, escalofríos, rigidez, tos, disnea y dolor torácico.

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax o tomografía computarizada (TC) y criterios clínicos (exactitud limitada)

  • A veces, broncoscopia o hemocultivos

El diagnóstico es difícil. En la práctica, a menudo se sospecha neumonía intrahospitalaria por la aparición de un infiltrado nuevo en una radiografía de tórax o TC de tórax que se obtiene para evaluar signos o síntomas nuevos o empeoramiento de la hipoxemia o la leucocitosis. Sin embargo, ningún síntoma, signo o hallazgo radiográfico es sensible o específico para el diagnóstico, porque cualquiera de ellos puede ser causado por edema pulmonar.

La tinción de Gram y los cultivos semicuantitivos de las muestras de esputo, aunque no son definitivos para identificar la infección, deben realizarse porque pueden dirigir la terapia empírica. La toma de muestras broncoscópicas de las secreciones de las vías aéreas inferiores para cultivo cuantitativo proporciona especímenes más fiables que pueden diferenciar la colonización de la infección. La información obtenida de la biopsia broncoscópica reduce el uso de antibióticos y ayuda a cambiar de una amplia cobertura antibiótica a una más estrecha. Sin embargo, no se ha demostrado que mejore los resultados.

La medición de mediadores inflamatorios en el líquido o el suero del lavado broncoalveolar no ha demostrado ser fiable para decidir el inicio de los antibióticos. El único hallazgo que identifica de manera fiable la neumonía y el microorganismo causal es un cultivo de líquido pleural (obtenido por medio de toracentesis en un paciente con derrame pleural) que es positivo para un patógeno respiratorio.

Los hemocultivos son relativamente específicos si se identifica un patógeno respiratorio, pero presentan escasa sensibilidad.

Pronóstico

La mortalidad asociada con la neumonía intrahospitalaria es alta a pesar de la disponibilidad de antibióticos eficaces. Sin embargo, no toda mortalidad es atribuible a la propia neumonía; muchas de las muertes están relacionadas con otra enfermedad de base del paciente. La adecuación de la terapia antimicrobiana inicial mejora claramente el pronóstico. La infección por bacterias gramnegativas o grampositivas resistentes a los antibióticos empeora el pronóstico.

Tratamiento

  • Antibióticos elegidos empíricamente, activos contra microorganismos resistentes

Si se sospecha neumonía intrahospitalaria, el tratamiento con antibióticos elegidos empíricamente se basa en

  • Patrones de sensibilidad local

  • Factores de riesgo del paciente para patógenos resistentes a los antibióticos

En las pautas de 2007, la Infectious Diseases Society of America y la American Thoracic Society utilizaron criterios muy amplios para definir a la población en riesgo de infección con patógenos resistentes a antibióticos, lo que resultó en que la mayoría de los pacientes con neumonía intrahospitalaria/asociada a VM requirieran antibióticos de amplio espectro, terapia para SARM y Pseudomonas resistente. Nuevas recomendaciones en 2016 (1) enfatizan el uso de un espectro más estrecho de antibióticos empíricos cuando sea posible. Terapia empírica para neumonía intrahospitalaria sin un aumento del riesgo de contraer bacterias resistentes a los antibióticos debido a la antibioticoterapia intravenosa en el período de 90 minutos previos en una institución donde la incidencia de SARM es < 20% (de aislamientos de S. aureus) y la resistencia de P. aeruginosa es < 10% para antibióticos antipseudomona empíricos de uso común, podría incluir cualquiera de los siguientes:

  • Piperacilina/tazobactam

  • Cefepima

  • Levofloxacina

  • Imipenem

  • Meropenem

Las dosis dependen de la función renal (véase Tabla Dosis habituales de los antibióticos de prescripción frecuente).

En los ámbitos donde las tasas de SARM son > 20%, se debe agregar vancomicina o linezolida. En los pacientes que tienen factores de riesgo para desarrollar infecciones por microorganismos resistentes a los antibióticos o en ausencia de antibiogramas locales fiables, las recomendaciones incluyen la terapia triple con 2 fármacos con actividad contra Pseudomonas y 1 fármaco con actividad contra SARM:

  • Una cefalosporina antipseudomónica (cefepima o ceftazidima) o un carbapenémico antipseudomónico (imipenem, meropenem) o un beta-lactámico/inhibidor de beta-lactamasa (piperacilina/tazobactam)

  • Una fluoroquinolona antipseudomónica (ciprofloxacino o levofloxacino) o un aminoglucósido (amikacina, gentamicina, tobramicina)

  • Linezolid o vancomicina

Si bien el uso indiscriminado de antibióticos es un importante factor contribuyente para el desarrollo de resistencia a los antimicrobianos, la adecuación de los antibióticos empíricos iniciales es un determinante principal para un resultado favorable. Por lo tanto, el tratamiento debe comenzar con un régimen de amplio espectro, que luego se sustituye por el fármaco más específico posible sobre la base de la respuesta clínica y los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad a los antibióticos.

Para ayudar a prevenir la neumonía posoperatoria, se recomienda la espirometría incentivada.

Referencia del tratamiento

  • 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.

Conceptos clave

  • La neumonía intrahospitalaria es la neumonía que se desarrolla al menos 48 horas después de la internación en pacientes que no reciben ventilación mecánica.

  • Los patógenos probables difieren de los que causan la neumonía extrahospitalaria y pueden requerir tratamiento antibiótico empírico inicial que actúa contra microorganismos resistentes a los antibióticos.

  • El diagnóstico es difícil, y el hallazgo más específico es el cultivo de un patógeno potencial del líquido pleural o la sangre.

  • Reevaluar a los pacientes 2 a 3 días después del inicio del tratamiento, y cambiar los antibióticos sobre la base del cultivo y los datos clínicos disponibles.

Información: para pacientes
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