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Fiebre en bebés y niños

Por

Deborah M. Consolini

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Última revisión completa jul 2018
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La temperatura normal del cuerpo varía de persona a persona y a lo largo del día (típicamente más alta por la tarde). La temperatura corporal normal es mayor en los niños en edad preescolar y más alta hacia los 18 a 24 meses de edad. Sin embargo, a pesar de estas variaciones, la mayoría de los médicos definen la fiebre como una temperatura de 38 °C o más cuando se mide con un termómetro rectal (véase Cómo tomar la temperatura del niño).

Aunque los padres a menudo se preocupan cuando observan una temperatura elevada, la intensidad de la fiebre no necesariamente indica la gravedad de la causa. Algunas enfermedades leves causan fiebre alta, y algunas enfermedades graves causan solo un poco de fiebre. Otros síntomas (como dificultad para respirar, confusión, y rechazo de los líquidos) indican la gravedad de la enfermedad mucho mejor que la temperatura. Sin embargo, una temperatura por encima de 41 °C, aunque de forma poco frecuente, puede ser peligrosa por sí misma.

La fiebre puede ser útil para ayudar al cuerpo a combatir las infecciones. Algunos expertos creen que la reducción de la fiebre puede prolongar algunos trastornos o posiblemente interferir con la respuesta del sistema inmunitario a la infección. Así, aunque la fiebre es incómoda, no siempre requiere tratamiento en niños por lo demás sanos. Sin embargo, en los niños con enfermedades de los pulmones, corazón, o cerebro, la fiebre puede causar problemas, ya que aumenta las demandas sobre el organismo (por ejemplo, mediante el aumento de la frecuencia cardíaca). Por lo tanto la reducción de la temperatura en estos niños es importante.

Los bebés con fiebre están, por lo general, irritables y no duermen ni comen bien. Los niños mayores pierden el interés por el juego. Por lo general, cuanto mayor sea la fiebre, más irritable y desinteresado está el niño. Sin embargo, a veces los niños con fiebre alta tienen un aspecto sorprendentemente bueno. En algunas ocasiones pueden tener convulsiones cuando su temperatura sube o baja rápidamente (llamado convulsiones febriles). Otras veces, la fiebre llega a ser tan alta que los niños se vuelven apáticos, somnolientos y no responden.

(Véase también Fiebre en adultos.)

Cómo tomar la temperatura del niño

La temperatura del niño se puede medir en el recto, el oído, la boca, la frente o la axila. La temperatura rectal se toma con un termómetro digital. Los termómetros digitales son más fáciles de usar y dan lecturas mucho más rápidas (y por lo general emiten una señal una vez realizada la medición). Los termómetros de cristal que contienen mercurio ya no se recomiendan debido al riesgo de que se rompan exponiendo al usuario al mercurio.

La temperatura rectal es más precisa Es decir, está más cerca de la verdadera temperatura interna del cuerpo del niño. Para tomar la temperatura rectal, el bulbo del termómetro debe ser cubierto con un lubricante. A continuación, el termómetro se introduce suavemente alrededor de 1,25 a 2,5 cm en el recto mientras el niño está tumbado boca abajo sin moverse.

La temperatura del oído se toma con un dispositivo digital que mide la radiación infrarroja del tímpano. Los termómetros del oído no son fiables en lactantes de menos de 3 meses de edad. Para tomar la temperatura en el oído, la sonda del termómetro se coloca en la abertura de la oreja sellándola por completo, y luego se pulsa el botón de inicio. Un lector digital muestra la temperatura.

Para tomar la temperatura oral se coloca un termómetro digital debajo de la lengua del niño durante 2 a 3 minutos. Con este sistema se proporcionan lecturas fiables, pero es difícil de tomar en los niños pequeños, ya que tienen dificultad para mantener su boca cerrada suavemente alrededor del termómetro, lo que es necesario para una lectura precisa. La edad en la que se puede tomar de forma fiable la temperatura oral varía de un niño a otro, pero habitualmente es después de los 4 años.

Las temperaturas en la frente (temperaturas de la arteria temporal) se toma con un dispositivo digital que mide la radiación infrarroja de una arteria localizada en la frente (la arteria temporal). Para ello se desplaza ligeramente el sensor del termómetro a través de la frente, de la línea del cabello a la línea del cabello del otro lado, mientras se presiona el botón de escaneo. Un lector digital muestra la temperatura. La temperatura de la frente no es tan precisa como la rectal, especialmente en los lactantes menores de 3 meses de edad.

La temperatura de la axila se toma colocando el termómetro digital en la axila del niño directamente sobre la piel. Los médicos rara vez utilizan este método porque es menos preciso que los otros (las lecturas suelen ser demasiado bajas y variables). Sin embargo, si los cuidadores se sienten incómodos al tomar la temperatura rectal y no tienen un dispositivo para medir la temperatura de la frente o del oído, la medición de la temperatura en la axila puede ser mejor que no realizar ninguna medición.

Causas

La fiebre se produce en respuesta a una infección, lesión o inflamación y tiene muchas causas. Las causas probables de fiebre dependen de si dura 14 días o menos (aguda) o más de 14 días (crónica), así como de la edad del niño. Las fiebres suelen ser agudas.

Fiebre aguda

La fiebre aguda en lactantes y niños está producida generalmente por una infección. La dentición no causa habitualmente fiebre de más de 38,3 ºC.

Las causas más frecuentes de fiebre aguda son las siguientes

Los recién nacidos y los niños pequeños tienen mayor riesgo de ciertas infecciones graves debido a que su sistema inmunitario no está completamente desarrollado. Estas infecciones se pueden contraer antes del nacimiento o durante el parto y son: sepsis (una infección grave de la sangre), neumonía (una infección de los pequeños sacos de aire de los pulmones) y meningitis (infección de los tejidos que recubren el cerebro).

Los niños menores de 3 años de edad, que presentan fiebre (sobre todo si su temperatura es de 39 °C o mayor) a veces tienen bacterias en su torrente sanguíneo (bacteriemia). A diferencia de los niños mayores, en ocasiones tienen bacteriemia sin otros síntomas además de la fiebre (lo que se denomina bacteriemia oculta). En la actualidad, en Estados Unidos y Europa se administran ampliamente vacunas de rutina contra las bacterias que normalmente causan bacteriemia oculta (Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b [Hib]). Como consecuencia, estas vacunas prácticamente han erradicado la bacteriemia oculta en niños de este grupo de edad.

Las causas menos comunes de fiebre aguda incluyen los efectos secundarios de vacunas y de ciertos fármacos, las infecciones bacterianas de la piel (cellulitis) o de las articulaciones (artritis séptica), encefalitis, y las infecciones víricas o bacterianas del cerebro (enfermedad de Kawasaki) y/o de los tejidos que cubren el cerebro (meningitis) o ambos. El golpe de calor provoca una temperatura corporal muy alta.

Por lo general, la fiebre debida a vacunación dura desde unas horas hasta un día después de recibir la vacuna. Sin embargo, algunas vacunas pueden causar fiebre incluso 1 o 2 semanas después de la administración de la vacuna (como ocurre con la del sarampión). Se puede administrar una vacuna aunque el niño tenga fiebre en ese momento si dicha fiebre es baja y el niño no sufre una enfermedad grave.

Fiebre crónica

Las causas más frecuentes de fiebre crónica son

  • Una enfermedad vírica prolongada

  • Enfermedades víricas consecutivas, especialmente en niños pequeños

La fiebre crónica también puede ser causada por muchos otros trastornos infecciosos y no infecciosos.

Las causas infecciosas de la fiebre crónica son

Las causas no infecciosas de la fiebre crónica son

En ocasiones, los niños fingen una fiebre o los cuidadores simulan una fiebre en el niño que cuidan. A veces no se identifica la causa.

Valoración

Detectar la fiebre no es difícil, pero determinar su causa puede serlo.

Signos de alarma

Algunos síntomas son motivo de preocupación. Entre ellos se incluyen los siguientes

  • Fiebre en lactantes menores de 2 meses de edad

  • Letargo o apatía

  • Aspecto de enfermedad

  • Dificultad respiratoria

  • Sangrado en la piel, similar a pequeños puntos (petequias) o manchas de color rojizo púrpura

  • Llanto continuo en un bebé o niño pequeño (inconsolable)

  • Dolor de cabeza, rigidez de nuca, confusión o una combinación de estos hallazgos en un niño mayor

Cuándo acudir al médico

Los niños con fiebre deben ser evaluados por un médico de inmediato si tienen cualquier signo de alarma o tienen menos de 2 meses de edad.

Los niños sin signos de alarma que tienen entre 3 meses y 3 años de edad deben ser vistos por el médico si la fiebre es de 39 °C o más alta, si no hay una infección respiratoria superior evidente (es decir, en ausencia de estornudos, rinorrea y congestión nasal), o si la fiebre se mantiene durante más de 5 días.

Para los niños sin signos de alarma con más de 3 años de edad, la necesidad y el momento de la evaluación por un médico dependen de los síntomas del niño. Los niños que presentan síntomas respiratorios superiores pero por lo demás parecen sanos pueden no necesitar una evaluación adicional. Los niños mayores de 3 años de edad con fiebre que dura más de 5 días deben ser vistos por el médico.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del niño y su historial clínico. A continuación, realiza una exploración física. Una descripción de los síntomas del niño y una exploración minuciosa por lo general permiten al médico identificar la causa de la fiebre (ver Algunas causas frecuentes y características de la fiebre en niños).

El médico toma la temperatura del niño. Para mayor exactitud se toma por vía rectal en los bebés y niños pequeños. Se mide el ritmo respiratorio. Si el niño parece enfermo, se mide la presión arterial. Si el niño tiene tos o problemas respiratorios, se coloca un sensor en un dedo o en el lóbulo de una oreja para medir la concentración de oxígeno en sangre (pulsioximetría).

Durante la exploración el médico busca signos de alarma (como aspecto de enfermedad, letargo, apatía y llanto inconsolable), observando especialmente la respuesta del niño a la exploración (por ejemplo, si el niño está apático y pasivo o muy irritable).

En ocasiones, la fiebre en sí puede causar que los niños tengan algún signo de alarma como letargo, apatía y aspecto de enfermedad. Se puede dar al niño algún fármaco para bajar la fiebre (como ibuprofeno) y reevaluarlo una vez que esta haya descendido. Es tranquilizador cuando un niño que se encontraba letárgico se vuelve activo y juguetón, una vez que baja la fiebre. Por otro lado, es preocupante cuando un niño con aspecto de enfermedad sigue teniendo mal aspecto a pesar de una temperatura normal.

Tabla
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Algunas causas frecuentes y características de la fiebre en niños

Causa

Características comunes*

Pruebas

Fiebre aguda (con una duración de 14 días o menos)

Infección respiratoria causada por un virus

Mucosidad o congestión nasal

Por lo general, dolor de garganta y tos

A veces ganglios inflamados en el cuello, sin enrojecimiento ni sensibilidad

Exploración por un médico

Otras infecciones debidas a virus

En algunos lactantes o niños no hay síntomas excepto la fiebre

Exploración por un médico

Diarrea

A menudo vómitos

Posiblemente contacto reciente con personas infectadas o con ciertos animales o consumo de alimentos o agua contaminados

Exploración por un médico

A veces, examen y análisis de las heces

Infección del oído (otitis media)

Dolor en un oído (difícil de detectar en los bebés y niños pequeños que no hablan)

A veces, el niño se frota o tira de la oreja

Exploración por un médico

Infección de la garganta (faringitis)

Garganta inflamada y roja

Dolor al tragar

Exploración por un médico

A veces, un cultivo de la garganta o una prueba rápida de estreptococo (ambos hechos en una muestra tomada de la parte posterior de la garganta con un hisopo)

En niños menores de 3 años

Ningún otro síntoma

Análisis de sangre

Tos y respiración rápida

A menudo, dolor torácico, dificultad respiratoria, o ambos

Exploración por un médico

Habitualmente, radiografía de tórax

Infección de la piel (celulitis)

Un área de la piel roja, dolorosa, ligeramente inflamada

Exploración por un médico

Dolor al orinar

En ocasiones, sangre en la orina

A veces dolor de espalda

En los bebés, vómitos y falta de apetito

Análisis de orina

Encefalitis (infección cerebral)

Lactantes: a veces abultamiento de los puntos blandos situados entre los huesos del cráneo (fontanelas), lentitud (letargo) o llanto inconsolable

Niños de mayor edad: dolor de cabeza, confusión o letargo

Punción lumbar

Meningitis (infrecuente)

Recién nacidos: abultamiento de las fontanelas entre los huesos del cráneo (puntos blandos), llanto inconsolable, rechazo de la alimentación, y/o letargo

Lactantes: inquietud e irritabilidad, especialmente cuando se le coge, llanto inconsolable, rechazo de la alimentación y/o letargo

Niños de mayor edad: dolor de cabeza, sensibilidad a la luz, letargo, vómitos y/o rigidez en el cuello que hace difícil bajar la barbilla hasta el pecho

Punción lumbar

Vacunas

Vacunación reciente

Exploración por un médico

Ciertos fármacos

Incorporación reciente de un nuevo fármaco

Exploración por un médico

Fiebre durante más de 5 días

Enrojecimiento de los ojos, los labios y la lengua

Hinchazón dolorosa de las manos y los pies

A menudo una erupción

A veces ganglios inflamados en el cuello

Exploración por un médico

Análisis de sangre

ECG y ecocardiograma

A veces análisis de orina, ecografía del abdomen o exploración ocular

Articulaciones hinchadas y dolorosas

Soplo cardíaco de nueva aparición detectado durante un examen médico

A veces, un sarpullido o bultos bajo la piel

En ocasiones movimientos bruscos incontrolables o cambios en el comportamiento

A menudo, antecedente de faringoamigdalitis estreptocócica

Análisis de sangre

Cultivo de garganta

ECG y ecocardiograma

Fiebre crónica (que dura más de 14 días)

Infecciones causadas por virus, como

Debilidad y cansancio de larga duración

A veces ganglios inflamados en el cuello, dolor de garganta, o ambos

A veces coloración amarilla del blanco de los ojos (ictericia)

Análisis de sangre

Dolor de cabeza intermitente, secreción nasal y congestión

TC de los senos paranasales

Absceso abdominal (una bolsa de pus en el interior del abdomen)

Dolor abdominal y, a menudo, sensibilidad al tacto

TC del abdomen

Infección articular (artritis séptica)

Articulación hinchada, enrojecida y dolorosa

Estudio de una muestra de líquido sinovial tomada de la articulación con una aguja

Infección del hueso (osteomielitis)

Dolor en el hueso afectado

A veces, infección de la piel adyacente al hueso afectado

Gammagrafía ósea y/o resonancia magnética nuclear del hueso

A veces, biopsia de hueso para verificar si hay bacterias (cultivo)

A veces, un soplo cardíaco

Análisis de sangre para bacterias (hemocultivo)

Ecocardiografía

Tuberculosis (poco común)

Escasa ganancia de peso o pérdida de peso

Sudoración nocturna

Tos

Radiografía de tórax

Pruebas cutáneas

Posiblemente cultivo de una muestra de esputo y/o análisis de sangre

Malaria (varía según la localización geográfica)

Un escalofrío seguido de una fiebre que puede superar los 40 °C

Fatiga y malestar vago, dolor de cabeza, dolor corporal y náuseas

Análisis de sangre

A veces dolor de cabeza y dolor de cuello

A veces una articulación hinchada y dolorosa (como la rodilla)

En ocasiones, una erupción en ojo de buey en una o más ubicaciones

A veces antecedente de una picadura de garrapata

Exploración por un médico

A veces, análisis de sangre

A menudo, un ganglio linfático inflamado y doloroso

A veces, un bulto en la piel donde se produjo el arañazo por un gato

Análisis de sangre

Sangre en las heces, dolor abdominal tipo cólico, pérdida de peso e inapetencia

A veces, artritis, erupción cutánea, llagas en la boca y fisuras en el recto

Colonoscopia

A veces tomografía computarizada (TC) o radiografía después de introducir bario por vía rectal (enema de bario)

Enfermedades articulares y del tejido conjuntivo, como

Articulaciones inflamadas, rojas y sensibles

A menudo una erupción

A veces fatiga

Análisis de sangre

Cáncer, como

Escaso aumento de peso o pérdida de peso y pérdida de apetito

Sudoración nocturna

Posible dolor óseo

Hemograma completo

Extracción (aspiración) de una muestra de médula ósea para su estudio

A veces, gammagrafía ósea y/o resonancia magnética nuclear ósea

A veces TC del tórax o abdomen

Síndromes de fiebre periódica, tales como

Fiebre que se repite en ciclos a menudo predecibles con periodos de bienestar en el medio

A veces llagas en la boca, dolor de garganta y ganglios linfáticos inflamados

A veces dolor en el pecho o abdominal

En ocasiones miembros de la familia que han tenido síntomas similares o han sido diagnosticados de uno de los síndromes de fiebre periódica familiar

Exploración por un médico durante los episodios de fiebre

Análisis de sangre durante y entre los episodios de fiebre

A veces, estudios genéticos

Por lo general, una mala interpretación de las fluctuaciones normales de la temperatura corporal o la sobreinterpretación de enfermedades víricas frecuentes leves

Normalmente no hay otros síntomas preocupantes

Hallazgos de la exploración normal

Exploración por un médico

Registro completo y exacto de las enfermedades y temperaturas, así como una descripción de la función global del niño y la familia

En alguna ocasión, análisis de sangre para descartar otras causas y tranquilizar a los padres

*Las características incluyen los síntomas y los resultados del examen realizado por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes. Los trastornos que causan fiebre crónica también causan fiebre durante los primeros 7 a 10 días.

TC = tomografía computarizada; ECG = electrocardiografía; RMN = resonancia magnética nuclear.

Pruebas complementarias

En caso de fiebre aguda, los médicos a menudo pueden hacer un diagnóstico sin pruebas. Por ejemplo, si el niño no parece muy enfermo, la causa suele ser una infección vírica; una infección respiratoria si presenta secreción nasal, sibilancias o tos; o gastroenteritis si tiene diarrea y vómitos. En estos niños, el diagnóstico es claro, y no es necesario realizar pruebas. Incluso si no hay síntomas específicos que sugieran un diagnóstico, en los niños que no tienen aspecto de enfermedad la causa a menudo es una infección vírica. Los médicos tratan de limitar las pruebas únicamente a los niños que pueden tener un trastorno más grave. La probabilidad de un trastorno grave (y por lo tanto la necesidad de pruebas) depende de la edad del niño, los síntomas y la apariencia general, además del trastorno concreto que el médico pueda sospechar (ver Algunas causas frecuentes y características de la fiebre en niños).

Si un recién nacido (28 días de edad o menos) tiene fiebre, debe ser hospitalizado para hacerle pruebas, ya que su riesgo de tener una infección grave es alto. Por lo general, las pruebas incluyen análisis de sangre y orina, una punción lumbar y, a veces, una radiografía de tórax.

En los niños entre 1 y 3 meses de edad, se realizan análisis de sangre y análisis de orina y cultivos. La necesidad de hospitalización y de realizar una radiografía de tórax y una punción lumbar depende de los resultados de la exploración y de los análisis de sangre y de orina, así como del aspecto de gravedad que tenga el lactante y de la posibilidad de realizar visitas de seguimiento. En los lactantes menores de 3 meses de edad se hacen pruebas para buscar bacteriemia, infecciones de las vías urinarias y meningitis. Las pruebas son necesarias porque la fuente de la fiebre es difícil de determinar en lactantes y debido a que la inmadurez de su sistema inmunitario los pone en un alto riesgo de infección grave.

Si los niños de 3 meses a 3 años tienen buen aspecto y se les puede vigilar de cerca, no se necesitan pruebas. Si los síntomas sugieren una infección concreta, los médicos hacen las pruebas pertinentes. Si el niño no presenta síntomas que sugieran un trastorno concreto pero tiene mal aspecto o tiene una temperatura de 39 ºC o más alta, se suelen realizar análisis de sangre y de orina. La necesidad de hospitalización depende de si el niño tiene buen o mal aspecto y si se puede hacer una visita de seguimiento.

En los niños mayores de 3 años de edad, no suelen hacerse pruebas a menos que el niño tenga síntomas específicos que sugieran un trastorno grave.

En la fiebre crónica, habitualmente se realizan análisis. Si el médico sospecha un trastorno en particular, se realizan las pruebas para dicho trastorno. Si la causa no está clara, se realizan pruebas de cribado. Estas incluyen hemograma completo, análisis y cultivo de orina, y análisis de sangre para determinar si hay inflamación. Las pruebas de la inflamación incluyen la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la determinación de la proteína C-reactiva (PCR). Otros estudios que a veces se realizan cuando no hay una causa clara comprenden análisis de heces, pruebas de tuberculosis, radiografía de tórax y tomografía computarizada (TC) de los senos paranasales.

Con muy poca frecuencia, la fiebre persiste y no se consigue determinar su origen aun después de realizar numerosas pruebas. Este tipo de fiebre se denomina fiebre de origen desconocido. Los niños con fiebre de origen desconocido tienen mucha menor probabilidad de tener un trastorno grave que los adultos.

Tratamiento

Cuando la fiebre es causada por algún trastorno, este debe ser tratado. Otro tratamiento de la fiebre se centra en hacer que el niño se sienta mejor.

Medidas generales

Algunas maneras de que el niño con fiebre se sienta mejor sin necesidad de utilizar fármacos incluyen

  • Dar al niño abundantes líquidos para prevenir la deshidratación

  • Poner paños frescos y húmedos (compresas) en la frente, las muñecas y las pantorrillas

  • Colocar al niño en un baño de agua tibia (sólo un poco más fría que la temperatura del niño)

Debido a que la tiritona puede en realidad aumentar la temperatura del niño, los métodos que pueden causar tiritona, como desvestir al niño y los baños de agua fría, se deben usar solo para temperaturas peligrosamente altas de 41 ºC y superiores.

No se deben dar friegas al niño con alcohol o hamamelis porque el alcohol puede ser absorbido por la piel y ser perjudicial. Hay muchos otros remedios caseros que no son útilies, que van desde los inofensivos (por ejemplo, poner cebolla o patatas en los calcetines del niño) a los molestos (por ejemplo, usar monedas o ventosas).

Fármacos para bajar la fiebre

La fiebre en un niño por lo demás sano no necesariamente requiere tratamiento. Sin embargo, los fármacos antipiréticos pueden hacer que los niños se sientan mejor al bajar la temperatura. Estos medicamentos no tienen ningún efecto sobre la infección u otros trastornos que causan la fiebre. Sin embargo, si el niño tiene una enfermedad del corazón, pulmón, cerebro o un trastorno neurológico o un historial de convulsiones provocadas por fiebre, es importante utilizar estos fármacos ya que reducen el estrés adicional impuesto sobre el organismo por la fiebre.

Por lo general, se utilizan los siguientes medicamentos:

  • Paracetamol (acetaminofeno), administrado por vía oral o en supositorios

  • Ibuprofeno, administrado por vía oral

Se suele preferir paracetamol (acetaminofeno). Si se utiliza durante un largo tiempo el ibuprofeno puede irritar el revestimiento del estómago. Estos fármacos están disponibles sin receta médica. La dosis recomendada está indicada en el prospecto o puede ser especificada por el médico. Es importante dar la dosis correcta a intervalos correctos. Los fármacos no funcionan si se administra muy poca cantidad o no se dan con la frecuencia suficiente. Aunque estos fármacos son relativamente seguros, la administración de demasiada cantidad o con demasiada frecuencia pueden causar una sobredosis.

En raras ocasiones, el paracetamol (acetaminofeno) o el ibuprofeno se utilizan para prevenir la fiebre, como cuando los niños han sido vacunados.

La aspirina (ácido acetilsalicílico) ya no se emplea para bajar la fiebre en niños porque puede interaccionar con ciertas infecciones víricas (como gripe o varicela) y ocasionar un trastorno grave, llamado síndrome de Reye.

Conceptos clave

  • Por lo general, la fiebre es causada por una infección vírica.

  • Las posibles causas de la fiebre y la necesidad de pruebas dependen de la edad del niño.

  • Los bebés menores de 2 meses de edad, con una temperatura de 38 ºC o más, necesitan ser evaluados por un médico.

  • Los niños de 3 meses a 3 años con fiebre que no tienen síntomas de un trastorno específico pero tienen mal aspecto o una temperatura de 39 °C o más necesitan ser evaluados por un médico.

  • La dentición no provoca fiebre elevada.

  • Los medicamentos que bajan la fiebre pueden hacer que los niños se sientan mejor, pero no afectan a la enfermedad que ocasionó la fiebre.

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