En las personas sanas hay un equilibrio homeostático Generalidades sobre la hemostasia La hemostasia, la detención de la hemorragia de un vaso sanguíneo lesionado, requiere la actividad combinada de Factores vasculares Plaquetas Factores de coagulación plasmáticos Hay mecanismos... obtenga más información entre las fuerzas procoagulantes (coagulación) y las fuerzas anticoagulantes y fibrinolíticas. Numerosos factores genéticos, adquiridos y ambientales pueden inclinar el equilibrio en favor de la coagulación, lo que causa la formación patológica de trombos en venas (p. ej., trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La trombosis venosa profunda es la causa... obtenga más información 
), arterias (p. ej., infarto de miocardio Infarto agudo de miocardio El infarto agudo de miocardio es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea... obtenga más información 
, accidente cerebrovascular isquémico Accidente cerebrovascular isquémico El accidente cerebrovascular isquémico es el resultado de una isquemia cerebral focal asociada a un infarto encefálico permanente (p. ej., resultados positivos en la RM con técnica de difusión)... obtenga más información 
) o cavidades cardíacas. Los trombos pueden obstruir el flujo sanguíneo en el lugar de formación o desprenderse y formar émbolos que obstruyen un vaso sanguíneo alejado (p. ej., embolia pulmonar Embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información 
, accidente cerebrovascular embólico).
Etiología de los trastornos trombóticos
Los factores genéticos que aumentan la propensión a la tromboembolia venosa son
Mutación del factor V de Leiden, que causa resistencia a la proteína C activada Resistencia del factor V a la proteína C activada (PCa) Las mutaciones del factor V hacen que sea resistente a su segmentación y su inactivación normales por la proteína C activada, y predisponen a la trombosis venosa. (Véase también Generalidades... obtenga más información (PCA)
Mutación del gen 20210 de protrombina Mutación del gen 20210 de protrombina (factor II) Una mutación genética provoca aumento de los niveles plasmáticos de protrombina (factor II), lo que predispone a la trombosis venosa. (Véase también Generalidades sobre los trastornos trombóticos)... obtenga más información
También hay defectos adquiridos que predisponen a la trombosis arterial y venosa (véase tabla Causas adquiridas de tromboembolia Causas adquiridas de tromboembolia 
).
Otros trastornos y factores ambientales pueden aumentar el riesgo de trombosis, en especial si también existe una anomalía genética.
Signos y síntomas de los trastornos trombóticos
Las manifestaciones más frecuentes de un trastorno trombótico incluyen trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La trombosis venosa profunda es la causa... obtenga más información inexplicable y embolia pulmonar Embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información . También puede desarrollarse tromboflebitis superficial. Otras consecuencias pueden incluir trombosis arterial (p. ej., que produce un accidente cerebrovascular Accidente cerebrovascular isquémico El accidente cerebrovascular isquémico es el resultado de una isquemia cerebral focal asociada a un infarto encefálico permanente (p. ej., resultados positivos en la RM con técnica de difusión)... obtenga más información o una isquemia mesentérica Isquemia mesentérica aguda La isquemia mesentérica aguda es la interrupción del flujo sanguíneo por embolia, trombosis o un estado de bajo flujo. Induce la liberación de mediadores, inflamación y, por último, infarto... obtenga más información 
). Los síntomas dependen de la localización del coágulo, como en los siguientes ejemplos:
Dolor torácico y disnea: posible embolia pulmonar
Calor, rubor y edema de la pierna: trombosis venosa profunda
Debilidad/entumecimiento de un lado del cuerpo, problemas para hablar, y problemas con el equilibrio y la marcha: posible accidente cerebrovascular isquémico
Dolor abdominal: posible isquemia mesentérica
La mayoría de los trastornos hereditarios no comienzan a causar un mayor riesgo de coagulación hasta la edad adulta, aunque se pueden formar coágulos a cualquier edad. Las mujeres pueden tener antecedentes de múltiples abortos espontáneos Aborto espontáneo El aborto espontáneo es la pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de edad gestacional. Amenaza de aborto es el sangrado vaginal sin dilatación cervical antes de las 20 semanas en un embarazo... obtenga más información .
Diagnóstico de los trastornos trombóticos
Los diagnósticos se resumen en otra parte del MANUAL específica para la localización del trombo (p. ej., trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La trombosis venosa profunda es la causa... obtenga más información , embolia pulmonar Embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información , accidente cerebrovascular isquémico Accidente cerebrovascular isquémico El accidente cerebrovascular isquémico es el resultado de una isquemia cerebral focal asociada a un infarto encefálico permanente (p. ej., resultados positivos en la RM con técnica de difusión)... obtenga más información ). Los pacientes que experimentan un evento tromboembólico sin una causa clínica evidente pueden tener una de las entidades predisponentes, genéticas o adquiridas, que se describen a continuación. A menudo es valioso contar conla colaboración de un hematólogo para poder resolver entre la enorme variedad de posibilidades diagnósticas.
Factores predisponentes
Siempre deben considerarse los factores predisponentes. En algunos casos, el trastorno es clínicamente evidente (p. ej., cirugía o traumatismo reciente, inmovilización prolongada, cáncer, aterosclerosis generalizada). Si no hay ningún factor predisponente evidente, debe realizarse una evaluación más exhaustiva en pacientes con
Antecedentes familiares de trombosis venosa
Más de un episodio de trombosis venosa
Trombosis venosa o arterial antes de los 50 años de edad
Localizaciones inusuales de trombosis venosa (p. ej., seno cavernoso, venas mesentéricas)
Hasta la mitad de los pacientes con trombosis venosa profunda espontánea tienen una predisposición genética.
Los estudios complementarios para investigar factores predisponentes congénitos consisten en análisis específicos que miden el grado o la actividad de moléculas anticoagulantes naturales en plasma y pruebas de cribado para defectos genéticos específicos, como los siguientes:
Ensayo de coagulación para anticoagulante lúpico
Ensayo de coagulación para resistencia a la proteína C activada
Prueba genética para el factor V de Leiden
Prueba genética para la mutación del gen de la protrombina (G20210A)
Ensayo funcional de la antitrombina
Ensayo funcional de la proteína C
Ensayo funcional de la proteína S
Análisis antigénicos de proteína S total y libre.
Medición de las concentraciones de homocisteína en plasma
Inmunoensayos para anticuerpos antifosfolípidos
Tratamiento de los trastornos trombóticos
El tratamiento se resume en otra parte del Manual específica para la localización del trombo.
A menudo se requiere anticoagulación, que generalmente comienza con heparina parenteral o de bajo peso molecular, y luego sigue con warfarina oral o uno de los anticoagulantes orales directos (ACOD). Los medicamentos incluyen inhibidores del factor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) y un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán). A diferencia de la warfarina, los anticoagulantes orales directos no requieren monitorización de laboratorio regular. Los anticoagulantes orales directos (ACOD) pueden revertirse con el tiempo (tienen una vida media breve in vivo) o en algunos casos con agentes recientemente desarrollados (idaricizumab para dabigatrán; andexanet para rivaroxabán o apixabán [ 1, 2 Referencias del tratamiento En las personas sanas hay un equilibrio homeostático entre las fuerzas procoagulantes (coagulación) y las fuerzas anticoagulantes y fibrinolíticas. Numerosos factores genéticos, adquiridos y... obtenga más información ]).
Una desventaja actual importante de los anticoagulantes orales directos (ACOD) es su costo.
Referencias del tratamiento
1. Cuker A, Burnett A, Triller D, et al: Reversal of direct oral anticoagulants: Guidance from the Anticoagulation Forum. Am J Hematol 94:697–709, 2019.
2. Levy JH, Douketis J, and Weitz JI: Reversal agents for non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Nat Rev Cardiol 15: 273–281, 2018.
