El envenenamiento es el contacto con una sustancia que produce toxicidad. Los síntomas varían, pero ciertos síndromes comunes sugieren exposición a clases particulares de venenos. La intoxicación suele ser un diagnóstico clínico pero se pueden solicitar pruebas de laboratorio, que son útiles para ciertos venenos. El tratamiento es de apoyo para la mayoría de los casos de envenenamiento; se administran antídotos específicos para ciertas sustancias. La prevención incluye rotular los contenedores de los medicamentos claramente y mantener los venenos fuera del alcance de los niños.
Por lo general, el envenenamiento se debe a una ingestión, pero puede resultar de una inyección, inhalación o exposición a superficies corporales (p. ej., piel, ojos, mucosas). La toxicidad de la mayoría de los venenos está relacionada con la dosis. La dosis se determina por la concentración en el tiempo. La toxicidad puede producirse por exposición a cantidades excesivas de sustancias normalmente no tóxicas o a sustancias que son venenosas en todas las dosis. El envenenamiento se distingue de la hipersensibilidad (reacción inmunomediada) y de las reacciones idiosincrásicas (reacción inesperada en una persona individual), que son impredecibles y no están relacionadas con la dosis, así como de la intolerancia (reacciones no inmunomediadas a una dosis de una sustancia que generalmente es una dosis no tóxica), que son predecibles y dependientes de la dosis. Las reacciones de intolerancia son generalmente menos graves que las reacciones de hipersensibilidad o idiosincráticas.
Las personas a menudo se preocupan y buscan consejo médico cuando se exponen a una sustancia no alimentaria a través de ingestión u otras vías (p. ej., inhalación de vapores químicos). Muchos productos comúnmente usados no son tóxicos, pero algunas exposiciones pueden causar toxicidad grave, incluso potencialmente letal, dependiendo de la sustancia, la vía de exposición, las dosis y las características del paciente. Se debe aconsejar a los pacientes que llamen a su centro de control de intoxicaciones local para obtener asesoramiento sobre una posible intoxicación y/o buscar atención de emergencia. En los Estados Unidos, la información sobre venenos está disponible a través de America's Poison Centers (1-800-222-1222) y PoisonHelp.org.
El envenenamiento accidental es común entre los niños pequeños, que son curiosos e ingieren objetos indiscriminadamente a pesar de su gusto y olor desagradables; en general, suele estar involucrada una sola sustancia, pero debe considerarse la ingestión de múltiples sustancias. El envenenamiento accidental puede ocurrir en adultos mayores debido a confusión, mala vista, condiciones de salud mental o polifarmacia (uso simultáneo de múltiples medicamentos, a menudo prescritos por diversos médicos) (véase también Problemas relacionados con fármacos en ancianos).
El envenenamiento deliberado para intentar suicidarse es común entre los niños mayores, los adolescentes y los adultos; múltiples drogas y medicamentos ilícitos, incluyendo alcohol, benzodiazepinas y paracetamol y otros medicamentos de venta libre pueden estar involucrados.
Ocasionalmente, las personas son envenenadas por alguien que tiene la intención de hacerles daño (p. ej., durante un robo o agresión sexual). Los fármacos para inhabilitar a una persona (p. ej., escopolamina, benzodiazepinas, gama-hidroxibutirato) tienden a tener propiedades sedantes o amnésicas. Rara vez, algunos padres envenenan a sus hijos debido a razones psiquiátricas poco claras o a un deseo de causar enfermedad y así llamar la atención médica (un trastorno facticio impuesto a otro, antes denominado síndrome de Munchausen por poder).
Después de la exposición, los venenos pueden pasar a través del tracto gastrointestinal (GI) o ser absorbidos directamente en los tejidos o la circulación. Pueden ser metabolizados o excretados. Ocasionalmente, los comprimidos (p. ej., aspirina, hierro, fármacos con cobertura entérica) forman grandes concreciones (bezoares) en el tubo digestivo, donde permanecen, lo que contribuye a que sean absorbidos y causa toxicidad.
Signos y síntomas de la intoxicación por cianuro
Los signos y síntomas de envenenamiento varían según la sustancia (véase tabla Síntomas y tratamiento de venenos específicos). Además, distintos pacientes envenenados con la misma sustancia pueden consultar con síntomas bastante diferentes (1). Sin embargo, en general hay 6 grupos de síntomas (síndromes tóxicos, o toxíndromes) que pueden sugerir toxicidad causada por clases particulares de sustancias (véase tabla Síndromes tóxicos comunes). Los pacientes que ingieren múltiples sustancias pueden tener síntomas característicos de una sola sustancia, pero a menudo tienen una combinación de síntomas que son difíciles de atribuir a una sola sustancia.
Síndromes tóxicos comunes
Síndrome | Síntomas | Causas frecuentes |
|---|---|---|
Anticolinérgicos | Taquicardia, hipertermia, midriasis, piel caliente y seca, retención urinaria, íleo, delirio (un recurso mnemotécnico en inglés para esta combinación de síntomas es "loco como una cabra, ciego como un murciélago, rojo como una remolacha, caliente como una liebre y seco como un hueso"*) | Antihistamínicos Atropina Alcaloides de la belladona Datura (trompeta del ángel) Estramonio (Datura Estramonio) Fármacos psicoactivos (varios) Escopolamina Antidepresivos tricíclicos |
Colinérgicos, muscarínicos | Síndrome de Salivación, lagrimeo, poliuria, defecación, cólicos gastrointestinales y emesis; (regla mnemotécnica en inglés: SLUDGE) o Diarrea; Urinación; Miosis; Broncorrea, Bradicardia, y Broncoconstricción; Emesis; Lacrimación; y Salivación (nemotecnia en inglés: DUMBELS) Sibilancias | Carbamatos Organofosforados†, ‡ Fisostigmina Pilocarpina Piridostigmina |
Colinérgicos, nicotínicos | Mydriasis (midriasis), Taquicardia, Weakness (debilidad), Hypertensión (hipertensión) y Hiperglucemia, Fasciculaciones, Sudoración (mnemotécnico en inglés que es un acrónimo con las mismas letras que los días de la semana: MTWT[h]FS) Dolor abdominal, paresis | Picaduras de araña viuda negra Carbamatos Nicotina Organofosforados (algunos)†, ‡ |
Opiáceos§ | Hipoventilación, hipotensión, miosis, sedación, posiblemente hipotermia | Opioides (p. ej., buprenorfina, difenoxilato, fentanilo, carfentanilo, norfentanilo, remifentanilo, heroína, metadona, morfina, pentazocina, propoxifeno, oxicodona, hidromorfona) |
Simpaticomiméticos║ | Taquicardia, hipertensión, midriasis, agitación, convulsiones, diaforesis, hipertermia, psicosis (tras el uso crónico) | Cafeína Efedrina Marihuana herbario y sintética y sustitutos comunes Fenilpropanolamina Catinonas substituídas ("sales de baño") Teofilina |
Abstinencia (varias clases de drogas)a | Taquicardia, hipertensión leve, midriasis, diaforesis, agitación, desasosiego, ansiedad, hiperreflexia, piloerección, bostezos, espasmos abdominales, lagrimeo, síntomas de la gripe, insomnio, vómito y diarrea | La retirada de los siguientes medicamentos sedantes o recreativos: |
Agitación, alucinaciones, confusión, desorientación, convulsiones, hiperreflexia, hipertensión, taquicardia, arritmias, deshidratación, inestabilidad autonómica, muerte, espasmo muscular severo (baclofeno) | La retirada de los siguientes fármacos con efectos sedantes e hipnóticos: | |
Disminución alerta mental, letargo, coma, disminución de la presión arterial, disminución de la frecuencia cardíaca | La retirada de los siguientes fármacos con efectos simpaticomiméticos: | |
Síntomas gripales leves, insomnio, inquietud y ansiedad | La retirada de los siguientes fármacos con efectos antidepresivos: | |
* From Carroll L: Alice's Adventures in Wonderland. London, MacMillan & Co., 1865. † Tuovinen K. Organophosphate-induced convulsions and prevention of neuropathological damages. Toxicology. 2004;196(1-2):31-39. doi:10.1016/j.tox.2003.10.013 ‡ Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, Dawson AH. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008;371(9612):597-607. doi:10.1016/S0140-6736(07)61202-1 §Sharma B, Bruner A, Barnett G, Fishman M. Opioid Use Disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2016;25(3):473-487. doi:10.1016/j.chc.2016.03.002 ║Brown H, Pollard KA. Drugs of Abuse: Sympathomimetics. Crit Care Clin. 2021;37(3):487-499. doi:10.1016/j.ccc.2021.03.002 aGortney JS, Raub JN, Patel P, et al. Alcohol withdrawal syndrome in medical patients. Cleve Clin J Med. 2016;83(1):67-79. doi:10.3949/ccjm.83a.14061 bFava GA, Cosci F. Understanding and Managing Withdrawal Syndromes After Discontinuation of Antidepressant Drugs. J Clin Psychiatry. 2019;80(6):19com12794. Published 2019 Nov 26. doi:10.4088/JCP.19com12794 | ||
GHB = gamma-hidroxibutirato; MDMA = metilendioximetanfetamina; IMAO = inhibidor de la monoaminooxidasa; PCP = fenciclidina; ISRS = inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. | ||
En general, los síntomas comienzan rápidamente después de la exposición, pero con ciertos venenos, se pueden retrasar. Este retraso puede ocurrir porque sólo un metabolito es tóxico en lugar de la sustancia madre (p. ej., metanol, etilenglicol, hepatotoxinas). La ingestión de hepatotoxinas (p. ej., paracetamol, hierro, hongo Amanita phalloides) puede causar insuficiencia hepática que aparece unos días después de la ingestión. Con los metales o los solventes hidrocarbonados, los síntomas típicamente aparecen sólo después de la exposición crónica a la toxina.
Las toxinas ingeridas y absorbidas en general causan síntomas sistémicos. Los cáusticos y los líquidos corrosivos dañan principalmente las mucosas del tubo digestivo, con lo que causan estomatitis, enteritis o perforaciones. Algunos tóxicos (p. ej., alcohol, hidrocarbonos) causan aliento característico. El contacto de las toxinas con la piel causa síntomas cutáneos agudos (p. ej., erupción, dolor, ampollas); la exposición crónica puede causar dermatitis.
Las toxinas inhaladas pueden provocar síntomas de lesión de las vías respiratorias superiores si son hidrosolubles (p. ej., cloro, amoníaco) y síntomas de lesión de las vías respiratorias inferiores (parénquima pulmonar) y edema pulmonar no cardiogénico si son menos hidrosolubles (p. ej., fosgeno). La inhalación de monóxido de carbono, cianuro o sulfuro de hidrógeno gaseosos puede causar isquemia en los órganos o paro cardíaco y respiratorio. El contacto de las toxinas con los ojos (sólidas, líquidas o en forma de vapor) pueden dañar las córneas y el cristalino, con lo cual producen dolor y enrojecimiento en los ojos y pérdida de la visión.
Algunas sustancias (p. ej., cocaína, fenciclidina, anfetaminas) pueden causar una agitación grave, que produce hipertermia, acidosis y rabdomiólisis.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Holstege CP, Borek HA. Toxidromes. Crit Care Clin. 2012;28(4):479-498. doi:10.1016/j.ccc.2012.07.008
Diagnóstico del envenenamiento
Principalmente anamnesis y examen físico, incluyendo anamnesis de todas las fuentes disponibles (paciente y otros que podrían haber observado la exposición del paciente a una toxina)
A veces pruebas de laboratorio dirigidas a sustancias específicas
El primer paso para el diagnóstico de envenenamiento es evaluar el estado global del paciente. El envenenamiento puede requerir una intervención rápida para tratar el compromiso de las vías aéreas o el colapso cardiovascular.
En la presentación clínica, puede saberse que ha ocurrido un envenenamiento. Debe sospecharse si el paciente tiene síntomas inexplicables, en especial alteraciones de la consciencia (que puede variar desde agitación hasta somnolencia y coma). Si aparece un autoenvenenamiento intencionado, deben sospecharse varias sustancias.
A menudo, la anamnesis es la herramienta de diagnóstico más valiosa. La farmacia y los registros médicos pueden proporcionar información útil. Es importante recopilar tanta información como sea posible sobre la exposición para intentar identificar la sustancia (o a veces múltiples sustancias), la vía de exposición (p. ej., ingestión, inhalación), la cantidad y el momento de la exposición. Debido a que muchos pacientes (p. ej. niños preverbales, adultos con ideación suicida o que experimentan psicosis, pacientes con alteración del estado de conciencia) no pueden proporcionar información fiable, se debe interrogar a amigos, familiares y personal de rescate. Aun los pacientes que parecen confiables pueden informar incorrectamente la cantidad o el tiempo desde la ingestión. A veces, las personas que estaban en el lugar donde se produjo la exposición pueden proporcionar información sobre pistas que ayudan a orientar la atención al paciente (p. ej. envases de píldoras parcialmente vacíos, una nota de suicidio, pruebas de consumo de drogas recreativas). En un envenenamiento potencial en un área de trabajo, debe interrogarse a los colegas y supervisores. Todas las sustancias químicas industriales deben tener una ficha de datos de seguridad (MSDS, material safety data sheet) a mano en el lugar de trabajo; esta ficha proporciona información detallada sobre la toxicidad y cualquier tratamiento específico.
En muchas partes del mundo, la información sobre sustancias químicas que se usan en el hogar o la industria puede obtenerse en los centros de control de intoxicaciones y envenenamientos. Se estimula la consulta con los centros porque los ingredientes, las medidas de primeros auxilios y los antídotos impresos en el envase del producto a veces son inexactos o están desactualizados. Además, los envases pueden haber sido reemplazados o el paquete, haberse desechado. Los centros de control de intoxicaciones y envenenamientos pueden ayudar a identificar comprimidos desconocidos según su apariencia. Los centros tienen acceso inmediato a especialistas en toxicología. El número de teléfono del centro más cercano a menudo se encuentra junto con otros números para emergencias en las primeras páginas de las guías telefónicas locales; el número también puede conseguirse a través de la operadora o, en los Estados Unidos, llamando al 1-800-222-1222. Más información está disponible en America's Poison Centers.
El examen físico a veces detecta signos sugestivos de tipos particulares de sustancias (p. ej., toxíndromes [véase tabla Síndromes tóxicos comunes], olor del aliento, presencia de drogas o medicamentos tópicos, marcas de agujas, o señales que sugieran el uso de fármacos inyectados, estigmas de consumo crónico de alcohol).
Aunque se sepa que un paciente está envenenado, también deben considerarse las alteraciones de la consciencia debidas a otras causas (p. ej., infección del sistema nervioso central, traumatismos craneoencefálicos, hipoglucemia, accidentes cerebrovasculares, encefalopatía hepática, encefalopatía de Wernicke). La posibilidad de un intento de suicidio siempre debe tenerse en cuenta en niños grandes, adolescentes y adultos que han ingerido algunos medicamentos o drogas (véase Conducta suicida y Comportamiento suicida en niños y adolescentes). Además, los niños y adolescentes a menudo comparten pastillas y sustancias que encuentran; se debe realizar una investigación cuidadosa para identificar otros pacientes potencialmente intoxicados entre compañeros de juegos y hermanos.
Pruebas de laboratorio
En la mayoría de los casos, las pruebas de laboratorio para sustancias específicas son limitadas. Los estudios estándares de orina o sangre rápidamente disponibles para identificar drogas de abuso habituales (a menudo llamados paneles de toxicología) son cualitativos, no cuantitativos. Estas pruebas pueden proporcionar resultados falsos positivos o negativos y buscan sólo un número limitado de sustancias. Los paneles de fármacos en la orina se han usado a menudo, pero tienen un valor limitado y en general detectan clases de fármacos o drogas o metabolitos más que sustancias específicas. Por ejemplo, una prueba de opiáceo por inmunoensayo en orina no detecta el fentanilo y la metadona, pero sí reacciona con muy pequeñas cantidades de análogos de la morfina o la codeína. Las pruebas usadas para identificar la cocaína detectan un metabolito más que la cocaína en sí misma. Además, la presencia de una droga de abuso no necesariamente indica que ese agente causa los signos y síntomas del paciente (es decir, un paciente que en etapa reciente recibió un opioide podría en realidad estar obnubilado debido a la encefalitis más que al fármaco).
Perlas y errores
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En la mayoría de las sustancias, los niveles sanguíneos no pueden determinarse fácilmente o no ayudan a guiar el tratamiento. Para algunas sustancias (p. ej., paracetamol, aspirina, monóxido de carbono, digoxina, etilenglicol, hierro, litio, metanol,fenobarbital,fenitoína, teofilina), los niveles en sangre pueden ayudar a guiar el tratamiento. Muchas autoridades recomiendan medir los niveles de paracetamol en todos los pacientes con ingestiones mixtas, porque la ingestión de paracetamol es común, a menudo asintomática durante las etapas tempranas, y puede causar un retraso serio de la toxicidad que puede prevenirse mediante un antídoto. Para la mayoría de las sustancias, otros estudios de sangre (p. ej., TP (tiempo de protrombina) para la sobredosis de warfarina, niveles de metahemoglobina para ciertas sustancias) pueden ayudar a guiar el tratamiento.
Si los niveles sanguíneos de una sustancia o los síntomas de toxicidad aumentan después de disminuir inicialmente o persisten durante un tiempo inusualmente largo, debe sospecharse la presencia de un bezoar, un preparado de liberación sostenida o una reexposición (es decir, exposición encubierta repetida a un fármaco de uso recreativo).
En el caso de pacientes con alteraciones de la consciencia o signos vitales anormales o pacientes que han ingerido ciertas sustancias, las pruebas de laboratorio pueden consistir en electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre (BUN por sus siglas en inglés), creatinina, glucosa, estudios de coagulación y gases en sangre venosa. Otras pruebas (p. ej., osmolalidad sérica, nivel de metahemoglobina, nivel de monóxido de carbono, TC cerebral) pueden estar indicadas para ciertos venenos sospechados o en determinadas situaciones clínicas.
En el caso de ciertas intoxicaciones (p. ej. debidas a hierro, plomo, arsénico, otros metales o paquetes de cocaína u otras drogas ilícitas ingeridas o insertadas en las cavidades corporales con el fin de ejercer contrabando o esconderlas de los agentes del orden [una práctica denominada 'body packing']), los estudios radiográficos, como las radiografías simples o las tomografías computarizadas de abdomen, pueden mostrar la presencia y la localización de las sustancias ingeridas.
Para los envenenamientos con drogas o medicamentos que tienen efectos cardiovasculares o con sustancias desconocidas, está indicada la monitorización con electrocardiografía (ECG) y monitores cardíacos.
Tratamiento del envenenamiento
Tratamiento de sostén
Prevenir la absorción (p. ej., carbón activado para intoxicaciones orales)
Mejorar la excreción (p. ej., diálisis)
Mitigar la toxicidad (p. ej., manejar los efectos cardiovasculares)
A veces, antídotos específicos
Los pacientes con envenenamiento grave pueden requerir ventilación asistida o tratamiento del colapso cardiovascular. Los pacientes con deterioro del estado de consciencia pueden requerir monitorización constante o contención física. El estudio del tratamiento de envenenamientos específicos, debajo y en tablas Antídotos específicos frecuentes, Directrices para la terapia quelante y Síntomas y tratamiento de venenos específicos es general y no incluye complejos específicos ni detalles. Se recomienda consultar con el centro de control de envenenamiento correspondiente para cualquier situación, excepto las leves y las más rutinarias.
Estabilización inicial
Manteniento (vía aérea, respiración, y circulación)
Naloxona IV
Dextrosa y tiamina IV
Líquidos por vía intravenosa, a veces vasopresores
Vías respiratorias, la respiración y la circulación debe mantenerse en los pacientes con sospecha de una intoxicación sistémica. Los pacientes sin pulso ni tensión arterial requieren reanimación cardiorrespiratoria de emergencia.
Si los pacientes presentan apnea o vías respiratorias comprometidas (p. ej. material extraño en la orofaringe, reflejo nauseoso disminuido), deben recibir ventilación asistida y una dosis intravenosa de naloxona. Si el paciente no responde rápidamente a la naloxona, se debe colocar un tubo endotraqueal (véase Intubación traqueal). Si los pacientes tienen depresión respiratoria o hipoxia, suplemento de oxígeno o ventilación mecánica según necesidad.
Debe administrarse naloxona IV (adultos, adolescentes y niños ≥ 5 años o > 20 kg: 0,4 a 2 mg cada 2 a 3 minutos según sea necesario hasta una dosis total máxima de 10 mg; lactantes y niños < 5 años o ≤ 20 kg: 0,1 mg/kg en niños, puede repetirse cada 2 a 3 minutos hasta lograr la respuesta deseada) de inmediato mientras se mantiene el soporte de la vía aérea en pacientes con apnea o depresión respiratoria grave. En los adictos a opiáceos, la naloxona puede precipitar síntomas de abstinencia, pero es preferible a la depresión respiratoria grave. Si la depresión respiratoria persiste a pesar de la naloxona, se requieren intubación endotraqueal y ventilación mecánica continua. Si la naloxona aliva la depresión respiratoria, los pacientes son controlados; si la depresión respiratoria recurre, los pacientes deben ser tratados con otro bolo de naloxona IV o intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Se han sugerido dosis bajas de una infusión continua de naloxona para mantener el estímulo respiratorio sin precipitar el síndrome de abstinencia, pero en realidad es difícil de mantener.
Se debe administrar dextrosa IV (50 mL de una solución al 50% para adultos, 5 a 10 mL/kg de una solución al 10% en lactantes y niños, 2 a 4 mL/kg de una solución al 25% para niños mayores) a los pacientes con alteración del estado de conciencia o depresión del sistema nervioso central, a menos que se haya descartado hipoglucemia mediante una determinación inmediata de glucosa en sangre.
La tiamina (100 mg IV) se administra junto con la glucosa o antes de la misma en adultos con sospecha de deficiencia de tiamina (p. ej. pacientes con trastorno por consumo de alcohol, pacientes desnutridos).
Líquidos IV se administran la hipotensión. Si resulta inefectivo, puede ser necesario un control hemodinámico invasivo para guiar la terapia hídrica y con vasopresores. El vasopresor de primera elección para la mayoría de las hipotensiones inducidas por veneno es la infusión de noradrenalina 0,5 a 1 mg/min IV, pero el tratamiento no debe postergarse si hay otro vasopresor inmediatamente disponible.
Descontaminación tópica
Cualquier superficie corporal (incluidos los ojos) expuestos a las toxinas se lavan con grandes cantidades de agua o solución fisiológica. Las ropas contaminadas, incluidos zapatos, calcetines, y las joyas deben retirarse. Se retiran los parches tópicos y los sistemas de administración transdérmica.
Carbón activado
Puede administrarse carbón activado oral, en particular cuando los pacientes consultan 1 a 2 horas después de la ingestión que pudo causar la toxicidad. El uso de carbón añade un poco de riesgo (excepto en pacientes en riesgo de vómitos o aspiración), pero no se ha probado que reduzca la morbimortalidad global. Cuando se usa, el carbón se administra lo más rápidamente posible. El carbón activado absorbe la mayoría de las toxinas gracias a su configuración molecular y a su gran superficie. Las dosis múltiples de carbón activados pueden ser efectivas para la mayoría de las sustancias que realizan la recirculación enterohepática (p. ej., fenobarbital,teofilina) y para los preparados de liberación sostenida. El carbón puede administrarse a intervalos de 4 a 6 horas para el envenenamiento grave con tales sustancias a menos que haya sonidos intestinales hipoactivos. El carbón es inefectivo para cáusticos, alcoholes y iones simples (p. ej., cianuro, hierro, otros metales, litio).
La dosis recomendada es de 5 a 10 veces el volumen de la supuesta toxina ingerida. Sin embargo, dado que la cantidad de toxina ingerida normalmente se desconoce, la dosis habitual es de 0,5 a 2 g/kg, lo que equivale aproximadamente a 10 a 25 g para niños < de 5 años y de 50 a 100 g para niños mayores y adultos. El carbón se administra diluido en agua o un líquido suave. Puede ser desagradable al gusto y resulta vomitivo en aproximadamente el 30% de los pacientes (1). Puede considerarse la administración por una sonda nasogátrica, pero debe usarse con precaución para evitar el traumatismo causado por la colocación de la sonda o la aspiración de carbón; los beneficios potenciales deben superar a los riesgos. Probablemente, el carbón activado debe usarse sin sorbitol u otros catárticos, que no tienen un beneficio claro y pueden causar deshidratación y anomalías electrolíticas (2).
Después de la administración, el carbón activado eventualmente se elimina a través de las heces, y se debe informar a los pacientes que pueden tener estreñimiento y/o heces negras.
Vaciado gástrico
El vaciado gástrico, sea con jarabe de ipecacuana o lavado gástrico, no ha demostrado ser eficaz y ahora solo se realiza en raras ocasiones y solo en ingestiones que se presentan temprano, son potencialmente letales y no cuentan con otros tratamientos eficaces (3). No reduce claramente la morbimortalidad global y, en algunos casos (p. ej. ingestión de sustancias cáusticas), está contraindicado (véase Ingestión de cáusticos).
Irrigación de todo el intestino
Este procedimiento lava el tubo digestivo y, en teoría, reduce el tiempo de tránsito intestinal para las píldoras y los comprimidos. No se ha demostrado que la irrigación reduzca la morbimortalidad. La irrigación está indicada en las siguientes condiciones (4):
Algunos envenenamientos graves debidos a preparados de liberación sostenida o sustancias que no son absorbidas por el carbón (p. ej., metales pesados)
Paquetes de drogas (p. ej., paquetes de heroína o cocaína recubiertos por látex ingeridos o insertados en cavidades corporales con el propósito de contrabandear las drogas u ocultarlas de los oficiales de aplicación de la ley [una práctica llamada empaquetado corporal])
Un probable bezoar
Se puede administrar una solución comercialmente preparada de polietilenglicol (que no es absorbible) y electrolitos, con dosis que varían según la edad y/o el peso, hasta que el efluente rectal sea transparente (4); este proceso puede requerir muchas horas o incluso días. En general, la solución se administra por una sonda nasogástrica, aunque algunos pacientes motivados pueden beber estos grandes volúmenes.
Alcalinización de la orina
La alcalinización de la orina favorece la eliminación de ácidos débiles (p. ej., salicilatos, fenobarbital). Se prepara una solución que combina 1 L de dextrosa al 5% en agua con tres ampollas de 50 mEq (50 mmol/L) de bicarbonato de sodio y 20 a 40 mEq (20 a 40 mmol/L) de potasio, que puede administrarse a una tasa de 250 mL/h en adultos y de 2 a 3 mL/kg/h en niños. El pH de la orina se mantiene ≥ 7,5, y se debe reponer el potasio. Pueden producirse hipernatremia, alcalemia y sobrecarga de líquidos, pero en general no son graves. La alcalinización de la orina está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal (5).
Diálisis
Las toxinas comunes que pueden requerir diálisis o hemoperfusión incluyen:
Etilenglicol
Litio
Metanol
Salicilatos
Teofilina
Estos tratamientos son menos útiles si el veneno es una molécula grande o cargada (polar), tiene un volumen de distribución grande (es decir, si se almacena en el tejido graso) o se une extensamente con los tejidos proteicos (como la digoxina, la fenciclidina, las fenotiazinas o los antidepresivos tricíclicos). La necesidad de diálisis se determina generalmente por los valores de laboratorio, el estado clínico y la toxina involucrada. Los métodos de diálisis incluyen hemodiálisis y hemoperfusión.
Antídotos específicos
Para los antídotos más comúnmente usados, véase tabla Antídotos comunes específicos. Las emulsiones lipídicas IV en concentraciones del 10 y el 20% y altas dosis de terapia de insulina se han usado con éxito para tratar diversas toxinas cardíacas diferentes (p. ej., bupivacaína, diltiazem, verapamilo) (6).
Antídotos comunes específicos
Toxina | Antídoto |
|---|---|
Paracetamol | N-acetilcisteína |
Anticolinérgicos | Fisostigmina* |
Anticoagulantes, inhibidores del factor Xa por vía oral (apixabán, edoxabán, rivaroxabán) | Andexanet alfa |
Benzodiazepinas | Flumazenil* |
Picadura de araña viuda negra | Lactrodectus antiveneno |
Botulismo | Antitoxina botulínica |
Beta-bloqueantes | Glucagón Emulsión de lípidos IV |
Bloqueantes de los canales de calcio | Calcio Insulina IV en altas dosis con glucosa IV Emulsión de lípidos IV |
Carbamatos | Atropina Cloruro de pralidoxima |
Mordeduras de serpientes crótalo (Estados Unidos) | Fab (ovino) inmunitario polivalente contra crótalo |
Cianuro | Hidroxicobalamina Equipo de antídoto para el cianuro (incluye nitrato de amilo, nitrato de sodio y tiosulfato de sodio) |
Dabigatrán | Idarucizumab |
Glucósidos digitálicos (p. ej., digoxina, digitoxina, adelfa, dedalera) | Fragmentos Fab específicos de la digoxina |
Etilenglicol | Fomepizol Etanol |
Metales pesados | Agentes quelantes (véase tabla Directrices para la terapia quelante). |
Radiación ionizante | Potasio, yoduro de |
Hierro | Deferoxamina |
Isoniacida | Piridoxina (vitamina B6) |
Metanol | Fomepizol Etanol |
Agentes formadores de metahemoglobina (p. ej., tinciones con anilina, algunos anestésicos locales, nitratos, nitritos, fenacetina, sulfamidas) | Azul de metileno |
Metotrexato | Leucovorina (ácido folínico) Glucarpidasa (carboxipeptidasa-G2) |
Opioides | Naloxona |
Organofosforados | Atropina Pralidoxima |
Escorpión envenenamiento (especies de Centruroides) | Centruroides inmunitario F(ab')2 |
Sulfonilurea | Octreotida |
Talio | Azul de Prusia |
Antidepresivos tricíclicos | Sodium bicarbonate |
Heparina no fraccionada | Protamina |
Ácido valproico | L-Carnitina† |
Warfarina | Vitamina K Plasma fresco congelado Concentrado de complejo de protrombina (PCC) |
*El uso es controvertido porque puede ocasionar toxicidad si las indicaciones, la administración y la monitorización no son apropiados. Se recomienda consultar con un toxicólogo médico. | |
†Hay evidencia limitada de la eficacia de la L-carnitina como antídoto general para la sobredosis aguda de ácido valproico. Sin embargo, es probable que la L-carnitina sea segura y es razonable considerar su uso en pacientes con disminución del nivel de consciencia. | |
Fab = anticuerpos fraccionados. | |
Quelación
Los agentes quelantes se usan para los envenenamientos por metales pesados y, ocasionalmente, por otras drogas o medicamentos (véase la tabla Directrices para la terapia quelante).
Terapia de quelación para el envenenamiento por metales pesados
Agente quelante* | Metal | Dosificación† |
|---|---|---|
Deferasirox/deferiprona/deferoxamina | Hierro | |
Dimercaprol, 10% en aceite | Antimonio Arsénico Bismuto Sales de cobre Oro Plomo Mercurio Talio* | 3–4 mg/kg vía IM profunda cada 4 h en el día 1, 2 mg/kg IM cada 4 h en día 2, 3 mg/kg IM cada 6 h en el día 3, luego 3 mg/kg IM cada 12 h por 7–10 días hasta la recuperación |
Edetato de calcio disódico (edetamilo de calcio disódico) diluido a ≤ 3% | Cobalto Plomo Cinc Sales de cinc | 25–35 mg/kg vía IM profunda o IV lenta (en 1 h) cada 12 h por 5–7 días, seguidos por 7 días sin el fármaco; luego, repetir |
Penicilamina | Arsénico Sales de cobre Oro Plomo | 5–7,5 mg/kg por vía oral 4 veces al día (dosis inicial usual de 250 mg 4 veces al día) en una dosis máxima para adultos de 2 g/día |
Succímero | Arsénico (exposición laboral en adultos) Sales de cadmio Plomo si los niños tienen niveles de plomo en sangre > 45 mcg/dL (> 2,15 micromol/L) Plomo (exposición laboral en adultos) mercurio (exposición laboral en adultos) | 10 mg/kg por vía oral cada 8 h por 5 días, luego 10 mg/kg por vía oral cada 12 h por 14 días |
Trietilentetramina | Cobre | Dosificación solo para la enfermedad de Wilson‡ 13 años y mayores: 750-1250 mg, por vía oral, en dosis divididas 2, 3 o 4 veces al día; dosis máxima: 2000 mg diarios 12 años y menores: 500–750 mg, por vía oral, en dosis divididas 2, 3 o 4 veces al día; dosis máxima: 1.500 mg diarios |
*Las sales de talio son queladas con éxito variable por estos fármacos (véase sales de talio en la tabla Síntomas y tratamiento de venenos específicos). | ||
†Las dosis dependen del tipo y la gravedad del envenenamiento. | ||
‡Este agente quelante fue aprobado en 2018 para el tratamiento de la enfermedad de Wilson; no se aprobó para su uso en el tratamiento de la intoxicación por cobre exógeno. | ||
Medidas sintomáticas
La mayoría de los síntomas (p. ej., agitación, sedación, coma, edema cerebral, hipertensión, arritmias, insuficiencia renal, hipoglucemia) se tratan con las medidas sintomáticas usuales.
La hipotensión y las arritmias inducidas por fármacos pueden no responder al tratamiento con fármacos. En la hipotensión refractaria se puede considerar la dopamina, la adrenalina, otros vasopresores, un balón de contrapulsación intraaórtico o incluso el soporte circulatorio extracorpóreo.
El marcapasos cardíaco puede ser necesario para las arritmias refractarias. A menudo, la arritmia torsades de pointes puede tratarse con sulfato de magnesio 2 a 4 g IV, estimulación de sobrecarga o una infusión titulada de isoproterenol.
Las convulsiones se tratan en principio con benzodiazepinas. Se han utilizado fenobarbital y propofol cuando las benzodiazepinas son ineficaces. La agitación grave debe controlarse; pueden requerirse benzodiacepinas en grandes dosis, otros sedantes potentes (p. ej., propofol) o, en casos extremos, inducción de la parálisis y ventilación mecánica.
La hipertermia se trata con sedación intensiva y medidas de enfriamiento físico más que con antipiréticos. La insuficiencia orgánica puede finalmente requerir trasplante de riñón o trasplante de hígado.
Internación hospitalaria
Las indicaciones generales para la internación incluyen alteraciones de la consciencia, signos vitales persistentemente anormales y predicción de toxicidad tardía. Por ejemplo, la internación se considera si los pacientes han ingerido preparados de liberación sostenida, particularmente de fármacos o medicamentos con efectos potencialmente graves (p. ej., medicamentos cardiovasculares). Si no hay otras razones para la internación, si los resultados de los análisis de laboratorio son normales, y los síntomas han desaparecido después de haber observado al paciente durante 4 a 6 h, la mayoría pueden ser dados de alta. Sin embargo, si la ingestión fue intencional, se requiere una evaluación psiquiátrica.
Referencias del tratamiento
1. Mohamed F, Sooriyarachchi MR, Senarathna L, et al. Compliance for single and multiple dose regimens of superactivated charcoal: a prospective study of patients in a clinical trial. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(2):132-135. doi:10.1080/15563650600981145
2. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37(6):731-751. doi:10.1081/clt-100102451
3. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol (Phila). 2013;51(3):140-146. doi:10.3109/15563650.2013.770154
4. Thanacoody R, Caravati EM, Troutman B, et al. Position paper update: whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients. Clin Toxicol (Phila). 2015;53(1):5-12. doi:10.3109/15563650.2014.989326
5. Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(1):1-26. doi:10.1081/clt-120028740
6. Gosselin S, Hoegberg LC, Hoffman RS, et al. Evidence-based recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(10):899-923. doi:10.1080/15563650.2016.1214275
Prevención del envenenamiento
En los Estados Unidos, el uso difundido de envases contra la apertura fácil por parte de los niños ha reducido mucho el número de muertes por envenenamiento en niños < 5 años. Limitar la cantidad de analgésicos de venta libre en un solo recipiente y la eliminación de fórmulas redundantes y confusas, reduce la gravedad de los envenenamientos, especialmente conparacetamol, aspirina o ibuprofeno.
Otras medidas preventivas incluyen:
Etiquetar claramente productos para el hogar y los medicamentos recetados
Almacenar medicamentos y sustancias tóxicas en gabinetes que estén cerrados con llave e inaccesibles para los niños.
Desechar rápidamente los fármacos vencidos mezclándolos con la basura del gato u alguna otra sustancia no tentadora y colocándolos en un contenedor de basura que sea inaccesible para los niños
Usar detectores de monóxido de carbono
Abstenerse de recetar opioides y usar tratamientos no opioides siempre que sea posible
Las medidas de educación pública para alentar el almacenamiento de sustancia en sus envases originales (p. ej., no colocar insecticida en botellas de sustancias bebibles) son importantes. El uso de identificaciones impresas en los medicamentos sólidos ayuda a prevenir la confusión y los errores por parte de los pacientes, los farmacéuticos y los profesionales de la salud.
Conceptos clave
El envenenamiento se distingue de las reacciones de hipersensibilidad e idiosincráticas, que son impredecibles y no están relacionadas con la dosis, y de la intolerancia, que es una reacción tóxica a una dosis usualmente no tóxica de una sustancia.
El reconocimiento de un síndrome tóxico (p. ej., anticolinérgicos, colinérgicos muscarínicos, colinérgicos nicotínicos, opiáceos, simpaticomiméticos, abstinencia) puede ayudar a reducir el diagnóstico diferencial.
La toxicidad puede ser inmediata, retardado (p. ej., paracetamol, hierro, Amanita phalloides hongos que causan retraso de la hepatotoxicidad), u ocurrir sólo después de la exposición repetida.
Maximizar el reconocimiento de la intoxicación y la identificación del tóxico específico considerando envenenamiento en todos los pacientes con alteraciones inexplicables en la consciencia y mediante la búsqueda a fondo en busca de pistas de la historia.
Considere la posibilidad de otras causas (p. ej., infección del sistema nervioso central, traumatismo craneal, hipoglucemia, derrame cerebral, encefalopatía hepática, encefalopatía de Wernicke) si la consciencia se altera, incluso si se sospecha envenenamiento.
Utilice las pruebas de toxicología (p. ej., los inmunoensayos de drogas) de forma selectiva, ya que puede proporcionar información incompleta o incorrecta.
Tratar a todas las intoxicaciones solidariamente y usar carbón activado para la intoxicación por vía oral grave y otros métodos selectivamente.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Chemical Companion (ERDSS). Disponible como aplicación de tableta y software descargable.
U.S. Department of Health and Human Services. Chemical Hazards Emergency Medical Management. Disponible como software descargable.
U.S. Department of Transportation (DOT) Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration. Emergency Response Guidebook. Disponible como documento descargable y como aplicación móvil.
National Oceanic and Atmospheric Administration. CAMEO Chemicals. Disponible como aplicación móvil y software descargable
