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Dolor en los miembros

Por

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Última modificación del contenido sep 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

Etiología

Las causas más comunes de dolor en un miembro también se evidencian rápidamente mientras se obtiene la anamnesis.

  • Lesiones musculoesqueléticas y uso excesivo

Causas poco frecuentes pero graves que requieren un diagnóstico y tratamiento inmediatos, tales como

Tabla
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Evaluación

Anamnesis

Entre los antecedentes de la enfermedad actual se deben investigar la duración, la intensidad, la localización, la calidad y el patrón temporal del dolor. Deben tenerse en cuenta las lesiones recientes, el uso excesivo y/o inusual, y los factores que empeoran (p. ej., movimiento de los miembros, caminar) y alivian el dolor (p. ej., descanso, ciertas posiciones). Cualquier síntoma neurológico asociado (p. ej., entumecimiento, parestesias) debe ser identificado.

Revisión de sistemas en busca de síntomas de posibles causas, incluyendo dolor de espalda o cuello (radiculopatía), fiebre (infecciones, como la osteomielitis Osteomielitis La osteomielitis es la inflamación y destrucción del hueso causada por bacterias, micobacterias u hongos. Los síntomas frecuentes son dolor óseo localizado y dolor a la compresión, con síntomas... obtenga más información Osteomielitis , celulitis Celulitis La celulitis es una infección bacteriana aguda de la piel y el tejido subcutáneo causada, la mayoría de las veces, por estreptococos o estafilococos. Los síntomas y signos incluyen dolor, calor... obtenga más información Celulitis o infección profunda de partes blandas), disnea (trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La trombosis venosa profunda es la causa... obtenga más información Trombosis venosa profunda con embolia pulmonar Embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información Embolia pulmonar , infarto de miocardio Infarto agudo de miocardio El infarto agudo de miocardio es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea... obtenga más información Infarto agudo de miocardio ) y dolor en el pecho o sudoración (isquemia de miocardio).

En los antecedentes médicos se deben identificar los factores de riesgo conocidos, como el cáncer (tumores óseos metastásicos Tumores óseos metastásicos Cualquier neoplasia puede dar metástasis en huesos, pero los más frecuentes son los carcinomas, en especial originados en las siguientes áreas: Mama Pulmón Próstata Riñón obtenga más información Tumores óseos metastásicos ); trastornos o drogas con compromiso inmunológico (infecciones); estados de hipercoagulabilidad (trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La trombosis venosa profunda es la causa... obtenga más información Trombosis venosa profunda ); diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información , enfermedad vascular periférica, hipercolesterolemia y/o hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información Hipertensión (isquemia aguda o crónica); artrosis Artrosis (A) La artrosis es una artropatía crónica caracterizada por una degeneración y potencial pérdida del cartílago articular acompañada de otros cambios articulares, como la hipertrofia ósea (formación... obtenga más información Artrosis (A) o AR Artritis reumatoide La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmunitaria crónica que afecta a las articulaciones. La artritis reumatoide produce lesiones mediadas por citocinas, quimiocinas y... obtenga más información Artritis reumatoide (radiculopatía); y lesión previa (síndrome de dolor regional complejo Síndrome de dolor regional complejo (SDRC) El síndrome doloroso regional complejo es un dolor neuropático crónico tras una lesión ósea o de partes blandas (tipo I) o una lesión nerviosa (tipo II), con una persistencia desproporcionada... obtenga más información ). Los antecedentes familiares y sociales deben incluir la historia familiar de enfermedad vascular temprana y el tabaquismo (isquemia de miembros o isquemia de miocardio) y el uso de drogas ilícitas por vía parenteral (infecciones).

Examen físico

Control de signos vitales para buscar fiebre (sugestiva de infección) y taquicardia y/o taquipnea (compatibles con trombosis venosa profunda con embolia pulmonar, infarto de miocardio e infección con sepsis).

En el miembro doloroso se inspecciona color, edema y cualquier cambio en la piel o los pelos, y se palpan los pulsos, la temperatura, la sensibilidad y la presencia de crepitación (sensación sutil de crujido que indica gas en los tejidos blandos). Se comparan la fuerza, sensibilidad y reflejos tendinosos profundos entre los lados afectados y no afectados. Se mide la presión arterial sistólica en el tobillo del miembro afectado y se compara con la sistólica de un brazo; la relación entre las dos es el índice tobillo-brazo.

Signos de alarma

  • Dolor intenso y repentino

  • Signos de isquemia aguda de las miembros (p. ej., frialdad, palidez, deficiencia de pulso, relleno capilar retardado)

  • Disnea, dolor torácico y/o sudoración

  • Signos de toxicidad sistémica (p. ej., delirio, taquicardia, shock, palidez)

  • Crepitación, tensión, secreción fétida, ampollas, necrosis

  • Factores de riesgo para trombosis Vvenosa profunda

  • Déficits neurológicos

Interpretación de los hallazgos

Puede ser útil categorizar a los pacientes por la agudeza de los síntomas y luego reducir aún más el diagnóstico diferencial basado en la presencia o ausencia de hallazgos de

  • Isquemia

  • Inflamación

  • Alteraciones neurológicas

El dolor intenso y repentino sugiere isquemia aguda o radiculopatía aguda (p. ej., debido a una hernia de disco súbita). La isquemia aguda causa dolor generalizado en los miembros y se manifiesta con pulso débil o ausente, relleno capilar tardío (≥ 2 segundos o, con síntomas unilaterales, más que el lado opuesto), frialdad y palidez; el índice tobillo-brazo en general es < 0,3. Tales signos vasculares están ausentes cuando hay radiculopatía, en la cual el dolor sigue en cambio una distribución dermatómica y a menudo se acompaña de dolor de espalda o cuello y disminución de los reflejos tendinosos profundos. Sin embargo, en ambos casos, puede hallarse debilidad. La isquemia aguda debido a trombosis venosa masiva (flegmasia cerúlea dolens) suele causar edema, que no está presente en la isquemia debido a la oclusión arterial.

En el dolor subagudo (es decir, de 1 a unos pocos días de duración), el eritema y la sensibilidad aumentada, a menudo acompañados de hinchazón y/o calor, sugieren una causa inflamatoria. Si estos hallazgos son focales o circunscritos, la celulitis es probable. El edema circunferencial, generalizado, es más sugestivo de trombosis venosa profunda o, con mucha menos frecuencia, de infección tisular profunda. Los pacientes con infección profunda de los tejidos suelen aparecer en mal estado general y pueden tener ampollas, necrosis, o crepitación. Los hallazgos en la trombosis venosa profunda varían ampliamente; el edema y el calor pueden ser mínimos o estar ausentes. Hallazgos neurológicos de debilidad, parestesias y/o anormalidades sensoriales sugieren radiculopatía o plexopatía. Si los hallazgos neurológicos siguen un patrón de dermatoma, es más probable la radiculopatía.

El dolor crónico puede ser difícil de diagnosticar. Si los hallazgos neurológicos están presentes, las causas incluyen radiculopatía (distribución por dermatomas), plexopatía (distribución en plexos), neuropatía (distribución en media o en guante), y el síndrome de dolor regional complejo (distribución variable). Se debe sospechar síndrome de dolor regional complejo si hay cambios vasomotores (p. ej., palidez, manchas, cambios de temperatura), sobre todo en aquellos con lesión previa del miembro afectado. El síndrome de dolor miofascial no causa alteraciones neurovasculares y se manifiesta clásicamente con una banda muscular tensa palpable en el área dolorosa, y el dolor puede ser reproducido por la presión en un punto gatillo cercano, pero no sobre el área del dolor. En los pacientes sin hallazgos clínicos, se deben considerar el cáncer y la osteomielitis, particularmente en aquellos con factores de riesgo.

El dolor intermitente que se presenta constantemente con un determinado grado de esfuerzo (p. ej., al caminar > 3 cuadras) y se alivia con unos minutos de descanso sugiere enfermedad arterial periférica Enfermedad arterial periférica La enfermedad en las arterias periféricas está representada por la aterosclerosis de los miembros (casi siempre inferiores) que produce isquemia. Cuando es leve, puede ser asintomática o provocar... obtenga más información Enfermedad arterial periférica . Estos pacientes suelen tener un índice de presión arterial tobillo-brazo ≤ 0,9; un índice ≤ 0,4 indica una enfermedad grave. Sin embargo, la rigidez arterial puede producir valores de índice tobillo-brazo falsamente negativos. Debido a que las arterias de los dedos del pie son menos susceptibles a la rigidez, el índice de presión arterial entre el dedo del pie y el brazo se puede medir en pacientes con sospecha de enfermedad arterial periférica y en quienes las arterias del tobillo probablemente no sean compresibles (p. ej., con diabetes avanzada o personas mayores). Los pacientes con síntomas que se desencadenan con los esfuerzos y un índice de presión arterial tobillo-brazo normal o limítrofe (> 0,9 pero < 1,4) deben someterse a una medición repetida del índice de presión arterial tobillo-brazo después de hacer ejercicio en una cinta caminadora. Los pacientes con enfermedad arterial periférica pueden tener cambios crónicos en la piel (p. ej., atrofia, pérdida de cabello, color pálido, ulceración).

Estudios complementarios

La celulitis, el dolor miofascial, la polineuropatía dolorosa, y el síndrome de dolor regional complejo a menudo se pueden diagnosticar clínicamente. Habitualmente es necesario efectuar estudios (véase tabla Algunas Causas de Dolor No Traumático de los Miembros Algunas Causas de Dolor No Traumático de los Miembros El dolor en las extremidades puede afectar la totalidad o parte de un miembro (para el dolor articular, véase Dolor en y alrededor de una articulación individual y Dolor en múltiples articulaciones)... obtenga más información Algunas Causas de Dolor No Traumático de los Miembros ) para otras posibles causas de dolor.

Tratamiento

El tratamiento primario está dirigido a la causa. Los analgésicos pueden ayudar a aliviar el dolor.

Conceptos clave

  • En pacientes con dolor intenso y repentino debe considerarse la isquemia aguda de los miembros inferiores.

  • La presencia o ausencia de hallazgos de isquemia, inflamación y alteraciones neurológicas más la forma aguda de comienzo pueden ayudar a limitar los diagnósticos diferenciales.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

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