El dolor abdominal crónico es un dolor que persiste durante más de 3 meses en forma continua o intermitente. El intermitente puede denominarse dolor abdominal recurrente. El dolor abdominal agudo se analiza en otro apartado. El dolor abdominal crónico aparece después de los 5 años de edad. Hasta el 10% de los niños requieren evaluación por dolor abdominal recurrente. Alrededor del 2% de los adultos, predominantemente mujeres, presentan dolor abdominal crónico (un porcentaje mucho más alto de adultos tiene algún tipo de síntomas digestivos crónicos, como dispepsia no ulcerosa y diversas alteraciones intestinales).
Los trastornos funcionales del intestino son causas frecuentes de dolor abdominal crónico. El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno intestinal funcional que causa dolor abdominal recurrente y alteraciones en las deposiciones. El dolor abdominal funcional es un trastorno similar pero menos frecuente que no causa alteraciones de las deposiciones.
Casi todos los pacientes con dolor abdominal crónico han sido sometidos a una evaluación médica previa que no arrojó un diagnóstico después de la anamnesis, el examen físico y los estudios complementarios básicos.
Fisiopatología
Las causas orgánicas del dolor abdominal crónico (véase tabla Causas orgánicas del dolor abdominal crónico) son consecuencia de estímulos de los receptores viscerales (mecánicos, químicos o ambos). El dolor puede ser localizado o referido, dependiendo de la inervación y el compromiso de un órgano específico.
El síndrome del intestino irritable y el dolor abdominal funcional causan dolor que persiste > 6 meses sin evidencia de enfermedad orgánica. La fisiopatología de estos trastornos funcionales es compleja y parece implicar alteración de la motilidad intestinal, aumento de la nocicepción visceral y factores psicológicos. Hiperalgesia visceral hace referencia a hipersensibilidad a grados normales de distensión intraluminal y mayor percepción de dolor en presencia de cantidades normales de gas intestinal; puede deberse al remodelado de vías nerviosas del eje encéfalo-intestino.
Etiología
Quizás el 10% de los pacientes tengan una enfermedad fisiológica oculta (ver Causas fisiológicas de dolor abdominal crónico); el resto presenta un proceso funcional. Sin embargo, puede ser difícil determinar si una anormalidad particular (p. ej., adherencias o bridas, quistes de ovario, endometriosis) es la causa del dolor abdominal crónico o un hallazgo incidental.
Causas fisiológicas de dolor abdominal crónico
Causa |
Hallazgos sugestivos* |
Abordaje diagnóstico |
Trastornos urogenitales |
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Infecciones urinarias recurrentes |
UIV Ecografía |
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Molestias pre o intramenstruales |
Laparoscopia |
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Malestar abdominal bajo indefinido, distensión En ocasiones, una masa pelviana palpable |
Ecografía pelviana Consulta ginecológica |
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Fiebre, dolor en flanco, orina oscura o sanguinolenta |
Urocultivo UIV TC |
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Secuelas de EPI aguda |
Malestar pelviano Antecedentes de EPI aguda |
Examen pelviano A veces laparoscopia |
Trastornos gastrointestinales |
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En los niños, retraso del crecimiento Distensión abdominal, diarrea y, a menudo, esteatorrea Síntomas que empeoran cuando se ingieren productos que contienen gluten |
Pruebas de marcadores serológicos/HLA-DQ2/HLA-DQ8 haplotipo Biopsia de intestino delgado |
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Varios episodios de dolor previos y aislados en el CID |
TC abdominal Ecografía |
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Dolor cólico recurrente en el CSD |
Ecografía |
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Molestias abdominales altas, malestar general, anorexia Ictericia infrecuente En alrededor de un tercio de los pacientes, hay antecedentes de hepatitis aguda |
Pruebas hepáticas, índice normalizado internacional, albúmina y plaquetas Títulos para causas virales, autoinmunitarias o metabólicas de hepatitis |
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Episodios de dolor epigástrico intenso En ocasiones, malabsorción (p. ej., diarrea, deposiciones grasosas) Por lo general, antecedentes de pancreatitis aguda |
Niveles séricos de lipasa (con frecuencia no elevado) TC, CPRM Pruebas en materia fecal (elastasa fecal o grasa fecal) |
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Molestias infrecuentes, pero puede haber cólicos en caso de obstrucción parcial del colon izquierdo A menudo, sangre oculta o visible en materia fecal |
Colonoscopia |
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Dolor intenso episódico, con fiebre, anorexia, pérdida de peso, diarrea Síntomas extraintestinales (articulaciones, ojos, bocal, piel) |
Enterografía por TC o seriada GI con tránsito de delgado Colonoscopia y esofagogastroduodenoscopia con biopsias |
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Dispepsia o dolor leve A menudo, sangre oculta en materia fecal |
Endoscopia alta |
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Enterocolitis granulomatosa |
Antecedentes familiares Infecciones recurrentes en otras localizaciones (p. ej., pulmones, ganglios linfáticos) |
Eritrosedimentación Colonoscopia Enterografía por TC |
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Hernia hiatal con reflujo gastroesofágico |
Pirosis A veces, tos y/o ronquera Los antiácidos alivian los síntomas En ocasiones, regurgitación de contenido gástrico a la boca |
Trago de bario (radiografía de esófago, estómago y duodeno con contraste de bario) Endoscopia |
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Dolor crónico, inespecífico A veces, masa palpable en CID Fiebre, diarrea, pérdida de peso |
Prueba tuberculínica Endoscopia para biopsia TC con contraste oral Radiografía de tórax |
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Distensión y cólicos después de ingerir productos lácteos |
Prueba de hidrógeno espirado Prueba de eliminación de alimentos con lactosa |
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Dolor abdominal alto, intenso, que Puede causar ictericia obstructiva |
TC CPRM o CPRE Ecografía endoscópica |
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Infestación parasitaria (en particular, giardiasis) |
Antecedentes de viaje o exposición Cólicos, flatulencia, diarrea |
Examen de materia fecal para investigar huevos o parásitos Enzimoinmunoanálisis de materia fecal (para Giardia) |
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Dolor abdominal superior aliviado por alimentos y antiácidos Puede despertar al paciente durante la noche |
Endoscopia y biopsia para Helicobacter pylori Prueba de aliento o ensayos de antígeno en heces para H. pylori Evaluación de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, alcohol y tabaquismo Examen de sangre oculta en materia fecal |
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Adherencias o bridas posoperatorias |
Cirugía abdominal previa Cólicos acompañados de náuseas y, a veces, vómitos |
Seriada GI alta, tránsito de delgado o enterografía por TC TC abdominal |
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Dolor cólico con diarrea sanguinolenta |
Sigmoidoscopia Biopsia rectal Colonoscopia |
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Trastornos sistémicos |
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Epilepsia abdominal |
Muy rara Dolor episódico Ningún otro síntoma digestivo |
EEG |
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Dolor abdominal intenso recurrente, vómitos Exploración abdominal benigna En ocasiones, síntomas neurológicos (p. ej., debilidad muscular, convulsiones, alteraciones mentales) Algunos tipos presentan lesiones cutáneas |
Investigación de porfobilinógeno y ácido delta-aminolevulínico en orina Análisis de desaminasa eritrocitaria |
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Antecedentes familiares Fiebre diaria y peritonitis, que suelen acompañar a los episodios dolorosos Comienza en la infancia o la adolescencia |
Estudios genéticos |
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Síntomas que aparecen sólo después de consumir ciertos alimentos (p. ej., mariscos) |
Dieta de eliminación |
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Vasculitis asociada a inmunoglobulina A (antes llamada púrpura de Henoch-Schönlein) |
Erupción purpúrica palpable Artralgias Sangre oculta en materia fecal |
Biopsia de las lesiones cutáneas |
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Antecedentes familiares Dolor, a menudo con angioedema periférico y fiebre |
Nivel sérico de complemento (C4) durante los episodios |
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Anomalías cognitivas/conductuales |
Nivel de plomo en sangre |
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Variante rara con dolor epigástrico y vómitos Principalmente en niños Por lo general, antecedentes familiares de migraña |
Evaluación clínica |
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Antecedentes familiares Episodios intensos de dolor abdominal que duran más de un día Dolor recurrente en localizaciones extraabdominales |
Preparación para células falciformes Electroforesis de hemoglobina |
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*Los signos y síntomas no siempre se encuentran como tales y pueden encontrarse en otros trastornos. |
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EEG = electroencefalografía; CPRE = colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; VSG = velocidad de sedimentación globular; GI = gastrointestinal; UIV = urografía intravenosa; CPRM = colangiopancreatografía por resonancia magnética; EPI = enfermedad pelviana inflamatoria; RBC = eritrocito; RLQ = cuadrante inferior derecho; RUQ = cuadrante superior derecho; SBFT = seguimiento del intestino delgado; IU = infección urinaria. |
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Modificado de Barbero GJ: Recurrent abdominal pain in childhood. Pediatr Rev 4(1):29–34, 1982, doi: 10.1542/pir.4-1-29, and from Greenberger NJ: Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain. J Crit Illn 7:1602–1609, 1992. |
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Evaluación
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual se recaban para indagar la localización, la cualidad, la duración, la cronología y la frecuencia de recurrencia del dolor, y los factores que lo exacerban o lo alivian (en particular, la ingesta alimentaria o las deposiciones). Hay que preguntar específicamente si la leche o los productos lácteos causan cólicos abdominales o distensión, porque la intolerancia a la lactosa es frecuente, sobre todo en individuos de ascendencia afroamericana, latinoamericana, asiática (en particular de países del extremo oriente) y nativos americanos, con una frecuencia que aumenta con el envejecimiento.
La evaluación por aparatos y sistemas busca síntomas digestivos concomitantes, como reflujo gastroesofágico, anorexia, distensión o “gases”, náuseas, vómitos, ictericia, melena, hematuria, hematemesis, pérdida de peso, y moco o sangre en materia fecal. Los síntomas intestinales, como diarrea, estreñimiento, y las modificaciones de la consistencia, color o ritmo evacuatorio tienen particular importancia.
La anamnesis alimentaria es importante. Por ejemplo, la ingestión de grandes cantidades de refrescos de cola, jugos de fruta (que pueden contener concentraciones significativas de fructosa y sorbitol) o alimentos que producen gases (p.ej. alubias, cebollas, repollo, coliflor) pueden explicar un dolor abdominal por lo demás desconcertante.
Los antecedentes personales deben incluir la naturaleza y el momento de cualquier cirugía abdominal y los resultados de estudios previos realizados y tratamientos probados. La anamnesis farmacológica debe incluir detalles concernientes a fármacos de venta bajo receta, así como consumo de drogas ilícitas y alcohol.
Deben investigarse antecedentes familiares de dolor abdominal o fiebres recurrentes, así como diagnósticos conocidos de enfermedad o rasgo drepanocítico, fiebre familiar del Mediterráneo y porfiria.
Examen físico
El examen de signos vitales debe observar, en particular, la presencia de fiebre o taquicardia.
La exploración general debe buscar ictericia, erupción cutánea y edema periférico.
También se deben buscar zonas de dolor a la palpación, presencia de signos peritoneales (p. ej., defensa, rigidez, dolor a la descompresión) y cualquier masa u organomegalia. El tacto rectal y (en las mujeres) el examen pelviano para localizar dolor a la palpación y masas, además del examen de sangre oculta en las heces, son esenciales.
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
Es infrecuente que el exámen físico solo permita arribar a un diagnóstico de certeza.
Puede resultar difícil determinar si el dolor abdominal crónico es fisiológico o funcional. Si bien la presencia de signos de alarma indica una alta probabilidad de una causa fisiológica, su ausencia no la descarta. Otros indicios son que las causas fisiológicas suelen provocar dolor bien localizado, especialmente en zonas distintas de la región periumbilical. Por lo general, el dolor que despierta al paciente es fisiológico. Se enumeran algunos hallazgos sugestivos de trastornos específicos en la tabla Causas fisiológicas del dolor abdominal crónico.
El dolor abdominal crónico funcional puede causar dolor similar al de origen fisiológico. Sin embargo, no hay ningún signo de alarma asociado, y a menudo las manifestaciones psicosociales son prominentes. Los antecedentes de abuso físico o sexual o una pérdida no resuelta (p. ej., divorcio, aborto, muerte de un miembro de la familia) pueden ser un indicio.
Los criterios de Roma IV para el diagnóstico del síndrome del intestino irritable requieren la presencia de dolor o malestar abdominal durante al menos 1 día/semana en los últimos 3 meses, junto con al menos 2 de las siguientes características:
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Dolor relacionado con la defecación.
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El dolor se asocia con un cambio en la frecuencia defecatoria.
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Dolor asociado con un cambio en la consistencia de las heces (1).
Referencia de la evaluación
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1. Drossman DA: Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 150:1262–1279, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032.
Estudios complementarios
Por lo general, deben realizarse estudios simples (como análisis de orina, hemograma completo, pruebas hepáticas, nitrógeno ureico en sangre, glucosa y lipasa). Las anormalidades de estos estudios, la presencia de signos de alarma o hallazgos clínicos específicos imponen solicitar más estudios aunque las evaluaciones previas hayan sido negativas. Los estudios específicos dependen de los hallazgos (ver Causas fisiológicas de dolor abdominal crónico), pero suelen incluir ecografía para detectar cáncer de ovario en mujeres > 50 años, TC de abdomen y pelvis con contraste, endoscopia GI alta (particularmente en pacientes > 60 años de edad) o colonoscopia y, quizás, pruebas de imagen de intestino delgado o exámenes de materia fecal.
No se han esclarecido los beneficios de estudiar a pacientes que no presentan signos de alarma. Es probable que los pacientes > 50 o con factores de riesgo para el cáncer de colon (por ejemplo con antecedentes familiares) deban someterse a una colonoscopia; los pacientes ≤ 50 pueden someterse a observación o se puede solicitar una TC de abdomen y pelvis con contraste si se desea realizar un estudio por la imagen. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la laparoscopia rara vez son útiles en ausencia de indicaciones específicas.
Entre la evaluación inicial y la visita de control, el paciente (o la familia si éste es un niño) debe registrar cualquier dolor, incluidos naturaleza, intensidad, duración y factores desencadenantes. También debe registrarse la dieta, el patrón evacuatorio y cualquier medicamento probado (y los resultados obtenidos). Este registro puede revelar patrones de conducta inapropiados y respuestas exageradas al dolor, o sugerir un diagnóstico.
Tratamiento
Se tratan los trastornos fisiológicos.
Si se arriba al diagnóstico de dolor abdominal crónico funcional, deben evitarse los exámenes y estudios frecuentes, porque pueden enfocarse en los síntomas físicos o magnificarlos, o dar por sentado que el médico no tiene confianza en el diagnóstico.
No hay ningún método terapéutico para curar el dolor abdominal crónico funcional; sin embargo, hay muchas medidas útiles. Éstas se basan en una relación empática de confianza entre el médico, el paciente y la familia. Debe asegurarse a los pacientes que no se encuentran en peligro, e indagar y solucionar las preocupaciones específicas. El médico debe explicar los hallazgos de laboratorio y el carácter del problema, además de describir cómo se genera el dolor y cómo lo percibe el paciente (es decir, puede existir una tendencia a sentir dolor en períodos de estrés). Es importante evitar la perpetuación de las consecuencias psicosociales negativas del dolor crónico (p. ej., ausencias prolongadas de la escuela o del trabajo, abandono de actividades sociales) y promover la independencia, la participación social y la confianza en sí mismo. Estas estrategias ayudan al paciente a controlar o tolerar los síntomas sin dejar de participar en sus actividades cotidianas.
Los fármacos como los antiespasmódicos y los antidepresivos tricíclicos pueden ser eficaces. Deben evitarse los opiáceos debido a la preocupación por la posible dependencia y la posibilidad de un síndrome intestinal por narcóticos. Actualmente, las pruebas que sostienen el uso de probióticos para el dolor abdominal funcional son limitadas.
Los métodos cognitivos (p. ej., entrenamiento en relajación, biorretroalimentación, hipnosis) pueden ser útiles al contribuir a la sensación de bienestar y control del paciente. Deben programarse visitas regulares semanales, mensuales o bimestrales, lo que dependerá de las necesidades del paciente, y éstas deben continuar hasta bastante después de la resolución del problema. A veces se requiere una derivación psiquiátrica si persisten los síntomas, en especial si el paciente está deprimido o hay factores estresantes psicológicos significativos en el hogar.
Conceptos clave
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La mayoría de los casos representan un proceso funcional.
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Los signos de alarma indican una causa fisiológica y la necesidad de evaluación adicional.
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Los estudios complementarios dependen de las manifestaciones clínicas.
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Los estudios reiterados después de descartar causas fisiológicas suelen ser contraproducentes.
