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Cirrosis

Por

Tae Hoon Lee

, MD, James J. Peters VA Medical Center

Revisado médicamente ene 2022
Vista para pacientes
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La cirrosis es una fibrosis hepática Fibrosis hepática La fibrosis hepática es una cicatrización desmesurada de una herida, en la cual se acumula tejido conectivo en el hígado. En este cuadro, la matriz extracelular se produce en forma excesiva... obtenga más información tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido fibroso denso. Los síntomas podrían no evidenciarse durante varios años y a menudo son inespecíficos (p. ej., anorexia, fatiga, pérdida de peso). Las manifestaciones tardías abarcan hipertensión portal Hipertensión portal La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en los países desarrollados), esquistosomiasis (en las áreas endémicas)... obtenga más información , ascitis Ascitis La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal. Su causa más frecuente es la hipertensión portal. Sus síntomas suelen ser el resultado de la distensión abdominal. El... obtenga más información , encefalopatía hepática, y, cuando ocurre una descompensación, insuficiencia hepática Insuficiencia hepática aguda La insuficiencia hepática aguda es causada con mayor frecuencia por drogas y virus que producen hepatitis. Las manifestaciones principales son la ictericia, la coagulopatía y la encefalopatía... obtenga más información . Por lo general, el diagnóstico se realiza con imágenes no invasivas, aunque en raras ocasiones se requiere biopsia hepática. El tratamiento implica manejo sintomático y tratamiento de la hepatopatía causal.

La cirrosis es la decimocuarta causa de muerte en todo el mundo.

Etiología de la cirrosis

Los factores que ocasionan cirrosis son las mismas que las de fibrosis (véase tabla Trastornos y fármacos que pueden causar fibrosis hepática Trastornos y fármacos que pueden causar fibrosis hepática Trastornos y fármacos que pueden causar fibrosis hepática ). En los países desarrollados, la mayoría de los casos se presenta en pacientes con alcoholismo crónico Intoxicación y abstinencia alcóholica El alcohol (etanol) es un depresor del sistema nervioso central. Grandes cantidades consumidas rápidamente pueden causar depresión respiratoria, coma y muerte. Grandes cantidad consumidas durante... obtenga más información , hepatitis viral crónica (hepatitis B y C) Hepatitis C, crónica La hepatitis C es una causa común de hepatitis crónica. A menudo es asintomática hasta que se producen manifestaciones de la enfermedad hepática crónica. El diagnóstico se confirma mediante... obtenga más información o esteatohepatitis no alcohólica Hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, NAFLD) El hígado graso es la acumulación excesiva de lípidos en los hepatocitos. El hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica), hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD) incluye la infiltración... obtenga más información (EHNA). En ciertas regiones de Asia y África, la cirroris suele ser el resultado de la infección por hepatitis B crónica Hepatitis B, crónica La hepatitis B es una causa frecuente de hepatitis crónica. Los pacientes pueden ser asintomáticos o tienen manifestaciones inespecíficas como fatiga y malestar general. El diagnóstico se realiza... obtenga más información endemica (véase tabla Características de los virus de hepatitis Características de los virus de hepatitis Características de los virus de hepatitis para obtener información adicional acerca de la hepatitis B y C). La cirrosis de etiología desconocida (cirrosis criptogénica) es cada vez menos frecuente a medida que se identifican nuevas causas específicas (p. ej., hepatitis C crónica, NASH). La lesión de los conductos biliares también puede ocasionar cirrosis, como por ejemplo en la obstrucción mecánica de los conductos biliares, la colangitis biliar primaria Colangitis biliar primaria (CBP) La colangitis biliar primaria (CBP, antes conocida como cirrosis biliar primaria) es una hepatopatía autoinmunitaria caracterizada por destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepáticos... obtenga más información y la colangitis esclerosante primaria Colangitis esclerosante primaria La colangitis esclerosante primaria es una inflamación irregular, con fibrosis y estenosis de los conductos biliares que no posee una causa reconocida. No obstante, el 80% de los pacientes presenta... obtenga más información .

Fisiopatología de la cirrosis

Hay dos componentes principales:

  • Fibrosis hepática

  • Células hepáticas en vías de regeneración

En respuesta a la lesión y la pérdida, los reguladores del crecimiento inducen el desarrollo de hiperplasia hepatocelular (con proliferación de nódulos regenerativos) y el crecimiento de las arterias (angiogénesis). Entre los reguladores del crecimiento, pueden mencionarse citocinas y factores de crecimiento hepáticos (p. ej., factor de crecimiento epitelial, factor de crecimiento hepatocitario, factor de crecimiento transformante-alfa, factor de necrosis tumoral). La insulina, el glucagón y los patrones del flujo sanguíneo intrahepático determinan la forma en que se desarrollan los nódulos y su localización.

La angiogénesis produce nuevos vasos dentro de la vaina fibrosa que rodea a los nódulos. Estos vasos conectan la arteria hepática y la vena porta con las vénulas hepáticas, de manera que se restituyen las vías circulatorias intrahepáticas. Estos vasos interconectores son capaces de drenar un volumen relativamente bajo de sangre venosa con presión elevada, por lo cual no puede drenarse el volumen sanguíneo normal. Como consecuencia, la presión en la vena porta se eleva. Estas alteraciones en el flujo sanguíneo contribuyen a generar hipertensión portal, que empeora a medida que los nódulos regenerativos comprimen las vénulas hepáticas.

La velocidad de progresión desde fibrosis hasta cirrosis y la morfología de esta última varían de un individuo a otro. Es posible que la razón de estas variaciones sea la magnitud de la exposición al estímulo nocivo y la respuesta de cada individuo.

Complicaciones

El líquido ascítico puede infectarse (peritonitis bacteriana espontánea Peritonitis bacteriana espontánea La peritonitis bacteriana espontánea es una infección de origen desconocido del líquido ascítico. Sus manifestaciones pueden consistir en fiebre, malestar general, síntomas de ascitis y empeoramiento... obtenga más información ). La hipertensión portopulmonar puede manifestarse con síntomas de insuficiencia cardíaca. Las complicaciones de la hipertensión portal tienden a causar morbilidad y mortalidad significativas.

La cirrosis puede ocasionar otras complicaciones cardiovasculares. La vasodilatación, el cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda, y el desequilibrio entre la ventilación y la perfusión pueden provocar hipoxia (síndrome hepatopulmonar).

La pérdida progresiva de la estructura hepática compromete la función y conduce al desarrollo de insuficiencia hepática, que se manifiesta con coagulopatía, lesión renal aguda Lesión renal aguda La lesión renal aguda es la disminución rápida de la función renal en días o semanas que causa la acumulación de productos nitrogenados en la sangre (azoemia) con o sin reducción de la diuresis... obtenga más información (síndrome hepatorrenal) y encefalopatía hepática Encefalopatía portosistémica La encefalopatía portosistémica es un síndrome neuropsiquiátrico que se puede desarrollar en pacientes con enfermedad hepática. Con mayor frecuencia es causada por una concentración intestinal... obtenga más información . La encefalopatía hepática se caracteriza por asterixis, confusión o coma hepático y es el resultado de la incapacidad del hígado para metabolizar las toxinas del tracto gastrointestinal (GI). El aumento de la concentración sérica de amoníaco puede ayudar al diagnóstico de la encefalopatía hepática, pero no se correlaciona bien con la gravedad de la encefalopatía hepática.

Los hepatocitos secretan menos bilis, lo que contribuye al desarrollo de colestasis e ictericia Ictericia La ictericia es una anomalia de coloración amarillenta de la piel y las mucosas causado por hiperbilirrubinemia. La ictericia se evidencia cuando el nivel de bilirrubina alcanza entre 2 y 3... obtenga más información Ictericia . La menor cantidad de bilis en el intestino produce malabsorción de los lípidos (triglicéridos) y de las vitaminas liposolubles de la dieta. La malabsorción de vitamina D podría contribuir al desarrollo de osteoporosis. La desnutrición y la sarcopenia son frecuentes. Pueden deberse a anorexia con reducción de la ingesta de alimentos o, en pacientes con hepatopatía alcohólica Hepatopatía alcohólica El consumo de alcohol es elevado en la mayoría de los países occidentales. Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5), el 8,5% de los adultos... obtenga más información Hepatopatía alcohólica , pueden ser el resultado de malabsorción debida a insuficiencia pancreática.

La cirrosis resulta en disminución de la producción de factores protrombóticos y antitrombóticos. El hiperesplenismo y la expresión alterada de la trombopoyetina contribuyen a trombocitopenia. La trombocitopenia y la disminución de la producción de factores de coagulación pueden hacer que la coagulación sea impredecible, lo que aumenta tanto el riesgo de sangrado como de enfermedad tromboembólica (incluso a pesar de que el índice internacional normalizado [IIN] suele estar aumentado). La leucopenia Generalidades sobre las leucopenias Una leucopenia es una reducción del recuento de leucocitos circulantes a < 4.000/mcL (9/L). Por lo general, se caracteriza por un menor número de neutrófilos circulantes, aunque... obtenga más información también es común; está mediada por el hiperesplenismo Hiperesplenismo El hiperesplenismo consiste en una citopenia causada por esplenomegalia. (Véase también Generalidades sobre el bazo). El hiperesplenismo es un proceso secundario que puede deberse a esplenomegalia... obtenga más información y la expresión alterada de la eritropoyetina y los factores estimulantes de granulocitos.

Perlas y errores

  • Considere la posibilidad de complicaciones tromboembólicas en pacientes con cirrosis, incluso aunque esté aumentado el RIN.

Histopatología

La cirrosis se caracteriza por nódulos regenerativos y fibrosis que forma puentes. Los nódulos hepáticos incompletos, los nódulos sin fibrosis (hiperplasia regenerativa nodular) y la fibrosis hepática congénita (es decir, la fibrosis generalizada sin nódulos regenerativos) no representan una verdadera cirrosis.

La cirrosis puede ser micronodular o macronodular. La cirroris micronodular se caracteriza por nódulos pequeños y uniformes (< 3 mm de diámetro) y bandas gruesas regulares de tejido conectivo. Los nódulos típicos carecen de organización lobulillar y las vénulas hepáticas terminales (centrales) y las tríadas portales están distorsionadas. Con el paso del tiempo, suele desarrollarse cirrosis macronodular. Los nódulos poseen tamaño variable (entre 3 mm y 5 cm de diámetro) y respetan una cierta organización lobulillar relativamente normal de tríadas portales y vénulas hepáticas terminales. Las bandas fibrosas anchas de espesor variable rodean a los nódulos grandes. Cuando se concentran tríadas portales dentro de las cicatrices fibrosas, debe sospecharse el colapso de la estructura hepática normal. La cirrosis mixta (cirrosis septal incompleta) combina elementos de cirrosis micronodular y macronodular. La diferenciación entre ambos tipos morfológicos posee utilidad clínica limitada.

Referencia de la fisiopatología

  • 1. Huang DQ, El-Serag HB, Loomba R: Global epidemiology of NAFLD-related HCC: Trends, predictions, risk factors and prevention. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 8(4):223-238, 2021. doi: 10.1038/s41575-020-00381-6

Signos y síntomas de la cirrosis

La cirrosis puede ser asintomática durante años, siempre que sea compensada. A menudo, los primeros síntomas son inespecíficos y consisten en fatiga generalizada (debido a la liberación de citocinas), anorexia, malestar general y pérdida de peso (véase tabla Signos y síntomas asociados con mayor frecuencia con las complicaciones de la cirrosis Signos y síntomas asociados con mayor frecuencia con las complicaciones de la cirrosis Signos y síntomas asociados con mayor frecuencia con las complicaciones de la cirrosis ). En forma característica, el hígado es palpable y firme, con bordes romos, pero a veces es pequeño y difícil de palpar. Los nódulos no suelen poder palparse.

Los signos clínicos que sugieren una hepatopatía crónica o alcoholismo crónico pero que no son específicos para la cirrosis son consunción muscular, eritema palmar, aumento de tamaño de las glándulas parótidas, leuconiquia (uñas blancas), hipocratismo digital, contractura de Dupuytren, angiomas en araña, ginecomastia, pérdida del vello axilar, atrofia testicular y neuropatía periférica.

Una vez que se desarrolla cualquier complicación de la cirrosis, la descompensación adicional (caracterizada por hemorragia digestiva, ascitis o encefalopatía hepática) es mucho más probable.

Tabla

Diagnóstico de la cirrosis

  • Hepatograma, pruebas de coagulación, hemograma completo y pruebas serológicas para virus

  • Pruebas convencionales de diagnóstico por imágenes del hígado: ecografía, TC, RM

  • Evaluación por imágenes no invasiva de la fibrosis: elastografía de transción, imágenes con radiación acústica de la fuerza del impulso, elastografía de ondas de cizalla bidimensional, elastografía por resonancia magnética +/- densidad protónica de fracción grasa

  • Identificación de la causa sobre la base de la evaluación clínica, pruebas de rutina para causas frecuentes y pruebas selectivas para causas menos frecuentes

  • A veces, biopsia hepática (p. ej., cuando las pruebas clínicas y no invasivas no son concluyentes, o cuando los resultados de la biopsia pueden cambiar el tratamiento)

Abordaje general

La cirrosis se sospecha en pacientes con manifestaciones de cualquiera de sus complicaciones (véase tabla Signos y síntomas asociados con mayor frecuencia con las complicaciones de la cirrosis Signos y síntomas asociados con mayor frecuencia con las complicaciones de la cirrosis Signos y síntomas asociados con mayor frecuencia con las complicaciones de la cirrosis ), en particular de hipertensión portal o ascitis Ascitis La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal. Su causa más frecuente es la hipertensión portal. Sus síntomas suelen ser el resultado de la distensión abdominal. El... obtenga más información . La cirrosis inicial debe sospecharse en pacientes con síntomas inespecíficos o alteraciones características en las pruebas de laboratorio detectadas en forma incidental durante una evaluación de rutina, en particular en individuos con un trastorno o que consumen un fármaco que podría causar fibrosis.

La evaluación intenta detectar cirrosis y complicaciones para definir su causa.

Pruebas de laboratorio

La evaluación diagnóstica comienza con un hepatograma Pruebas de laboratorio para el hígado y la vesícula biliar Las pruebas de laboratorio suelen ser eficaces para los siguientes cuadros: Detección de disfunción hepática Evaluación de la gravedad de la lesión hepática Control de la evolución de las hepatopatías... obtenga más información , pruebas de coagulación, hemograma completo y pruebas serológicas para hepatitis viral crónica (véase tablas Serología para hepatitis B Serología para hepatitis B* Serología para hepatitis B* y Serología para hepatitis C Serología para hepatitis C Serología para hepatitis C ). Las pruebas de laboratorio aisladas podrían generar una sospecha elevada de cirrosis, pero no pueden confirmarla ni excluirla.

Los resultados de las pruebas podrían ser normales o indicar alteraciones inespecíficas. Los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) suelen estar moderadamente elevados, pero pueden ser normales. Las concentraciones de fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) en general son normales y, si aumentan, indican colestasis u obstrucción biliar. La concentración de bilirrubina suele ser normal, pero aumenta cuando la cirrosis progresa, en particular en la colangitis biliar primaria Colangitis biliar primaria (CBP) La colangitis biliar primaria (CBP, antes conocida como cirrosis biliar primaria) es una hepatopatía autoinmunitaria caracterizada por destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepáticos... obtenga más información . La disminución de la concentración sérica de albúmina y la prolongación del tiempo de protrombina (TP) reflejan en forma directa un compromiso de la síntesis hepática, que suele ser un evento terminal. La albuminemia también puede disminuir en pacientes desnutridos.

La anemia es frecuente y suele ser normocítica con una banda ancha de distribución de los eritrocitos. En general, su etiología es multifactorial y los factores que contribuyen a su desarrollo pueden abarcar hemorragia digestiva Generalidades sobre la hemorragia digestiva La hemorragia digestiva puede originarse en cualquier zona desde la boca hasta ano y ser evidente u oculta. Las manifestaciones dependen de la localización y la intensidad de sangrado. (Véase... obtenga más información Generalidades sobre la hemorragia digestiva crónica (que en general causa anemia microcítica), deficiencia de folato Deficiencia de ácido fólico La deficiencia de ácido fólico es frecuente. Puede producirse por ingestión inadecuada, malabsorción opor el uso de algunos fármacos. La deficiencia causa anemia megaloblástica (imposible de... obtenga más información (que provoca anemia macrocítica, en especial en alcohólicos), hemólisis Generalidades sobre la anemia hemolítica Al final de su ciclo vital normal (alrededor de 120 días), los eritrocitos son eliminados de la circulación. La hemólisis se define como la destrucción prematura y, por lo tanto, acorta la vida... obtenga más información Generalidades sobre la anemia hemolítica e hiperesplenismo Hiperesplenismo El hiperesplenismo consiste en una citopenia causada por esplenomegalia. (Véase también Generalidades sobre el bazo). El hiperesplenismo es un proceso secundario que puede deberse a esplenomegalia... obtenga más información . El hemograma completo también puede detectar leucopenia Generalidades sobre las leucopenias Una leucopenia es una reducción del recuento de leucocitos circulantes a < 4.000/mcL (9/L). Por lo general, se caracteriza por un menor número de neutrófilos circulantes, aunque... obtenga más información , trombocitopenia Generalidades sobre los trastornos plaquetarios Las plaquetas son fragmentos circulantes de células que actúan en el sistema de la coagulación. La trombopoyetina ayuda a controlar el número de plaquetas circulantes mediante la estimulación... obtenga más información Generalidades sobre los trastornos plaquetarios o pancitopenia.

Diagnóstico por la imagen

Los estudios de diagnóstico por imágenes convencionales no son demasiado sensibles ni específicos para el diagnóstico de cirrosis, pero a menudo pueden detectar sus complicaciones. Los estudios de diagnóstico por imágenes no invasivos (p. ej., elastografía de transición, imágenes con técnica de radiación acústica de la fuerza de impulso, elastografía bidimensional de onda cortante y elastografía por resonancia magnética) son útiles en la detección de cirrosis temprana cuando los hallazgos en las imágenes convencionales son ambiguos y la hipertensión portal no es evidente.

La TC y la RM con y sin contraste pueden detectar una textura nodular, várices, trombosis de la vena porta/esplénica y delinear una lesión hepática sospechosa de carcinoma hepatocelular. Las gammagrafías hepáticas con radionúclidos que utilizan tecnecio-99m de azufre coloidal pueden mostrar captación hepática irregular y aumento de la captación por el bazo y la médula ósea, pero su uso es limitado en la práctica contemporánea.

Identificación de la causa

La determinación de la causa específica de la cirrosis requiere información clínica importante de la anamnesis y la exploración física, además de pruebas selectivas.

El alcohol es la causa probable en pacientes con antecedentes documentados de alcoholismo y hallazgos de laboratorio de AST más altos que de ALT (especialmente relación AST/ALT > 2), gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) elevada, y anemia macrocítica por deficiencia de vitamina B12 y de ácido fólico Anemias macrocíticas megaloblásticas La mayoría de las veces, las anemias megaloblásticas se deben a deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico. La hematopoyesis inefectiva afecta todas las líneas celulares pero, en particular... obtenga más información Anemias macrocíticas megaloblásticas . La fiebre, la hepatomegalia dolorosa y la ictericia sugieren una hepatitis alcohólica Patología Patología aguda.

La detección de anticuerpos séricos contra la hepatitis C (anti-HCV) y HCV-RNA indica hepatitis C. La detección del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y el anticuerpo del núcleo de la hepatitis B (anti-HBcAb) confirma hepatitis B crónica Hepatitis B, crónica La hepatitis B es una causa frecuente de hepatitis crónica. Los pacientes pueden ser asintomáticos o tienen manifestaciones inespecíficas como fatiga y malestar general. El diagnóstico se realiza... obtenga más información . La hepatitis B crónica con carga viral muy baja de HBV puede ocurrir en la coinfección por HBV/HDV. La mayoría de los médicos también realizan pruebas de rutina para lo siguiente:

Si no se confirman estas causas, deben buscarse otras etiologías:

Biopsia hepática

La biopsia hepática es invasiva y está sujeta a errores asociados con la obtención de la muestra, pero sigue siendo el patrón de referencia para el diagnóstico de cirrosis. Se requiere biopsia hepática en las siguientes situaciones:

  • Si los criterios clínicos y las pruebas no invasivas no son concluyentes para el diagnóstico de cirrosis o su etiología (p. ej., si se sospecha cirrosis compensada en función de los criterios clínicos y los hallazgos en las imágenes no son concluyentes)

  • Para confirmar ciertas causas de cirrosis (p. ej., amiloidosis, CBP, o colangitis esclerosante de pequeños conductos)

  • Evaluar la gravedad y/o la actividad de algunas causas de cirrosis (p. ej., hepatitis autoinmunitaria) para definir la intensidad del tratamiento.

  • Para confirmar la cirrosis en ciertos trastornos para los que no se han validado las imágenes no invasivas para la evaluación de la fibrosis (p. ej., embarazo, hepatopatía congestiva y trastornos hepáticos raros)

Control

Todos los pacientes con cirrosis, independientemente de la causa, deben ser evaluados regularmente en busca de un carcinoma hepatocelular Carcinoma Hepatocelular El carcinoma hepatocelular suele desarrollarse en pacientes con cirrosis y es frecuente en áreas donde la infección por los virus de hepatitis B y C es prevalente. Los signos y los síntomas... obtenga más información . Actualmente, se recomienda la ecografía abdominal con o sin alfa-fetoproteína (AFP) sérica cada 6 meses, y si se detectan anomalías sospechosas de CHC, se debe indicar RM con contraste o TC del abdomen de triple fase (pre-contraste, fase arterial, y fase venosa). Ciertas características en los estudios de diagnóstico por imágenes con contraste (criterios de Liver Imaging Reporting y Data System 5, que incluyen el realce arterial temprano, la desaparición del contraste en la fase portal, el realce de la cápsula) pueden confirmar el CHC y evitar la biopsia. La ecografía con contraste se presenta como una alternativa prometedora a la TC o RM, pero aún está en estudio.

Debe indicarse endoscopia alta para buscar várices gastroesofágicas Várices Las várices son venas dilatadas del segmento distal del esófago o de la región proximal del estómago, secundarias al aumento de la presión en el sistema de la vena porta, habitualmente por cirrosis... obtenga más información Várices si los pacientes con cirrosis tienen síntomas o signos de hipertensión portal clínicamente significativa Hipertensión portal La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en los países desarrollados), esquistosomiasis (en las áreas endémicas)... obtenga más información (ascitis, recuento de plaquetas < 150.000, o rigidez hepática en la elastografía de transición 20 kPa), y luego cada 2 a 3 años. Los hallazgos positivos pueden requerir tratamiento (bloqueo beta no selectivo con carvedilol, nadolol o propranolol, o bandas endoscópicas) o monitorización endoscópica más frecuente.

Pronóstico de la cirrosis

El pronóstico suele ser impredecible. Depende de ciertos factores como la etiología, la gravedad, las complicaciones, las enfermedades asociadas, los factores del huésped y la eficacia del tratamiento. La cirrosis se consideraba irreversible, pero la evidencia más reciente sugiere que es reversible. Los pacientes que siguen bebiendo alcohol, incluso en pequeñas cantidades, presentan un pronóstico muy desfavorable.

Clasificación de Child-Turcotte-Pugh de la gravedad de la hepatopatía

Tabla
Tabla

Modelo para la enfermedad hepática terminal (MELD)

En contraste con la clasificación de Child-Turcotte-Pugh, el modelo para la hepatopatía terminal (MELD, por sus siglas en inglés) estima la gravedad de la enfermedad hepática terminal, independientemente de la causa, basada únicamente en resultados objetivos de análisis de laboratorio: creatinina sérica, bilirrubina total en suero e índice internacional normalizado (IIN). La puntuación MELD se utiliza para determinar la asignación de órganos disponibles a los candidatos a trasplante hepático Trasplante de hígado El de hígado es el segundo tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). Las indicaciones para el trasplante de hígado incluyen Cirrosis ... obtenga más información ya que puede ordenar los candidatos por el riesgo de mortalidad (véase tabla Puntuación MELD y mortalidad Puntuación MELD y mortalidad Puntuación MELD y mortalidad ). Las variaciones del puntaje MELD se utilizan a veces para otros fines (p. ej., para estimar el riesgo de mortalidad a 90 días en pacientes con hepatitis alcohólica, para predecir el riesgo de mortalidad postoperatoria en pacientes con cirrosis). Una variación de la puntuación MELD que incorpora la medición sérica de sodio (MELD-Na) predice con mayor precisión la mortalidad en pacientes cirróticos que la puntuación MELD convencional, y ahora es utilizada por la United Network for Organ Sharing (UNOS, Red unida para compartir órganos)/Organ Procurement and Transplantation Network (OPTIN, Red de procuración y trasplante de órganos) para priorizar a los pacientes en listado de espera de trasplante de hígado.

Tabla

En 2019, la United Network for Organ Sharing (UNOS) implementó una importante actualización de la política sobre cómo se maneja la excepción MELD para el CHC (p. ej., CHC, síndrome hepatopulmonar). De acuerdo con el nuevo protocolo, los pacientes reciben una puntuación MELD-Na fija basada en la mediana de la puntuación MELD en el trasplante (MMaT) en su región (que tiene un radio de 250 millas náuticas), independientemente de su tiempo de espera.

Puntuación de enfermedad hepática terminal pediátrica (PELD)

Para los pacientes < 12 años, se calcula la puntuacion correspondiente del sistema PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease, Modelo de Enfermedad Hepática Pediátrica terminal). Una puntuación PELD más alta predice un mayor riesgo.

Tratamiento de la cirrosis

  • Tratamiento de sostén

En general, el tratamiento es de sostén y consiste en suspender los fármacos nocivos, proporcionar los nutrientes necesarios (como suplementos vitamínicos) y tratar las alteraciones y las complicaciones. Las dosis de los fármacos que se metabolizan en el hígado deben reducirse. Se debe evitar el alcohol y todas las sustancias hepatotóxicas. En los pacientes con cirrosis que continúan ingiriendo alcohol, deben preverse los síntomas de abstinencia que puedan aparecer durante la hospitalización. Los pacientes deben recibir vacunas contra las hepatitis virales A y B Generalidades sobre la hepatitis viral aguda La hepatitis viral aguda es una inflamación generalizada del hígado causada por virus hepatotrópicos específicos que se caracterizan por diversos modos de transmisión y diferentes epidemiologías... obtenga más información , a menos que ya estén inmunizados.

Los pacientes con várices requieren tratamiento para prevenir las hemorragias (véase Hipertensión portal: tratamiento Tratamiento La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en los países desarrollados), esquistosomiasis (en las áreas endémicas)... obtenga más información ) No hay evidencia que apoye el tratamiento de las varices esofágicas pequeñas. La várices esofágicas medianas y grandes deben ser tratadas profilácticamente con beta-bloqueantes no selectivos o bandas endoscópica (ligadura). Si las varices gástricas no son susceptibles de tratamiento con bandas endoscópicas y no responden a los beta-bloqueantes no selectivos, se puede utilizar la obliteración transvenosa retrógrada con balón o la inyección endoscópica de cianoacrilato.

Se debe considerar la derivación portosistémica intrahepática transyugular Tratamiento Tratamiento (Transjugular intrahepatic portosystemic shunting, TIPS) si los pacientes tienen complicaciones de la hipertensión portal que son refractarias a los tratamientos estándar, incluyendo ascitis y hemorragia varicosa recurrente. La TIPS está relativamente contraindicada en pacientes con insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar moderada o grave o encefalopatía hepática. Los pacientes con puntuaciones MELD altas (> 18) tienen mayor riesgo de mortalidad después de la TIPS.

El trasplante de hígado Trasplante de hígado El de hígado es el segundo tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). Las indicaciones para el trasplante de hígado incluyen Cirrosis ... obtenga más información está indicado en pacientes con enfermedad hepática terminal o carcinoma hepatocelular. El riesgo de muerte sin trasplante de hígado comienza a exceder los riesgos del trasplante (p. ej., complicaciones perioperatorias, inmunosupresión crónica) cuando la puntuación MELD es más de alrededor de 15. Por lo tanto, si la puntuación es 15, si el CHC del paciente cumple los criterios para el punto de excepción MELD, o si la cirrosis se ha descompensado clínicamente, los pacientes deben ser derivados a un centro de trasplante.

Conceptos clave

  • La morbilidad y la mortalidad en la cirrosis por lo general son el resultado de sus complicaciones (p. ej., las complicaciones de la hipertensión portal, insuficiencia hepática, problemas hematológicos).

  • Realizar una biopsia hepática siempre que el diagnóstico de certeza sea capaz de mejorar el tratamiento y el pronóstico.

  • Evaluar a todos los pacientes con cirrosis para hepatitis autoinmunitaria, hemocromatosis hereditaria y deficiencia de alfa-1 antitripsina, así como para las causas más comunes, la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y la hepatitis alcohólica y viral.

  • Monitorizar en forma periódica a todos los pacientes en busca de hipertensión portal/várices gastroesofágicas clínicamente significativas y carcinoma hepatocelular mediante las pruebas que correspondan según el estado clínico.

  • Predecir el pronóstico utilizando los sistemas de puntuación de Child-Turcotte-Pugh y el modelo de enfermedad hepática terminal (MELD), y derivar a los pacientes con una puntuación MELD 15 para ser evaluados para un trasplante de hígado.

  • Tratar la cirrosis con cuidados de apoyo, incluyendo el uso de terapias para prevenir el sangrado.

Más información

  • Londoño MC, Cárdenas A, Guevara M: MELD score and serum sodium in the prediction of survival of patients with cirrhosis awaiting liver transplantation. Gut 56(9):1283-1290, 2007. doi: 10.1136/gut.2006.102764

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NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: VER VERSIÓN PARA PÚBLICO GENERAL
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