Fibrosis hepática

Varios tipos de lesión hepática crónica pueden causar fibrosis (véase tabla Trastornos y fármacos que pueden causar fibrosis hepática Trastornos y fármacos que pueden causar fibrosis hepática ). La lesión hepática aguda autolimitada (p. ej., hepatitis viral A aguda Hepatitis A La hepatitis A es causada por un virus RNA de transmisión entérica que, en niños mayores y adultos, provoca síntomas típicos de la hepatitis viral, incluyendo anorexia, malestar, e ictericia... obtenga más información ), incluso aunque sea fulminante, no necesariamente distorsiona la estructura básica del hígado y, por ende, no promueve el desarrollo de fibrosis avanzada, a pesar de la pérdida de hepatocitos. En sus estadios iniciales, la fibrosis hepática puede involucionar si la causa es reversible (p. ej., tras la eliminación del virus). Si el paciente se expone a varios meses o años de lesión crónica o repetitiva, la fibrosis pasa a ser permanente. La fibrosis se desarrolla a una velocidad aún mayor en presencia de obstrucción mecánica de los conductos biliares.

La activación de las células estrelladas perivasculares del hígado (células de Ito, que almacenan lípidos) promueve el desarrollo de fibrosis. Estas células y las adyacentes proliferan y se convierten en células contráctiles denominadas miofibroblastos. Dichas células producen cantidades excesivas de matriz anormal (formada por colágeno, otras glucoproteínas y glucanos) y proteínas de la matriz celular. Las células de Kupffer (macrófagos residentes), los hepatocitos lesionados, las plaquetas y los leucocitos se agregan. Como consecuencia, se liberan especies reactivas del oxígeno y mediadores inflamatorios (p. ej., factor de crecimiento derivado de plaquetas, factores de crecimiento transformantes, factor de crecimiento del tejido conectivo). En consecuencia, la activación de las células estrelladas promueve el desarrollo de una matriz extracelular anormal, tanto en cantidad como en composición.

Los miofibroblastos estimulados por la endotelina-1 contribuyen a aumentar la resistencia en la vena porta e incrementan la densidad de la matriz anormal. Los tractos fibrosos se unen con ramas de las venas porta aferentes y de las venas hepáticas eferentes, lo que les permite saltear a los hepatocitos y limita su irrigación sanguínea. Por lo tanto, la fibrosis contribuye tanto a la isquemia de los hepatocitos (con disfunción hepatocelular subsiguiente) como a la hipertensión portal Hipertensión portal La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en Norteamérica), esquistosomiasis (en las áreas endémicas) o a malformaciones... obtenga más información . La magnitud de la isquemia y de la hipertensión portal determina la afección hepática. Por ejemplo, la fibrosis hepática congénita compromete las ramas de la vena porta y casi no afecta el parénquima. Como resultado, se desarrolla hipertensión portal, pero con función hepatocelular normal.

La fibrosis hepática propiamente dicha no causa síntomas. Los síntomas pueden resultar del trastorno que causa la fibrosis o, una vez que la fibrosis progresa a cirrosis Cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información , de complicaciones de la hipertensión portal. Estos síntomas incluyen ictericia, sangrado por várices, ascitis y encefalopatía portosistémica Encefalopatía portosistémica La encefalopatía portosistémica es un síndrome neuropsiquiátrico que se puede desarrollar en pacientes con enfermedad hepática. Con mayor frecuencia es causada por una concentración intestinal... obtenga más información . La cirrosis puede resultar en falla hepática e insuficiencia hepática potencialmente letal.

Se sospecha fibrosis hepática si los pacientes tienen hepatopatía crónica conocida (p. ej., hepatitis viral crónica Hepatitis C, crónica La hepatitis C es una causa común de hepatitis crónica. A menudo es asintomática hasta que se producen manifestaciones de la enfermedad hepática crónica. El diagnóstico se confirma mediante... obtenga más información C [HCV] o hepatitis B Hepatitis B, crónica La hepatitis B es una causa frecuente de hepatitis crónica. Los pacientes pueden ser asintomáticos o tienen manifestaciones inespecíficas como fatiga y malestar general. El diagnóstico se realiza... obtenga más información crónica [HBV], hepatopatía alcohólica Hepatopatía alcohólica El consumo de alcohol es elevado en la mayoría de los países occidentales. Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5), el 8,5% de los adultos... obtenga más información ) si los resultados de las pruebas hepáticas Pruebas de laboratorio para el hígado y la vesícula biliar Las pruebas de laboratorio suelen ser eficaces para los siguientes cuadros: Detección de disfunción hepática Evaluación de la gravedad de la lesión hepática Control de la evolución de las hepatopatías... obtenga más información son anormales; en tales casos, se realizan pruebas para comprobar si hay fibrosis y, si la fibrosis está presente, para determinar su gravedad (estadio). El conocimiento del estadio de la fibrosis puede guiar las decisiones médicas. Por ejemplo, la pesquisa de carcinoma hepatocelular Carcinoma Hepatocelular El carcinoma hepatocelular suele desarrollarse en pacientes con cirrosis y es frecuente en áreas donde la infección por los virus de hepatitis B y C es prevalente. Los signos y los síntomas... obtenga más información y várices gastroesofágicas Várices Las várices son venas dilatadas del segmento distal del esófago o de la región proximal del estómago, secundarias al aumento de la presión en el sistema de la vena porta, habitualmente por cirrosis... obtenga más información se indica si se confirma la cirrosis, pero en general no está indicada para la fibrosis leve o moderada. La evaluación del grado de fibrosis hepática ayuda a evaluar el pronóstico de los pacientes con hepatitis viral crónica. Sin embargo, debido a la disponibilidad generalizada de fármacos antivirales de acción directa, conocer el grado de fibrosis se ha vuelto mucho menos importante para decidir cuándo iniciar la terapia antiviral.

Las pruebas utilizadas para estadificar la fibrosis incluyen pruebas de diagnóstico por imágenes convencionales, análisis de sangre, biopsia hepática y estudios de diagnóstico por imágenes no invasivos más nuevos que evalúan la rigidez hepática.

Pruebas de diagnóstico por imágenes convencionales: las pruebas de diagnóstico por imágenes convencionales incluyen ecografía, TC y RM. Estas pruebas pueden detectar evidencias de cirrosis Cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información e hipertensión portal Hipertensión portal La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en Norteamérica), esquistosomiasis (en las áreas endémicas) o a malformaciones... obtenga más información , como nodularidad en la superficie hepática, esplenomegalia Esplenomegalia La esplenomegalia es un agrandamiento anormal del bazo. (Véase también Generalidades sobre el bazo). La esplenomegalia es casi siempre secundaria a otros trastornos. Las causas de la esplenomegalia... obtenga más información y varices. Sin embargo, no son sensibles para la fibrosis moderada o incluso avanzada y pueden fracasar en la detección de algunos casos de cirrosis en ausencia de esplenomegalia y várices. Aunque la fibrosis puede presentarse como ecogenicidad alterada en la ecografía o heterogeneidad de la señal en la TC, estos hallazgos son inespecíficos y pueden indicar solamente tejido graso en el parénquima hepático.

Evaluación de diagnóstico por imágenes no invasivas para la fibrosis: las nuevas tecnologías acústicas pueden aumentar la precisión de la ecografía, la TC y la RM para detectar fibrosis o cirrosis temprana; incluyen

Para estas pruebas, se aplican vibraciones acústicas en el abdomen con una sonda. La rapidez con que estas vibraciones se transmiten a través del tejido hepáticoindica la rigidez del hígado (es decir, su grado de fibrosis). Sin embargo, ciertas otras condiciones además de la fibrosis también aumentan la rigidez hepática, incluida la hepatitis Generalidades sobre la hepatitis viral crónica La hepatitis crónica es una hepatitis que dura > 6 meses. Las causas comunes incluyen virus de hepatitis B y C, esteatohepatitis no alcohólica (NASH), hepatopatía relacionada con el alcohol... obtenga más información activa grave, el aumento de las presiones en las cavidades cardíacas derechas y el estado posprandial. Además, estas técnicas no se han validado en forma apropiada en el embarazo, en la respuesta virológica sostenida después del tratamiento con HCV y en los trastornos hepáticos raros. Por lo tanto, el uso de estas técnicas generalmente no se recomienda en pacientes con una de estas condiciones.

La biopsia hepática sigue siendo el patrón de referencia para el diagnóstico y la estadificación de la fibrosis hepática y para el diagnóstico de la enfermedad hepática subyacente que causa la fibrosis. Sin embargo, la biopsia hepática es invasiva, resultando en un riesgo del 10 al 20% de complicaciones menores (p. ej., dolor después del procedimiento) y un riesgo de 0,5 a 1% de complicaciones graves (p. ej., sangrado significativo). Además, la biopsia hepática está limitada por el error en la toma de la muestra y en una concordancia interobservador imperfecta en la interpretación de los hallazgos histológicos. Por lo tanto, la biopsia hepática puede no hacerse siempre. Por lo general, la biopsia hepática no se realiza solo para la estadificación de la fibrosis hepática a menos que las pruebas no invasivas no ayuden a establecer el diagnóstico (p. ej., porque diferentes pruebas no invasivas arrojan resultados discordantes) o en ensayos clínicos.

El sistema de estadificación de metavir evalúa los cambios inflamatorios (actividad histológica) y el nivel de fibrosis de la siguiente manera (1 Referencia del diagnóstico La fibrosis hepática es una cicatrización desmesurada de una herida, en la cual se acumula tejido conectivo en el hígado. En este cuadro, la matriz extracelular se produce en forma excesiva... obtenga más información ):

Actividad histológica

Fibrosis

Los análisis de sangre se incluyen en los modelos clínicos (p. ej., índice APRI, puntuación BARD, puntuación FIB-4, puntuación de fibrosis de la enfermedad del hígado graso no alcohólico [EHGNA]), que combinan pruebas comunes disponibles con facilidad (AST, ALT, recuento de plaquetas, albúmina, INR) con datos demográficos e información clínica (p. ej., edad, índice de masa corporal [IMC], diabetes/alteración de la glucemia en ayunas). Algunos paneles disponibles a la venta (p. ej., FibroTest [conocido como Fibrosure en los EE.UU.], Hepascore, European Liver Fibrosis panel [ELF]) combinan marcadores indirectos (p. ej., bilirrubina sérica) y marcadores directos de la función hepática. Los marcadores directos son sustancias que intervienen en la patogenia del depósito de la matriz extracelular o citocinas que inducen su formación. El mejor uso de estos modeles y paneles es para distinguir entre 2 niveles de fibrosis: ausente a mínima vs moderada a grave; no distinguen con precisión entre fibrosis de grado moderada a grave. Por lo tanto, si se sospecha fibrosis, un enfoque consiste en comenzar con uno de estos paneles y luego indicar las nuevas pruebas de diagnóstico por imágenes no invasivas para detectar la fibrosis, reservando la biopsia hepática como último recurso.

Como la fibrosis representa una respuesta a la lesión hepática, el tratamiento primario debe centrarse en la causa (a través de la eliminación del elemento que lesiona el hígado). Este tratamiento puede incluir medicamentos antivíricos para eliminar los virus de hepatitis B o hepatitis C en la hepatitis vírica crónica, abstinencia de alcohol en individuos con hepatopatía alcohólica Hepatopatía alcohólica El consumo de alcohol es elevado en la mayoría de los países occidentales. Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5), el 8,5% de los adultos... obtenga más información , pérdida de peso en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica Tratamiento El hígado graso es la acumulación excesiva de lípidos en los hepatocitos. El hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica), hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD) incluye la infiltración... obtenga más información (NASH, por sus siglas en inglés), eliminación de metales pesados como hierro en pacientes con hemocromatosis Tratamiento La hemocromatosis hereditaria es un trastorno genético caracterizado por acumulación excesiva de hierro (Fe) que provoca daño tisular. Las manifestaciones pueden incluir síntomas sistémicos... obtenga más información o cobre en pacientes con enfermedad de Wilson Tratamiento La enfermedad de Wilson causa acumulación de cobre en el hígado y otros órganos. Se desarrollan síntomas hepáticos o neurológicos. El diagnóstico se basa en una concentración sérica baja de... obtenga más información y la descompresión de las vías biliares en pacientes con obstrucción biliar. Tales tratamientos pueden detener el progreso de la fibrosis y, en algunos pacientes, también revertir algunos de los cambios fibróticos.

Los tratamientos dirigidos a revertir una fibrosis suelen ser demasiado tóxicos para el uso a largo plazo (p. ej., corticosteroides, penicilamina) o no tienen eficacia probada (p. ej., colchicina, silimarina del cardo mariano). Otros tratamientos antifibróticos están en estudio, especialmente para la EHNA (p. ej., glitazona, vitamina E, agonista de GLP-1, agonista de PPAR, agonista de FXR, inhibidor de caspasa, inhibidores de SK1). El café se ha asociado con una disminución del riesgo de cirrosis en los metanálisis, pero se necesitan más estudios.