La parálisis del nervio facial (VII nervio craneal) suele ser idiopática (antes denominada parálisis de Bell). La parálisis facial idiopática es la parálisis periférica del nervio facial súbita unilateral. Los síntomas de la parálisis del nervio facial son la hemiparesia facial de la parte superior e inferior del rostro. Los estudios complementarios (p. ej., radiografía de tórax, concentración de enzima convertidora de angiotensina [ECA] en suero, pruebas para enfermedad de Lyme, glucosa en suero) se realizan para diagnosticar causas tratables. El tratamiento puede incluir la lubricación del ojo, el uso intermitente de un parche en el ojo y, para la parálisis facial idiopática, los corticosteroides.
Etiología de la parálisis del nervio facial
Históricamente, la parálisis de Bell era considerada la parálisis idiopática del nervio facial (VII nervio craneal periférico). Sin embargo, en la actualidad la parálisis del nervio facial se considera un síndrome clínico con su propio diagnóstico diferencial. Solo alrededor de la mitad de los casos de parálisis del nervio facial son idiopáticos; por lo tanto, el término "parálisis de Bell" no siempre es sinónimo de parálisis idiopática del nervio facial (1).
El mecanismo presunto de lo que antes se creía que era una parálisis idiopática del nervio facial es la tumefacción del nervio facial secundaria a un trastorno inmunitario o viral. La evidencia actual sugiere que las causas virales comunes son
Infección por el virus herpes simple (más frecuente)
Herpes zóster (posiblemente la segundo más común)
Otras causas virales incluyen el SARS-CoV-2, el virus coxsackie, citomegalovirus, adenovirus y el virus de Epstein-Barr, las paperas, la rubéola, y los virus de la influenza B. El nervio tumefacto se comprime al máximo a medida que atraviesa la porción laberíntica del canal facial, lo que resulta en isquemia y paresia.
Varios otros trastornos (p. ej., diabetes, enfermedad de Lyme, sarcoidosis) pueden causar parálisis del nervio facial. La enfermedad de Lyme puede causar parálisis del nervio facial que, a diferencia de la parálisis de Bell, puede ser bilateral. Sobre todo en las personas de ascendencia afroamericana, la sarcoidosis es una causa común de parálisis del nervio facial y puede ser bilateral.
Referencia de la etiología
1. May M, Klein SR. Differential diagnosis of facial nerve palsy. Otolaryngol Clin North Am. 1991;24(3):613-645.
Fisiopatología de la parálisis del nervio facial
Los músculos faciales están inervados periféricamente (inervación infranuclear) por el séptimo nervio craneano homolateral y centralmente (inervación supranuclear) por la corteza cerebral contralateral. La inervación central suele ser bilateral para la parte superior del rostro (p. ej., los músculos de la frente) y unilateral para la parte inferior del rostro. Como resultado, ambas lesiones centrales y periféricas suelen paralizar la parte inferior del rostro. Sin embargo, la parálisis de la cara superior tiene más probabilidades de ser secundaria a lesiones periféricas (parálisis del nervio facial) que a lesiones centrales (p. ej., accidente cerebrovascular).
Síntomas y signos de la parálisis del nervio facial
El dolor detrás de la oreja muchas veces precede a la paresia facial en la parálisis idiopática del nervio facial. Se presenta una paresia, a menudo con parálisis completa, a las pocas horas que suele ser máxima en 48 a 72 horas.
Los pacientes pueden informar entumecimiento o una sensación de pesadez en el rostro. El lado afectado se torna plano e inexpresivo; la capacidad para fruncir la frente, parpadear y hacer muecas está limitada o ausente. En los casos graves, la fisura palpebral se ensancha y el ojo no se cierra, lo que a menudo irrita las conjuntivas y deseca la córnea.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
El examen sensitivo es normal, pero el conducto auditivo externo y una zona pequeña por detrás de la oreja (sobre la mastoides) pueden ser dolorosos al tacto. Si la lesión nerviosa es proximal al ganglio geniculado, puede estar afecta la salivación, el gusto y el lagrimeo, y puede presentarse hiperacusia.
Diagnóstico de la parálisis del nervio facial
Anamnesis y examen físico
Pruebas para la enfermedad de Lyme donde la enfermedad es endémica
Se realiza una radiografía de tórax o una TC y se mide la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en suero para descartar una sarcoidosis
RM si el inicio fue gradual o se presentan otros déficits neurológicos
Otros estudios complementarios cuando están indicados según los hallazgos clínicos
La parálisis del nervio facial se diagnostica sobre la base de la anamnesis y la exploración clínica. No hay pruebas de diagnóstico específicas para la parálisis idiopática del nervio facial.
La parálisis del nervio facial puede distinguirse de una lesión central del nervio facial (p. ej., debida a un accidente cerebrovascular hemisférico o un tumor), que produce debilidad primariamente de la parte inferior del rostro, respeta el músculo frontal y permite que los pacientes arruguen la frente, frunzan el ceño y cierren bien sus ojos.
La parálisis idiopática del nervio facial suele distinguirse de otros trastornos que causan parálisis de los nervios faciales periféricos en función de sus síntomas, signos y hallazgos radiológicos o de laboratorio característicos; entre estos trastornos se encuentran los siguientes:
Herpes zóster ótico (herpes geniculado, síndrome de Ramsay Hunt)
Fracturas del hueso petroso
Invasión carcinomatosa o leucémica del nervio
Tumores del ángulo pontocerebeloso o glomus yugular
Además, los trastornos que causan parálisis del nervio facial periférico típicamente se desarrollan más lentamente que la parálisis idiopática del nervio facial. Por lo tanto, si los pacientes tienen otros síntomas o signos neurológicos o si los síntomas se desarrollaron gradualmente, se debe hacer una RM.
En la parálisis idiopática del nervio facial, la RM puede mostrar un refuerzo con contraste del nervio facial en el ganglio geniculado o cerca de él o a lo largo de todo el recorrido del nervio. Sin embargo, el realce de contraste puede reflejar otras causas, tales como un tumor meníngeo. Si la parálisis progresa en semanas a meses, aumenta la probabilidad de un tumor (p. ej., principalmente de un neurinoma) que comprime el nervio facial. La RM también puede ayudar a descartar otros trastornos estructurales que producen parálisis del nervio facial. Se realiza una TC, que habitualmente es negativa en la parálisis de Bell, si se sospecha una fractura o cuando no puede conseguirse de inmediato una RM y es posible que exista un accidente cerebrovascular.
Además, se realizan estudios para la enfermedad de Lyme en suero agudo y de convalecencia si los pacientes han estado en una región geográfica donde las garrapatas y la enfermedad de Lyme son endémicas.
Para todos los pacientes, se toma una radiografía de tórax o se realiza una TC y se mide la ECA en suero para descartar una sarcoidosis. Se realizan análisis de sangre para detectar diabetes. No son útiles los títulos virales.
Tratamiento de la parálisis del nervio facial
Protección de la córnea
Glucocorticoides para la parálisis idiopática del nervio facial
Hay que prevenir el desecamiento de la córnea con el uso frecuente de lágrimas artificiales, solución fisiológica isotónica o colirio de metilcelulosa y con el uso intermitente de una cinta adhesiva o un parche para cerrar el ojo, sobre todo durante la noche. En ocasiones, es necesaria una tarsorrafía.
En la parálisis idiopática del nervio facial, los glucocorticoides, idealmente comenzados dentro de los 3 días posteriores al inicio de los síntomas, conducen a una recuperación más rápida y completa (1, 2).
Los medicamentos antivirales eficaces contra el virus del herpes simple no proporcionan beneficio (3).
Referencias del tratamiento
1. Madhok VB, Gagyor I, Daly F, et al. Corticosteroids for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2016;7(7):CD001942. Published 2016 Jul 18. doi:10.1002/14651858.CD001942.pub5
2. Dalrymple SN, Row JH, Gazewood J. Bell Palsy: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2023 Apr;107(4):415-420. Erratum in: Am Fam Physician. 2024 Feb;109(2):105. PMID: 37054419.
3. Gagyor I, Madhok VB, Daly F, Sullivan F. Antiviral treatment for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 9 (9):CD001869, 2019. doi: 10.1002/14651858.CD001869.pub9
Pronóstico de la parálisis del nervio facial
En la parálisis idiopática del nervio facial, el grado de daño del nervio determina el resultado. Si queda algo de función, habitualmente ocurre la recuperación completa en varios meses. Los estudios de la conducción nerviosa y la electromiografía se realizan para ayudar a predecir el resultado. La probabilidad de una recuperación completa después de la parálisis total es del 90% si las ramas del nervio en el rostro retienen la excitabilidad normal a la estimulación eléctrica supramáxima y sólo del 20% si la excitabilidad eléctrica está ausente.
El nuevo crecimiento de las fibras nerviosas puede ser mal dirigido, inervando los músculos faciales inferiores con fibras perioculares y a la inversa. El resultado es la contracción de músculos inesperados durante los movimientos faciales voluntarios (sincinesia) o las lágrimas de cocodrilo durante la salivación. El desuso crónico de los músculos faciales puede conducir a contracturas.
Conceptos clave
En la parálisis del nervio facial, los pacientes no pueden mover la parte superior e inferior del rostro en un lado; por el contrario, las lesiones del nervio facial centrales (p. ej., debido a un accidente cerebrovascular) afectan principalmente la parte inferior del rostro.
Los virus del herpes están cada vez más implicados en la etiología de lo que antes se consideraba parálisis idiopática del nervio facial.
El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración clínica, pero si hay otros signos o síntomas neurológicos o si el inicio de los síntomas no fue claramente agudo, hacer RM.
Si se administran temprano, los glucocorticoides son útiles para la parálisis idiopática del nervio facial; los agentes antivirales probablemente no proporcionan ningún beneficio.
