Generalidades sobre la uveítis
La uveítis es la inflamación del tracto uveal (véase figura Corte transversal del ojo). La uveítis se clasifica según criterios anatómicos como
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Uveítis anterior: Localizada principalmente en el segmento anterior del ojo, comprende la iritis (inflamación sólo en la cámara anterior) y la iridociclitis (inflamación de las cámaras anterior y vítrea)
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Uveítis intermedia: localizada en la cavidad vítrea y/o en la parte plana
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Uveítis posterior: Cualquier forma de retinitis, coroiditis o inflamación de la papila óptica
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Panuveítis: Inflamación que involucra estructuras anteriores, intermedias y posteriores
La uveítis también se clasifica por aparición (repentina o insidiosa), duración (limitada o persistente) y evolución (aguda, recurrente o crónica) (1).
Corte transversal del ojo
Referencia general
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1. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, et al: Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Resultados del First International Workshop. Am J Ophthalmol 140(3):509-16, 2005.
Etiología
Las causas de uveítis anterior incluyen
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Idiopática o posquirúrgica (causa más frecuente)
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Traumatismo
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Infección por herpesvirus (virus herpes simple [HSV], virus de la varicela zóster [VZV], y citomegalovirus [CMV])
Las causas de uveítis intermedia incluyen
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Idiopática (más frecuente)
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Tuberculosis (TBC)
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La enfermedad de Lyme (en regiones endémicas)
Las causas de uveítis posterior (retinitis) incluyen
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Idiopática (más frecuente)
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CMV (en pacientes inmunodeprimidos)
Las causas de panuveítis incluyen
Rara vez, la uveítis se debe a fármacos sistémicos (habitualmente, la uveítis anterior). Los ejemplos son las sulamidas, los bisfosfonatos (inhibidores de la resorción ósea), la rifabutina, el cidofovir e inhibidores en el punto de control, como nivolumab e ipilimumab.
Signos y síntomas
Los signos y síntomas pueden ser sutiles y varían según la localización y la gravedad de la inflamación.
La uveítis anterior suele ser la más sintomática (en especial cuando es aguda); normalmente se presenta con
La uveítis anterior crónica puede producir síntomas menos dramáticos y presentarse con irritación o disminución de la visión.
Los signos son hiperemia de las conjuntivas adyacentes a la córnea (enrojecimiento ciliar o inyección límbica). Los hallazgos con lámpara de hendidura incluyen precipitados corneanos (agrupamientos de leucocitos en la superficie corneana interna), células y brillo (una nube) en la cámara anterior (humor acuoso), y sinequias posteriores. Con una uveítis anterior grave, los glóbulos blancos pueden formar una capa en la cámara anterior (hipopión).
La uveítis intermedia por lo general es indolora y se manifiesta con
El signo principal es la presencia de células en el humor vítreo. A menudo, se presentan agregados y condensaciones de células inflamatorias que impresionan "bolas de nieve". La visión puede disminuir por los cuerpos flotantes o el edema macular quístico, que aparece por exudación de líquido de los vasos sanguíneos maculares. La confluencia y la condensación de células vítreas y "bolas de nieve" sobre la parte plana (cerca de la unión del iris con la esclerótica) produce la típica lesión en "banco de nieve", que puede asociarse con la neovascularización de la retina periférica.
La uveítis posterior puede originar diversos síntomas, aunque los más habituales son las moscas volantes y el deterioro de la visión. Los signos incluyen
La panuveítis puede producir cualquier combinación de los signos y síntomas señalados anteriormente.
Complicaciones
Las complicaciones graves de la uveítis incluyen una pérdida grave e irreversible de la visión, sobre todo cuando no se reconoce o no se trata adecuadamente la uveítis.
Las complicaciones más frecuentes incluyen
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Catarata (secundaria a una enfermedad y/o al tratamiento con corticosteroides)
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Glaucoma (secundaria a una enfermedad y/o al tratamiento con corticosteroides)
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Neovascularización de la retina, del nervio óptico, o del iris
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Edema macular cistoide (la causa más frecuente de disminución de la visión en pacientes con uveítis)
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Hipotonía (una presión intraocular que es demasiado baja para mantener la salud del ojo)
Diagnóstico
Debe sospecharse uveítis en todo paciente con dolor, enrojecimiento, fotofobia o deterioro de la visión. Los pacientes con uveítis anterior unilateral tienen dolor si se hace brillar una luz en el ojo no afectado (fotofobia verdadera), lo que es poco frecuente en la conjuntivitis.
El diagnóstico de uveítis anterior se alcanza reconociendo las células y la turbidez en la cámara anterior. Las células y la turbidez se observan con la lámpara de hendidura y son más evidentes cuando se utiliza una luz estrecha y muy brillante enfocada sobre la cámara anterior en una habitación a oscuras. Los hallazgos de uveítis intermedia y posterior se observan más fácilmente si se dilata la pupila. La oftalmoscopia indirecta (habitualmente realizada por un oftalmólogo) es más sensible que la directa. (OBSERVACIÓN: si se sospecha una uveítis, los pacientes deben ser derivados de inmediato para una evaluación oftalmológica completa).
Muchas enfermedades que producen inflamación intraocular pueden parecer una uveítis y deben tenerse en cuenta en el contexto clínico apropiado. Estas enfermedades incluyen conjuntivitis grave (p. ej., queratoconjuntivitis epidémica), queratitis grave (p. ej., queratoconjuntivitis herpética, queratitis ulcerosa periférica) y escleritis grave.
El glaucoma agudo de ángulo cerrado puede causar eritema y dolor intenso similar al de la uveítis, por lo que es importante controlar la presión intraocular en cada visita. La uveítis se asocia a menudo (pero no siempre) con una presión intraocular baja, mientras que la presión suele ser alta en el glaucoma agudo de ángulo cerrado . La uveítis también puede distinguirse del glaucoma de ángulo cerrado por la ausencia de opacidad corneal y la presencia de una cámara anterior más profunda.
Otros factores que enmascaran incluyen cánceres intraoculares en los muy jóvenes (típicamente retinoblastoma y leucemia) y en los mayores (linfoma intraocular). Mucho más raramente, la retinitis pigmentaria puede manifestarse con una inflamación leve que puede confundirse con una uveítis.
Tratamiento
El tratamiento de la inflamación activa habitualmente incluye corticoides administrados en forma tópica (p. ej., acetato de prednisolona al 1% 1 gota cada hora mientras se está despierto) o por inyección periocular o intraocular junto con un agente cicloplegicomidriático (p. ej., gotas de homatropina al 2 o 5% [si están disponibles] o gotas de ciclopentolato al 0,5 o 1%, ambas administradas 2 a 4 veces por día dependiendo de la gravedad). Se utilizan antibióticos para tratar la uveítis infecciosa. Los casos particularmente graves o crónicos pueden requerir corticoisterodes sistémicos (p. ej., prednisona 1 mg/kg por vía oral 1 vez al día), agentes inmunosupresores no esteroides sistémicos (p. ej., metotrexato 15 a 25 mg por vía oral 1 vez a la semanao adalimumab 40 mg semana por medio), fototerapia con láser, crioterapia aplicada por vía transescleral en la periferia retiniana o extirpación quirúrgica del vítreo (vitrectomía) (1).
Referencia del tratamiento
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1. Jaffe GJ, Dick AD, Brézin AP, et al: Adalimumab in patients with active noninfectious uveitis. N Engl J Med 8; 375(10):932-43, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1509852.
Conceptos clave
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La inflamación del tracto uveal (uveítis) puede afectar el segmento anterior (incluido el iris), el tracto uveal intermedio (incluido el vítreo), o la úvea posterior (incluidos la coroides, la retina y el nervio óptico).
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La mayoría de los casos son idiopáticos, pero las causas conocidas incluyen infecciones, traumatismo y enfermedades autoinmunitarias.
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Los hallazgos en la uveítis anterior aguda incluyen dolor ocular, fotofobia, enrojecimiento que rodea estrechamente la córnea (rubor ciliar), y, en el examen con lámpara de hendidura, las células y el brillo.
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La uveítis crónica anterior puede tener síntomas menos dramáticos y presentarse con irritación ocular o disminución de la visión.
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Las uveítis intermedia y posterior por lo general producen menos dolor y enrojecimiento ocular pero más moscas volantes y deterioro de la visión.
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El diagnóstico se confirma mediante un examen con lámpara de hendidura y el examen oftalmoscópico (a menudo indirecto) después de la dilatación pupilar.
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El tratamiento debe estar a cargo de un oftalmólogo y a menudo incluye corticosteroides tópicos y un agente cicloplégico-midriático junto con el tratamiento de cualquier causa específica.
Fármacos mencionados en este artículo
| Nombre del fármaco | Seleccionar nombre comercial |
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adalimumab |
HUMIRA |
ipilimumab |
YERVOY |
cidofovir |
VISTIDE |
nivolumab |
OPDIVO |
