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Méningite bactérienne aiguë

Par

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Dernière révision totale déc. 2020| Dernière modification du contenu déc. 2020
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Les faits en bref
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Une méningite bactérienne aiguë entraîne l’apparition rapide d’une inflammation des membranes qui recouvrent le cerveau et la moelle épinière (méninges) et de l’espace rempli de liquide situé entre les méninges (espace sous-arachnoïdien).

  • Une raideur de la nuque apparaît chez les enfants plus âgés et chez les adultes ; les patients ne sont pas capables de fléchir le menton sur le thorax ou font ce geste avec difficultés. Cette raideur de la nuque est accompagnée généralement d’une fièvre et de maux de tête.

  • Les nourrissons peuvent ne pas avoir la nuque raide mais sont généralement souffrants et ont soit une température élevée soit une température faible, s’alimentent peu, ou sont irritables ou somnolents.

  • Une méningite bactérienne est une urgence médicale et doit être traitée le plus rapidement possible, avant la confirmation du diagnostic.

  • Le médecin fait une ponction lombaire le plus tôt possible pour diagnostiquer une méningite.

  • Les antibiotiques sont généralement efficaces s’ils sont administrés rapidement, et sont souvent associés à un traitement par la dexaméthasone (corticoïde) administré pour réduire l’œdème cérébral (gonflement).

  • Il existe des vaccins pour prévenir certains types de méningite.

Le cerveau et la moelle épinière sont recouverts par trois membranes appelées les méninges. L’espace sous-arachnoïdien est situé entre la couche moyenne et la couche intérieure des méninges, membranes qui recouvrent le cerveau et la moelle épinière. Cet espace renferme le liquide céphalorachidien, qui circule entre les méninges, remplit les espaces situés dans le cerveau et amortit les chocs au niveau du cerveau et de la moelle épinière.

Tissus recouvrant le cerveau

À l’intérieur de la boîte crânienne, le cerveau est recouvert de trois couches de tissus appelés méninges :

  • Dure-mère (membrane externe)

  • Membrane arachnoïde (membrane du milieu)

  • Pie-mère (membrane interne)

L’espace sous-arachnoïdien se trouve entre la membrane arachnoïde et la pie-mère. Cet espace renferme le liquide céphalorachidien, qui circule entre les méninges, remplit les espaces situés dans le cerveau, et amortit les chocs au niveau du cerveau et de la moelle épinière.

Tissus recouvrant le cerveau

Complications

Lorsqu’une bactérie envahit les méninges et l’espace sous-arachnoïdien, le système immunitaire réagit contre les agents envahisseurs, et les cellules du système immunitaire s’amassent pour défendre l’organisme. Ce phénomène aboutit à une inflammation (méningite) pouvant être responsable des complications suivantes :

Causes de la méningite bactérienne aiguë

Différentes espèces bactériennes sont à l’origine de méningites. La probabilité qu’une bactérie particulière soit plus en cause qu’une autre dépend de

  • L’âge du patient

  • La voie de transmission de la méningite

  • L’état du système immunitaire du patient

Âge

Une méningite bactérienne aiguë peut se développer chez les nourrissons et les enfants, en particulier dans des zones géographiques où les enfants ne sont pas vaccinés. Suivant l’âge du patient, cette méningite est plus ou moins fréquente.

Chez les nouveau-nés et les jeunes nourrissons, les causes les plus fréquentes de méningite bactérienne sont :

Si la méningite apparaît dans les 48 heures après la naissance, elle est généralement transmise par la mère. Elle peut être transmise de la mère à l’enfant lors du passage du nouveau-né dans le canal génital au cours de l’accouchement. Dans ces cas, la méningite fait généralement partie d’une infection de la circulation sanguine (septicémie Septicémie et choc infectieux La septicémie est une réaction grave de l’ensemble du corps à une bactériémie ou à une autre infection plus un dysfonctionnement ou une défaillance d’un système essentiel de l’organisme. Un... en apprendre davantage ).

Chez les nourrissons plus âgés, les enfants, et les jeunes adultes, les causes les plus courantes de méningite sont :

Neisseria meningitidis provoque parfois une infection sévère, rapide, appelée méningite à méningocoque, aboutissant à un coma et au décès du patient en quelques heures. Cette infection survient fréquemment quand une bactérie issue d’une infection des voies aériennes supérieures pénètre dans la circulation sanguine. La méningite à méningocoque est très contagieuse. De petites épidémies de méningite à méningocoque peuvent apparaître dans les populations vivant en milieu clos, comme dans les casernes et les internats. Neisseria meningitidis est de moins en moins fréquente au fur et à mesure que l’âge des patients augmente.

Haemophilus influenzae de type B est de nos jours une cause rare de méningite aux États-Unis et en Europe de l’Ouest car la plupart des enfants sont vaccinés contre cette bactérie. Cependant, dans les régions où le vaccin n’est pas largement répandu, ces bactéries sont fréquemment en cause, en particulier chez les enfants âgés de 2 mois à 6 ans.

Chez les adultes d’âge moyen et chez les adultes plus vieux, la cause la plus fréquente est :

  • Streptococcus pneumoniae

Au cours du vieillissement, le système immunitaire s’affaiblit, ce qui augmente le risque de méningite due à d’autres bactéries, telles que Listeria monocytogenes, E. coli ou d’autres bactéries Gram négatives.

Chez les personnes de tout âge, Staphylococcus aureus est parfois responsable de méningite sévère.

Voies d’entrée

Une méningite bactérienne peut être contractée de différentes manières :

La présence de l’une de ces situations augmente le risque d’apparition d’une méningite.

Capacités du système immunitaire

Le type de bactérie pouvant être responsable d’une méningite est fonction du système immunitaire, à savoir s’il est normal ou affaibli. Les situations qui affaiblissent le système immunitaire augmentent le risque d’apparition d’une méningite. Ces situations incluent :

Le type de bactérie (ou de champignon) pouvant être à l’origine d’une méningite dépend aussi de la cause de l’affaiblissement du système immunitaire et de l’élément du système immunitaire qui est affaibli, par exemple :

Chez les très jeunes nourrissons (en particulier, chez les prématurés) et chez les personnes âgées, certains éléments du système immunitaire peuvent être affaiblis, ce qui augmente le risque de méningite due à Listeria monocytogenes.

Symptômes de la méningite bactérienne aiguë

Les symptômes de la méningite bactérienne aiguë varient selon l’âge.

Chez les nouveau-nés et les nourrissons, les symptômes précoces ne suggèrent généralement pas une cause particulière. Les symptômes comprennent le plus souvent

  • Élévation ou baisse de la température

  • Troubles alimentaires

  • Vomissements

  • Irritabilité, coliques ou pleurs qui persistent ou s’aggravent après que l’enfant a été consolé et câliné par sa mère ou le personnel soignant

  • Succion des lèvres, déglutition involontaire, regards dans tous les sens, ou périodiquement enfants tout mous (type de convulsion)

  • Mollesse ou apathie (léthargie)

  • Cris perçants inhabituels chez le bébé

Contrairement aux enfants plus âgés et aux adultes, la plupart des nouveau-nés n’ont pas de raideur de la nuque. En présence d’une aggravation de la méningite, les fontanelles (zones souples entre les os du crâne) présentes chez les nouveau-nés avant que les os du crâne ne soient soudés, peuvent gonfler suite à l’augmentation de la pression intracrânienne.

Chez la plupart des enfants et des adultes, les symptômes qui apparaissent au début d’une méningite bactérienne aiguë s’aggravent lentement pendant 3 à 5 jours. Ces symptômes comprennent une sensation générale de malaise, de la fièvre, une irritabilité et des vomissements. Dans certains cas, les patients ont mal à la gorge, toussent et ont un écoulement nasal. Ces symptômes vagues peuvent ressembler à ceux d’une infection virale.

Les premiers symptômes typiques qui font penser à une méningite sont

  • Fièvre

  • Céphalées

  • Raideur de la nuque (fréquente)

  • Confusion ou diminution de la vigilance

  • Sensibilité à la lumière

La raideur de la nuque est plus que douloureuse. Tenter de fléchir le cou (abaisser le menton vers le thorax) est très douloureux et parfois même impossible. Bouger la tête dans d’autres sens n’est pas aussi difficile. Cependant, certains patients n’ont pas de raideur de la nuque mais des douleurs lombaires (dos).

Certains ont des symptômes faisant penser à un accident vasculaire cérébral, dont une paralysie. Certains ont des convulsions.

Au cours de l’évolution de l’infection, les enfants et les adultes apparaissent irritables, confus, puis de plus en plus somnolents. Ils peuvent même ne plus réagir et il est nécessaire de les stimuler énergiquement pour les réveiller. Cet état mental est appelé stupeur.

L’état général des adultes peut s’altérer de façon significative en 24 heures, et même plus rapidement chez les enfants. Une méningite peut aboutir à un coma et au décès du patient en quelques heures. Une méningite bactérienne fait partie des quelques pathologies qui, chez des jeunes en bonne santé, peuvent provoquer une somnolence accompagnée de symptômes modérés, dont ils ne se réveillent jamais. Chez les enfants plus âgés et les adultes, cette mort rapide est due souvent à l’œdème cérébral (gonflement).

Au cours de la méningite à méningocoque, l’infection touche souvent la circulation sanguine et de nombreux autres organes. L’infection de la circulation sanguine (septicémie) peut devenir grave en quelques heures, et des caillots de sang peuvent se former. De ce fait, des zones de tissus meurent, une hémorragie peut apparaître sous la peau, responsable de l’apparition de minuscules points ou de taches plus importantes, rouge violacé. Des hémorragies peuvent apparaître au niveau du tube digestif et d’autres organes. Les patients peuvent vomir du sang, ou les selles peuvent être sanglantes ou noirâtres. Sans traitement, la pression artérielle chute, aboutissant à un choc et au décès du patient. Des hémorragies apparaissent généralement au niveau des surrénales, qui ne fonctionnent plus, ce qui aggrave le choc. Ce trouble, appelé syndrome de Waterhouse-Friderichsen, est souvent fatal sauf s’il est traité rapidement.

Dans certains cas, les symptômes d’une méningite bactérienne sont beaucoup plus légers, ce qui rend le diagnostic beaucoup plus difficile. Les symptômes sont plus légers quand les patients sont en cours de traitement antibiotique pour toute autre raison. Par exemple, ils peuvent être traités pour une autre infection (comme une infection de l’oreille ou de la gorge) au moment de l’apparition de la méningite, ou la méningite peut avoir été prise pour une autre infection et être traitée par des antibiotiques.

Les symptômes peuvent également être moins sévères chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli, en raison de l’utilisation de médicaments ou de troubles qui inhibent le système immunitaire (tels que le SIDA), chez les alcooliques et chez les personnes très âgées. Chez les personnes très âgées, une confusion peut être le seul symptôme.

Lors de l’apparition d’une méningite bactérienne suite à une intervention chirurgicale au niveau du cerveau ou de la moelle épinière, il faut généralement quelques jours pour que les symptômes apparaissent.

Diagnostic de la méningite bactérienne aiguë

  • Analyses de sang

  • Ponction lombaire et analyse du liquide céphalorachidien

Si un enfant âgé de 2 ans ou plus jeune a de la fièvre et si les parents sentent qu’il est irritable ou qu’il somnole sans raison apparente, ils doivent immédiatement consulter ou appeler un médecin, en particulier si les symptômes ne disparaissent pas après administration d’une dose adéquate de paracétamol.

Les enfants doivent être immédiatement examinés, généralement aux urgences, s’ils présentent l’un des signes suivants :

  • Ils sont irritables ou somnolent de façon inhabituelle

  • Leur température est basse

  • Ils refusent de manger

  • Ils ont des convulsions

  • Une raideur de la nuque apparaît

Les adultes doivent être examinés immédiatement s’ils sont atteints d’un des symptômes suivants :

  • Des maux de tête et une raideur de la nuque en particulier en présence d’une fièvre

  • Confusion ou diminution de la vigilance

  • Apathie ou léthargie

  • Convulsions

  • Une éruption cutanée avec fièvre ou raideur de la nuque

Au cours de l’examen médical, le médecin recherche les signes évocateurs d’une méningite, en particulier une raideur de la nuque. Il recherche aussi une éruption cutanée, en particulier chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes, et d’autres symptômes, qui peuvent orienter vers une cause particulière. Le médecin peut suspecter très fortement une méningite bactérienne en se basant sur la symptomatologie et sur l’examen médical, mais il est nécessaire de réaliser des tests pour confirmer le diagnostic et identifier la bactérie spécifique qui est en cause.

Dès que le médecin suspecte une méningite bactérienne, il commence par prélever un échantillon de sang pour être mis en culture et analysé dans un laboratoire. Puis, sans attendre les résultats, il met en place immédiatement un traitement à base d’antibiotiques et de corticoïdes, car l’évolution d’une méningite peut être rapide.

Le saviez-vous ?

  • Quand un médecin suspecte une méningite bactérienne aiguë, il met en place immédiatement un traitement antibiotique sans attendre les résultats des analyses, car l’évolution d’une méningite peut être rapide.

Examens

Cependant, en cas de suspicion d’une très forte augmentation de la pression intracrânienne (par exemple, due à un abcès, une tumeur, ou à une autre masse intracérébrale), il est nécessaire de faire avant un scanner ou une IRM (imagerie par résonance magnétique) pour vérifier la présence de telles masses. Il peut être en effet dangereux de pratiquer une ponction lombaire quand la pression intracrânienne est augmentée. Il peut se produire un engagement cérébral de certaines parties du cerveau. Si ces parties sont comprimées à l’intérieur des interstices qui séparent le cerveau en compartiments, peut apparaître un trouble menaçant le pronostic vital appelé engagement cérébral Engagement : le cerveau sous pression Les causes fréquentes de traumatismes crâniens comprennent les chutes, les accidents de la route, les rixes et les accidents survenant durant les activités sportives et de loisirs. Les personnes... en apprendre davantage . Lorsque la pression intracrânienne est réduite ou si aucune masse n’est détectée, une ponction lombaire est réalisée et les médecins ajustent le traitement, si nécessaire, après avoir obtenu les résultats.

Une aiguille fine est introduite entre deux vertèbres à la partie basse du rachis pour prélever un échantillon de liquide céphalorachidien.

Ensuite les étapes suivantes sont effectuées :

  • Examen attentif du liquide céphalorachidien : Le liquide céphalorachidien est normalement limpide et peut être trouble chez les personnes atteintes de méningite.

  • Mesure de la pression dans l’espace sous-arachnoïdien (qui renferme le liquide céphalorachidien) au cours du prélèvement de liquide céphalorachidien : La pression est généralement élevée au cours d’une méningite.

  • Analyse du liquide céphalorachidien au laboratoire : On détermine les taux de glucose et de protéines ainsi que le nombre de globules blancs présents dans le liquide céphalorachidien. Ces informations aident à faire le diagnostic et à faire la différence entre une méningite bactérienne et une méningite virale.

  • Examen du liquide céphalorachidien au microscope pour rechercher et pour identifier les bactéries. Une coloration spéciale (appelée coloration de Gram) est utilisée pour mettre en évidence les bactéries plus clairement et pour aider à les identifier.

  • Autres tests

D’autres tests peuvent être utilisés pour identifier rapidement certaines bactéries particulières, comme Neisseria meningitidis et Streptococcus pneumoniae. D’autres tests identifient spécifiquement les bactéries par recherche des protéines spécifiques (antigènes) situées à la surface de la bactérie. La technique PCR (réaction en chaîne par polymérase) qui produit un très grand nombre de copies d’un gène peut être utilisée pour identifier la séquence unique de l’ADN de la bactérie. Certains tests permettent d’analyser rapidement de longs segments de matériel génétique. Ces tests peuvent identifier les micro-organismes sinon indétectables dans le liquide céphalorachidien. Cependant, ces tests ne sont pas toujours disponibles.

Le liquide cérébrospinal est aussi mis en culture (pour faire pousser la bactérie). Les cultures permettent de déceler la présence des bactéries, et si c’est le cas, de déterminer quelle est la bactérie en cause et quels sont les antibiotiques qui pourraient être les plus efficaces. Les résultats des cultures sont obtenus en 24 heures ou plus. Si la bactérie est mise en évidence dans la culture ou dans d’autres tests, le diagnostic de méningite bactérienne est confirmé.

Avant que la cause de la méningite ne soit confirmée, on peut réaliser d’autres tests sur des prélèvements de liquide céphalorachidien ou de sang pour mettre en évidence des virus, des champignons, des cellules cancéreuses, et d’autres substances qui ne sont pas identifiés par les tests de routine. Il est particulièrement important de rechercher le virus herpès simplex Diagnostic L’infection par le virus herpès simplex est responsable d’épisodes récurrents d’apparition de petites vésicules, douloureuses et remplies de liquide, sur la peau, la bouche, les lèvres (bouton... en apprendre davantage Diagnostic , qui peut infecter le cerveau (provoquant une encéphalite).

On peut également prélever des échantillons de sang, d’urines, et de mucus au niveau du nez et de la gorge. Chez les patients atteints d’une éruption cutanée, on peut à l’aide d’une petite aiguille prélever du liquide et un échantillon de tissu sous la peau au niveau de l’éruption. Ces échantillons sont mis en culture et examinés au microscope pour mettre en évidence la bactérie.

Traitement de la méningite bactérienne aiguë

  • Antibiotiques

  • Dexaméthasone (corticoïde)

  • Remplacement des liquides

Comme une méningite bactérienne aiguë peut provoquer des lésions cérébrales ou neurologiques irréversibles ou le décès du patient en quelques heures, le traitement est commencé dès que possible, sans attendre les résultats des tests de diagnostic et souvent avant de faire une ponction lombaire.

À ce moment-là, le médecin ne connaît pas la bactérie spécifique en cause et donc il ne sait pas quels sont les antibiotiques les plus efficaces. C’est pourquoi il choisit des antibiotiques censés être efficaces contre la bactérie responsable la plus probable, et il utilise une association de deux ou plusieurs antibiotiques qui sont efficaces contre un grand nombre de bactéries. Les antibiotiques sont administrés par voie intraveineuse. De plus, comme l’inflammation du cerveau (encéphalite) causée par l’herpès virus peut ressembler à une méningite bactérienne, on administre souvent un médicament antiviral efficace contre ce virus. Une fois que le micro-organisme infectant, en général une espèce particulière de bactérie, est identifié et testé, on modifie le traitement antibiotique et on prescrit ceux qui sont les plus efficaces contre ce micro-organisme, et on stoppe l’administration des antibiotiques et médicaments antiviraux qui ne sont pas nécessaires.

La dexaméthasone (corticoïde) est prescrite pour contrôler l’œdème cérébral. Elle est donnée 15 minutes avant ou en même temps que la première dose d’antibiotique car l’œdème peut être aggravé lorsque l’antibiotique provoque la lyse des bactéries (éclatement). Le traitement par la dexaméthasone est poursuivi pendant 4 jours. Ce médicament peut également réduire la pression intracrânienne. En cas de lésions au niveau des glandes surrénales (comme c’est le cas dans le syndrome de Waterhouse-Friderichsen), la dexaméthasone ou un autre corticoïde peuvent être prescrits pour remplacer les corticoïdes normalement produits par ces glandes.

Il faut remplacer les pertes liquidiennes provoquées par la fièvre, les sueurs, les vomissements et la perte de l’appétit par l’administration de solutés par voie intraveineuse.

Comme une méningite bactérienne touche souvent de nombreux organes et est responsable de graves complications, les patients sont généralement admis dans une unité de soins intensifs.

Traitement des complications

Les complications peuvent nécessiter un traitement spécifique.

Pronostic de la méningite bactérienne aiguë

La plupart des personnes atteintes de méningite récupèrent correctement, si elles sont traitées précocement. En revanche, des lésions cérébrales ou neurologiques permanentes ou une issue fatale sont plus fréquentes si le traitement a été tardif, en particulier chez les très jeunes enfants et les personnes de plus de 60 ans. Les taux de mortalité sont comme suit :

  • Chez les enfants de moins de 19 ans : 3 % au minimum, mais ils sont souvent plus élevés

  • Chez les adultes de moins de 60 ans : Environ 17 %

  • Chez les adultes de plus de 60 ans : Jusqu’à 37 %

  • Chez les personnes atteintes d’une méningite due à Staphylococcus aureus et non contractée en milieu hospitalier (communautaire) : Environ 43 %

Dans certains cas, les convulsions causées par une méningite nécessitent un traitement à long terme.

Les personnes qui ont eu une méningite peuvent être atteintes de déficience mentale permanente, de troubles de la mémoire ou de la concentration, de difficultés d’apprentissage, de problèmes comportementaux, de paralysie, de dédoublement de la vision et d’une perte totale ou partielle de l’audition.

Prévention de la méningite bactérienne aiguë

Les patients atteints d’une méningite bactérienne aiguë (en particulier une méningite à méningocoque Infections à méningocoque Les infections à méningocoque sont provoquées par la bactérie Neisseria meningitidis (méningocoques) et incluent la méningite et la septicémie. L’infection se propage par contact direct avec... en apprendre davantage Infections à méningocoque ) sont généralement mis à l’isolement jusqu’à ce que l’infection soit contrôlée et qu’ils ne puissent plus transmettre l’infection, généralement environ 24 heures.

Il existe des vaccins contre plusieurs formes de méningites bactériennes.

Méningite à méningocoque

Méningite à Streptococcus pneumoniae

Méningite due à Haemophilus influenzae

Prévention après exposition à la méningite

La famille, le personnel médical ainsi que les autres personnes en contact avec le patient atteint de méningite méningococcique doivent être traités par un antibiotique (tel que la rifampicine ou la ciprofloxacine administrée par voie orale ou la ceftriaxone administrée par voie injectable) à titre préventif.

On ne sait pas très bien si des antibiotiques préventifs sont nécessaires chez les enfants de moins de 2 ans après une exposition à la méningite due à Haemophilus influenzae en garderie.

Des antibiotiques préventifs sont généralement nécessaires uniquement pour la méningite à méningocoque et la méningite à Haemophilus influenzae.

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