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Embolie gazeuse artérielle

(Embolie aérienne)

Par

Richard E. Moon

, MD, Duke University Medical Center

Dernière révision totale juil. 2019| Dernière modification du contenu juil. 2019
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L'embolie gazeuse artérielle est un événement potentiellement gravissime qui se produit lorsque des bulles de gaz pénètrent ou se forment dans les artères, obstruant le flux sanguin et entraînant l'ischémie d'un organe. L'embolie gazeuse artérielle peut entraîner des lésions du système nerveux central avec perte de connaissance rapide et/ou d'autres manifestations neurologiques; elle peut aussi affecter d'autres organes. Le diagnostic est clinique et peut être confirmé par imagerie. Le traitement consiste en un traitement par de l'oxygène à 100% et par une recompression immédiate.

Des embolies gazeuses peuvent pénétrer dans la circulation artérielle par l'un des mécanismes suivants:

  • Par rupture alvéoles pulmonaires après barotraumatisme

  • À partir de la circulation artérielle elle-même dans les formes sévères de maladie de décompression

  • Par migration depuis la circulation veineuse (embolie gazeuse veineuse), soit par un shunt droit-gauche (persistance du foramen ovale, défaut du septum auriculaire), soit par saturation de la capacité de filtration des poumons

Même asymptomatique par ailleurs, l'embolie gazeuse veineuse peut provoquer des manifestations graves (p. ex., un accident vasculaire cérébral) en présence d'un shunt droit-gauche. L'embolie gazeuse veineuse qui ne pénètre pas dans la circulation artérielle est moins grave.

Bien que l'embolie cérébrale soit considérée comme la manifestation la plus grave, l'embolie gazeuse artérielle peut entraîner une ischémie notable dans d'autres organes (p. ex., moelle épinière, cœur, peau, reins, rate, appareil digestif).

Symptomatologie

Les symptômes apparaissent quelques minutes après le retour en surface et associent de manière variable une confusion mentale, une hémiparésie, des déficits moteurs ou sensitifs localisés, une perte de connaissance, un arrêt respiratoire et un état de choc; la mort peut s'ensuivre. On observe parfois des signes de barotraumatisme pulmonaire ou de maladie de décompression de type II.

D'autres symptômes peuvent résulter d'une embolie gazeuse artérielle survenant au niveau de:

Pièges à éviter

  • Chez tout plongeur inconscient, une embolie artérielle gazeuse doit être évoquée et le sujet doit être rapidement soumis à une recompression.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Parfois, confirmation par imagerie

Le diagnostic est principalement clinique. Avec une forte suspicion si le plongeur perd connaissance pendant ou juste après la remontée. La confirmation du diagnostic est difficile, l'air pouvant avoir disparu des artères atteintes avant les examens complémentaires. En outre, l'imagerie ne doit être utilisée que si le diagnostic est incertain, car l'imagerie peut retarder le traitement. Cependant, les techniques d'imagerie qui permettent de confirmer le diagnostic (chacune a une sensibilité limitée et ne doivent donc pas être utilisées pour exclure le diagnostic) comprennent les suivantes:

  • Échocardiographie (montrant de l'air dans les cavités cardiaques)

  • TDM du thorax (montrant une lésion pulmonaire locale ou une hémorragie)

  • TDM de la tête (montrant des gaz intravasculaires et un œdème diffus), bien que les gaz artériels visibles soient présents de façon irrégulière et que leur absence n'exclue pas une embolie gazeuse artérielle

La maladie de décompression peut parfois avoir une symptomatologie similaire (pour une comparaison des caractéristiques, voir le tableau Comparaison de l'embolie gazeuse et de la maladie de décompression).

Tableau
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Comparaison de l'embolie gazeuse et de la maladie de décompression

Caractéristiques

Embolie gazeuse

Maladie de décompression

Symptomatologie

Fréquemment: inconscience, souvent accompagnée de convulsions (chez tout plongeur inconscient, une embolie artérielle gazeuse doit être évoquée et le sujet doit être rapidement soumis à une recompression)

Plus rares: manifestations cérébrales modérées, signes de barotraumatisme pulmonaire (p. ex., emphysème médiastinal ou sous-cutanée, pneumothorax)

Extrêmement variables, les "puces" ou bends (douleurs, le plus souvent dans ou près d'une articulation), les manifestations neurologiques de quasiment n'importe quel type ou degré et les graves suffocations (détresse respiratoire suivie par un collapsus circulatoire, situation d'extrême urgence), survenant isolément ou avec d'autres symptômes

Début

Brutal, habituellement au moment ou dans les minutes après avoir refait surface

Progressif ou brutal, avec des symptômes apparaissant 1 heure après avoir refait surface dans environ 50% des cas; apparition jusqu'à 24 heures après avoir plongé* à > 10 m ou avoir été exposé à des pressions > 2 atm abs

Cause probable

Habituelle: apnée ou obstruction des voies respiratoires pendant la remontée (même de quelques dizaines de centimètres de profondeur, en particulier en cas d'ascension rapide); l'air bloqué dans les poumons augmente de volume au cours de la montée et cause des lésions du tissu pulmonaire

Occasionnel:maladie de décompression grave

Habituellement: plongée sous-marine ou exposition hyperbare, en particulier au-delà des limites du no-stop

Occasionnel: plongée sous-marine ou exposition hyperbare à de faibles profondeurs (40 pieds ou moins); exposition à basse pression (p. ex., voler après une plongée)

Mécanisme

Habituel: distension des poumons provoquant l'entrée de gaz libres dans les vaisseaux pulmonaires, suivie d'une embolie des vaisseaux cérébraux

Occasionnel: obstruction de la circulation coronaire, rénale ou cutanée par du gaz libre quelle qu'en soit la source

Formation de bulles de gaz dissous en excès dans le sang ou les tissus lorsque la pression externe diminue

Traitement d'urgence

Les soins d'urgence selon la situation clinique (p. ex., perméabilité des voies respiratoires, hémostase, réanimation cardiorespiratoire ou ventilation mécanique)

Transport rapide vers la chambre de recompression la plus proche

Décubitus horizontal ou latéral

Oxygène à 100% par masque bien ajusté

Liquides administrés par voie orale si le patient est conscient; sinon, en IV

Soins d'urgence selon la situation clinique (p. ex., perméabilité des voies respiratoires, réanimation cardiorespiratoire ou ventilation mécanique)

Transport rapide vers la chambre de recompression la plus proche

Décubitus horizontal ou latéral en cas de patients instables

Oxygène à 100% par masque bien ajusté

Liquides administrés par voie orale si le patient est conscient; sinon, en IV

*Des plongées répétées sont souvent en cause.

atm abs = atmosphères absolues.

Traitement

  • Immédiatement oxygène à 100%

  • Traitement de recompression

Les plongeurs suspects d'embolie gazeuse artérielle doivent être recomprimés rapidement. Le transport vers un caisson de recompression passe avant toute autre action non essentielle. Le transport par avion est justifié s'il permet de gagner du temps, mais le séjour en altitude à pression réduite doit être minimisé.

Avant le transport, de l'oxygène à 100% améliore l'évacuation de l'azote par élargissement du gradient de pression de l'azote entre les poumons et la circulation, accélérant ainsi la résorption des bulles emboliques. Les patients hémodynamiquement instables doivent rester en décubitus dorsal pour faciliter le maintien d'une pression artérielle et d'un débit cardiaque stables; pour éviter une inhalation, les patients inconscients présentant des troubles des réflexes des voies respiratoires doivent être maintenus en décubitus latéral. Une ventilation assistée, des vasopresseurs et un remplissage volémique sont utilisés si besoin. Il n'est plus recommandé de placer les patients en décubitus latéral gauche (manœuvre de Durant) ou dans la position de Trendelenburg.

Pièges à éviter

  • Placer les patients inconscients qui ont des troubles des réflexes des voies respiratoires en décubitus latéral jusqu'à ce que les voies respiratoires puissent être protégées par une sonde endotrachéale, après quoi le patient peut être placé en décubitus dorsal pour faciliter les soins. Le décubitus latéral gauche (manœuvre de Durant) ou la position de Trendelenburg ne sont plus recommandées.

Points clés

  • Envisager fortement une embolie gazeuse artérielle en cas de symptômes neurologiques survenant dans les minutes suivant un retour à la surface ou de manifestations d'ischémie d'un autre organe.

  • Ne pas exclure une embolie gazeuse artérielle sur des résultats d'imagerie négatifs.

  • Commencer l'oxygène à 100% à haut débit et transporter vers un caisson de recompression en cas de suspicion d'embolie gazeuse.

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