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Lésion médullaire chez l'enfant

Par

James E. Wilberger

, MD, Drexel University College of Medicine;


Gordon Mao

, MD,

  • Allegheny Health Network

Dernière révision totale déc. 2019| Dernière modification du contenu déc. 2019
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Bien que les enfants de < 10 ans aient le taux le plus bas de lésions de la moelle épinière, ces blessures ne sont pas rares. La plupart des blessures vertébrales des enfants se produit au niveau du cou.

Chez les enfants de < 8 ans, les blessures de la colonne vertébrale cervicale se produisent le plus souvent au-dessus de C4 et sont le plus souvent causées par des accidents de véhicules à moteur, des chutes et des maltraitances des enfants. Chez l'enfant de > 8 ans, les lésions de C5 à C8 sont plus fréquentes et sont surviennent après des collisions entre véhicules et des blessures liées au sport, en particulier la gymnastique, la plongée, l'équitation, le football américain et la lutte. Les enfants ont des caractéristiques anatomiques différentes de celles d'adultes (p. ex., une plus grande élasticité des capsules ligamentaires de la colonne vertébrale) qui les prédisposent à une hypermobilité de la colonne vertébrale sans lésion osseuse apparente.

Les enfants qui ont une lésion de la moelle épinière peuvent présenter des symptômes transitoires tels que des paresthésies et une faiblesse. Les enfants peuvent également avoir des douleurs lancinantes le long de la colonne vertébrale ou des extrémités. Chez environ 25% des enfants atteints, l'apparition des signes neurologiques (tels que les déficits neurologiques partiels, la paralysie complète) est retardée, entre 30 min et 4 jours après la lésion, ce qui rend le diagnostic immédiat difficile.

La lésion de la moelle épinière sans évidence d'anomalie radiologique (localized spinal tenderness, SCIWORA) est due à une traction spinale directe, à une compression de la moelle épinière, à une commotion médullaire et à une lésion vasculaire. Ce type de blessure se produit presque exclusivement chez les enfants et souvent au niveau de la colonne cervicale. Dans la SCIWORA (spinal cord injury without evidence of radiologic abnormality) le patient a des signes neurologiques évocateurs d'une lésion de la moelle épinière (p. ex., paresthésies, faiblesse) mais avec un alignement anatomique normal et aucune anomalie osseuses à l'imagerie (rx standard, TDM, et/ou IRM).

Les enfants immobilisés par une SCIWORA (spinal cord injury without evidence of radiologic abnormality) ou d'autres lésions de la moelle épinière sont à risque de complications liées à l'immobilité, notamment des ulcères de décubitus, des complications thromboemboliques, des atélectasies et des pneumonies, des dysautonomies hypertensives et des complications d'une vessie neurogène dont des infections urinaires basses ou hautes (secondaires à une sonde à demeure chronique), des calculs urétéraux, un reflux vésico-urétéral et, finalement,une maladie rénale chronique.

(Voir aussi Traumatisme rachidien.)

Diagnostic

  • Radiographies (vue latérale, vue antéropostérieure et vue de l'odontoïde bouche ouverte)

  • Habituellement TDM, en particulier en cas de lésion osseuse ou ligamentaire

  • IRM pour confirmer une lésion de la moelle épinière

Une lésion médullaire doit être suspectée chez tout enfant victime d'un accident de voiture, d'une chute de 3 m ou d'un traumatisme par plongeon.

La SCIWORA (spinal cord injury without evidence of radiologic abnormality) est suspectée chez l'enfant qui a des symptômes neurologiques transitoires ou des douleurs lancinantes du dos ou des membres et un mécanisme de lésion compatible avec une lésion de la moelle épinière.

L'imagerie commence habituellement par les radiographies incluant des vues latérales, antéropostérieures et de l'odontoïde bouche ouverte. Une TDM est habituellement réalisée si une fracture, une luxation ou une subluxation est suspectée sur les radiographies ou en cas d'accident dont le mécanisme entraîne un très haut risque de blessure. L'IRM est généralement réalisée en présence de l'une des conditions suivantes:

  • Une lésion de la moelle épinière est suspectée ou confirmée par radiographie ou TDM

  • Des déficits neurologiques à l'examen indiquent une lésion de la moelle épinière

  • Des antécédents de déficits neurologiques même transitoires suggèrent une lésion de la moelle épinière

Traitement

  • Immobilisation

  • Maintien de l'oxygénation et de la perfusion de la moelle épinière

  • Soins de support

  • Stabilisation chirurgicale, le cas échéant

  • Soins symptomatiques et rééducation à long terme

L'enfant qui présente une lésion médullaire doit être transféré dans un centre de traumatologie pédiatrique.

Le traitement aigu est similaire au traitement utilisé chez l'adulte, avec immobilisation et maintien de la qualité de l'oxygénation, de la ventilation et de la circulation. La stabilisation chirurgicale est moins souvent indiquée chez les enfants que chez les adultes qui ont des lésions de la moelle épinière; en effet, les ligaments spinaux tendent à être plus laxes en cas de lésion de la moelle épinière sans signe d'anomalie radiologique (SCIWORA), les fractures osseuses et avulsions ligamentaires complètes sont absentes et il peut ne pas y avoir de structure appropriée permettant la stabilisation. Un autre avantage du corset l'immobilisation est la préservation de la mobilité vertébrale en évitant la chirurgie de fusion; la chirurgie de fusion augmente le risque de spondylose à long terme. Historiquement, les corticostéroïdes à forte dose ont été utilisés selon divers protocoles d'administration, mais de multiples essais cliniques conduits chez l'adulte n'ont pas démontré de bénéfice clinique supplémentaire, mais ont au contraire montré un risque accru d'infection des plaies, d'embolie pulmonaire, de sepsis et de mort. Ainsi, dans le cas des enfants qui ont des lésions de la moelle épinière, les centres spécialisés aux États-Unis tendent à éviter l'utilisation à long terme des corticostéroïdes, bien que certains praticiens administrent de courtes doses élevées de stéroïdes en périopératoire.

Les traitements à long terme des SCIWORA pédiatriques sont similaires aux traitements des lésions de la moelle épinière de l'adulte, en particulier la réadaptation physique intensive des extrémités neurologiquement affectées et le soutien médical des diverses complications médicales fréquentes qui surviennent après une immobilisation ou une faiblesse prolongée. La réadaptation est multidisciplinaire avec la participation de physiothérapeutes pour l'entraînement à la marche et le renforcement des membres inférieurs, les ergothérapeutes pour les traumatismes du cordon cervical affectant la fonction motrice des membres supérieurs pouvant entraîner des contractures et même les orthophonistes pour les problèmes de déglutition et d'élimination des sécrétions cervicales. Des soins médicaux et des consultations réguliers sont nécessaires pour les lésions cervicales graves non ambulatoires du fait des risques élevés de complications résultant de l'immobilité.

Le pronostic est directement lié à la fonction neurologique initiale après une blessure. Les enfants ont de meilleures évolutions neurologiques que les adultes en cas de lésion de la moelle épinière (1, 2).

Références pour le traitement

  • 1. Pang D, Pollack IF: Spinal cord injury without radiographic abnormality in children—the SCIWORA syndrome. J Trauma 29: 654–664, 1989.

  • 2. Wang MY, Hoh DJ, Leary SP, et al: High rates of neurological improvement following severe traumatic pediatric spinal cord injury. Spine 29:1493–1497, 2004.

Points clés

  • La plupart des blessures vertébrales des enfants se produit au niveau du cou.

  • La symptomatologie neurologique peut être retardée de 30 minutes à 4 jours après une lésion chez environ 25% des enfants atteints.

  • Les enfants peuvent avoir des lésions de la moelle épinière sans preuve radiologique d'anomalie (SCIWORA).

  • SCIWORA doit être suspecté même en cas de symptômes transitoires de dysfonctionnement neurologique ou de douleurs lancinantes le long de la colonne vertébrale ou des extrémités.

  • Effectuer une IRM chez tous les patients qui avaient des symptômes neurologiques, des déficits neurologiques à l'examen ou des lésions de la colonne vertébrale détectées sur d'autres examens d'imagerie.

  • La stabilisation chirurgicale est moins souvent indiquée chez l'enfant que chez l'adulte qui présente une lésion de la moelle épinière.

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