Une grossesse extra-utérine peut provoquer une hémorragie mettant en jeu le pronostic vital; si elle est suspectée, la patiente doit être évaluée et traitée dès que possible. L'incidence de grossesse extra-utérine est d'environ 2/100 grossesses diagnostiquées (1).
Références générales
1. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M: Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1):1052–1057, 2015. doi: 10.1097/01.AOG.0000158860.26939.2d
Étiologie de la grossesse extra-utérine
La plupart des grossesses extra-utérines sont situées dans la trompe de Fallope, et tout antécédent d'infection ou de chirurgie qui augmente le risque d'adhérences tubaires ou d'autres anomalies augmente le risque de grossesse extra-utérine.
Les facteurs qui augmentent particulièrement le risque de grossesse extra-utérine comprennent
Antécédents de grossesse extra-utérine
Antécédents de chirurgie abdominale ou pelvienne particulièrement sur les trompes, y compris la ligature des trompes
Anomalies tubaires
Contraception par dispositif intra-utérin actuel (DIU)
Fécondation in vitro pour la grossesse actuelle
Une grossesse est beaucoup moins susceptible de se produire après une ligature des trompes ou la pose d'un DIU; cependant, en cas de grossesse, le risque de grossesse extra-utérine est augmenté (p. ex., environ 5% chez les utilisatrices actuelles de DIU).
D'autres facteurs de risque de grossesse extra-utérine sont les suivants
Utilisation actuelle d'une association œstro-progestative contraceptive orale
Antécédents de maladie pelvienne inflammatoire Maladie pelvienne inflammatoire La maladie pelvienne inflammatoire est une infection polymicrobienne du tractus génital féminin: col, utérus, trompes de Fallope et ovaires; un abcès peut se constituer. La maladie pelvienne... en apprendre davantage ou d' infections sexuellement transmissible Revue générale des infections sexuellement transmissibles Une infection sexuellement transmissible correspond à une infection par un agent pathogène transmis par le sang, le sperme, les sécrétions vaginales ou d'autres liquides corporels pendant les... en apprendre davantage (particulièrement à Chlamydia trachomatis)
Infertilité
Tabagisme
Antécédent d'avortement provoqué ou spontané
Physiopathologie de la grossesse extra-utérine
Le site le plus fréquent d'implantation ectopique est une trompe de Fallope, suivie d'une corne utérine (appelée grossesse tubaire ou interstitielle). Les grossesses cervicales, dans une cicatrice de césarienne, l'ovaire, l'abdomen sont rares.
Les grossesses hétérotopiques (à la fois extra-utérines et intra-utérines) ne se produisent que dans 1/10 000 à 30 000 grossesses, mais peuvent être plus fréquentes parmi les femmes qui ont eu recours à une induction de l'ovulation ou à des techniques de procréation médicalement assistée Techniques de reproduction assistée Les techniques de reproduction assistée consistent en une manipulation des spermatozoïdes et des ovocytes ou des embryons in vitro pour générer une grossesse. Dans le cas des techniques de reproduction... en apprendre davantage 
telles que la fécondation in vitro et le transfert intratubaire de gamètes (GIFT, gamete intrafallopian tube transfer); dans de tels cas, le taux de grossesses extra-utérines rapporté est de 1-2% (1 Référence pour la physiopathologie Une grossesse ectopique est l'implantation d'une grossesse au niveau d'un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus... en apprendre davantage ).
La structure anatomique contenant le fœtus se rompt habituellement après 6 à 16 semaines. La rupture entraîne des hémorragies qui peuvent être progressives ou suffisamment rapides pour entraîner un choc Choc Le choc est un état d'hypoperfusion des organes avec dysfonctionnement et mort cellulaires. Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit cardiaque ou une vasodilatation... en apprendre davantage hémorragique. Plus la rupture est tardive au cours de la grossesse, plus l'hémorragie est rapide et plus la mortalité est élevée.
Référence pour la physiopathologie
1. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol 125 (1):70–78, 2015. doi: 10.1097/AOG.0000000000000584
Symptomatologie de la grossesse extra-utérine
Les symptômes de la grossesse extra-utérine varient et peuvent être absents tant que la rupture n'est pas survenue.
La plupart des patientes ont des douleurs pelviennes (qui peuvent être sourdes, aiguës ou crampiformes) et/ou des saignements vaginaux. Les patientes qui ont des règles irrégulières peuvent ne pas savoir qu'elles sont enceintes.
La rupture peut être annoncée par une douleur sévère soudaine, suivie par une syncope ou une symptomatologie de choc hémorragique ou de péritonite. Une hémorragie rapide est plus probable dans le cas de grossesses extra-utérines cornuales rompues.
Une douleur à la mobilisation du col, une sensibilité unilatérale ou bilatérale des annexes au toucher vaginal ou une masse annexielle peuvent être présentes. L'examen pelvien doit être effectué avec précaution car une pression excessive peut rompre la grossesse. L'utérus peut être légèrement augmenté de volume (mais moins qu'attendu par rapport au retard de règles).
Diagnostic de la grossesse extra-utérine
Sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine (beta-hCG) sérique quantitative
Échographie pelvienne
Parfois, cœlioscopie
Une grossesse extra-utérine est suspectée chez toute femme en âge de procréer présentant des douleurs pelviennes, des métrorragies ou une syncope inexpliquée ou un choc hémorragique, indépendamment de la prise d'une contraception, de rapports sexuels ou d'un retard de règles. Les résultats des examens physiques (y compris des touchers pelviens) ne sont ni sensibles ni spécifiques.
Une grossesse ectopique rompue est une urgence chirurgicale car elle provoque une hémorragie maternelle avec un risque de décès; un diagnostic rapide est essentiel.
La première étape est un test urinaire de grossesse, sensible à près de 99% pour le diagnostic de grossesses (extra-utérines et autres). Lorsque la bêta-hCG urinaire est négative et que les signes cliniques n'évoquent pas fortement une grossesse extra-utérine, pratiquer d'autres bilans s'avère inutile à moins que les symptômes ne récidivent ou ne s'aggravent. Lorsque la bêta-hCG urinaire est positive ou que les signes cliniques évoquent fortement une grossesse ectopique et que la grossesse peut être trop précoce pour être détectée par la bêta-hCG urinaire, la mesure quantitative de la bêta-hCG sérique et l'échographie pelvienne ne sont pas indiquées.
Si l'échographie détecte une grossesse intra-utérine, une grossesse extra-utérine est très peu probable sauf chez la femme chez qui ont été utilisées des techniques de procréation médicalement assistée (qui majorent le risque de grossesse hétérotopique, bien qu'elle reste rare chez ces patientes). Cependant, les grossesses tubaires et interstitielles peuvent sembler être des grossesses intra-utérines. Les signes diagnostiques d'une grossesse intra-utérine sont un sac gestationnel avec un sac vitellin ou un embryon (avec ou sans bâtement cardiaque) dans la cavité utérine. En plus de l'absence de grossesse intra-utérine, les signes échographiques qui suggèrent une grossesse extra-utérine comprennent une masse pelvienne complexe (mixte solide et kystique), en particulier au niveau des annexes, et un liquide libre échogène dans le cul-de-sac.
Si la bêta-hCG sérique est supérieure à un certain taux (appelée zone discriminatoire), l'échographie doit détecter un sac gestationnel avec un sac vitellin en cas de grossesse intra-utérine. Dans le cas de l'échographie transvaginale, ce taux peut atteindre 3500 mUI/mL, bien que de nombreuses institutions utilisent 2000 mUI/mL (1 Référence pour le diagnostic Une grossesse ectopique est l'implantation d'une grossesse au niveau d'un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus... en apprendre davantage ). Si le taux de bêta-hCG est au-dessus de la zone de discrimination et qu'une grossesse intra-utérine n'est pas détectée, une grossesse extra-utérine est probable.
Si le taux de bêta-hCG est inférieur à la zone discriminatoire et que l'échographie est négative, il peut s'agir d'une grossesse précoce intra-utérine ou une grossesse extra-utérine. Si le bilan clinique initial fait évoquer une grossesse extra-utérine avec saignement actif ou rupture (p. ex., hémorragie ou une irritation péritonéale significative), une cœlioscopie diagnostique peut s'avérer nécessaire pour le diagnostic et le traitement.
Si une grossesse extra-utérine n'est pas confirmée et que la patiente est stable, les concentrations plasmatiques de bêta-hCG sont surveillés en ambulatoire (classiquement tous les 2 jours). Normalement, le taux double tous les 1,4 à 2,1 jours jusqu'au 41e jour; en cas de grossesse extra-utérine (et dans les avortements spontanés potentiels), les taux peuvent être inférieurs aux attentes en fonction des dates et ne doublent généralement pas aussi rapidement. Si le taux de bêta-hCG n'augmente pas comme prévu ou s'il diminue, le diagnostic de fausse couche spontanée Avortement spontané L'avortement spontané est une perte de grossesse avant 20 semaines de grossesse. La menace d'avortement est une hémorragie vaginale sans dilatation cervicale avant 20 semaines au cours d'une... en apprendre davantage ou de grossesse extra-utérine est probable.
Référence pour le diagnostic
1. Connolly AM, Ryan DH, Stuebe AM, Honor M Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121 (1):65–70, 2013. doi: 10.1097/aog.0b013e318278f421
Pronostic de grossesse extra-utérine
La grossesse extra-utérine est fatale pour le fœtus, mais si le traitement est entrepris avant la rupture, la mortalité maternelle est rare. Aux États-Unis en 2007, la mortalité due aux grossessex extra-utérinex était < 1/100 000 femmes; les taux étaient plus élevés chez les femmes noires que chez les femmes blanches et étaient plus élevés chez les femmes de > 35 ans (1).
Référence pour le pronostic
1. Creanga AA, Shapiro-Mendoza CK, Bish CL, et al: Trends in ectopic pregnancy mortality in the United States: 1980-2007. Obstet Gynecol 117 (4):837–843 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182113c10
Traitement de la grossesse extra-utérine
Habituellement, méthotrexate pour certaines grossesses ectopiques non rompues
Résection chirurgicale si une rupture est suspectée ou si les critères ne sont pas remplis pour le traitement par le méthotrexate
Immunoglobuline Rho(D) si la femme est Rh négative
Méthotrexate
Les patientes qui présentent une grossesse tubaire peuvent être traitées par le méthotrexate si tous les éléments suivants sont présents:
La patiente est hémodynamiquement stable sans signe de rupture actuelle ou imminente.
La numération formule sanguine et les résultats des tests des fonctions rénales et hépatiques sont normaux et la patiente n'a pas d'autres contre-indications.
La grossesse a un diamètre < 3 à 4 cm.
Aucune activité cardiaque fœtale n'est détectée.
Le taux de bêta-hCG est ≤ 5000 mUI/mL.
La patiente désire et est en mesure de se conformer au suivi post-traitement.
Dans un protocole couramment utilisé, la bêta-hCG est mesurée au jour 1 et la patiente reçoit une dose unique de méthotrexate 50 mg/m2 IM. Un dosage de la bêta-hCG est répété aux jours 4 et 7. Lorsque les taux de bêta-hCG ne diminuent pas de 15% du jour 4 à 7, une 2e dose de méthotrexate ou une intervention chirurgicale sont indiquées. Comme alternative, d'autres protocoles peuvent être utilisés.
Les bêta-hCG doivent être par la suite dosés chaque semaine jusqu'à négativation. Le taux de succès avec le méthotrexate est de près de 87%; 7% des femmes vont cependant présenter une complication grave (p. ex., une rupture).
Habituellement, le méthotrexate peut être utilisé, mais la chirurgie est indiquée en cas de suspicion de rupture, si la patiente n'est pas en état d'assurer un suivi après traitement par le méthotrexate ou si le méthotrexate est inefficace.
Résection chirurgicale
Une laparotomie immédiate et le traitement du choc hémorragique Traitement du choc hémorragique Le choc est un état d'hypoperfusion des organes avec dysfonctionnement et mort cellulaires. Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit cardiaque ou une vasodilatation... en apprendre davantage sont nécessaires pour une patiente présentant une instabilité hémodynamique.
Chez les patientes stables, le traitement chirurgical est généralement laparoscopique; parfois, une laparotomie est nécessaire. Si possible, une salpingotomie est effectuée pour conserver le tube et la grossesse extra-utérine est enlevée.
La salpingectomie est indiquée dans un des cas suivants:
La grossesse extra-utérine s'est rompue.
L'hémorragie continue après la salpingotomie.
Le tube a été reconstruit.
La grossesse extra-utérine représente l'échec d'une procédure de stérilisation précédente, en particulier si la grossesse se trouve dans le segment distal aveugle chez les femmes qui ont subi une salpingectomie partielle.
Le tube a été reconstruit.
Seules les zones irréversiblement lésées de la trompe doivent être enlevées, ce qui maximise les chances qu'une restauration de la trompe puisse rétablir la fertilité. La trompe peut être réparée ou non. En cas de grossesse interstitielle, la trompe et l'ovaire concernés peuvent habituellement être sauvés, mais dans de rares cas, la réfection chirurgicale est impossible et une hystérectomie est nécessaire.
Toutes les patientes Rh négatives, que ce soit traitées par méthotrexate ou chirurgie, reçoivent des immunoglobulines Rho(D) Prévention .
Points clés
La grossesse extra-utérine est l'implantation d'une grossesse dans un site autre que la paroi endométriale de la cavité utérine; le site le plus fréquent des grossesses extra-utérines est une trompe de Fallope.
Les symptômes peuvent comprendre des douleurs pelviennes et des saignements vaginaux chez une femme enceinte, mais une femme peut ne pas savoir qu'elle est enceinte et les symptômes peuvent être absents jusqu'à la rupture, avec parfois des conséquences catastrophiques.
Suspecter une grossesse extra-utérine chez toute femme en âge de procréer présentant des douleurs pelviennes, des métrorragies ou une syncope inexpliquée, ou un choc hémorragique.
Lorsqu'un test urinaire de grossesse est positif ou que les signes cliniques évoquent une grossesse extra-utérine, mesurer quantitativement les bêta-hCG sériques et effectuer une échographie pelvienne.
Le traitement comprend habituellement le méthotrexate, mais une résection chirurgicale est effectuée si une rupture est suspectée ou si les critères ne sont pas remplis pour le traitement par méthotrexate.
