Anamnèse chez les personnes âgées

Les connaissances du médecin sur les préoccupations quotidiennes du patient âgé, sur le contexte social, les fonctions cognitives, l'état émotionnel et le sentiment de bien-être permettent d'orienter et de guider l'interrogatoire. Demander aux patients de décrire une journée typique permet de recueillir des informations sur leur qualité de vie et sur leur fonctionnement physique et mental. Cette approche est particulièrement pratique lors de la première entrevue. Les patients doivent avoir le temps d'aborder des sujets personnels importants. Les médecins doivent également demander si les patients ont des inquiétudes spécifiques, telles que la peur de tomber. Les résultats de cet interrogatoire peuvent aider le médecin à mieux communiquer avec les patients et les membres de leur famille.

Un examen des fonctions cognitives doit être effectuée au début de l’entrevue afin de déterminer la fiabilité du patient; cet examen doit être mené avec tact afin que le patient ne soit pas gêné, offensé ou sur la défensive. Un dépistage systématique des troubles physiques et psychologiques (voir tableau Recommandations de dépistage sélectionnées du cancer chez les patients âgés) doit être effectué chaque année, à partir de 65 ans. Ce dépistage est effectué dans le cadre de l'examen initial Welcome to Medicare et annuellement dans le cadre de Medicare Annual Wellness Exam (AWE).

Souvent, des informations verbales et non verbales (p. ex., la façon dont les antécédents sont rapportés, le rythme du langage, les intonations de la voix, le contact visuel) peuvent orienter vers les pathologies suivantes:

• La dépression: les patients âgés peuvent omettre ou nier les symptômes de l’anxiété ou de la dépression mais ceux-ci se révèlent par une voix basse, un enthousiasme atténué ou même par des larmes.

• Santé physique et mentale: ce que les patients disent à propos de leur sommeil et de leur appétit peut être révélateur.

• Gain ou perte de poids: les médecins doivent noter tout changement concernant l’ajustement des vêtements ou des prothèses dentaires.

Sauf si l'état psychique est dégradé, le patient doit être interrogé seul pour l'encourager à aborder des sujets personnels. Les médecins peuvent également avoir besoin de parler avec un parent ou un aidant, qui donnent souvent un aperçu différent sur l'autonomie, l'état mental et l'état émotionnel. Ces entrevues peuvent être effectuées avec le patient absent ou présent.

Le médecin doit demander l'autorisation du patient, avant d'inviter un parent ou un soignant à être présent et doit expliquer que ces entretiens sont habituels. Si l'aidant est interrogé seul, le patient doit être occupé d'une façon utile (p. ex., en remplissant un questionnaire d'évaluation standardisé, ou en étant interrogé par un autre membre de l'équipe pluridisciplinaire).

Si nécessaire, les médecins doivent envisager la possibilité de toxicomanie chez le patient et de sa maltraitance par les aidants.

Lorsque l'on interroge les patients sur leurs antécédents médicaux, le médecin doit poser des questions sur des maladies qui étaient plus fréquentes par le passé (p. ex., le rhumatisme articulaire aigu, la poliomyélite) et sur des traitements qui ont été abandonnés (p. ex., pneumothorax dans la tuberculose, le mercure dans la syphilis). Un historique des vaccinations (p. ex., COVID-19, grippe, pneumocoque, tétanos), des effets indésirables à la vaccination et des résultats des tests cutanés pour la tuberculose est nécessaire. Si les patients se rappellent avoir subi une chirurgie mais ne se souviennent pas de la procédure ou de la raison, les dossiers chirurgicaux doivent être obtenus si possible.

Les médecins doivent poser des questions permettant de lister systématiquement chaque partie ou organe du corps (revue des systèmes) et ainsi vérifier l'absence d'autres troubles ou problèmes fréquents que les patients peuvent avoir oublié de mentionner (voir tableau).

L'anamnèse médicamenteuse doit être consignée, et une copie doit être administrée aux patients ou à leurs aidants. Elle doit contenir

• Médicaments utilisés

• Dose

• Schéma d'administration

• Prescripteur

• Raison de la prescription des médicaments

• Nature précise de toute allergie médicamenteuse

Tous les médicaments et substances utilisés doivent être enregistrés, y compris

• Médicaments topiques (qui peuvent être absorbés par voie systémique)

• Médicaments en vente libre (qui peuvent avoir des conséquences graves en cas d'abus et qui peuvent interagir avec les médicaments sur ordonnance)

• Suppléments alimentaires

• Préparations à base de plantes médicinales (parce que beaucoup peuvent interagir de façon négative avec les médicaments en vente libre et sur ordonnance)

• Alcool

• Caféine

• Autres drogues récréatives (p. ex., marijuana)

Il faut demander aux patients à un membre de leur famille d'apporter tous les médicaments et les compléments listés ci-dessus lors de la consultation initiale et périodiquement par la suite. Les médecins peuvent s'assurer que les patients ont bien les médicaments prescrits, mais la possession de ces médicaments ne garantit pas l'observance. Compter le nombre de comprimés restant dans chaque boîte lors de la première consultation et des suivantes peut être nécessaire. Si quelqu'un d'autre que le patient administre les médicaments, cette personne doit être interrogée.

Il faut interroger les patients sur leur capacité à lire les notices (souvent imprimées en petits caractères), à ouvrir les emballages des médicaments (en particulier ceux qui ont un système sécurisé pour les enfants), à prendre eux-mêmes des traitements en utilisant un dispositif tel qu'un inhalateur et à reconnaître les médicaments. Le patient doit donc être averti au préalable qu'il doit amener son traitement avec tous les emballages.

Les patients qui fument du tabac doivent être conseillés d'arrêter et, s'ils continuent, de ne pas fumer au lit parce que les personnes âgées sont plus susceptibles de s'endormir tout en fumant. Les patients qui utilisent des e-cigarettes et des produits de vapotage doivent être avertis des risques de dépendance à la nicotine et de lésions pulmonaires.

Les patients qui prennent des drogues récréatives (p. ex., opiacés, alcool, marijuana, caféine, hallucinogènes) doivent être informés du risque de dépendance et des interactions possibles avec les médicaments sur ordonnance et autres.

Les signes traduisant une pathologie liée à l'alcool doivent être recherchés chez ces patients car ils sont sous-diagnostiqués chez les personnes âgées. De tels symptômes comprennent la confusion, la colère, l'hostilité, l'odeur d'alcool de l'haleine, les troubles de l'équilibre et de la marche, les tremblements, la neuropathie périphérique et les déficits alimentaires. Un questionnaire de dépistage et des questions sur la quantité et la fréquence de consommation d'alcool peuvent être utiles.

Le Short Michigan Alcohol Screening Test-Geriatric Version (ou SMAST-G) est un test de 10 questions conçu pour les personnes de 65 ans et plus (voir Screening for Alcohol Use and Misuse in Older Adults). Il est généralement préférable à d'autres questionnaires de dépistage (p. ex., CAGE, AUDIT) qui n'ont pas été conçus pour les personnes âgées. Deux réponses "oui" ou plus suggèrent la possibilité d'un abus d'alcool.

1. Lorsque vous parlez avec les autres, avez-vous déjà sous-estimé la quantité d'alcool que vous buvez?

2. Après quelques verres, avez-vous parfois refusé de manger ou avez sauter un repas parce que vous n'aviez pas faim?

3. Est-ce que prendre quelques verres permet de diminuer votre tremblement ou vos tremblements?

4. Est-ce que l'alcool rend parfois difficile de vous souvenir des moments de la journée ou de la nuit?

5. Prenez-vous habituellement un verre pour vous détendre ou calmer vos nerfs?

6. Buvez-vous pour vous distraire de vos problèmes?

7. Avez-vous déjà augmenté votre consommation d'alcool après avoir subi une perte au cours de votre vie?

8. Un médecin ou une infirmière vous ont-ils déjà dit qu'ils étaient inquiets ou préoccupés par votre consommation d'alcool?

9. Avez-vous déjà établi des règles pour gérer votre consommation d'alcool?

10. Lorsque vous vous sentez seul, prendre un verre est-il utile?

Le type, la quantité et la fréquence des repas doivent être évalués. Les patients qui mangent ≤ 2 repas/jour sont à risque de dénutrition. Les médecins doivent poser des questions sur:

• Tous les régimes particuliers (p. ex., faible teneur en sel, faible teneur en glucides) ou sur les régimes à la mode auto-prescrits

• Les apports en fibres alimentaires et en vitamines prescrits ou en automédication

• La perte de poids et le changement de taille dans l'habillement

• Le budget dépensé pour la nourriture

• L'accessibilité des magasins d'alimentation et installations de cuisine adaptées

• La variété et la fraîcheur des aliments

La capacité à manger (p. ex., à mâcher et à déglutir) est évaluée. Elle peut être compromise par la xérostomie et/ou des problèmes dentaires, qui sont fréquents chez les personnes âgées. La diminution du goût ou de l'odorat peut réduire le plaisir de manger, et entraîner une perte d'appétit. Les patients qui présentent une vision diminuée, de l'arthrite, une immobilité ou des tremblements peuvent avoir des difficultés pour préparer les repas et peuvent se blesser ou se brûler en cuisinant. Des patients préoccupés par l'incontinence urinaire peuvent réduire de façon inappropriée leur consommation de liquides, augmentant leur risque de déshydratation.

Les problèmes de santé mentale peuvent ne pas être facilement détectés chez les patients âgés. Les symptômes qui peuvent indiquer un trouble mental chez l'adulte jeune (p. ex., insomnie, changements dans les habitudes pour dormir, constipation, troubles cognitifs, anorexie, perte de poids, asthénie, préoccupations centrées sur les fonctions corporelles, augmentation de la consommation d'alcool) peuvent avoir une autre cause chez les personnes âgées. La tristesse, le désespoir et des épisodes de cris peuvent indiquer une dépression. L'irritabilité peut être le premier symptôme de la dépression, les patients peuvent aussi présenter des troubles cognitifs. L'anxiété généralisée est le trouble mental le plus fréquent rencontré chez les patients âgés et s'accompagne souvent de dépression.

Il faut interroger les patients sur des épisodes de délires et d'hallucinations, sur des antécédents de pathologies mentales (y compris sur une psychothérapie, une hospitalisation en psychiatrie ou une électroconvulsivothérapie [sismothérapie]), l'utilisation de psychotropes et des changements récents dans leur vie. De nombreuses circonstances (p. ex., perte récente d'un être aimé, perte de l'audition, changement de résidence ou de situation de vie, perte d'autonomie) peuvent contribuer à la dépression.

Les préférences spirituelles et religieuses des patients, y compris leur vision personnelle du vieillissement, de la perte de santé et de la mort, doivent être clarifiées parce que ces préférences et ces points de vue influent sur leurs objectifs de soins et de qualité de vie.

L'autonomie des patients, leur besoin d'aide partielle pour les activités basiques de la vie quotidienne ou les activités instrumentales de la vie quotidienne, ou leur besoin d'aide totale doit être évalué dans le cadre de l'évaluation gériatrique standardisée. Les patients doivent répondre à des questions ouvertes sur leur autonomie ou ils peuvent être invités à remplir une échelle d'évaluation standardisée avec des questions spécifiques sur les activités de la vie quotidienne et les activités instrumentales de la vie quotidienne (p. ex., voir les tableaux pour les Echelles modifiées de Katz et L'echelle de Lawton).

Les médecins doivent vérifier les conditions de vie des patients, en particulier où et avec qui ils vivent (p. ex., seul dans une maison isolée, dans un immeuble avec des voisins), l'accessibilité de leur résidence (p. ex., escaliers ou sur une butte), et quels modes de transports sont mis à leur disposition (voir aussi Problèmes sociaux chez la personne âgée). La possession d'un smart phone et la capacité à l'utiliser pour accéder au partage de trajet, à la livraison de nourriture et à d'autres services de soutien doivent également être évaluées. Ces facteurs peuvent affecter la possibilité d'obtenir des aliments, des soins et d'autres ressources importantes. Une visite à domicile, bien que difficile à organiser, peut fournir des informations cruciales. Par exemple, les médecins peuvent avoir un aperçu de l'alimentation en regardant le contenu du réfrigérateur et des activités de la vie quotidienne en regardant l'état de la salle de bains.

Le nombre de pièces, le nombre et le type de téléphones, la présence de détecteurs de fumée et de monoxyde de carbone, et l'état de la plomberie et du chauffage sont évalués, comme la disponibilité d'ascenseurs, d'escaliers, et de la climatisation. Un bilan de sécurité du domicile peut identifier les facteurs qui peuvent conduire à des chutes (p. ex., mauvais éclairage, baignoire glissante, tapis non fixés) et des solutions peuvent être suggérées.

Faire décrire aux patients une journée typique, incluant les activités telles que la lecture, regarder la télévision, les travaux domestiques, l'exercice, les loisirs et les relations avec d'autres personnes, fournit des informations précieuses.

Les médecins doivent poser des questions sur:

• Fréquence et nature des contacts sociaux à la fois en personne, par téléphone et en ligne (p. ex., amis, groupes de personnes âgées), visites familiales et activités religieuses ou spirituelles

• Poursuite de la conduite automobile et accessibilité d'autres types de transports, y compris les services de partage de trajet

• Aidants et organisations de soutien (p. ex., lieux de culte, groupes du 3e âge, amis, voisins) disponibles pour aider le patient

• Capacité des membres de la famille pour aider le patient (p. ex., leur statut professionnel, leur santé, leur temps de déplacement pour se rendre au domicile du patient)

• Attitude du patient envers les membres de sa famille et leur attitude envers lui (y compris leur niveau d'intérêt dans l'aide et la volonté d'aider)

Le statut marital du patient est noté. Les questions sur ses pratiques sexuelles et sa satisfaction doivent être prudentes et pleines de tact mais très approfondies. Le nombre et le sexe des partenaires sexuels sont déterminés et le risque d'infections sexuellement transmissibles est évalué. Beaucoup de sujets âgés sexuellement actifs ne sont pas conscients de l'incidence croissante des infections sexuellement transmissibles chez les sujets âgés et ne suivent pas ou ne connaissent même pas les pratiques sexuelles sûres.

Il faut interroger les patients sur leur niveau d'éducation, les emplois occupés, l'exposition connue à des toxines et leurs loisirs actuels et passés. Il faut également aborder leurs difficultés économiques liées à la retraite, leurs revenus ou le décès de leur conjoint ou partenaire. Les problèmes de santé ou financiers peuvent provoquer la perte de leur maison, de leur statut social ou de leur indépendance.

Les souhaits des patients concernant une éventuelle réanimation doivent être notés. Les patients sont interrogés sur les dispositions à prendre (directives anticipées) dans le cas où ils deviendraient incapables d’exprimer leur volonté et si aucune directive n'a été rédigée, les patients sont encouragés à le faire. Habituer les patients et leurs représentants à parler des objectifs de soins est important; ainsi quand les circonstances exigent des décisions médicales et que des documents ne sont pas disponibles ou sont inadaptés aux circonstances (ce qui est très fréquent), des décisions appropriées pourront être prises.

Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.

1. Medicare: Annual Wellness Examination (AWE): une ressource américaine qui comprend les principales composantes d'une évaluation gériatrique complète et fournit une évaluation détaillée des risques pour la santé et un plan de prévention personnalisé

2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Promoting Health for Older Adults: un site web fournissant des ressources pour les personnes âgées, les personnes âgées atteintes de démence et les soignants et des informations sur les services de dépistage préventif et d'autres interventions de santé