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Strongyloïdose

(Anguillulose)

Par

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Dernière révision totale mars 2019| Dernière modification du contenu mars 2019
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La strongyloïdose est une infection à Strongyloides stercoralis. Les signes comprennent une éruption et des symptômes pulmonaires (avec toux et wheezing), une éosinophilie et des douleurs abdominales accompagnées de diarrhées. Le diagnostic repose sur la mise en évidence des larves dans les selles ou le contenu de l'intestin grêle ou occasionnellement dans l'expectoration, ou par la détection d'Ac dans le sang. Le traitement repose sur l'ivermectine, ou l'albendazole.

La strongyloïdose est endémique partout dans les régions tropicales et subtropicales, y compris dans les zones rurales du Sud des États-Unis, dans des régions où la peau nue est exposée à de la terre contaminée et où les conditions sanitaires sont mauvaises.

Des infections graves par S. stercoralis se sont produites chez des receveurs de transplantation d'organe solide provenant de donneurs asymptomatiques qui ont vécu dans des zones d'endémie (1).

Strongyloides fülleborni, qui infecte les chimpanzés et les babouins est responsable d'infections limitées chez l'homme.

Référence

  • 1. Abanyie FA, Gray EB, Delli Carpini KW, et al: Donor-derived Strongyloides stercoralis infection in solid organ transplant recipients in the United States, 2009–2013. Am J Transplant 15 (5):1369–1375, 2015. doi: 10.1111/ajt.13137.

Physiopathologie

Les vers Strongyloides adultes vivent dans la muqueuse et la sous-muqueuse du duodénum et du jéjunum. Les œufs libérés éclosent dans la lumière intestinale, libérant des larves rhabditoïdes. La plupart de ces larves sont excrétées dans les selles. Après quelques jours sur le sol, elles se transforment en larves filariformes infectieuses. Comme pour les ankylostomes, les larves de Strongyloides pénètrent par la peau humaine, migrent par voie sanguine vers les poumons, percent les capillaires pulmonaires, remontent les voies respiratoires, sont avalées et rejoignent l'intestin, où elles mûrissent en 2 semaines environ. Dans le sol, les larves qui n'entrent pas en contact avec l'homme peuvent devenir des vers adultes libres qui peuvent se reproduire sur plusieurs générations avant que leurs larves ne réintègrent un hôte humain.

Auto-infection

Certaines larves rhabditiformes se transforment dans les intestins en larves filariformes infectieuses qui rejoignent immédiatement la paroi intestinale, raccourcissant ainsi le cycle évolutif (auto-infection interne). Parfois, les larves filariformes sont éliminées dans les selles; si les selles contaminent la peau (p. ex., des fesses ou des cuisses), les larves peuvent pénétrer à travers la peau (auto-infection externe).

L'auto-infection explique la raison pour laquelle la strongyloïdose peut persister pendant de nombreuses décennies et explique la charge vermineuse très élevée dans le syndrome d'hyperinfestation.

Syndrome d'hyperinfestation

Le syndrome d'hyperinfection peut résulter d'une infection nouvellement contractée à Strongyloides ou de l'activation d'une infection qui était auparavant asymptomatique. Dans les deux cas, elle peut entraîner une maladie disséminée impliquant les organes qui ne font pas partie habituellement du cycle de vie normal du parasite (p. ex., système nerveux central, peau, foie, cœur). Un syndrome d'hyperinfestation se produit habituellement chez le patient prenant des corticostéroïdes ou dont l'immunité à médiation cellulaire de type TH2 est compromise, en particulier les patients infectés par l'human T-lymphotropic virus 1 (HTLV-1). Cependant, l'hyperinfection et la strongyloïdose disséminées sont moins fréquentes qu'on pourrait le croire en cas d'infection par le VIH/SIDA, même dans le cas du patient qui vit dans les régions où Strongyloides est très endémique.

Symptomatologie

La strongyloïdose aiguë et chronique peut être asymptomatique.

Dans la strongyloïdose aiguë, la manifestation initiale peut être une éruption érythémateuse prurigineuse au niveau du site où les larves ont pénétré dans la peau. Une toux peut se développer lorsque les larves migrent à travers les poumons et la trachée. Les larves et les vers adultes présents dans le tractus gastro-intestinal peuvent provoquer des douleurs abdominales, une diarrhée et une anorexie.

La strongyloïdose chronique peut persister pendant des années en raison de l'auto-infection. Elle peut être asymptomatique ou caractérisée par des symptômes gastro-intestinaux, pulmonaires et/ou cutanés. Les troubles gastro-intestinaux comprennent des douleurs abdominales et une diarrhée et une constipation intermittentes. Les tests de recherche de sang occulte dans les selles peuvent être positifs, et dans de rares cas, une hémorragie gastro-intestinale franche peut se produire. Les symptômes peuvent simuler les symptômes de la rectocolite hémorragique, celles d'autres causes de malabsorption chronique ou une obstruction duodénale.

L'infection par des larva currens (rampante) est une forme de larva migrans cutanée spécifique à Strongyloides; elle résulte d'une auto-infection. L'éruption commence habituellement dans la région périanale et s'accompagne d'un prurit intense. Typiquement, les larva currens sont une lésion cutanée urticarienne, linéaire ou serpigineuse, migrant rapidement (jusqu'à 10 cm/h), et érythémateuse. Des éruptions urticariennes ou maculopapuleuses non spécifiques peuvent également se produire.

Les symptômes pulmonaires sont rares, bien que les infections sévères puissent entraîner un syndrome de Löffler, avec toux, wheezing et éosinophilie lorsque les larves auto-infectantes traversent les poumons. Les symptômes peuvent faire évoquer un asthme allergique ou une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Syndrome d'hyperinfestation

Les symptômes gastro-intestinaux et pulmonaires sont souvent importants. Une bactériémie peut se développer lorsque les larves envahissent l'intestin ou les poumons. Un iléus, une occlusion, une hémorragie gastro-intestinale massive, une malabsorption sévère et une péritonite peuvent survenir. Les symptômes pulmonaires comprennent dyspnée, hémoptysie, défaillance respiratoire. Des infiltrats peuvent être observés sur la rx thorax.

Les autres symptômes dépendent de l'organe atteint. L'atteinte du système nerveux central comprend une méningite parasitaire, un abcès cérébral et un envahissement diffus du cerveau. Les méningites et les bactériémies secondaires à Gram négatif, qui apparaissent à une fréquence élevée, reflètent probablement des troubles de la muqueuse intestinale et/ou le transport de bactéries par des larves migrantes. L'infection du foie peut résulter en une hépatite cholestatique et granulomateuse.

L'infection, même traitée, peut être fatale chez le patient immunodéprimé.

Diagnostic

  • Identification des larves par l'examen microscopique des prélèvements, dont les selles ou l'aspiration duodénale et, en cas de syndrome d'hyperinfection, les lavages bronchiques, les crachats ou d'autres liquides corporels

  • Dosage immunoenzymatique des Ac

L'identification microscopique des larves dans un seul échantillon de selles détecte les larves dans près de 25% des cas d'infection par Strongyloides non compliquée. Les examens répétés de prélèvements de selles concentrées augmentent la sensibilité; un minimum de 3 et jusqu'à 7 prélèvements de selles est recommandé. Des méthodes spécialisées d'examen des selles augmentent la sensibilité. Elles comprennent la culture sur plaque de gélose nutritive, la technique de l'entonnoir de Baermann et la technique du papier filtre de Harada-Mori.

L'aspiration endoscopique de l'intestin grêle ou la biopsie de lésions duodénales ou jéjunales suspectes peuvent être positives dans les infections de bas grade.

Dans les syndromes d'hyperinfestation, les larves filariformes peuvent être trouvées dans les selles, le contenu duodénal, les crachats, dans le lavage bronchoalvéolaire, et rarement dans le liquide céphalorachidien, les urines, le liquide pleural ou ascitique. Elles peuvent également être visibles sur des biopsies de tissus pulmonaires ou d'autres organes. La rx thorax peut montrer des infiltrats interstitiels diffus, une condensation ou un abcès.

Plusieurs tests immunodiagnostiques sont disponibles pour identifier les anticorps anti-strongyloides dans le sérum. Un test immunoenzymatique est recommandé du fait de sa plus grande sensibilité (> 90%). Les Ac sériques de type IgG peuvent habituellement être détectés même chez le patient immunodéprimé qui présente une strongyloïdose disséminée, mais l'absence d'Ac détectables n'exclut pas l'infection. Des réactions croisées en cas de filariose ou de nématodoses peuvent entraîner des faux positifs. La recherche d'Ac ne peut pas être utilisée pour différencier une infection actuelle d'une infection ancienne. Un test positif garantit des efforts continus pour établir un diagnostic parasitologique.

Une surveillance sérologique peut être utile dans le suivi de la maladie car les taux d'Ac diminuent dans les 6 mois sous l'effet d'une chimiothérapie efficace.

Des méthodes par Polymerase Chain Reaction (PCR) de diagnostic de S. stercoralis sont en cours de développement.

On observe souvent une éosinophilie, mais elle peut être supprimée au moyen de médicaments, tels que les corticostéroïdes ou les agents cytotoxiques utilisés en chimiothérapie.

Traitement

  • Ivermectine

  • En alternative, albendazole

Tous les patients qui ont une strongyloïdose doivent être traités. Le taux de guérison est plus élevé avec l'ivermectine qu'avec l'albendazole (1).

L'ivermectine 200 mcg/kg par voie orale 1 fois/jour pendant 2 jours est administrée dans l'infection non compliquée et est généralement bien tolérée. Avant le traitement par l'ivermectine, les patients doivent être évalués à la recherche d'une co-infection par Loa loa s'ils se sont rendus dans des régions d'Afrique centrale où Loa Loa est endémique. L'ivermectine peut provoquer des réactions sévères chez les patients qui ont une loase et des taux élevés de microfilaires. L'albendazole 400 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours est une alternative de traitement de la strongyloïdose.

Les patients immunodéprimés nécessitent un traitement prolongé jusqu'à ce que les expectorations et/ou les selles soient négatives pendant 2 semaines. Parfois, des traitements répétés sont nécessaires. Chez le patient gravement malade incapable de prendre des médicaments par voie orale, des préparations rectales d'ivermectine ou une formulation sous-cutanée vétérinaire de l'ivermectine ont été utilisées.

Pièges à éviter

  • Avant de traiter la strongyloïdose non compliquée par l'ivermectine, rechercher une co-infection par Loa loa.

Le syndrome d'hyperinfection chez les patients qui ont une strongyloïdose est une urgence médicale potentiellement mortelle. L'ivermectine 200 mcg/kg par voie orale 1 fois/jour est poursuivie jusqu'à ce que l'examen des expectorations et des selles à la recherche de larves rhabditiformes et filariformes soit négatif pendant 2 semaines. Les antibiotiques à large spectre sont utilisés pour traiter les infections bactériennes polymicrobiennes concomitantes associées à l'invasion larvaire de l'intestin.

Après le traitement de la strongyloïdose, la guérison doit être documentée par des examens répétés des selles 2 à 4 semaines plus tard. Si les selles restent positives, le retraitement est indiqué.

Références pour le traitement

Prévention

La prévention des infections primitives par Strongyloides est la même que pour les ankylostomes. Cela implique

  • Prévenir la défécation non hygiénique (p. ex., en utilisant des latrines ou des toilettes)

  • Éviter le contact direct de la peau avec le sol (p. ex., en portant des chaussures et en utilisant des barrières lorsqu'elles sont assises sur le sol)

Prévention du syndrome d'hyperinfection

Si des patients sont sur le point de commencer un traitement par des corticostéroïdes ou d'autres immunosuppresseurs, s'ils sont infectés par le HTLV-1 ou ont un trouble de l'immunité à médiation cellulaire d'autres causes, on peut rechercher une infection par Strongyloides. Plusieurs examens de selles et tests sérologiques doivent être réalisés chez les patients présentant l'un des signes suivants:

  • Exposition possible à Strongyloides (histoire de voyage ou de résidence dans des zones endémiques, récemment ou même dans un passé lointain)

  • Éosinophilie inexpliquée

  • Symptômes qui suggèrent une strongyloïdose

Les receveurs potentiels de greffes d'organes et les donneurs provenant de régions endémiques doivent également être testés.

Ces tests peuvent permettre de prévenir le syndrome d'hyperinfection potentiellement fatal.

En cas de strongyloïdose, le traitement doit être instauré et la guérison parasitologique doit être documentée avant le déficit immunitaire. Les sujets immunosupprimés qui ont une strongyloïdose récidivante ont besoin de traitements supplémentaires jusqu'à leur guérison.

Points clés

  • Les larves de Strongyloides pénètrent la peau humaine lorsque les sujets marchent pieds nus sur un sol infesté.

  • Les larves voyagent à travers la circulation sanguine vers les poumons, pénètrent dans les alvéoles, remontent les voies respiratoires, sont avalées, puis mûrissent dans les intestins; les vers adultes produisent des ovules qui éclosent dans les intestins, libérant des larves; elles peuvent se développer en larves filariformes infectieuses, qui peuvent causer une auto-infection externe ou interne, perpétuant ainsi le cycle.

  • Les patients coinfectés par le HTLV-1, qui prennent des corticostéroïdes ou qui ont un déficit de l'immunité à médiation cellulaire pour d'autres raisons peuvent développer un syndrome d'hyperinfection disséminée potentiellement mortel impliquant les poumons, les intestins, la peau et d'autres organes qui ne font pas partie du cycle de vie normal du parasite (p. ex., le système nerveux central, le foie, le cœur).

  • Les symptômes comprennent une éruption et des symptômes pulmonaires (avec toux et wheezing) et des douleurs abdominales accompagnées de diarrhées.

  • Diagnostiquer par l'examen microscopique de plusieurs prélèvements de selles, par la culture sur plaque de gélose, ou par l'aspiration duodénale; les larves peuvent être identifiées dans les crachats en cas d'hyperinfection.

  • Traiter les infections non compliquées par l'ivermectine pendant 2 jours; l'albendazole pendant 7 jours est une alternative.

  • Le syndrome d'hyperinfection nécessite un traitement prolongé par l'ivermectine.

  • Pour toutes les infections à Strongyloides, documenter le traitement par des examens répétés des selles.

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