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Schistosomiase (bilharziose)

(Bilharziose)

Par

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Dernière révision totale janv. 2020| Dernière modification du contenu janv. 2020
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La schistosomiase (bilharziose) est la conséquence de l'infestation par des trématodes du sang du genre Schistosoma. L'hôte s'infeste par voie transcutanée en nageant ou en pataugeant dans des eaux douces contaminées. Les parasites infectent les vaisseaux de l'appareil digestif ou génito-urinaire. Les symptômes de la phase aiguë incluent une dermatite et, quelques semaines plus tard, une fièvre, des frissons, des nausées, des douleurs abdominales, une diarrhée, des myalgies et une sensation de malaise. Les symptômes de la phase chronique varient avec l'espèce, mais comprennent une diarrhée parfois hémorragique (p. ex., avec S. mansoni et S. japonicum) ou une hématurie (p. ex., avec S. haematobium). Le diagnostic repose sur l'identification des œufs caractéristiques dans les selles, les urines ou les biopsies. Les tests sérologiques peuvent être sensibles et spécifiques, mais ne procurent aucune information sur la charge parasitaire ou l'état clinique. Le traitement repose sur le praziquantel.

Les trématodes sont des plathelminthes parasites qui infestent différentes parties du corps (p. ex., les vaisseaux sanguins, l'appareil digestif, les poumons, le foie) en fonction des espèces.

Étiologie

La schistosomiase (bilharziose) est l'infection la plus importante due aux trématodes. Schistosoma est le seul trématode qui pénètre l'hôte à travers la peau; les autres trématodes n'infectant l'hôte que par ingestion. Environ 221 millions de personnes sont infestées dans le monde.

Cinq espèces de schistosomes infectent les humains; tous ont des cycles évolutifs similaires impliquant des mollusques d'eau douce. S. haematobium provoque une affection des voies urinaires; les autres Schistosoma sp entraînent une maladie intestinale.

La répartition géographique diffère selon les espèces:

  • S. haematobium:est largement répandu sur le continent africain avec des foyers plus réduits au Moyen-Orient, Turquie et en Inde

  • S. mansoni: très répandu en Afrique, foyers au Moyen-Orient, l'unique espèce dans la partie occidentale de l'hémisphère, dans certaines parties de l'Amérique du sud et dans certaines îles des Caraïbes

  • S. japonicum: Asie, principalement en Chine, Philippines, Thaïlande et Indonésie

  • S. mekongi: Asie du sud-est

  • S. intercalatum: Afrique centrale et de l'Ouest

L'homme est le principal réservoir de l'infection. Chiens, chats, rongeurs, cochons, chevaux et chèvres sont les réservoirs de S. japonicum, et les chiens sont les réservoirs de S. mekongi. La transmission de ces espèces ne se produit pas aux États-Unis (y compris à Porto Rico) et au Canada, mais la maladie peut être présente chez les voyageurs et les immigrants en provenance des zones d'endémie.

Physiopathologie

Les vers adultes Schistosoma vivent et s'accouplent à l'intérieur des veinules du mésentère (pour S. japonicum et S. mansoni) ou de la vessie (pour S. haematobium). Certains œufs pénètrent dans la muqueuse de la vessie ou de l'intestin et se retrouvent dans les selles ou les urines; les autres œufs restent dans l'organe hôte ou sont transportés par le système porte vers le foie et, éventuellement, vers d'autres organes (p. ex., poumons, système nerveux central, moelle épinière). Les œufs excrétés éclosent dans l'eau douce, libérant des miracidiums (premier stade larvaire) qui pénètrent dans les mollusques. Après multiplication, des milliers de cercaires à queue fourchue sont libérés et nagent dans l'eau.

Les cercaires pénètrent la peau humaine quelques minutes après l'exposition. Lorsqu'ils pénètrent dans la peau, ils perdent leur queue fourchue et se transforment en schistosomules, qui, par la circulation, migrent vers le foie, où elles deviennent adultes. Les vers adultes migrent ensuite vers leur localisation préférentielle, dans les veines de l'intestin ou le plexus veineux de l'appareil génito-urinaire.

Les œufs apparaissent dans les selles ou les urines de 1 à 3 mois après la pénétration des cercaires.

La durée de vie d'un ver adulte varie de 3 à 7 ans. La taille des femelles varie de 7 à 20 mm; celle des mâles étant légèrement plus petite.

Cycle vital simplifié de Schistosoma

  • Chez l'homme, les œufs contenant des miracidiums sont éliminés dans l'eau par les excréments ou les urines.

  • Dans l'eau, les œufs éclosent et libèrent des miracidiums.

  • Les miracidium évoluent dans l'eau et pénètrent dans un mollusque (hôte intermédiaire).

  • À l'intérieur du mollusque, les miracidiums se transforment en cercaires en passant par 2 stades de sporocystes.

  • Les cercaires sont excrétées par le mollusque et en nageant librement dans l'eau, pénètrent la peau de l'homme.

  • Lors de la pénétration, les cercaires perdent leur queue fourchue, pour devenir des schistosomules. Les schistosomules sont transportées par les vaisseaux sanguins vers le foie. Là, elles deviennent des vers adultes.

  • Les vers adultes (mâle et femelle) migrent (selon les espèces) vers les veines intestinales de l'intestin ou du rectum ou vers le plexus veineux des voies génito-urinaires où ils restent et commencent à pondre des œufs.

Cycle vital simplifié de  <i>Schistosoma</i>

Symptomatologie

Dermatite aiguë à schistosomes

De nombreuses infections sont asymptomatiques. Une éruption papuleuse prurigineuse (dermatite cercarienne) peut se développer là où les cercaires pénètrent la peau.

Fièvre aiguë de Katayama

La fièvre de Katayama peut se manifester lors du début de la ponte des œufs, habituellement 2 à 4 semaines après une infestation importante. Les symptômes comprennent une fièvre, des frissons, de la toux, des nausées, des douleurs abdominales, une sensation de malaise, des myalgies, de l'urticaire, et une hyperéosinophilie, faisant penser à une maladie sérique. Les manifestations sont plus fréquentes et habituellement plus sévères chez les voyageurs que chez les résidents des régions d'endémies et durent habituellement plusieurs semaines.

Schistosomiase (bilharziose) chronique

Les symptômes de la schistosomiase (bilharziose) chronique sont dus aux réponses immunitaires de l'hôte aux œufs formant des granulomes dans les tissus. Au stade précoce, les ulcérations de la muqueuse intestinale provoquée par S. mansoni ou S. japonicum peuvent saigner et entraîner une diarrhée hémorragique. Avec l'extension des lésions, des fibroses localisées, des sténoses, des fistules et des papillomes peuvent se développer dans l'intestin.

Les réactions granulomateuses autour des œufs de S. mansoni et de S. japonicum dans le foie ne mettent habituellement pas en jeu la fonction hépatique, mais peuvent déclencher une fibrose et une cirrhose, qui peuvent entraîner une hypertension portale, cause d'une splénomégalie et de varices œsophagiennes. Les varices œsophagiennes peuvent saigner, provoquant une hématémèse.

Dans les poumons, les granulomes autour des œufs peuvent entraîner une artérite oblitérante, qui peut entraîner finalement une hypertension artérielle pulmonaire et un cœur pulmonaire chronique.

Avec S. haematobium, les ulcérations de la paroi vésicale peuvent être la cause de dysurie, d'hématurie et de pollakiurie. Avec le temps, se développe une cystite chronique. Les sténoses peuvent entraîner un méga-uretère et une hydronéphrose. Les masses papillomateuses de la vessie sont fréquentes et des carcinomes malpighiens de la vessie peuvent se développer. Les pertes sanguines dans le tube digestif et l'appareil génito-urinaire entraînent souvent une anémie.

L'infection bactérienne secondaire de l'appareil génito-urinaire est fréquente et une septicémie persistante ou récidivante à Salmonella peut survenir. Plusieurs espèces, notamment S. haematobium, peuvent atteindre le système génital chez l'homme et la femme, induisant de nombreux symptômes dont une infertilité. Des complications neurologiques peuvent se produire même dans le cas d'infections légères à Schistosoma. Les œufs ou les vers adultes situés dans la moelle épinière peuvent entraîner une myélite transverse, et ceux qui sont situés dans le cerveau peuvent produire des lésions et des convulsions focales.

Diagnostic

  • Examen microscopique des selles ou des urines (S. haematobium) à la recherche d'œufs

  • Tests sérologiques

Les selles ou les urines (S. haematobium, parfois S. japonicum) sont examinées à la recherche d'œufs. Des examens répétés utilisant des techniques de concentration peuvent être nécessaires. La géographie est un facteur déterminant des espèces, les antécédents d'exposition doivent donc être communiqués au laboratoire. Si le tableau clinique évoque une schistosomiase (bilharziose) malgré une absence d'œufs aux examens répétés des urines ou des selles, on peut effectuer une biopsie de la muqueuse rectale ou vésicale à la recherche des œufs.

Selon les Ag utilisés, les tests sérologiques peuvent être extrêmement sensibles et spécifiques pour la bilharziose, mais ne procurent aucune information sur la charge parasitaire, l'état clinique ou le pronostic et ne distinguent pas l'infection active de l'infection résolue. Si les patients ne résident pas dans des zones d'endémie, des tests sérologiques doivent être effectués ≥ 6 à 8 semaines après la dernière exposition à l'eau douce, afin de laisser le temps à la maturation des schistosomes en adulte et au développement d'anticorps dirigés contre eux.

Traitement

  • Praziquantel

Le traitement oral recommandé est le praziquantel en cure unique (20 mg/kg 2 fois/jour pour S. haematobium, S. mansoni, et S. intercalatum; 20 mg/kg 3 fois/jour pour S. japonicum et S. mekongi). Le praziquantel est efficace contre les schistosomes adultes, mais pas contre les schistosomules en cours de développement qui sont présents au début de l'infection. Ainsi, pour les voyageurs asymptomatiques qui ont été exposés à de l'eau douce potentiellement contaminée, le traitement est retardé de 6 à 8 semaines après la dernière exposition. Les effets indésirables du praziquantel sont généralement légers et comprennent des douleurs abdominales, une diarrhée, des céphalées et des vertiges. Des échecs thérapeutiques ont été rapportés, mais il est difficile de déterminer s'ils sont dus à une réinfestation, à la résistance relative de schistosomes immatures ou à des schistosomes adultes résistants au praziquantel.

Si des œufs sont présents au moment du diagnostic, l'examen de suivi entre 1 et 2 mois après le traitement est suggéré pour confirmer la guérison. Le traitement est répété si des œufs sont toujours présents.

Le traitement de la schistosomiase aiguë (fièvre de Katayama) est basé sur des données limitées. Les corticostéroïdes peuvent améliorer les symptômes graves; le traitement par la prednisone 20 à 40 mg/jour pendant 5 jours chez l'adulte est habituellement efficace. Une fois symptômes disparus, le traitement par le praziquantel est administré comme indiqué ci-dessus et répété 4 à 6 semaines plus tard après que les parasites auront atteint l'âge adulte.

Les patients chez qui on trouve des œufs viables dans les selles ou les urines au moment du diagnostic de schistosomiase aiguë ou chronique doivent être examinées à la recherche d'œufs vivants 1 à 2 mois après le traitement. Le retraitement est indiqué si des œufs viables sont présents.

Prévention

Éviter scrupuleusement le contact avec de l'eau douce contaminée prévient la schistosomiase.

L'eau douce utilisée pour le bain doit être bouillie pendant au moins 1 min, puis refroidie avant le bain. Cependant, l'eau qui est restée stockée dans un réservoir de stockage pendant au moins 1 à 2 jours doit être potable sans avoir été bouillie.

Les sujets exposés accidentellement à une eau éventuellement contaminée (p. ex., chute dans une rivière) doivent vigoureusement se sécher avec une serviette pour tenter d'éliminer tous les parasites avant qu'ils ne pénètrent la peau.

L'émission des urines et des selles dans des latrines réduit le risque d'infection.

Les adultes résidant en zones d'endémie sont plus résistants à la réinfestation que les enfants, ce qui implique la possibilité d'une immunité acquise.

Un traitement de masse par le praziquantel en ville ou en milieu scolaire, des programmes d'éducation et des molluscicides pour réduire les populations d'escargots sont utilisés pour lutter contre la schistosomiase dans les zones d'endémie.

La mise au point d'un vaccin est en cours.

Points clés

  • Schistosoma est le seul trématode qui pénètre à travers la peau; environ 221 millions de personnes sont infectées à travers le monde.

  • Lorsque les cercaires pénètrent la peau, ils perdent leur queue fourchue et deviennent des schistosomules, qui voyagent dans la circulation sanguine jusqu'au foie où ils maturent; à l'âge adulte, ils migrent vers leur foyer ultime dans les veines intestinales ou le plexus veineux du tractus génito-urinaire.

  • Les ovules déclenchent dans le foie une réaction granulomateuse pouvant entraîner une fibrose et une hypertension portale, entraînant une splénomégalie, des varices œsophagiennes et une hématémèse.

  • Les microrganismes présents dans l'intestin peuvent causer une diarrhée sanglante, et les microrganismes de la vessie provoquer une hématurie et une cystite chronique.

  • Traiter par le praziquantel.

  • Pour prévenir l'infection, éviter tout contact avec l'eau douce dans les zones endémiques.

Dermatoses dues à des schistosomes aviaires et animaux

(Dermatite cercarienne; prurit des pêcheurs de moules; prurit du nageur)

La dermatite cercarienne est une maladie de la peau qui se développe quand Schistosoma sp qui ne peut pas se développer chez l'homme pénètre la peau lors d'un contact avec de l'eau douce ou saumâtre contaminée.

Les cercaires de Schistosoma spp qui infestent les oiseaux et les mammifères autres que l'homme, peuvent pénétrer la peau humaine. Bien que ces parasites ne se développent pas chez l'homme, celui-ci peut se sensibiliser et développer des lésions cutanées maculo-papuleuses ou vésiculeuses au niveau du site de pénétration. Les lésions cutanées peuvent s'accompagner d'une réaction fébrile pendant 5 à 7 jours qui disparaît spontanément.

La dermatite cercarienne est cosmopolite. En Amérique du Nord, la dermite due à des schistosomes d'eau de mer (prurit des pêcheurs de moules) est observée sur toutes les côtes de l'Atlantique, du golfe du Mexique, du Pacifique et d'Hawaï. Elle est fréquente dans les marais boueux au large de Cape Cod. La dermite à schistosomes d'eau douce (prurit du nageur) est fréquente dans la région des Grands Lacs.

Le diagnostic de dermatite cercarienne repose sur les signes cliniques. La plupart des cas ne nécessitent pas de soins médicaux.

Le traitement de la dermatite cercarienne est symptomatique, avec des compresses froides, du bicarbonate de soude ou des lotions antiprurigineuses. Des corticostéroïdes topiques peuvent également être utilisés.

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