Anémie périnatale

Anémie physiologique

L'anémie physiologique est la cause la plus fréquente d'anémie au cours de la période néonatale. Les processus physiologiques normaux entraînent souvent une anémie normocytaire-normochrome à un moment attendu après la naissance chez les nourrissons à terme et prématurés. L'anémie physiologique ne nécessite généralement pas d'investigations particulières ni de traitement.

Chez le nouveau-né à terme, l'augmentation de l'oxygénation due à la respiration normale après la naissance provoque une brusque élévation du taux d'oxygène tissulaire, qui entraîne par réaction une diminution de la production d'érythropoïétine et une baisse de l'érythropoïèse. La baisse de l'érythropoïèse, associée à une durée de vie plus courte des globules rouges chez le nouveau-né (90 jours versus 120 jours chez l'adulte) provoque une baisse modérée de l'hémoglobine au cours des 2 à 3 premiers mois de vie. Le nadir de l'Hb typique est de 9 à 11 g/dL (90 à 110 g/L); c'est ce qu'on appelle le nadir physiologique.

L'hémoglobine reste stable pendant les quelques semaines qui suivent puis augmente lentement entre le 4e et le 6e mois à la suite d'une nouvelle stimulation de la production d'érythropoïétine. Simultanément, l'hémoglobine primaire passe progressivement de l'hémoglobine F à l'hémoglobine A, ce qui améliore l'apport d'oxygène au fœtus en croissance.

L'anémie physiologique est plus prononcée chez les prématurés, survenant plus tôt et avec un nadir inférieur à celui des nourrissons nés à terme. Cette pathologie est aussi appelée anémie de la prématurité. Un mécanisme similaire à celui qui provoque l'anémie chez le nourrisson né à terme provoque une anémie chez le nourrisson prématuré au cours des 4 à 12 premières semaines. Une baisse de la production d'érythropoïétine, un raccourcissement de la durée de vie des globules rouges (35 à 50 jours), une croissance rapide et des prélèvements sanguins plus fréquents contribuent à un nadir de l'hémoglobine plus rapide et plus bas (8 à 10 g/dL [80 à 100 g/L]) chez le prématuré.

L'anémie de la prématurité affecte le plus souvent les nourrissons nés à < 32 semaines de gestation. Presque tous les nourrissons gravement malades et extrêmement prématurés (< 28 semaines de gestation) développeront une anémie qui est suffisamment grave pour nécessiter une transfusion de globules rouges au cours de leur hospitalisation initiale.

Perte de sang

L'anémie peut se développer en raison d'une hémorragie fœtale ou néonatale prénatale, périnatale ou au cours du post-partum. Chez le nouveau-né, le volume sanguin global est peu important (1, 2); par conséquent, une perte aiguë de seulement 15 à 20 mL de sang peut entraîner une anémie. Un nourrisson avec une perte de sang chronique peut compenser physiologiquement et est généralement plus stable cliniquement qu'un nourrisson avec une perte de sang aiguë.

Une hémorragie prénatale peut avoir les causes suivantes

• Hémorragie fœtomaternelle

• Syndrome transfuseur-transfusé

• Malformations du cordon ombilical

• Anomalies placentaires

• Procédures diagnostiques

L'hémorragie fœtomaternelle survient généralement de façon spontanée ou peut être provoquée par un traumatisme maternel, une amniocentèse, une version céphalique externe ou rarement une tumeur placentaire. Elle concerne près de 50% des grossesses, bien que la perte de sang soit minime dans la plupart des cas (environ 2 mL); la perte "massive" définie par un volume > 30 mL survient dans 3/1000 grossesses.

Le syndrome transfuseur-transfusé chez les jumeaux est un partage inégal de l'apport sanguin entre jumeaux qui affecte 13 à 33% des grossesses gémellaires monozygotes et monochoriales. Lorsqu'une transfusion sanguine significative survient, le jumeau donneur peut devenir très anémique et développer une insuffisance cardiaque, alors que le receveur peut devenir polycythémique et développer un syndrome d'hyperviscosité.

Les malformations du cordon comprennent l’insertion vélamenteuse du cordon ombilical, les vasa praevia ou l’insertion abdominale ou placentaire; le mécanisme de l'hémorragie, qui est souvent massive, rapide et potentiellement mortelle, est le cisaillement ou la rupture du vaisseau du cordon.

Les 2 anomalies placentaires les plus fréquentes qui provoquent une hémorragie obstétricale sont le décollement placentaire et le placenta praevia. Ces anomalies provoquent des saignements maternels, mais la perte de surface placentaire ou l'anémie maternelle peuvent entraîner une anémie fœtale ou néonatale.

Les techniques d'investigation à visée diagnostique qui peuvent être à l'origine d'une hémorragie sont l'amniocentèse, le prélèvement de villosités choriales et le prélèvement de sang fœtal par ponction au cordon.

Les hémorragies périnatales peuvent être provoquées par

• Accouchement précipité

• Traumatisme du nouveau-né ou du placenta

• Des coagulopathies

Un accouchement précipité (c'est-à-dire un accouchement rapide et spontané) peut provoquer une hémorragie due à la lacération du cordon ombilical.

Un traumatisme du nouveau-né ou du placenta pendant l'accouchement (p. ex., incision du placenta pendant l'accouchement par césarienne, traumatisme à la naissance) se produit parfois et peut entraîner une hémorragie. Les céphalhématomes dus à des interventions comme l'accouchement à l'aide de ventouses ou par forceps sont habituellement relativement bénins, mais les hémorragies sous-galéales peuvent s'étendre rapidement aux tissus mous, en séquestrant un volume sanguin suffisant pour entraîner une anémie, une hypotension, un choc et le décès. Les nouveau-nés qui présentent une hémorragie endocrânienne peuvent perdre suffisamment de sang dans leur voûte endocrânienne pour causer une anémie et parfois un trouble hémodynamique (contrairement aux enfants plus âgés, qui ont un rapport tête-corps moindre et chez qui une hémorragie endocrânienne est limitée en volume parce que les sutures crâniennes fusionnées ne permettent pas que le crâne augmente de volume; au lieu de cela, la pression endocrânienne augmente et arrête généralement le saignement). L'éventualité plus rare d'une rupture du foie, de la rate ou de la glande surrénale pendant l'accouchement peut entraîner une hémorragie interne. L'hémorragie intraventriculaire, plus fréquente chez le prématuré, ainsi que les hémorragies sous-arachnoïdiennes et hémorragies sous-durales peuvent également provoquer une baisse importante de l'hématocrite.

Le syndrome hémorragique du nouveau-né (voir aussi Carence en vitamine K) est une hémorragie survenant dans les quelques jours suivant un accouchement normal, causée par une carence physiologique transitoire en facteurs de la coagulation vitamine K-dépendants (facteurs II, VII, IX et X). Ces facteurs sont mal transférés à travers le placenta, et, la vitamine K étant synthétisée par des bactéries intestinales, très peu est produite dans l'intestin initialement stérile du nouveau-né. Les saignements dus à un déficit en vitamine K se présentent sous 3 formes:

• Précoce (24 premières heures)

• Classique (1ère semaine de vie)

• Tardif (2 à 12 semaines d'âge)

La forme précoce est provoquée par l'utilisation maternelle d'un médicament qui inhibe la vitamine K (p. ex., certains anticonvulsivants; isoniazide; rifampicine; warfarine; utilisation maternelle prolongée d'antibiotiques à large spectre, ce qui supprime la colonisation bactérienne intestinale).

L'administration de vitamine K de 0,5 à 1 mg par voie intramusculaire après la naissance active rapidement les facteurs de coagulation et prévient la maladie hémorragique du nouveau-né (3).

La forme classique se produit chez les nouveau-nés qui ne reçoivent pas de suppléments de vitamine K après la naissance. La forme tardive se produit chez le nouveau-né exclusivement allaité et qui ne reçoit pas de suppléments de vitamine K après la naissance.

D'autres causes possibles d'hémorragie dans les premiers jours de la vie sont d'autres coagulopathies (p. ex., hémophilie), une coagulation intravasculaire disséminée provoquée par un sepsis, ou des malformations vasculaires.

Les prématurés ou les enfants qui ont des complications néonatales peuvent perdre une quantité importante de sang par phlébotomie du fait d'examens sanguins fréquents (4).

Diminution de la production de globules rouges

Les défauts de production des globules rouges peuvent être

• Congénitaux

• Acquis

Les anomalies congénitales sont extrêmement rares, mais les plus fréquentes sont

• Anémie de Diamond-Blackfan

• Anémie de Fanconi

L'anémie de Diamond-Blackfan est caractérisée par l'absence de précurseurs des globules rouges dans la moelle osseuse, des globules rouges macrocytaires, une absence de réticulocytes dans le sang périphérique, et l'absence d'atteinte d'autres lignées de cellules sanguines, et il existe souvent une macrocytose caractéristique avec un volume globulaire moyen (VGM) élevé. Elle fait souvent (mais pas toujours) partie d'un syndrome d'anomalies congénitales, comprenant une microcéphalie, une fente palatine, des anomalies oculaires, des déformations du pouce et un cou palmé. Jusqu’à 25% des nourrissons atteints sont anémiques à la naissance et 10% ont un petit poids de naissance. L'anémie de Diamond-Blackfan est considérée comme une ribosomopathie causée par une différenciation défectueuse des cellules souches.

L'anémie de Fanconi est un trouble autosomique récessif qui atteint les progéniteurs médullaires et provoque un syndrome d'insuffisance médullaire qui se traduit par une macrocytose et une réticulocytopénie et par l'atteinte progressive de toutes les lignées hématopoïétiques. Le diagnostic est généralement établi après la période néonatale. La cause est une anomalie génétique qui empêche les cellules de réparer l'ADN endommagé ou d'éliminer les radicaux libres toxiques qui endommagent les cellules.

Les autres maladies congénitales responsables d'anémie sont le syndrome de Pearson, maladie multisystémique rare due à une pathologie mitochondriale qui se traduit par une anémie réfractaire sidéroblastique, une pancytopénie et une insuffisance hépatique, rénale et pancréatique de gravité variable; et l'anémie congénitale dysérythropoïétique, dans laquelle l'anémie chronique (habituellement macrocytaire) résulte de la production inefficace ou anormale des globules rouges, et l'hémolyse est causée par les anomalies des globules rouges.

Les anomalies acquises peuvent survenir avant ou après la naissance. Certaines anomalies acquises (p. ex., certaines infections) ont l'impact le plus important lorsqu'elles sont acquises avant la naissance. Les causes les plus fréquentes sont les suivantes

• Infections

• Déficits nutritionnels

Les infections qui peuvent altérer la production des globules rouges comprennent le paludisme, la rubéole, la syphilis, le VIH, le cytomégalovirus, l'adénovirus, le parvovirus congénital B19, l'herpèsvirus humain 6 et le sepsis bactérien.

Les carences nutritionnelles en fer, en cuivre, en folates (acide folique) et rarement en vitamine E et en vitamine B12 sont des causes d'anémie dans les premiers mois de vie mais généralement pas à la naissance. L'incidence de la carence martiale, la plus fréquente des carences nutritionnelles, est plus élevée dans les pays à faibles ressources, où elle résulte d'une carence alimentaire et d'un allaitement exclusif prolongé. La carence martiale est fréquente chez le nouveau-né dont la mère est elle-même carencée et chez les nourrissons prématurés dont le lait artificiel n’est pas suffisamment supplémenté en fer; les prématurés perdent leur stock de fer en 10 à 14 semaines en l'absence de supplémentation.

Hémolyse

L'hémolyse peut être provoquée par des

• Troubles à médiation immunitaire

• Troubles de la membrane des globules rouges

• Déficits enzymatiques

• Hémoglobinopathies

• Infections

Tous peuvent également provoquer une hyperbilirubinémie, qui peut provoquer un ictère et, en l'absence de traitement, une encéphalopathie bilirubinique chronique.

L'hémolyse d'origine immunitaire peut survenir lorsque les globules rouges du fœtus, qui portent des antigènes de surface (le plus souvent du groupe sanguin Rh et ABO mais aussi Kell, Duffy et d'autres groupes plus rares) différents des antigènes maternels, pénètrent dans la circulation maternelle et stimulent la production d'anticorps IgG dirigés contre les globules rouges fœtaux.

Le plus souvent, une mère Rh (antigène D) négative est sensibilisée à l'antigène D lors d'une grossesse précédente avec un fœtus Rh positif par passage de sang fœto-maternel. Une grossesse ultérieure avec un fœtus Rh positif peut alors déclencher une réponse anamnestique due aux IgG maternelles lorsque la mère est réexposée au sang fœtal au cours de cette grossesse ce qui peut entraîner une maladie hémolytique du fœtus ou du nouveau-né. Moins souvent, la transfusion fœtomaternelle en début de grossesse peut stimuler une réponse IgG qui affecte cette grossesse.

L'hémolyse intra-utérine peut être suffisamment grave pour provoquer un hydrops ou une mort fœtale. En période postnatale, le nourrisson peut avoir une anémie et une hyperbilirubinémie importantes avec hémolyse prolongée secondaire à la persistance des IgG maternelles (demi-vie d’environ 28 jours).

Grâce à l'utilisation prophylactique généralisée des anti-Rh D pour prévenir la sensibilisation, seuls environ 1/1000 nourrissons à risque de femmes Rh négatives développent une maladie hémolytique (5).

L'incompatibilité ABO peut induire une hémolyse par un mécanisme similaire. Les mères sont sensibilisées par les antigènes présents dans leur alimentation ou leur flore intestinale qui sont homologues des antigènes A et B (une grossesse préalable n'est donc pas nécessaire pour la sensibilisation). Ces antigènes exogènes déclenchent une réponse IgM maternelle en fonction du groupe sanguin de la mère. La réponse est anti-A si la mère est de type B, anti-B si la mère est de type A, ou les deux si la mère est de type O. Ces anticorps de type IgM ne traversent pas le placenta. Cependant, lorsque du sang fœtal incompatible entre dans la circulation maternelle, il se produit une réponse IgG anamnestique et ces anticorps IgG anti-A ou anti-B sont en mesure de traverser le placenta en grandes quantités et de provoquer une hémolyse chez le fœtus.

L'incompatibilité ABO est habituellement moins grave que l'incompatibilité Rh parce que les anticorps IgM initiaux éliminent au moins une partie des cellules sanguines fœtales de la circulation maternelle avant que la production d'anticorps IgG puisse se produire et il y a moins d'antigènes ABO sur la membrane des globules rouges fœtaux que d'antigènes Rh. Contrairement à l'hémolyse médiée par le Rh, le test direct à l'antiglobuline (DAT [test de Coombs]) peut être négatif chez les nouveau-nés qui hémolysent.

Les troubles de la membrane des globules rouges modifient la forme et la déformabilité des globules rouges et entraînent une fragilité accrue, ce qui provoque une destruction prématurée et/ou l'élimination des globules rouges de la circulation. Les troubles les plus fréquents sont la sphérocytose héréditaire et l'elliptocytose héréditaire.

Les déficits enzymatiques en G6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase) et pyruvate kinase sont les déficits enzymatiques les plus fréquents responsables d'une hémolyse.

Le déficit en G6PD est un trouble lié à l'X. Il est plus fréquent chez les personnes d'ascendance africaine (6), observé chez > 10% des hommes afro-américains (7, 8). Il est moins fréquent chez les personnes originaires du bassin méditerranéen (p. ex., d'ascendance italienne, grecque, arabe ou juive séfarade) et chez les personnes d'origine asiatique.

Le déficit en G6PD a de nombreux variants, certains légers, certains sévères. Le variant le plus fréquent est celui de classe III, dont la gravité est modérée. Le déficit en G6PD est supposé aider à protéger contre les parasites du paludisme et on estime que sa fréquence allélique est de 8% dans les régions impaludées. Aux États-Unis, certains États dépistent le nouveau-né à la recherche d'un déficit en G6PD (par test ADN ou par mesure de l'activité enzymatique).

Le déficit en pyruvate kinase est un trouble autosomique récessif qui est plus fréquent dans les populations européennes et, aux États-Unis, chez les Pennsylvania Dutch. Le déficit en pyruvate kinase est rare et est observé chez environ 1 sur 20 000 dans la population blanche; le dépistage de ce trouble n'est pas systématiquement effectué aux États-Unis.

Les hémoglobinopathies sont dues à un défaut de synthèse ou à une anomalie de structure des chaînes de globine. À la naissance, 55 à 90% de l'hémoglobine (Hb) du nouveau-né est constituée d'hémoglobine fœtale (Hb F), qui est composée de 2 chaînes de globines alpha et de 2 gamma (alpha2gamma2). Après la naissance, la production de la chaîne gamma diminue (jusqu'à < 2% vers 2 à 4 ans) et la production de la chaîne bêta augmente jusqu'à ce que l'hémoglobine adulte (Hb A, alpha2bêta2) devienne prédominante.

L'alpha-thalassémie est un trouble héréditaire caractérisé par une production réduite de la chaîne d'alpha-globine et c'est l'hémoglobinopathie la plus fréquente causant une anémie. La bêta-thalassémie est caractérisée par une diminution héréditaire de synthèse de la chaîne bêta. Puisque la bêta globine est naturellement basse à la naissance, la bêta-thalassémie et les anomalies structurelles de la chaîne bêta de la globine (p. ex., hémoglobine S [drépanocytose], hémoglobine C) ne sont pas cliniquement apparentes à la naissance, les symptômes n'apparaissant que lorsque la réduction du taux d'HbF est significative, vers 3 ou 4 mois et qu'elle est remplacée par de l'hémoglobine adulte contenant soit une mutation pathologique de la chaîne bêta (comme dans la drépanocytose) soit un pourcentage diminué de chaîne bêta (comme dans la bêta-thalassémie).

Certaines infections intra-utérines bactériennes, virales, fongiques et protozoaires (surtout le paludisme) peuvent également être responsables d'anémie hémolytique (9). Dans le paludisme, le parasite Plasmodium envahit puis lyse les globules rouges. Une destruction à médiation immunitaire des globules rouges parasités et l'élimination par excès de globules rouges non parasités se produisent. La dysérythropoïèse médullaire associée ne permet pas de compenser les pertes. L'hémolyse intravasculaire, la phagocytose extravasculaire et la dysérythropoïèse peuvent conduire à l'anémie.

Références pour l'étiologie

1. 1. Roseff SD, Luban NL, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion. 2002;42(11):1398-1413. doi:10.1046/j.1537-2995.2002.00208.x

2. 2. Nadler SB, Hidalgo JH, Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery. 1962;51(2):224-232.

3. 3. Hand I, Noble L, Abrams SA. Vitamin K and the Newborn Infant. Pediatrics. 2022;149(3):e2021056036. doi:10.1542/peds.2021-056036

4. 4. Widness JA. Pathophysiology of Anemia During the Neonatal Period, Including Anemia of Prematurity. Neoreviews. 2008;9(11):e520. doi:10.1542/neo.9-11-e520

5. 5. Practice Bulletin No. 181: Prevention of Rh D Alloimmunization. Obstet Gynecol. 2017;130(2):e57-e70. doi:10.1097/AOG.0000000000002232

6. 6. Nkhoma ET, Poole C, Vannappagari V, Hall SA, Beutler E. The global prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: a systematic review and meta-analysis. Blood Cells Mol Dis 2009;42(3):267-278. doi:10.1016/j.bcmd.2008.12.005

7. 7. Chinevere TD, Murray CK, Grant E Jr, Johnson GA, Duelm F, Hospenthal DR. Prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in U.S. Army personnel. Mil Med 2006;171(9):905-907. doi:10.7205/milmed.171.9.905

8. 8. Heller P, Best WR, Nelson RB, Becktel J. Clinical implications of sickle-cell trait and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in hospitalized black male patients. N Engl J Med 1979;300(18):1001-1005. doi:10.1056/NEJM197905033001801

9. 9. Aher S, Malwatkar K, Kadam S. Neonatal anemia. Semin Fetal Neonatal Med. 2008;13(4):239-247. doi:10.1016/j.siny.2008.02.009

Anamnèse

L'anamnèse doit se concentrer sur les facteurs maternels (p. ex., groupe sanguin Rh (antigène D) négatif, diathèses hémorragiques, troubles héréditaires des globules rouges [GR], carences nutritionnelles, médicaments), les antécédents familiaux de troubles héréditaires pouvant causer une anémie néonatale (p. ex., alpha-thalassémie, déficits enzymatiques, troubles de la membrane des GR, aplasies des GR) et les facteurs obstétricaux (p. ex., infections, hémorragie vaginale, interventions obstétricales, mode d'accouchement, perte de sang, traitement et aspect du cordon, pathologie placentaire, détresse fœtale, nombre de fœtus).

Des facteurs maternels non spécifiques peuvent fournir des indices supplémentaires. Une anamnèse d'anémie chez les parents doit être recherchée. Des antécédents de splénectomie évoquent une hémolyse, une pathologie de la membrane des globules rouges ou une anémie auto-immune; une cholécystectomie soulève l’hypothèse d'une anémie hémolytique compliquée de lithiase biliaire.

Les facteurs néonataux importants comprennent l'âge gestationnel à l'accouchement, l'âge à la présentation, le sexe et l'ascendance (comme facteur de risque de certaines anémies héréditaires).

Examen clinique

La tachycardie et l'hypotension évoquent une hémorragie aiguë et abondante.

Un ictère évoque une hémolyse, systémique (par incompatibilité Rh ou ABO ou par déficit en G6PD) ou localisée (causée par la dégradation de sang séquestré comme dans les céphalhématomes).

Une hépatosplénomégalie évoque soit une hémolyse, soit une infection congénitale soit une insuffisance cardiaque.

La présence d'hématomes, d'ecchymoses ou de pétéchies traduit une diathèse hémorragique ou un traumatisme.

Des anomalies congénitales peuvent faire évoquer un syndrome d'insuffisance médullaire.

Examens complémentaires

Une anémie peut être suspectée en période prénatale si l'échographie montre une augmentation du pic de vitesse systolique de l'artère cérébrale moyenne ou une anasarque fœtoplacentaire, qui, par définition, est un excès de liquide anormal dans ≥ 2 compartiments corporels (p. ex., plèvre, péritoine, péricarde); une hypertrophie cardiaque, hépatique et splénique peut être présente.

Après la naissance, si une anémie est suspectée, une numération formule sanguine complète est effectuée; si les taux d'hémoglobine et l'hématocrite sont bas, des examens complémentaires doivent comprendre

• Une numération des réticulocytes

• Un frottis périphérique

Si l'anémie est aiguë, une intervention urgente peut être nécessaire.

Si la numération des réticulocytes est basse (elle est normalement élevée lorsque l'hémoglobine et l'hématocrite sont bas), l'anémie peut être causée par un dysfonctionnement de la moelle osseuse acquis ou congénital et le nourrisson doit être évalué à la recherche de causes d'aplasie médullaire avec:

• Sérologies ou PCR de certaines infections congénitales (rubéole, syphilis, VIH, cytomégalovirus, adénovirus, parvovirus, herpesvirus humain 6)

• Taux de folate et de vitamine B12

• Taux de fer et de cuivre

Si ces examens ne permettent pas d'identifier la cause de l'anémie, une biopsie de moelle osseuse et/ou des tests génétiques à la recherche de troubles congénitaux de la production de globules rouges peuvent être nécessaires.

Si la numération des réticulocytes est élevée ou normale (reflétant une réponse appropriée de la moelle osseuse), l'anémie peut être causée par une perte de sang ou une hémolyse. En l’absence de perte de sang apparente ou en présence de signes d’hémolyse sur le frottis périphérique ou si la bilirubine sérique est élevée (ce qui peut se produire en cas d'hémolyse), un test direct à l’antiglobuline (test de Coombs) doit être effectué.

Si le test direct à l'antiglobuline est positif, l'anémie est probablement secondaire à une incompatibilité Rh, ABO ou d'autres groupes sanguins. Le test direct à l’antiglobuline est toujours positif en cas d'incompatibilité rhésus, mais il est parfois négatif en cas d'incompatibilité ABO parce qu'il y a moins d'antigènes ABO sur la membrane des globules rouges que d'antigènes Rh. Les nourrissons peuvent avoir une hémolyse active causée par une incompatibilité ABO et avoir un test direct à l’antiglobuline négatif; cependant, chez ces nourrissons, le frottis de sang périphérique doit révéler des microsphérocytes et le test indirect de l'antiglobuline (de Coombs indirect) est habituellement positif parce qu'il identifie les anticorps ABO plasmatiques, qui, en présence de globules rouges adultes (les globules rouges adultes ont des antigènes ABO bien discriminés), donnent un résultat positif.

Si le test direct à l'antiglobuline est négatif, le volume corpusculaire moyen (VGM) des globules rouges peut s'avérer utile, bien qu'il puisse être difficile d'interpréter le VGM chez le nouveau-né, car les globules rouges fœtaux sont normalement plus grands que les globules rouges adultes. Cependant, un volume globulaire moyen (VGM) très faible suggère une alpha-thalassémie ou, moins fréquemment, une carence en fer due à une perte de sang intra-utérine chronique; elles peuvent être distinguées par la largeur de distribution des globules rouges (red cell distribution width, RDW), qui est souvent normale dans la thalassémie et est élevée en cas de carence en fer. Avec un volume globulaire moyen (VGM) normal ou élevé, le frottis sanguin périphérique peut montrer une morphologie anormale des globules rouges compatible avec une pathologie membranaire, une microangiopathie, une coagulation intravasculaire disséminée, un déficit en vitamine E ou une hémoglobinopathie. Les nourrissons qui ont une sphérocytose héréditaire ont souvent une concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine élevée. Si le frottis est normal, une perte de sang, un déficit enzymatique ou une infection doivent être envisagés et une évaluation appropriée, comprenant le dépistage d'une hémorragie fœto-maternelle, doit s'ensuivre.

Le diagnostic d'hémorragie fœto-maternelle est basé sur la mise en évidence de globules rouges fœtaux dans le sang maternel. La technique d'élution acide de Kleihauer-Betke est le test le plus fréquemment utilisé, mais d'autres tests comprennent les techniques d'anticorps fluorescents et les tests d'agglutination différentielle ou mixte. Dans la technique de Kleihauer-Betke, un tampon acide citrique-phosphate de pH 3,5 élue l’hémoglobine des globules rouges adultes mais pas des globules rouges fœtaux; ainsi, les globules rouges fœtaux se colorent à l’éosine et sont visibles au microscope, alors que les globules rouges de l'adulte apparaissent sous forme de fantômes. La technique de Kleihauer-Betke n'est pas utile lorsque la mère a une hémoglobinopathie.

Transfusion

La transfusion est indiquée dans le traitement d'une anémie sévère. Une transfusion doit être envisagée chez les nourrissons s'ils sont symptomatiques en raison d'une anémie ou si une diminution de l'apport en oxygène aux tissus est suspectée. La décision de transfuser doit être basée sur les symptômes, l'âge du patient et la gravité de la maladie. L'hématocrite seul ne doit pas être le facteur décisionnel d'une transfusion car certains enfants peuvent être asymptomatiques à des taux inférieurs à la normale et d'autres être symptomatiques à des taux supérieurs.

Les lignes directrices des indications transfusionnelles varient, mais un ensemble de règles accepté est décrit dans le tableau Seuils de transfusion pour les nourrissons de < 4 mois.

Au cours des 4 premiers mois, avant la première transfusion, si ce n'est déjà fait, le sang maternel et fœtal doit être testé à la fois pour la détermination des types ABO et Rh et pour détecter la présence d'anticorps atypiques des globules rouges. Le dépistage des anticorps doit être effectué sur l'échantillon maternel lorsqu'il est disponible, et un test de Coombs direct doit être effectué sur les globules rouges du nourrisson.

Les globules rouges pour la transfusion néonatale doivent être compatibles ABO et D avec les groupes maternel et néonatal et doivent être compatibles à l'épreuve de compatibilité croisée par test indirect à l'antiglobuline avec les anticorps anti-globules rouges cliniquement significatifs présents dans le plasma maternel ou néonatal. Les unités compatibles ABO avec la mère et le nouveau-né doivent être utilisées même si le test de Coombs direct prétransfusionnel est négatif. Typiquement, les globules rouges du groupe O D négatifs sont utilisés pour la plupart des transfusions néonatales d'appoint et d'exsanguinotransfusion. Si des globules rouges spécifiques du groupe sont utilisés, ce qui est le cas le plus fréquent pour les transfusions électives de grand volume, ils doivent être compatibles ABO et D avec les groupes maternels et néonataux. Des unités de groupe identique doivent être utilisées lorsque cela est possible pour les transfusions électives de grand volume chez les nourrissons afin de minimiser l'utilisation des globules rouges du groupe O D-négatifs (1).

Les nouveau-nés ne produisent que rarement des anticorps anti-globules rouges, par conséquent, dans les cas où le besoin de transfusion persiste, la répétition de la recherche d'anticorps n'est généralement pas nécessaire jusqu'à l'âge de 4 mois.

Les culots globulaires utilisés pour la transfusion doivent être filtrés (déleucocytés), irradiés et administrés en fractions de 10 à 20 mL/kg provenant d'un seul don; des transfusions successives de la même unité de sang minimisent l’exposition du receveur et les complications transfusionnelles. Le sang de donneurs cytomégalovirus-négatifs doit être envisagé pour les nourrissons extrêmement prématurés.

Exsanguinotransfusion

Une exsanguinotransfusion, procédure au cours de laquelle le sang du nouveau-né est prélevé par petits volumes en transfusant un même volume de culot globulaire, est indiquée dans certains cas d'anémie hémolytique avec élévation de la bilirubine sérique, dans certaines anémies sévères avec insuffisance cardiaque et lorsque les nourrissons présentant une perte de sang chronique sont euvolémiques. Cette procédure diminue les titres d'anticorps plasmatiques et les taux de bilirubine et minimise la surcharge liquidienne.

Une exsanguinotransfusion d'un seul volume sanguin (80 à 100 mL/kg, selon l'âge gestationnel) élimine environ 75% des globules rouges néonataux et une exsanguinotransfusion de volume double (160 à 200 mL/kg) élimine jusqu'à 85 à 90% des globules rouges et jusqu'à 50% de la bilirubine circulante (1).

Les effets indésirables graves (p. ex., thrombopénie; entérocolite nécrosante; hypoglycémie; hypocalcémie; choc, œdème du poumon, ou les deux [dus à un déséquilibre volémique]) sont fréquents, la procédure doit donc être effectuée par un personnel expérimenté. Les lignes directrices générales concernant le moment où commencer l'exsanguinotransfusion diffèrent et ne sont pas fondées sur des preuves.

Autres traitements

L'érythropoïétine humaine recombinante n'est pas systématiquement recommandée, en partie parce qu'il n'a pas été montré qu'elle réduisait les besoins transfusionnels au cours des 2 premières semaines de vie.

Le traitement martial est prescrit aux nourrissons qui perdent du sang (p. ex., maladies hémorragiques, hémorragies gastro-intestinales, prélèvements sanguins répétés). Les suppléments oraux de fer sont préférables. Le fer parentéral peut rarement provoquer une anaphylaxie. L'American Academy of Pediatrics (AAP) recommande d'administrer aux nourrissons allaités un supplément quotidien liquide de fer (1 mg/kg/jour de fer élément) à partir de 4 mois jusqu'à ce que les aliments solides contenant du fer soient introduits à environ 6 mois (2).

Le traitement des autres causes d'anémie dépend de la maladie sous-jacente (p. ex., corticostéroïdes dans la maladie de Blackfan-Diamond, vitamine B12 dans la carence en vitamine B12).

Références pour le traitement

1. 1. New HV, Berryman J, Bolton-Maggs PH, et al: Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. Br J Haematol 175(5):784–828, 2016. doi: 10.1111/bjh.14233

2. 2. Baker RD, Greer FR, Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics: Clinical report—Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0–3 years of age). Pediatrics 126(5):1040–1050, 2010. doi: 10.1542/peds.2010-2576