Bronchiolite

La plupart des cas de bronchiolite sont provoqués par

Les virus influenza Grippe La grippe est une infection respiratoire virale provoquant une fièvre, un coryza, une toux, des céphalées et une sensation de malaise. Le décès est possible pendant une épidémie saisonnière... en apprendre davantage A et B, para-influenza de type 1 et 2, métapneumovirus Infection par le virus respiratoire syncytial (VRS) et le métapneumovirus humain Les infections par le virus respiratoire syncytial et par le métapneumovirus humain sont la cause des affections saisonnières des voies respiratoires inférieures, en particulier chez le nourrisson... en apprendre davantage humains et adénovirus Infections à adénovirus Une infection due à l'un des nombreux adénovirus peut être asymptomatique ou déclencher des syndromes spécifiques, parmi lesquels une infection respiratoire légère, une kératoconjonctivite,... en apprendre davantage et pneumonie à Mycoplasma Mycoplasmes Les mycoplasmes sont des bactéries ubiquitaires qui diffèrent d'autres procaryotes en ce qu'ils n'ont pas de paroi cellulaire. Mycoplasma pneumoniae est une cause fréquente de pneumonie... en apprendre davantage sont moins fréquemment en cause.

Le virus se propage des voies respiratoires supérieures vers les bronches de moyen et petit calibres et les bronchioles, entraînant une nécrose épithéliale et déclenchant une réponse inflammatoire. L'œdème et l'exsudat entraînent une obstruction, plus prononcée à l'expiration et aboutissent à une rétention d'air dans les alvéoles. L'obstruction complète et l'absorption de l'air piégé peuvent entraîner de multiples zones d'atélectasie, qui peut être aggravée par la respiration de concentrations d'oxygène inspiré élevées.

Habituellement, le nourrisson atteint présente des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures avec détresse respiratoire progressive, caractérisée par une tachypnée, un tirage intercostal et une toux sèche. Le jeune nourrisson (< 2 mois) et le nourrisson prématuré peuvent présenter initialement des épisodes récidivants d'apnée, suivis d'une résolution de l'apnée et de l'apparition d'une symptomatologie de bronchiolite plus caractéristique en 24 à 48 heures. Les signes de détresse respiratoire peuvent comprendre une cyanose périorale, des signes de lutte importants et un wheezing audible. La fièvre est habituelle mais pas toujours présente. Le nourrisson semble initialement être en bonne santé et ne présenter aucune souffrance, malgré une tachypnée et des signes de lutte, mais peut devenir de plus en plus léthargique lorsque l'infection évolue. L'hypoxémie est la règle chez les nourrissons les plus gravement atteints.

Une déshydratation peut s'installer du fait des vomissements et de l'anorexie. La fatigue aidant, la respiration peut devenir de plus en plus superficielle et inefficace, aboutissant à une acidose respiratoire. L'auscultation retrouve un wheezing, un allongement du temps expiratoire et souvent de fins crépitants. Nombre d'enfants présentent simultanément une otite moyenne aiguë Otite moyenne (aiguë) L'otite moyenne aiguë est une infection bactérienne ou virale de l'oreille moyenne, accompagnant habituellement une infection des voies respiratoires supérieures. Les symptômes comprennent une... en apprendre davantage .

Le diagnostic de bronchiolite est évoqué par l'anamnèse, l'examen clinique et la survenue de la maladie dans un contexte épidémique. Une aggravation de l'asthme Wheezing et asthme chez le nourrisson et l'enfant en bas âge Le wheezing est bruit relativement aigu à type de sifflement produit par le mouvement de l'air dans des voies respiratoires de petit calibre rétrécies ou comprimées. Il est fréquent au cours... en apprendre davantage peut entraîner des symptômes identiques à ceux de la bronchiolite, elle est favorisée par une infection virale respiratoire et elle est plus fréquente chez l'enfant de > 18 mois, notamment en cas d'antécédents de wheezing et de terrain asthmatique familial. Un reflux gastrique avec inhalation du contenu gastrique peut également entraîner un tableau clinique similaire à celui de la bronchiolite; des épisodes multiples chez un nourrisson peuvent être des indices de ce diagnostic. L'inhalation d'un corps étranger entraîne parfois un wheezing et doit être évoquée si le début est brutal et n'est pas associé à des signes d'infection des voies respiratoires supérieures. Une insuffisance cardiaque associée à un shunt gauche-droit se manifestant à l'âge de 2 à 3 mois peut également être confondue avec la bronchiolite.

Le nourrisson suspect de bronchiolite doit avoir une oxymétrie pulsée afin d'évaluer son oxygénation. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour les cas bénins avec des taux d'oxygène normaux, mais en cas d'hypoxémie et de détresse respiratoire aiguë, une rx thorax étaye le diagnostic et montre généralement des poumons distendus, une dépression diaphragmatique et une accentuation des images hilaires. Des infiltrats dus à une atélectasie et/ou à une pneumonie à virus respiratoire syncytial peuvent être présents; la pneumonie à virus respiratoire syncytial (VRS) est relativement fréquente chez le nourrisson atteint de bronchiolite à virus respiratoire syncytial.

Des tests rapides à la recherche des Ag du virus respiratoire syncytial (VRS), effectués sur un prélèvement par lavage nasal, aspiration nasale ou écouvillonnage nasal permettent le diagnostic mais ne sont pas toujours nécessaires; il peut être réservé aux patients souffrant d'une maladie assez grave pour nécessiter une hospitalisation parce qu'il peuvent guider l'isolement et les décisions d'attribution du lit. Les autres examens de laboratoire ne sont pas spécifiques et ne sont pas indiqués en routine; environ 2/3 des enfants ont une numération des globules blancs allant de 10 000 à 15 000/mcL (10 à 15 × 10⁹/L). La plupart ont 50 à 75% de lymphocytes.

Le pronostic est excellent. La plupart des enfants guérissent en 3 à 5 jours sans séquelles, bien que le wheezing et la toux puissent continuer pendant 2 à 4 semaines. La mortalité est < 0,1% lorsque les soins médicaux sont adéquats. Une incidence accrue d'asthme est suspectée chez les enfants qui ont eu une bronchiolite au cours de la petite enfance, mais cette association est controversée parce que les enfants qui développent plus tard un asthme peuvent être plus sévèrement affectés par le virus respiratoire syncytial et donc plus susceptibles de consulter un médecin. L'incidence semble diminuer avec l'âge.

Le traitement de la bronchiolite est un traitement de support et la plupart des enfants peuvent retourner à leur domicile avec de simples mesures d'hydratation et de confort.

Les indications d'hospitalisation comprennent

L'enfant porteur d'anomalies sous-jacentes, telles qu'une cardiopathie, un déficit immunitaire ou une dysplasie bronchopulmonaire Dysplasie bronchopulmonaire La dysplasie bronchopulmonaire est une pneumopathie chronique du nouveau-né généralement causée par une ventilation prolongée. Elle est en outre définie par l'âge de la prématurité et la durée... en apprendre davantage , qui l'expose à un risque accru de maladie grave ou compliquée, doit également être considéré comme un candidat à une éventuelle hospitalisation.

Chez l'enfant hospitalisé, une oxygénothérapie à 30 à 40% d'oxygène apportés par canule nasale, sous tente ou masque facial est habituellement suffisante pour maintenir la saturation en oxygène > 90%. L' intubation endotrachéale Ventilation mécanique Les manœuvres de stabilisation initiale comprennent le positionnement de la tête, l'aspiration nasale et pharyngée, la stimulation tactile, suivie selon les besoins de Supplémentation en oxygène... en apprendre davantage est indiquée en cas d'apnée grave et récidivante, d'hypoxémie réfractaire à l'oxygénothérapie ou d'hypercapnie (rétention de CO2) ou encore si l'enfant ne peut éliminer ses sécrétions bronchiques. Le traitement par canule nasale à haut débit et/ou le traitement par ventilation en pression positive continue Ventilation en pression positive continue Les manœuvres de stabilisation initiale comprennent le positionnement de la tête, l'aspiration nasale et pharyngée, la stimulation tactile, suivie selon les besoins de Supplémentation en oxygène... en apprendre davantage , sont souvent utilisés pour éviter l'intubation chez les patients à risque d'insuffisance respiratoire.

L'hydratation est maintenue par l'apport fréquent de petites quantités de liquides par voie orale. Chez l'enfant plus gravement atteint, l'apport liquidien doit se faire initialement en IV et l'importance de l'hydratation doit être contrôlée par la diurèse et la densité spécifique du prélèvement urinaire ainsi que par l'ionogramme.

Certaines études montrent que les corticostéroïdes systémiques peuvent être utiles lorsqu'ils sont administrés très tôt au cours de la maladie chez l'enfant atteint de pathologies sensibles aux corticostéroïdes (p. ex., dysplasie bronchopulmonaire, asthme), mais il n'y a pas de bénéfices de ces médicaments chez les nourrissons précédemment en bonne santé.

Il faut s'abstenir de prescrire des antibiotiques, à moins d'une infection bactérienne secondaire (une séquelle rare).

Les bronchodilatateurs ne sont pas systématiquement efficaces, mais un nombre substantiel d'enfants peut y répondre par une amélioration à court terme. Ceci est particulièrement vrai chez le nourrisson qui a des antécédents de wheezing. Les séjours à l'hôpital ne sont probablement pas plus courts.

La ribavirine, un médicament antiviral actif in vitro contre le virus respiratoire syncytial (RSV), la grippe et la rougeole, n'est probablement pas efficace en clinique et n'est plus recommandée, sauf chez les enfants immunodéprimés qui ont des infections grave à virus syncytial respiratoire; elle est aussi potentiellement toxique pour le personnel hospitalier. Les Ig anti-virus respiratoire syncytial (VRS) ont été utilisées, mais sont inefficaces.

La prévention de l'infection à virus respiratoire syncytial par immunoprophylaxie passive avec des anticorps monoclonaux contre le virus respiratoire syncytial (palivizumab) diminue la fréquence d'hospitalisation mais est coûteuse et est indiquée principalement chez le nourrisson à haut risque (Prévention Prévention pour les indications et la posologie).