Le traitement des voies respiratoires comprend
(Voir aussi Revue générale des arrêts respiratoires.)
Il existe de nombreuses indications de contrôle des voies respiratoires (voir tableau Situations nécessitant un contrôle des voies respiratoires).
Les méthodes d'établissement d'une voie respiratoire comprennent les suivantes
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Les techniques de base telles que le positionnement de la tête et du cou, les compressions abdominales et les tapes sur le dos (voir aussi Comment pratiquer la manœuvre de Heimlich chez l'adulte conscient et Comment traiter le nourrisson conscient qui s'étouffe.)
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Des méthodes supraglottiques telles que le sac-valve-masque et le masque laryngé pour les voies respiratoires
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Des techniques infraglottiques (intubation trachéale)
Quelles que soient les techniques de contrôle des voies respiratoires utilisées, le volume courant doit être de 6 à 8 mL/kg (significativement inférieur à ce qui était précédemment recommandé) et la fréquence de ventilation doit être de 8 à 10 respirations/min (significativement plus lent que précédemment recommandé pour éviter des conséquences hémodynamiques négatives). Des fréquences plus lentes sont couramment utilisées chez les patients souffrant de piégeage d'air sévère (p. ex., asthme aigu, bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO]); l'oxygénation passive sans ventilation à pression positive est prometteuse dans les premières minutes après un arrêt cardiaque. Des volumes et des fréquences respiratoires inférieurs sont également souhaitables dans tous les états d'instabilité hémodynamique; cependant, il est important de garder à l'esprit que la ventilation à pression positive est le contraire de la ventilation à pression négative physiologiquement normale. En cas d'arrêt cardiaque, les besoins physiologiques sont significativement moindres et, en l'absence d'arrêt, les bénéfices de l'hypoventilation sur la stabilité hémodynamique et la protection pulmonaire l'emportent souvent sur les effets négatifs de l'hypercapnie permissive et de l'hypoxie modérée.
Situations nécessitant un contrôle des voies respiratoires
Classification |
Exemples |
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Urgences extrêmes |
Arrêt respiratoire ou apnée (p. ex., dus à une maladie du système nerveux central, à une prise médicamenteuse ou à une hypoxie) Coma profond, lorsque la langue se relâche et obstrue la glotte Œdème laryngé aigu Laryngospasme Corps étranger au niveau du larynx (p. ex., "cafe coronary", c'est-à-dire, fausse route) Traumatisme des voies respiratoires supérieures Blessure de la tête ou blessure haut située de la moelle épinière |
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Urgences |
Besoin d'une assistance ventilatoire (p. ex., dans les syndromes de détresse respiratoire aiguë, l'inhalation de fumées ou de toxiques, les brûlures des voies respiratoires, les inhalations de liquide gastrique, les aggravations de bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO] ou d'asthme, les infections ou autres problèmes parenchymateux pulmonaires diffus, les maladies neuromusculaires, la dépression du centre de la respiratoire ou l'extrême fatigue des muscles respiratoires) Nécessité de soulager le travail respiratoire chez les patients en état de choc, en bas débit cardiaque ou souffrant d'un stress myocardique qui doit être diminué Avant un lavage gastrique en cas de surdosage médicamenteux et d'altération de la conscience Avant une œsophagogastroscopie en cas d'hémorragie digestive haute Avant une bronchoscopie en cas d'état respiratoire marginal Avant un bilan rx en cas d'altération de la conscience, en particulier si une sédation est nécessaire |
Libération et ouverture des voies respiratoires supérieures
Pour soulager l'obstruction des voies respiratoires provoquées par les tissus mous des voies respiratoires supérieures et fournir la position optimale pour la ventilation au ballon masque et la laryngoscopie, l'opérateur fléchit le cou du patient pour élever la tête jusqu'à ce que le conduit auditif externe soit dans le même plan que le sternum et positionne le visage approximativement parallèle au plafond (voir figure Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires). Cette position est légèrement différente de la position avec inclinaison de la tête auparavant enseignée. La mâchoire doit être déplacée vers le haut en soulevant la mâchoire inférieure et les tissus mous sous-maxillaires ou en poussant les branches de la mâchoire vers le haut (voir figure Soulèvement de la mâchoire).
Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires
Des restrictions anatomiques, diverses anomalies ou conditions provoquées par un traumatisme (p. ex., inopportunité de déplacer un cou qui peut-être fracturé) peuvent empêcher l'opérateur de correctement placer le cou, mais une attention particulière à un positionnement optimal lorsque cela est possible peut maximiser la perméabilité des voies respiratoires et améliorer la ventilation au ballon masque ainsi que la laryngoscopie.
L'obstruction due à un dentier ou à un corps étranger oropharyngé (p. ex., sang, sécrétions) peut être levée par le nettoyage au doigt de l'oropharynx et aspiration, en prenant garde à ne pas pousser le matériel plus profondément (notamment chez les nourrissons et les jeunes enfants, chez lesquels un nettoyage digital à l'aveugle est contre-indiqué). Un corps étranger plus profond peut être enlevé avec une pince de Magill ou par aspiration.
Manœuvre de Heimlich (Compressions abdominales sous-diaphragmatiques)
La manœuvre d'Heimlich (pour des instructions plus détaillées, voir Comment pratiquer la manœuvre de Heimlich) consiste en des pressions manuelles de la partie supérieure de l'abdomen, ou chez la femme enceinte ou le patient extrêmement obèse, au niveau du thorax, exercées jusqu'à ce que les voies respiratoires soient libérées ou que le patient ne perde conscience; c'est la méthode initiale préférée chez le malade éveillé ou qui étouffe.
Dans le cas d'un adulte conscient, le secouriste se tient derrière le patient, ses bras encerclant son corps au niveau de l'abdomen. Le poing est serré et placé à mi-chemin entre l'ombilic et la xiphoïde. L'autre main attrape le poing et une forte pression vers l'intérieur et vers le haut est appliquée en tirant avec les deux bras (voir figure Compressions abdominales avec victime debout ou assise).
Un adulte inconscient qui présente une obstruction des voies respiratoires supérieures est initialement traité par réanimation cardiopulmonaire. Chez ces patients, les compressions thoraciques augmentent la pression intrathoracique de la même manière que le font les compressions abdominales chez les patients conscients. Les sauveteurs doivent examiner l'oropharynx avant chaque respiration et avec leurs doigts enlever tous les objets visibles. La laryngoscopie directe avec aspiration ou pinces de Magill peut également être utilisée pour enlever un corps étranger dans les voies respiratoires proximales, mais une fois qu'un objet a traversé les cordes vocales, une pression positive provenant de dessous l'obstruction a plus de chances d'être couronnée de succès.
Chez l'enfant plus âgé, la manœuvre d'Heimlich peut être effectuée. Cependant, chez l'enfant de < 20 kg (habituellement de < 5 ans), une pression très modérée doit être appliquée et le secouriste doit s'agenouiller aux pieds de l'enfant plutôt que de se placer à califourchon.
Chez les nourrissons de < 1 an, la manœuvre de Heimlich ne doit pas être effectuée. Les nourrissons doivent être maintenus dans une position couchée et tête vers le bas. Le sauveteur doit soutenir la tête avec les doigts d'une main tout en délivrant 5 tapes sur le dos (voir figure Tapes dans le dos, nourrisson). Cinq pressions manuelles thoraciques doivent ensuite être appliquées chez le nourrisson positionné la tête en bas, sa tête reposant sur la cuisse du secouriste (position couchée, voir figure Compressions thoraciques, nouveau-nés). Cette série de tapes dans le dos et de pressions au niveau du thorax est répétée jusqu'à ce que les voies respiratoires soient dégagées. Pour des instructions plus détaillées, voir Comment traiter le nourrisson conscient qui s'étouffe
