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Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires

Par Charles D. Bortle, EdD, Director of Clinical Simulation, Office of Academic Affairs, Einstein Medical Center ; Richard Levitan, MD, Associate Professor of Emergency Medicine;President, Thomas Jefferson Univerity Hospitals;Airway Cam Tech, Inc.

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La prise en charge des voies respiratoires comprend la libération des voies respiratoires supérieures, le maintien d'un passage d'air avec un dispositif mécanique et parfois une assistance respiratoire. Il existe de nombreuses indications du contrôle des voies respiratoires (voir Situations nécessitant un contrôle des voies respiratoires) et plusieurs méthodes pour établir une voie respiratoire.

Quelles que soient les techniques de contrôle des voies respiratoires utilisées, le volume courant doit être de 6 à 8 mL (significativement inférieur à ce qui était précédemment recommandé) et la fréquence de ventilation doit être de 8 à 10/min (significativement plus lent que précédemment recommandé pour éviter des conséquences hémodynamiques négatives).

Situations nécessitant un contrôle des voies respiratoires

Classification

Exemples

Urgences

Arrêt cardiaque

Arrêt respiratoire ou apnée (p. ex., dus à une maladie du SNC, à une prise médicamenteuse ou à une hypoxie)

Coma profond, lorsque la langue se relâche et obstrue la glotte

Œdème laryngé aigu

Laryngospasme

Corps étranger au niveau du larynx (p. ex., " cafe coronary ", c'est-à-dire, fausse route)

Noyade

Traumatisme des voies respiratoires supérieures

Blessure de la tête ou blessure haut située de la moelle épinière

Urgences

Insuffisance respiratoire

Besoin d'une assistance ventilatoire (p. ex., dans les syndromes de détresse respiratoire aiguë, l'inhalation de fumées ou de toxiques, les brûlures des voies respiratoires, les inhalations de liquide gastrique, les aggravations de BPCO ou d'asthme, les infections ou autres problèmes parenchymateux pulmonaires diffus, les maladies neuromusculaires, la dépression du centre de la respiratoire ou l'extrême fatigue des muscles respiratoires)

Nécessité de soulager le travail respiratoire chez les patients en état de choc, en bas débit cardiaque ou souffrant d'un stress myocardique qui doit être diminué

Avant un lavage gastrique en cas de surdosage médicamenteux et d'altération de la conscience

Avant une œsophagogastroscopie en cas d'hémorragie digestive haute

Avant une bronchoscopie en cas d'état respiratoire marginal

Avant un bilan rx en cas d'altération de la conscience, en particulier si une sédation est nécessaire

Libérer et ouvrir les voies respiratoires

Pour soulager l'obstruction des voies respiratoires provoquées par les tissus mous des voies respiratoires supérieures et fournir la position optimale pour la ventilation au ballon masque et la laryngoscopie, l'opérateur fléchit le cou du patient pour élever la tête jusqu'à ce que le conduit auditif externe soit dans le même plan que le sternum et positionne le visage approximativement parallèle au plafond ( Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires.). Cette position est légèrement différente de la position avec inclinaison de la tête auparavant enseignée. La mâchoire doit être déplacée vers le haut en soulevant la mâchoire inférieure et les tissus mous sous-maxillaires ou en poussant les branches de la mâchoire vers le haut ( Soulèvement de la mâchoire.).

Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires.

A: la tête est à plat sur la civière; les voies respiratoires sont resserrées. B: L'oreille et la fourchette sternale sont alignées, avec la face parallèle au plafond, ouvrant les voies respiratoires. Adapté d'après Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies,2007.

Soulèvement de la mâchoire.

Des restrictions anatomiques, diverses anomalies ou conditions provoquées par un traumatisme (p. ex., inopportunité de déplacer un cou qui peut-être fracturé) peuvent empêcher l'opérateur d'effectuer ces manœuvres, mais une attention particulière à un positionnement optimal peut maximiser la perméabilité des voies respiratoires et améliorer la ventilation au ballon masque ainsi que la laryngoscopie.

L'obstruction due à un dentier ou à un corps étranger oropharyngé (p. ex., sang, sécrétions) peut être levée par le nettoyage au doigt de l'oropharynx et aspiration, en prenant garde à ne pas pousser le matériel plus profondément (notamment chez les nourrissons et les jeunes enfants, chez lesquels un nettoyage digital à l'aveugle est contre-indiqué). Un corps étranger plus profond peut être enlevé avec une pince de Magill ou par aspiration.

Manœuvre de Heimlich (poussées sous-diaphragmatiques abdominales)

La manœuvre d’Heimlich consiste en des pressions manuelles de la partie supérieure de l’abdomen, ou chez la femme enceinte ou le patient extrêmement obèse, au niveau du thorax, exercées jusqu’à ce que les voies respiratoires soient libérées ou que le patient ne perde conscience; c'est la méthode initiale préférée chez le malade éveillé ou qui étouffe.

Dans le cas d'un adulte conscient, le secouriste se tient derrière le patient, ses bras encerclant son corps au niveau de l'abdomen. Le poing est serré et placé à mi-chemin entre l'ombilic et la xiphoïde. L'autre main attrape le poing et une forte pression vers l'intérieur et vers le haut est appliquée en tirant avec les deux bras (voir Traumatismes abdominaux avec victime debout ou assise (consciente).).

Un adulte inconscient qui présente une obstruction des voies respiratoires supérieures est initialement traité par réanimation cardiopulmonaire. Chez ces patients, les compressions thoraciques augmentent la pression intrathoracique de la même manière que le font les compressions abdominales chez les patients conscients. L'oropharynx doit être examiné avant chaque série de respirations, et tous les objets visibles enlevés avec vos doigts. La laryngoscopie directe avec aspiration ou pinces de Magill peut également être utilisée pour enlever un corps étranger dans les voies respiratoires proximales, mais une fois qu'un objet a traversé les cordes vocales, une pression positive provenant de dessous l'obstruction a plus de chances d'être couronnée de succès.

Traumatismes abdominaux avec victime debout ou assise (consciente).

Chez l'enfant plus âgé, la manœuvre d'Heimlich peut être effectuée. Cependant, chez l'enfant de < 20 kg (habituellement de < 5 ans), une pression très modérée doit être appliquée et le secouriste doit s'agenouiller aux pieds de l'enfant plutôt que de se placer à califourchon.

Les nourrissons de < 1 an ne doivent pas subir la manœuvre d’Heimlich; ils doivent être maintenus en position verticale, la tête vers le bas, en soutenant la tête avec les doigts d'une main, pendant que le secouriste applique 5 tapes dans le dos ( Tapes dans le dos, enfant.). Cinq pressions manuelles thoraciques doivent ensuite être appliquées chez le nourrisson positionné la tête en bas, sa tête reposant sur la cuisse du secouriste (position couchée, Compressions thoraciques, enfant.). Cette série de tapes dans le dos et de pressions au niveau du thorax est répétée jusqu'à ce que les voies respiratoires soient dégagées.

Tapes dans le dos, enfant.

Les tapes dans le dos sont données l'enfant tête en bas pour déloger les corps étrangers de la trachée ou des bronches. (Adapté d'après Standards and Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation [CPR] and Emergency Cardiac Care [ECC], in the Journal of the American Medical Association 25:2956 and 2959, June 6, 1986. Copyright 1986, American Medical Association.)

Compressions thoraciques, enfant.

Les compressions thoraciques sont appliquées sur la moitié inférieure du sternum, juste en dessous du mamelon.

Voies et appareils respiratoires

En l’absence de respiration spontanée après le dégagement des voies respiratoires et si aucun matériel d’aide respiratoire n’est à disposition, la respiration artificielle (bouche-à-masque ou bouche-à-barrière) est commencée; le bouche-à-bouche est rarement recommandé. L'air expiré contient de 16 à 18% d'O2 et de 4 à 5% de CO2, ce qui est suffisant pour maintenir des valeurs sanguines d'O2 et de CO2 proches de la normale. Des quantités d'air trop importantes peuvent entraîner une distension gastrique avec risque supplémentaire d'inhalation.

Dispositifs ballon masque

Ces appareils se composent d'un sac auto gonflant (sac réanimateur) avec une valvule de non rerespiration et un masque souple qui s'adapte aux tissus du visage; lorsqu'ils sont connectés à une source d'O2, ils délivrent en inspiration, de 60 à 100% d'O2. Dans de nombreuses situations, un ballon masque de réanimation procure une ventilation temporaire adaptée, qui donne du temps pour s'assurer d'un maintien complet et définitif de la perméabilité des voies respiratoires. Cependant, si la ventilation par ballon masque est utilisée pendant > 5 min, de l'air est systématiquement introduit dans l'estomac et une sonde nasogastrique doit être insérée pour évacuer l'air.

Ces dispositifs ne maintiennent pas la perméabilité des voies respiratoires, donc les patients qui présentent une relaxation tissulaire demandent un soigneux positionnement et des manœuvres manuelles (voir Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires. et Soulèvement de la mâchoire.), ainsi que des dispositifs supplémentaires pour garder les voies respiratoires ouvertes. Une canule oropharyngée ou nasale est insérée en cas de ventilation au ballon masque pour empêcher les tissus mous de l'oropharynx de s'affaisser et de bloquer les voies respiratoires. Ces appareils provoquent des suffocations et un risque de vomissements et de fausses routes chez les patients conscients. Les dispositifs doivent être dimensionnés de manière appropriée; la taille du dispositif oropharyngé doit être égale à la distance entre le coin de la bouche du patient et l'angle de la mâchoire.

Les sacs de réanimation sont également utilisés avec des voies respiratoires artificielles, dont les tubes endotrachéaux et des voies respiratoires supraglottiques et pharyngées. Les ambus pédiatriques ont une soupape de surpression réglable qui limite les pics de pression au niveau des voies respiratoires (habituellement de 35 à 45 cmH2O); les praticiens doivent surveiller la position de la valve pour éviter toute hypoventilation involontaire.

Masque laryngé des voies respiratoires

Un masque laryngé ou un autre tube supraglottique peut être inséré dans la partie inférieure de l'oropharynx pour éviter l'obstruction des voies respiratoires par les tissus mous et pour créer une voie respiratoire efficace (voir Masque laryngé.). Une variété de masque laryngé disponible permet le passage d'un tube endotrachéal ou d'un tube de décompression gastrique. Comme leur nom l’indique, ces dispositifs rendent étanche l’entrée du larynx (plutôt que l’interface visage-masque) et évitent ainsi la difficulté de maintenir l’étanchéité de l’interface masque-visage et le risque de luxer la mâchoire et la langue. Le masque laryngé est devenu la technique de ventilation de sauvetage standard des situations dans lesquelles l'intubation endotrachéale est impossible, ainsi que pour certains cas d'anesthésie programmée et en urgence. Les complications comprennent les vomissements et l'inhalation chez les patients dont le réflexe nauséeux est intact et/ou qui reçoivent une ventilation excessive.

Il existe de nombreuses techniques d'insertion du masque laryngé. L'approche standard consiste à appuyer le masque dégonflé contre le palais dur (en utilisant l'index de la main dominante) et à le faire tourner au-delà de la base de la langue jusqu'à ce que le masque atteigne l'hypopharynx de sorte que la pointe parvienne dans l'œsophage supérieur. Une fois en position correcte, le masque est gonflé. Gonfler le masque à la moitié du volume recommandé avant l'insertion rigidifie l'extrémité, ce qui peut rendre l'insertion plus facile. Les versions plus récentes remplacent le ballonnet gonflable avec un gel qui moule les voies respiratoires.

Bien qu'un masque laryngé n'isole pas les voies respiratoires de l'œsophage aussi bien qu'un tube endotrachéal, il a quelques avantages par rapport à une ventilation au ballon masque: il minimise l'insufflation gastrique et est d'une certaine protection contre une régurgitation passive. Les nouvelles versions de masque laryngé ont une ouverture par laquelle un petit tube peut être inséré pour décomprimer l'estomac.

L'efficacité de l'étanchéité des voies respiratoires avec un masque laryngé, contrairement au tube endotrachéal, n'est pas directement corrélée à la pression de gonflage du masque. Avec des sondes endotrachéales, une pression supérieure du ballon provoque une meilleure étanchéité; avec un masque laryngé, le surgonflage rend le masque plus rigide et moins en mesure de s'adapter à l'anatomie du patient. Si l'étanchéité est insuffisante, la pression dans le masque doit être légèrement abaissée; si cette démarche ne fonctionne pas, une taille de masque plus importante doit être essayée.

En contexte d'urgence, le masque laryngé doit être vu comme un dispositif transitoire. Le placement prolongé et/ou le surgonflage du masque peuvent comprimer la langue et provoquer un œdème de la langue. De plus, si les patients non comateux reçoivent des myorelaxants avant l'insertion du masque laryngé (p. ex., pour une laryngoscopie), ils peuvent vomir et inhaler lorsque ces médicaments sont éliminés. Soit le dispositif doit être retiré (si la ventilation et les réflexes nauséeux sont adéquats), soit des médicaments sont administrés pour éliminer la réponse nauséeuse et donner du temps pour qu'une autre technique d'intubation puisse être mise en œuvre.

Masque laryngé.

Le masque laryngé est un tube muni d'un ballonnet gonflable qui est inséré dans l'oropharynx. A: le ballonnet dégonflé est inséré dans la bouche. B: avec l'index, le ballonnet est guidé et mis en place au-dessus du larynx. C: une fois en place, le brassard est gonflé.

Certains ballonnets récents utilisent un gel qui moule les voies respiratoires plutôt qu'un ballonnet gonflable.

Intubation endotrachéale

Une sonde endotrachéale est insérée directement dans la trachée par la bouche ou, plus rarement, le nez. Les sondes endotrachéales ont des ballonnets à basse pression de grand volume, pour éviter les fuites d'air et minimiser le risque d'inhalation. Les sondes à ballonnet n'étaient traditionnellement utilisées que chez l'adulte et l'enfant de > 8 ans; cependant, les sondes à ballonnet sont de plus en plus utilisées chez le nourrisson et les jeunes enfants afin de limiter les fuites d'air (en particulier pendant les transports); parfois les ballonnets ne sont pas gonflés ou ne sont gonflés que dans la mesure nécessaire pour empêcher toute fuite évidente.

La pose d'un tube endotrachéal est la méthode radicale pour sécuriser les voies respiratoires, limiter l'inhalation, et démarrer la ventilation mécanique chez les patients comateux, chez ceux qui ne peuvent pas protéger leurs propres voies respiratoires, et chez ceux qui ont besoin d'une ventilation mécanique prolongée. Elle permet également l'aspiration des voies respiratoires inférieures. Bien que les médicaments puissent être administrés par une sonde endotrachéale pendant un arrêt cardiaque, cette pratique est déconseillée.

Le placement nécessite généralement une laryngoscopie effectuée par un praticien expérimenté, mais une variété de dispositifs d'insertion nouveaux qui fournissent d'autres options est désormais disponible.

Autres dispositifs

Une autre classe de dispositifs de ventilation de secours est le tube laryngé ou le tube à double lumière (p. ex., Combitube®, King LT®). Ces dispositifs utilisent des 2 ballonnets pour créer une étanchéité au-dessus et en dessous du larynx et des ports de ventilation recouvrant l'entrée du larynx (qui se trouve entre les ballonnets). Comme avec le masque laryngé, le placement prolongé et le surgonflage du ballonnet peuvent provoquer un œdème de la langue.

Intubation trachéale

La plupart des patients chez qui est nécessaire une voie respiratoire artificielle peuvent être traités par intubation endotrachéale. L'intubation trachéale, habituellement effectuée par laryngoscopie directe, est préférable chez les patients en apnée ou en phase critique car elle est réalisable plus vite que l'intubation nasotrachéale, cette dernière étant réservée à des patients éveillés, respirant spontanément, ou lorsque la voie orale doit être évitée.

Avant intubation

Le contrôle manuel des voies respiratoires, la ventilation et l'oxygénation sont toujours indiqués avant de tenter une intubation trachéale. Une fois que la décision d'intuber est prise, les mesures préparatoires comprennent

La ventilation avec 100% d'O2 permet de sevrer en azote les patients par ailleurs en bonne santé et prolonge considérablement le temps d'apnée en toute sécurité (l'effet est moindre chez les patients souffrant de graves troubles cardiopulmonaires).

Les stratégies pour prédire la difficulté d'une laryngoscopie (p. ex., le score de Mallampati, tests à distance thyromentonnière) sont d'une utilité limitée au cours des urgences. Les praticiens doivent toujours être prêts à utiliser une technique alternative (p. ex., ventilation avec masque laryngé, et ballon masque, voie respiratoire chirurgicale) si la laryngoscopie est inefficace.

Pendant un arrêt cardiaque, les compressions thoraciques ne doivent pas être interrompues pour pratiquer les tentatives d'intubation. Si les praticiens ne peuvent pas intuber pendant les compressions (ou pendant une brève pause au cours de la compression), une technique alternative de contrôle des voies respiratoires doit être utilisée.

Une aspiration doit être immédiatement disponible avec un dispositif d'aspiration à sonde rigide pour éliminer les sécrétions ou d'autres matières présentes dans les voies respiratoires.

La pression cricoïdienne antérieure (manœuvre de Sellick) a déjà été recommandée avant et pendant l'intubation afin d'éviter une régurgitation passive. Cependant, la littérature actuelle suggère que cette manœuvre pourrait être moins efficace qu'on ne le pensait et pourrait gêner la visualisation du larynx pendant la laryngoscopie.

Des médicaments ( Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires : Médicaments facilitant l'intubation), dont des sédatifs, des myorelaxants et parfois les vagolytiques, sont généralement administrés aux patients conscients ou semi-conscients, avant la laryngoscopie.

Choix et préparation des tubes

La plupart des adultes peuvent recevoir une sonde de diamètre interne 8 mm; ces sondes sont préférables aux plus petites, car elles présentent une résistance plus au flux d'air (réduisant le travail respiratoire). Elles favorisent l'aspiration des sécrétions et permettent le passage d'un bronchoscope et le sevrage de la ventilation mécanique.

Chez les nourrissons et les enfants de 1 an, la taille de la sonde hors ballonnet est calculée selon la formule (âge du patient + 16)/4; ainsi, un enfant de 4 ans doit recevoir une sonde endotrachéale de (4 + 16)/4 = 5 mm. La taille de la sonde suggérée par cette formule doit être réduite de 0,5 mm (1 taille de sonde) si une sonde à ballonnet doit être utilisée. Des cartes de référence ( Guide de réanimation pédiatrique, mesures mécaniques) ou des dispositifs tel que la bande Broselow ou le Pedi-Wheel permettent de rapidement identifier les lames de laryngoscope et les sondes endotrachéales de taille appropriée aux nourrissons et aux enfants.

Chez l'adulte (et parfois chez l'enfant), un mandrin rigide doit être placé dans le tube, en prenant soin d'arrêter le mandrin 1 à 2 cm avant l'extrémité distale de la sonde endotrachéale, de telle sorte que la pointe de la sonde reste molle. Le mandrin doit ensuite être utilisé pour redresser le tube au début de la partie distale; à partir de ce point, le tube est courbé vers le haut à environ 35° pour prendre une forme de crosse de hockey. Cette forme améliore le positionnement des sondes et évite de cacher à l'opérateur les cordes vocales pendant le passage de la sonde. Remplir systématiquement le ballonnet distal de la sonde endotrachéale en le gonflant avec de l’air n’est pas nécessaire; si cette technique est utilisée, il faut faire très attention à bien retirer tout l'air avant de placer de la sonde.

Technique d'insertion

Réussir l'intubation dès la première tentative est important. Les laryngoscopies répétées ( 3 tentatives) sont associées à des taux plus élevés d'hypoxémie significative, d'inhalation et d'arrêt cardiaque. Outre un positionnement correct, plusieurs autres principes généraux sont essentiels à la réussite de l'intubation:

  • Visualiser l'épiglotte

  • Visualiser les structures laryngées postérieures (idéalement, les cordes vocales)

  • Ne pas introduire la sonde sauf si l'insertion trachéale est assurée

Le laryngoscope est tenu dans la main gauche et la lame est insérée dans la bouche et utilisée comme un écarteur pour déplacer la mâchoire et la langue vers le haut en s'éloignant du laryngoscopiste, en mettant en évidence le pharynx postérieur. Éviter tout contact avec les incisives et ne pas exercer une pression excessive sur les structures du larynx est important.

L'identification de l'épiglotte est extrêmement importante. L'identification de l'épiglotte permet à l'opérateur de reconnaître les repères critiques des voies respiratoires et de positionner correctement la lame du laryngoscope. L'épiglotte peut reposer contre la paroi pharyngée postérieure, où elle se confond avec les autres muqueuses roses ou bien elle se perd dans les sécrétions toujours présentent dans les voies respiratoires du patient en arrêt cardiaque.

Une fois l'épiglotte trouvée, l'opérateur peut la saisir avec la pointe de la lame (approche typique à la lame droite) ou avancer la pointe de la lame dans le vallécule en pressant contre le ligament hypoépiglottique, pour indirectement élever l'épiglotte hors de la ligne de vue (approche typique à la lame incurvée). Le succès avec la lame courbe dépend du bon positionnement de la pointe de la lame dans le vallécule et de la direction de la force de levage (voir Laryngoscopie bimanuelle.). Soulever l'épiglotte par quelle que soit la technique révèle les structures postérieures du larynx (cartilages aryténoïdes, encoche interaryténoïdienne), la glotte et les cordes vocales. Si la pointe de la lame est trop profonde, les repères du larynx peuvent être entièrement dépassés et l'orifice rond et foncé de l'œsophage peut être pris par erreur pour l'ouverture glottique.

Si l'identification des structures est difficile, la manipulation du larynx avec la main droite placée sur la partie antérieure du cou (permettant aux mains droite et gauche de travailler ensemble) peut optimiser la visualisation du larynx (voir Laryngoscopie bimanuelle.). Une autre consiste à élever la tête vers le haut (en élevant l'occiput, sans extension atlanto-occipitale), ce qui éloigne la mâchoire et améliore la visibilité des structures. La surélévation de la tête est déconseillée chez les patients pouvant présenter une lésion du rachis cervical et elle est difficile chez le grand obèse (dans ce cas la tête doit être mise en extension pour faciliter l'intubation).

En cas de visualisation optimale, les cordes vocales sont clairement visibles. Si les cordes vocales ne sont pas vues, les repères laryngés postérieurs doivent au minimum être visualisés et l'extrémité de la sonde doit être vue en passant au-dessus de l'encoche interaryténoïdienne et des cartilages postérieurs. Les opérateurs doivent identifier clairement les points de repère du larynx afin d'éviter une intubation œsophagienne potentiellement mortelle. Si les opérateurs ne sont pas convaincus que la sonde passe bien dans la trachée, la sonde ne doit pas être insérée.

Une fois une vision optimale obtenue, la main droite insère la sonde à travers le larynx dans la trachée (si les opérateurs ont appliqué une pression sur la partie antérieure du larynx avec la main droite, un assistant doit continuer à appliquer cette pression). Si la sonde ne passe pas facilement, une rotation à 90° de la sonde lui permet de passer plus facilement au-dessus des anneaux antérieurs de la trachée. Avant de retirer le laryngoscope, les opérateurs doivent confirmer que la sonde est passée entre les cordes vocales. La profondeur appropriée de la sonde est habituellement de 21 à 23 cm chez l’adulte et 3 fois le diamètre de la sonde endotrachéale chez l’enfant (pour une sonde endotrachéale de 4,0 mm, 12 cm; pour un tube endotrachéal de 5,5 mm, 16,5 cm). Chez l'adulte, si par mégarde la sonde est trop avancée, elle migre habituellement dans la bronche souche droite.

Laryngoscopie bimanuelle.

La pression est appliquée sur le cou dans la direction opposée à l'élévation du laryngoscope. Les flèches indiquent la direction d'élévation du laryngoscope et de la pression antérieure sur le cou.

Autres systèmes d'intubation

Un grand nombre de dispositifs et de techniques sont de plus en plus utilisés pour l'intubation après échec d'une laryngoscopie ou comme moyen primaire d'intubation. Les dispositifs comprennent

  • Les vidéo-laryngoscopes

  • Les laryngoscopes à miroir

  • Le masque laryngé avec un passage qui permet une intubation trachéale

  • Les fibroscopes et mandrins optiques

  • Les tubes introducteurs

Chaque appareil a ses propres subtilités; les praticiens qui sont entraînés aux techniques d’intubation laryngoscopique standards ne doivent pas croire qu’ils peuvent utiliser l’un de ces dispositifs (en particulier après l’utilisation de myorelaxants) sans s’être complètement familiarisés avec celui-ci.

Les laryngoscopes vidéo et à miroir permettent aux praticiens de regarder au-delà de la courbure de la langue et offrent habituellement une excellente vue du larynx. Cependant, le tube doit subir être exagérément courbé pour contourner la langue et peut donc être plus difficile à manipuler et à insérer.

Pour passer une sonde endotrachéale à travers un masque laryngé, les praticiens doivent comprendre comment positionner de manière optimale le masque à l’entrée du larynx; il existe parfois des difficultés mécaniques pour introduire la sonde endotrachéale.

Les fibroscopes et mandrins optiques sont très maniables et peuvent être utilisés en cas d'anomalie anatomique. Cependant, il est nécessaire d'avoir pratiqué cette technique pour reconnaître les repères du larynx en visualisation par fibre optique. Par rapport aux laryngoscopes vidéo et à miroir, les laryngoscopes à fibre optique sont plus difficiles à maîtriser et sont plus sensibles aux difficultés liées au sang et aux sécrétions; de plus, ils ne permettent pas de séparer ou de diviser les tissus et doivent donc être passés à travers des voies ouvertes.

Les tubes introducteurs (communément appelés bougies en gomme élastique) sont des mandrins semi-rigides qui peuvent être utilisés lorsque la visualisation laryngée est infra-optimale (p. ex., lorsque l'épiglotte est visible, mais que l'ouverture du larynx ne l'est pas). Dans de tels cas, l’introducteur est passé le long de la surface inférieure de l’épiglotte; à partir de ce point, il est habituel qu'il pénètre dans la trachée. L'entrée de la trachée est ressentie par la sensation tactile de la pointe qui rebondit sur les anneaux de la trachée. Une sonde endotrachéale est alors dirigée à l'aide de l'introducteur. Lors du passage sur un introducteur de tube ou sur un bronchoscope, la pointe du tube attrape parfois le plis aryépiglottique droit. Tourner le tube de 90° vers la gauche permet souvent de libérer la pointe de la sonde endotrachéale et lui permet de passer en douceur.

Post-insertion

Le mandrin est enlevé et le ballonnet est gonflé avec de l’air à l’aide d’une seringue de 10 mL; un manomètre permet de vérifier que la pression du ballonnet est < 30 cmH2O. Une sonde endotrachéale bien dimensionnée peut permettre d'obtenir avec très nettement < de 10 mL d'air une pression correcte.

Après gonflage du ballon, le positionnement de la sonde doit être vérifié par différentes méthodes, dont

  • L'inspection et l'auscultation

  • La détection du CO2

  • Des dispositifs détecteurs œsophagiens

  • Parfois, rx thorax

Lorsque la sonde est correctement placée, la ventilation manuelle doit entraîner un soulèvement thoracique, un murmure vésiculaire de bonne qualité dans les deux poumons mais pas de bruits aériens dans l'estomac.

L'air expiré doit contenir du CO2 mais pas d'air gastrique; détecter le CO2 par colorimétrie du CO2 de fin d'expiration ou capnographie de forme d'onde confirme la position endotrachéale. Cependant, en cas d'arrêt cardiaque prolongé (c'est-à-dire, avec peu ou pas d'activité métabolique), le CO2 peut ne pas être détectable même avec une sonde correctement placée. Dans de tels cas, un dispositif détecteur de l'œsophage peut être utilisé. Ces dispositifs utilisent une ampoule gonflable ou une grosse seringue pour appliquer une pression négative à la sonde endotrachéale. L’œsophage est flexible et s’effondre, avec peu ou pas de flux d’air dans l’appareil; à l’inverse, la trachée rigide ne s’effondre pas et le flux aérien résultant confirme le positionnement trachéal.

En dehors d'un arrêt cardiaque, le positionnement de la sonde est généralement également confirmé par une rx thorax.

Après confirmation du positionnement correct, le tube doit être sécurisé par un dispositif ou du ruban adhésif disponible. Des adaptateurs relient la sonde d'intubation à l'ambu, à un tube en T pour fournir une humidification et/ou de l'O2, ou à un ventilateur mécanique.

La sonde endotrachéale peut se déplacer, en particulier en cas de réanimation chaotique, la position du tube doit donc être revérifiée fréquemment. Si le murmure vésiculaire est absent à gauche, une intubation dans la bronche principale droite est plus probable qu'un pneumothorax compressif gauche, mais les deux hypothèses doivent être évoquées.

Intubation nasotrachéale

Si les patients respirent spontanément, cette technique peut être utilisée dans certaines situations d'urgence, p. ex., lorsque les patients présentent des troubles graves de la sphère orale ou cervicale (p. ex., blessures, œdème, limitation des mouvements) qui rendent la laryngoscopie difficile. Historiquement, l'intubation nasale a également été utilisée lorsque les myorelaxants n'étaient pas disponibles ou interdits (p. ex., contexte préhospitalier, certains services d'urgence) et chez les patients qui présentaient une tachypnée, une hyperpnée ou étaient une position debout (p. ex., ceux atteints d'insuffisance cardiaque) pouvaient littéralement inhaler une sonde. Cependant, les moyens de ventilation non invasifs (p. ex., ventilation à deux niveaux de pression expiratoire positive [BiPAP]), l'amélioration et la formation aux aides pharmacologiques à l'intubation et les appareils respiratoires récents ont permis de nettement diminuer le recours à l'intubation nasale. Les considérations supplémentaires sont les problèmes liés à l'intubation nasale, y compris les sinusites (constantes après 3 jours), et le fait que des sondes assez grandes pour permettre la bronchoscopie (p. ex., 8 mm) peuvent rarement être introduites par voie naso-trachéale.

Après l'intubation nasotrachéale, un vasoconstricteur (p. ex., phényléphrine) et un anesthésique local (p. ex., benzocaïne, lidocaïne) doivent être appliqués à la muqueuse nasale et au larynx pour éviter les saignements et diminuer les réflexes de défense. Certains patients peuvent également demander des sédatifs, des opiacés ou des drogues dissociatives par voie IV. Après préparation de la muqueuse nasale, une canule douce sera insérée par voie nasale pour assurer la perméabilité du passage sélectionné et servir de conduit aux médicaments topiques pour le pharynx et le larynx. La canule peut être placée en utilisant un lubrifiant anesthésique ou non (p. ex., lidocaïne). La canule nasale est retirée après pulvérisation de la muqueuse pharyngée. La sonde nasotrachéale est alors insérée à environ 14 cm de profondeur (juste sous l’entrée du larynx chez la plupart des adultes); en ce point, la circulation de l’air doit être audible. Au moment où le patient inspire, les cordes vocales s'ouvrent, et la sonde est rapidement introduite dans la trachée. Une première tentative d'insertion sans succès entraîne souvent une toux. Les praticiens doivent anticiper cet événement, qui donne une deuxième occasion de passer le tube à travers un glotte grande ouverte. Des sondes endotrachéales plus flexibles avec une pointe contrôlable améliorent les chances de succès. Certains ramollissent les tubes en les plaçant dans de l'eau chaude afin de réduire le risque de saignement et faciliter l'insertion. Un petit sifflet disponible dans le commerce peut également être relié au connecteur proximal du tube pour mettre en évidence le bruit de la circulation de l'air lorsque le tube est correctement placé au-dessus du larynx et dans la trachée.

Voie respiratoire chirurgicale

Si les voies respiratoires supérieures sont obstruées par un corps étranger ou du fait d'un traumatisme massif ou si la ventilation ne peut pas être pratiquée par d'autres moyens, une pénétration trachéale chirurgicale est nécessaire. Historiquement, la voie aérienne chirurgicale faisait suite à un échec de l'intubation. Cependant, les voies respiratoires chirurgicales nécessitent en moyenne un temps d'environ 100 s entre l'incision initiale et la ventilation; le masque laryngé et d'autres appareils offrent un moyen plus rapide de ventilation de secours et très peu de patients ont besoin d'une intervention chirurgicale d'urgence sur les voies respiratoires.

Cricothyroïdotomie

La cricothyroïdotomie (voir Crico-thyrotomie d'urgence.) est généralement utilisée pour un accès chirurgical d'urgence parce qu'elle est plus simple et rapide que la trachéotomie.

Crico-thyrotomie d'urgence.

Le patient est allongé sur le dos, le cou en hyperextension. Après une préparation stérile, le larynx est saisi d'une main, alors qu'avec une lame on procède à l'incision de la peau, du tissu sous-cutané et de la membrane cricothyroïdienne précisément sur la ligne médiane, donnant ainsi accès à la trachée. Un tube est utilisé pour garder les voies respiratoires ouvertes.

Contrairement au positionnement pour laryngoscopie ou ventilation, la bonne position pour la cricothyroïdotomie consiste à étendre le cou et les épaules en renversement vers l'arrière. Après une préparation stérile, le larynx est saisi de la main non dominante, alors qu'avec une lame tenue de la main dominante on procède à l'incision verticale de la peau, du tissu sous-cutané et de la membrane cricothyroïdienne. Un crochet trachéal permet de maintenir ouverte et d’éviter la rétraction de la trachée alors qu’un petit tube endotrachéal (6,0 mm de diamètre interne) ou une petite sonde de trachéotomie (à ballonnet de 4,0 de Shiley sera préférée) est avancée par l’ouverture chirurgicale dans la trachée.

Les complications possibles sont une hémorragie, un emphysème sous-cutané, un pneumomédiastin et un pneumothorax. Divers produits disponibles dans le commerce permettent un accès chirurgical rapide à l'espace cricothyroïdien, un tube qui permet une oxygénation et une ventilation adéquates. Contrairement aux recommandations antérieures, la cricothyrotomie à l'aiguille avec de gros cathéters IV ne peut fournir une ventilation adéquate sauf si une source de 50 psi (insufflateur de jet ou jet ventilator) est disponible.

Trachéostomie

La trachéotomie est une procédure plus complexe parce que les anneaux trachéaux sont très rapprochés et une partie au moins d'un anneau doit habituellement être enlevée pour permettre la pose du tube. La trachéotomie est de préférence effectuée en salle d'opération par un chirurgien. En situation d'urgence, cette technique a un pourcentage de complications plus élevé que la cricothyroïdotomie et n'offre aucun avantage. Cependant, C'est la procédure préférée chez les patients nécessitant une ventilation à long terme.

La trachéotomie percutanée est une alternative intéressante chez les patients ventilés en phase critique. Cette technique au lit du malade utilise une simple perforation cutanée et un écarteur pour insérer la sonde de trachéotomie. L'assistance de la fibre optique (dans la trachée) est habituellement utilisée pour éviter la perforation de la partie membraneuse (postérieure) de la trachée et de l'œsophage.

Complications de l'intubation trachéale

Les complications comprennent

  • Le traumatisme direct

  • L'intubation œsophagienne

  • L'érosion ou la sténose trachéale

La laryngoscopie peut léser les lèvres, les dents, la langue, les régions sus- et sous-glottiques.

Une sonde dans l'œsophage, si elle reste méconnue, entraîne une non-ventilation, des lésions hypoxiques potentiellement fatales. L'introduction d'une sonde d'insufflation dans l'œsophage provoque une régurgitation, ce qui peut entraîner une inhalation, compromettre la ventilation ultérieure au ballon masque, et empêcher la visualisation lors des tentatives d'intubation ultérieures.

Les sondes d’intubation lèsent toujours, plus ou moins, les cordes vocales; parfois avec des ulcérations, une ischémie et une paralysie prolongée des cordes. Une sténose sous-glottique peut se produire à distance (habituellement au bout de 3 à 4 semaines).

Rarement, la trachéotomie peut entraîner une hémorragie, une lésion de la thyroïde, un pneumothorax, une paralysie du nerf récurrent, une lésion des gros vaisseaux ou une sténose tardive de l'orifice trachéal au niveau du site d'insertion.

L'érosion de la trachée est rare. Elle provient le plus souvent d'une pression trop élevée du ballonnet. Rarement, une hémorragie des gros vaisseaux (p. ex., de l'artère innominée), des fistules (notamment trachéo-œsophagiennes) ou une sténose de la trachée surviennent après une intubation. L'utilisation de volumes élevés, de ballonnets à basse pression, avec des sondes de taille adaptée et en mesurant fréquemment la pression du ballonnet (q 8 h) pour la maintenir < 30 cmH2O, on diminue le risque de nécrose ischémique par hyperpression. Pour autant, les patients en état de choc, ceux souffrant d'une baisse du débit cardiaque ou de sepsis sont particulièrement vulnérables à ces complications.

Médicaments facilitant l'intubation

Un patient sans pouls et en apnée ou sévèrement obnubilé, peut (et doit) être intubé sans assistance pharmacologique. Les autres patients reçoivent une prémédication par des sédatifs et des médicaments paralysants destinés à favoriser l'intubation et à minimiser la gêne (dénommée intubation à séquence rapide).

Prétraitement

Le prétraitement comprend généralement

  • l'O2 à 100%

  • Lidocaïne

  • Parfois, atropine et/ou un inhibiteur calcique

Si le temps disponible est suffisant, les patients doivent être placés dans 100% d'O2 pendant 3 à 5 min; cette mesure peut maintenir une oxygénation satisfaisante chez les patients auparavant en bonne santé pendant un temps pouvant aller jusqu'à 8 min. Cependant, les besoins en O2 et les temps d'apnée sûrs sont très dépendants de la fréquence cardiaque, de la fonction pulmonaire, de la numération des globules rouges et de nombreux autres facteurs métaboliques.

La laryngoscopie entraîne une réponse à médiation sympathique avec augmentation de la fréquence cardiaque, de la PA et parfois de la pression intracrânienne. Pour tempérer cette réponse et si le temps le permet, certains praticiens donnent de la lidocaïne 1,5 mg/kg IV 1 à 2 min avant la sédation et la paralysie.

Les enfants et les adolescents font souvent une réaction vagale (bradycardie importante) en réponse à l’intubation; on leur administre donc de l’atropine 0,02 mg/kg IV (minimum: 0,1 mg chez le nourrisson, 0,5 mg chez l'enfant et l'adolescent), dans le même temps.

Certains donnent des doses filées de bloqueurs neuromusculaires (curarisants), tels que le vécuronium 0,01 mg/kg IV, chez le patient de > 4 ans pour éviter les fasciculations musculaires provoquées par des doses pleines de succinylcholine. Les fasciculations peuvent entraîner des douleurs musculaires au réveil et provoquer une hyperkaliémie transitoire; cependant, le bénéfice d’un tel prétraitement est peu clair.

Sédation et analgésie

La laryngoscopie et l’intubation sont des procédures inconfortables; ainsi, un traitement IV d'action rapide à effet sédatif et/ou antalgique, est obligatoire juste avant ces gestes.

L'étomidate 0,3 mg/kg, un hypnotique non barbiturique, peut constituer un traitement de choix. Le fentanyl 5 mcg/kg (2 à 5 mcg/kg chez l'enfant; note: cette dose est supérieure à la dose antalgique) est également efficace et ne provoque pas de dépression cardiovasculaire. Le fentanyl est un opiacé et a donc des propriétés analgésiques ainsi que sédatives. Cependant, à des posologies plus élevées, une rigidité de la paroi thoracique peut survenir. La kétamine 1 à 2 mg/kg est un anesthésique dissociatif qui a des propriétés cardiostimulantes. Elle est généralement bien tolérée mais peut parfois entraîner des hallucinations ou un comportement étrange au réveil. Le thiopental 3 à 4 mg/kg et le méthohexital 1 à 2 mg/kg sont efficaces mais ont tendance à favoriser l'hypotension et sont moins utilisés.

Paralysie

Le relâchement des muscles squelettiques par des bloqueurs neuromusculaires (curarisants) IV facilite nettement l'intubation.

La succinylcholine (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg chez le nourrisson), un bloqueur neuromusculaire (curarisant) dépolarisant, a le début d’action le plus rapide (30 s à 1 min) et la durée d’action la plus courte (3 à 5 min). Elle doit être évitée en cas de brûlures, de lésions musculaires par écrasement datant de > 1 à 2 jours, de traumatisme de la moelle épinière, de maladie neuromusculaire, d'insuffisance rénale et parfois de plaie oculaire pénétrante. Environ 1/15 000 enfants (et très peu d'adultes) ont une prédisposition génétique à l'hyperthermie maligne ( Hyperthermie maligne) liée à la succinylcholine. La succinylcholine doit toujours être administrée avec de l'atropine chez l'enfant car une bradycardie importante peut survenir.

Les bloqueurs neuromusculaires (curarisants) non dépolarisants ont une durée d'action plus longue (> 30 min) mais ont aussi un début d'action moins précoce sauf si l'on utilise des hautes doses susceptibles de prolonger la paralysie de manière importante. Ces médicaments comprennent l'atracurium 0,5 mg/kg, le mivacurium 0,15 mg/kg, le rocuronium 1,0 mg/kg et le vécuronium 0,1 à 0,2 mg/kg, sous la forme d'une injection en 60 s.

Anesthésie locale

L'intubation d'un patient éveillé (typiquement non effectuée sur un enfant) nécessite une anesthésie du nez ou du pharynx. Une préparation disponible dans le commerce de benzocaïne, de tétracaïne, de butyl aminobenzoate (butamben) et de benzalkonium en aérosol est fréquemment utilisée. Comme alternative, la lidocaïne à 4% peut être nébulisée puis inhalée via un masque facial.

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