En l'absence de respiration spontanée après le dégagement des voies respiratoires et si aucun matériel d'aide respiratoire n'est à disposition, la respiration artificielle (bouche-à-masque ou bouche-à-barrière) est commencée; le bouche-à-bouche est rarement recommandé. L'air expiré contient de 16 à 18% d'oxygène et de 4 à 5% de dioxyde de carbone, ce qui est suffisant pour maintenir des taux sanguins d'oxygène et de dioxyde de carbone proches de la normale. Des quantités d'air trop importantes peuvent entraîner une distension gastrique avec risque supplémentaire d'inhalation.
(Voir aussi Revue générale des arrêts respiratoires, Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires, et Intubation trachéale.)
Dispositifs de masque à valve à sac
Ces appareils se composent d'un sac auto gonflant (sac réanimateur) avec une valvule de non recirculation et un masque souple qui s'adapte aux tissus du visage; lorsqu'ils sont connectés à une source d'oxygène, ils délivrent en inspiration, de 60 à 100% d'oxygène (voir aussi Comment ventiler au ballon-masque (BAVU)). Entre les mains de professionnels de santé expérimentés, un dispositif de ventilation au ballon-masque (BAVU) assure une ventilation temporaire adéquate dans de nombreuses situations, laissant le temps de parvenir systématiquement à un contrôle définitif des voies respiratoires. Cependant, si la ventilation au ballon-masque (BAVU) est utilisée pendant > 5 min, de l'air est systématiquement introduit dans l'estomac et une sonde nasogastrique doit être insérée pour évacuer l'air.
Les dispositifs de ventilation par ballon-masque (BAVU) ne maintiennent pas la perméabilité des voies respiratoires, donc les patients qui présentent un relâchement des tissus mous demandent un positionnement et des manœuvres manuelles précises (voir figures et ), ainsi que des dispositifs supplémentaires pour garder les voies respiratoires ouvertes.
Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires
A: la tête est à plat sur la civière; les voies respiratoires sont resserrées. B: l'oreille et la fourchette sternale sont alignées, avec la face parallèle au plafond, ouvrant les voies respiratoires. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Poussée de la mâchoire
Une canule oropharyngée ou une canule nasopharyngée peut être utilisée lors de la ventilation au masque à valve à sac pour empêcher les tissus mous de l'oropharynx de bloquer les voies respiratoires. Les canules oropharyngées peuvent provoquer des efforts de vomissement et un risque de vomissements et de fausses routes chez les patients conscients et elles doivent donc être utilisées avec précaution. Les canules nasopharyngées ne provoquent pas d'efforts de vomissement chez les patients et sont recommandées chez les patients éveillés ou semi-conscients et qui peuvent ne pas tolérer une canule oropharyngée en raison du réflexe nauséeux.
Les contre-indications absolues à la mise en place d'une canule nasopharyngée comprennent des lésions importantes médiofaciales avec suspicion de fracture de la lame criblée (base du crâne).
Les contre-indications relatives comprennent les anomalies de l'anatomie nasale (p. ex., traumatisme nasal important, gros polypes, chirurgie nasale récente) qui pourraient rendre difficile le passage d'une canule nasopharyngée.
La façon la plus courante de déterminer la taille correcte d'une canule oropharyngée est d'utiliser une canule de même longueur que la distance entre le coin de la bouche du patient et l'angle de la mâchoire.
Les ballons insufflateurs sont également utilisés avec des voies aériennes artificielles, dont les sondes endotrachéales et les dispositifs supraglottiques et canules pharyngées. Les insufflateurs pédiatriques ont une soupape de surpression qui limite les pics de pression au niveau des voies aériennes (habituellement de 35 à 45 cm H2O); les médecins doivent surveiller le réglage de la valve pour éviter toute hyperventilation involontaire. La soupape de décharge peut être fermée si nécessaire pour obtenir une pression suffisante.
Masques laryngés (ML)
Les dispositifs supraglottiques (DSG) sont insérés dans le pharynx pour permettre la ventilation, l'oxygénation et l'administration de gaz anesthésiques sans nécessiter d'intubation endotrachéale. Ces dispositifs sont utilisés dans les cas suivants:
Prise en charge de première intention des voies aériennes
Ventilation de secours lorsque la ventilation au ballon-masque (BAVU) est difficile
Ventilation de secours lorsque la prise en charge définitive des voies aériennes est susceptible d'être difficile (p. ex., patient présentant des anomalies anatomiques)
Ventilation lorsque le personnel est limité (p. ex., en préhospitalier)
En tant que conduit pour l'intubation endotrachéale
Les dispositifs supraglottiques (DSG) utilisés le plus souvent en salle d'opération sont les masques laryngés (ML) et les dispositifs similaires, tandis que les autres DSG sont plus souvent utilisés en service d'urgence et pour la prise en charge préhospitalière des voies aériennes (voir Autres dispositifs).
Les masques laryngés sont insérés dans la partie inférieure de l'oropharynx pour éviter l'obstruction des voies aériennes par les tissus mous et pour créer un canal efficace pour la ventilation (voir figure ). Une variété de masques laryngés disponibles permet le passage d'un tube endotrachéal ou d'un tube de décompression gastrique. Comme leur nom l'indique, ces dispositifs rendent étanche l'entrée du larynx (plutôt que l'interface visage-masque) et évitent ainsi la difficulté de maintenir l'étanchéité de l'interface masque-visage et le risque de déplacer la mâchoire et la langue. Les complications comprennent les vomissements et l'inhalation chez les patients dont le réflexe nauséeux est intact et/ou qui reçoivent une ventilation excessive.
Il existe de nombreuses techniques d'insertion du masque laryngé (voir Comment poser un masque laryngé). L'approche standard consiste à appuyer le masque dégonflé contre le palais dur (en utilisant le majeur de la main dominante) et à le faire tourner au-delà de la base de la langue jusqu'à ce que le masque atteigne l'hypopharynx de sorte que la pointe parvienne dans l'œsophage supérieur. Une fois en position correcte, le masque est gonflé. Gonfler le masque à la moitié du volume recommandé avant l'insertion rigidifie l'extrémité, ce qui peut rendre l'insertion plus facile. Certaines versions de masques remplacent le ballonnet gonflable par un gel qui s'adapte aux voies respiratoires.
Bien qu'un masque laryngé n'isole pas les voies respiratoires de l'œsophage aussi bien qu'un tube endotrachéal, il a quelques avantages par rapport à la ventilation au ballon-masque:
Il minimise l'insufflation gastrique
Il fournit une certaine protection contre la régurgitation passive
La plupart des versions de masque laryngé ont une ouverture par laquelle un petit tube peut être inséré pour décomprimer l'estomac.
L'efficacité de l'étanchéité des voies respiratoires avec un masque laryngé, contrairement au tube endotrachéal, n'est pas directement corrélée à la pression de gonflage du masque. Avec des sondes endotrachéales, une pression supérieure du ballon provoque une meilleure étanchéité; avec un masque laryngé, le surgonflage rend le masque plus rigide et moins en mesure de s'adapter à l'anatomie du patient. Si l'étanchéité est insuffisante, la pression dans le masque doit être légèrement abaissée; si cette démarche ne fonctionne pas, une taille de masque plus importante doit être essayée.
En contexte d'urgence, le masque laryngé doit être vu comme un dispositif transitoire. Le placement prolongé et/ou le surgonflage du masque peuvent comprimer la langue et provoquer un œdème de la langue. De plus, si les patients conscients reçoivent des myorelaxants avant l'insertion du masque laryngé (p. ex., pour une laryngoscopie), ils peuvent vomir et inhaler lorsque ces médicaments sont éliminés. Soit le dispositif doit être retiré (si la ventilation et les réflexes nauséeux sont adéquats), soit des médicaments doivent être administrés pour éliminer la réponse nauséeuse et donner du temps pour qu'une autre technique d'intubation puisse être mise en œuvre.
Une contre-indication à l'utilisation d'un masque laryngé des voies respiratoires est un traumatisme facial massif.
Masque laryngé
Le masque laryngé est un tube muni d'un ballonnet gonflable qui est inséré dans l'oropharynx. A: le ballonnet dégonflé est inséré dans la bouche. B: avec l'index, le ballonnet est guidé et mis en place au-dessus du larynx. C: une fois en place, le ballonnet est gonflé. Certains ballonnets utilisent un gel qui moule les voies respiratoires plutôt qu'un ballonnet gonflable. |
Sondes endotrachéales
Une sonde endotrachéale est insérée directement dans la trachée par la bouche. Les sondes endotrachéales ont des ballonnets à basse pression de grand volume, pour éviter les fuites d'air et minimiser le risque d'inhalation. Les sondes à ballonnet n'étaient traditionnellement utilisées que chez l'adulte et l'enfant de > plus de 8 ans; cependant, les sondes à ballonnet sont parfois utilisées chez le nourrisson et les jeunes enfants afin de limiter les fuites d'air ou les inhalations (en particulier pendant les transports). Parfois, les ballonnets ne sont pas gonflés ou sont gonflés uniquement dans la mesure nécessaire pour éviter les fuites évidentes.
Une sonde endotrachéale est la méthode radicale pour sécuriser les voies respiratoires compromises, limiter l'inhalation et instaurer une ventilation mécanique chez les patients comateux, qui ne peuvent pas protéger leurs propres voies respiratoires ou qui nécessitent une ventilation mécanique prolongée. Un tube endotrachéal permet également l'aspiration des voies respiratoires inférieures. Bien que les médicaments puissent être administrés par une sonde endotrachéale pendant un arrêt cardiaque, cette pratique est déconseillée.
La pose nécessite généralement une laryngoscopie effectuée par un médecin expérimenté, mais une variété de nouveaux dispositifs d'insertion qui fournissent d'autres options sont disponibles (voir Intubation trachéale).
Autres dispositifs
D'autres dispositifs supraglottiques comprennent le tube laryngé ou les canules à double lumière (p. ex., Combitube, tube laryngé King, voir Comment insérer une sonde à double lumière œsophagienne-trachéale [Combitube] ou un tube laryngé King). Ces dispositifs utilisent 2 ballonnets pour créer une étanchéité au-dessus et en dessous du larynx et ont des ports de ventilation recouvrant l'entrée du larynx (qui se trouve entre les ballonnets). Comme avec le masque laryngé, le placement prolongé et le surgonflage du ballonnet peuvent provoquer un œdème de la langue. Ces dispositifs peuvent être utilisés comme voies respiratoires alternatives après l'échec des tentatives d'intubation avec une sonde endotrachéale.
