Le Manuel Merck

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Médicaments antihypertenseurs

Par

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

Examen médical mars 2021
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Un certain nombre de classes de médicaments sont efficaces pour la prise en charge initiale et ultérieure de l'hypertension:

Agonistes et antagonistes du système adrénergique

Les modificateurs adrénergiques comprennent les alpha-2-agonistes centraux, les alpha-1-bloqueurs post-synaptiques et les antagonistes adrénergiques périphériques non sélectifs (voir tableau Modificateurs adrénergiques pour le traitement une HTA Modificateurs adrénergiques pour le traitement une HTA  Modificateurs adrénergiques pour le traitement une HTA ).

Tableau

Les alpha-2-agonistes (p. ex., méthyldopa, clonidine, guanabenz, guanfacine) stimulent les récepteurs alpha-2-adrénergiques du tronc cérébral et diminuent l'activité du système nerveux sympathique, abaissant ainsi la PA. Du fait de leur action centrale, ils sont plus susceptibles que d’autres antihypertenseurs d’entraîner une sécheresse de bouche, une somnolence ou une dépression; ils ne sont plus largement utilisés. La clonidine peut être appliquée en patch par voie transdermique à raison d’1 fois/semaine; sous cette forme, elle peut être utile chez les patients non coopérants (p. ex., atteints de démence).

Les alpha-1-bloqueurs post-synaptiques (p. ex., prazosine, térazosine, doxazosine) ne sont plus utilisés en première intention dans le traitement de l'HTA, car les données disponibles ne démontrent pas de réduction de la mortalité. En outre, la doxazosine utilisée seule ou en association avec des antihypertenseurs autres que les diurétiques augmente le risque d'insuffisance cardiaque. Cependant, ils peuvent être utilisés chez les patients qui ont une hypertrophie prostatique et chez qui un 4e antihypertenseur est nécessaire ou chez ceux dont le tonus sympathique est élevé (c'est-à-dire, ceux qui ont une fréquence cardiaque élevée et des pressions sanguines de pic élevées) et qui reçoivent déjà des doses maximales d'un bêta-bloqueur.

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA)

Les inhibiteurs de l'ECA (voir tableau Inhibiteurs de l'ECA et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II oraux pour l'hypertension Inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) et bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II à usage oral dans l'HTA Inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) et bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II à usage oral dans l'HTA ) abaissent la pression artérielle en inhibant la transformation de l'angiotensine I en angiotensine II d'une part et la dégradation de la bradykinine d'autre part, ce qui a pour effet de diminuer la résistance vasculaire périphérique sans entraîner de tachycardie réflexe. Ces médicaments réduisent la pression artérielle chez un grand nombre de patients hypertendus et cela indépendamment de l'activité rénine plasmatique. Ces produits permettant une protection rénale, ce sont les médicaments de choix en cas de diabète Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage . Ils ne sont pas recommandés pour le traitement initial chez les Noirs, chez qui ils semblent augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral si utilisés en traitement initial.

Une toux sèche, irritative, est l'effet indésirable le plus fréquemment rapporté, mais l' œdème de Quincke Œdème de Quincke Un œdème de Quincke est un œdème du derme profond et des tissus sous-cutanés. Il s'agit habituellement d'une réaction aiguë médiée par les mastocytes provoquée par l'exposition à un médicament... en apprendre davantage Œdème de Quincke est le plus grave et peut être fatal s'il atteint l'oropharynx. L'œdème de Quincke est plus fréquent chez les Noirs et chez les fumeurs. Les inhibiteurs de l'ECA peuvent augmenter la kaliémie et la créatininémie, en particulier en cas de maladie rénale chronique Maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancés comprennent une anorexie, des nausées... en apprendre davantage Maladie rénale chronique , de prise de diurétiques épargneurs du potassium, de suppléments de potassium ou d'AINS. Les inhibiteurs de l'ECA sont les antihypertenseurs les moins susceptibles d'entraîner des troubles de l'érection Troubles de l'érection Les troubles de l’érection sont une incapacité à atteindre ou à maintenir une érection satisfaisante pour accomplir l’acte sexuel. La plupart des troubles de l’érection sont liés à des troubles... en apprendre davantage . Les inhibiteurs de l'ECA sont contre-indiqués pendant la grossesse. En cas de néphropathie, la créatininémie et la kaliémie doivent être contrôlées au moins tous les 3 mois. Les patients qui ont une néphropathie de stade 3 (taux de filtration glomérulaire estimé < 60 mL/min à > 30 mL/min) et reçoivent des inhibiteurs de l’ECA peuvent habituellement tolérer jusqu’à 30 à 35% d’augmentation de la créatinine sérique au-dessus de la ligne de base. Les inhibiteurs de l'ECA peuvent entraîner une lésion rénale aiguë en cas d'hypovolémie, d' insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage Insuffisance cardiaque sévère, de sténose bilatérale des artères rénales Sténose et occlusion des artères rénales La sténose des artères rénales est une diminution du flux sanguin dans l'une ou les deux artères rénales principales ou dans leurs branches. L'infarctus rénal est la conséquence d'une interruption... en apprendre davantage Sténose et occlusion des artères rénales importante ou de sténose importante de l'artère à un rein unique.

Les diurétiques thiazidiques potentialisent l'effet antihypertenseur des inhibiteurs de l'ECA plus que celui des autres classes d'antihypertenseurs. La spironolactone et l'éplérénone semblent également accroître l'effet des inhibiteurs de l'ECA.

Tableau

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (voir tableau Inhibiteurs de l'ECA et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II oraux pour l'hypertension Inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) et bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II à usage oral dans l'HTA Inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) et bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II à usage oral dans l'HTA ) bloquent les récepteurs de l'angiotensine II et perturbent donc système rénine-angiotensine Système rénine-angiotensine-aldostérone On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage  Système rénine-angiotensine-aldostérone . Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II et les inhibiteurs de l'ECA ont une efficacité antihypertensive comparable. Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II peuvent apporter des bénéfices supplémentaires via le blocage de l'ECA tissulaire. Ces 2 classes ont les mêmes effets bénéfiques en cas d'insuffisance ventriculaire gauche ou de néphropathie due à un diabète de type 1 Néphropathie diabétique En cas de diabète sucré, au fil des années, l'hyperglycémie mal contrôlée entraîne de multiples complications, principalement vasculaires, qui affectent les petits (lésions microvasculaires)... en apprendre davantage Néphropathie diabétique . Un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II ne doit pas être utilisé avec un inhibiteur de l'ECA, mais utilisé avec un bêta-bloqueur, il peut réduire la fréquence des hospitalisations des patients insuffisants cardiaques. Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II peuvent être commencés en toute sécurité chez les sujets de < 60 ans dont la créatinine est 3 mg/dL (≤ 265 micromoles/L).

bêta-Bloqueurs

Bêta-bloqueurs (voir tableau bêta-Bloqueurs oraux dans l'HTA bêta-Bloqueurs oraux dans l'HTA  bêta-Bloqueurs oraux dans l'HTA ) ralentissent la fréquence cardiaque et réduisent la contractilité myocardique, réduisant ainsi la pression artérielle. Tous les bêta-bloqueurs ont une efficacité antihypertensive similaire. En cas de diabète Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage , d' artériopathie périphérique Maladie artérielle périphérique La maladie artérielle périphérique est l'athérosclérose des membres (pratiquement toujours inférieurs) cause d'ischémie. Une artériopathie périphérique modérée peut être asymptomatique ou provoquer... en apprendre davantage Maladie artérielle périphérique ou de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une obstruction des voies respiratoires provoquée par une réponse inflammatoire à des toxiques inhalés, souvent la fumée de cigarette... en apprendre davantage Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) , un bêta-bloqueur cardiosélectif (acébutolol, aténolol, bétaxolol, bisoprolol, métoprolol) peut être préférable, bien que la cardiosélectivité ne soit que partielle et diminue à mesure que la posologie augmente. Même les bêta-bloqueurs cardiosélectifs sont contre-indiqués en cas d' asthme Asthme L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction partiellement ou complètement réversible. La symptomatologie comprend... en apprendre davantage ou de BPCO avec une composante bronchospastique à l'avant-plan.

Tableau

Les bêta-bloqueurs possédant une activité sympathomimétique intrinsèque (p. ex., acébutolol, pindolol), n’ont pas d’influence néfaste sur le profil lipidique; ils sont moins susceptibles de causer une bradycardie sévère.

Inhibiteurs calciques

Les dihydropyridines (voir tableau Inhibiteurs calciques oraux dans l'hypertension Inhibiteurs calciques oraux dans l'hypertension  Inhibiteurs calciques oraux dans l'hypertension ) sont de puissants vasodilatateurs périphériques qui diminuent la pression artérielle en abaissant la résistance vasculaire périphérique totale; ils provoquent parfois une tachycardie réflexe.

Les antagonistes calciques non dihydropyridiniques comme le vérapamil et le diltiazem ralentissent la fréquence cardiaque, diminuent la conduction auriculoventriculaire et réduisent la contractilité myocardique. Par conséquent, ces médicaments ne doivent pas être prescrits à des patients présentant un bloc auriculoventriculaire Bloc auriculoventriculaire Le bloc auriculoventriculaire est une interruption partielle ou complète de la transmission des impulsions des oreillettes vers les ventricules. La cause la plus fréquente de bloc auriculoventriculaire... en apprendre davantage Bloc auriculoventriculaire du 2e ou 3e degré ou une insuffisance ventriculaire gauche.

Tableau

La nifédipine, le vérapamil ou le diltiazem à libération prolongée sont utilisés pour traiter l'HTA, par contre, la nifédipine et le diltiazem à courte durée d'action sont associés à un risque élevé d'infarctus du myocarde et ne sont donc pas recommandés.

Inhibiteur direct de la rénine

L'aliskiren, un inhibiteur direct de la rénine, est utilisé dans le traitement de l'HTA. La posologie est de 150 à 300 mg par voie orale 1 fois/jour, avec une dose initiale de 150 mg.

Comme c'est le cas avec les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, l'aliskiren provoque l'élévation de la créatinine sérique et de la kaliémie. L'aliskiren ne doit pas être associé à des inhibiteurs de l'ECA ou à des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II en cas de diabète Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage ou de maladie rénale (taux de filtration glomérulaire estimé < 60 mL/min).

Vasodilatateurs directs

Les vasodilatateurs directs, dont le minoxidil et l’hydralazine (voir tableau Vasodilatateurs directs prescrits dans l'HTA Vasodilatateurs directs prescrits dans l'HTA  Vasodilatateurs directs prescrits dans l'HTA ), agissent directement sur les vaisseaux sanguins, indépendamment du système nerveux végétatif. Le minoxidil est plus puissant que l'hydralazine mais a plus d'effets indésirables, y compris une rétention hydrosodée et une hypertrichose qui est mal supportée par les femmes. Le minoxidil doit être réservé à l'HTA sévère et résistante.

L'hydralazine est utilisée pendant la grossesse (p. ex., en cas de prééclampsie Pré-éclampsie et éclampsie La prééclampsie est l'apparition ou l'aggravation d'une hypertension existante avec protéinurie après 20 semaines de gestation. L'éclampsie est caractérisée par des crises comitiales généralisées... en apprendre davantage ) et comme antihypertenseur d'appoint. L'utilisation de l'hydralazine à long terme et à dose élevée (> 300 mg/jour) a été associée à un syndrome lupique, qui guérit lorsque le médicament est interrompu.

Tableau

Diurétiques

Principales classes de diurétiques utilisés pour l'hypertension (voir tableau Diurétiques oraux pour traiter l'HTA Diurétiques oraux pour traiter l'HTA  Diurétiques oraux pour traiter l'HTA ) sont

  • Diurétiques de l'anse

  • Diurétiques épargneurs du K

  • Diurétiques thiazidiques

Les diurétiques réduisent le volume plasmatique (effet modeste) et les résistances vasculaires, ceci peut-être grâce à des transferts de sodium du secteur intracellulaire vers l'espace extracellulaire.

Les diurétiques de l'anse ne sont utilisés pour traiter l'hypertension que chez les patients qui ont perdu > 50% de leur fonction rénale; ces diurétiques sont administrés au moins 2 fois/jour (sauf pour le torsémide qui peut être administré 1 fois/jour).

Bien que les diurétiques épargneurs du K n'entraînent pas d' hypokaliémie Hypokaliémie L'hypokaliémie est une concentration sérique du potassium < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) causée par un déficit des stocks de K corporels totaux ou par un déplacement anormal du potassium vers... en apprendre davantage , d'hyperuricémie ou d'hyperglycémie, ils ne sont pas aussi efficaces que les thiazidiques pour contrôler l'HTA et ne sont donc pas utilisés en première intention. L'adjonction d'un diurétique d'épargne potassique ou de suppléments de K n'est pas nécessaire lorsqu'un inhibiteur de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II est utilisé, car ces médicaments augmentent la kaliémie.

Les diurétiques thiazidiques sont les plus couramment utilisés. En plus d'autres effets antihypertenseurs, ils provoquent une légère vasodilatation tant que le volume intravasculaire est normal. Tous les thiazidiques sont tout aussi efficaces à des doses équivalentes; cependant, les diurétiques thiazidiques ont de plus longues demi-vies et sont relativement plus efficaces à des doses similaires. Les diurétiques de type thiazidique peuvent légèrement augmenter les taux sanguins de cholestérol (principalement des lipoprotéines de basse densité) et également de triglycérides, mais cet effet peut ne pas persister > 1 an. En outre, ces anomalies lipidiques ne sont observées que chez une minorité de patients. Cette augmentation apparaît dans les 4 semaines suivant l'instauration du traitement et peut être améliorée par un régime alimentaire pauvre en graisses. La possibilité d'une légère augmentation du taux des lipides ne contre-indique pas la prise de diurétiques chez le patient dyslipidémique Dyslipidémie Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de cholestérol HDL (high-density lipoprotein) bas, anomalies contribuant... en apprendre davantage Dyslipidémie .

Tous les diurétiques, à l'exception des diurétiques d'épargne potassique qui agissent au niveau du tube distal, entraînent une perte significative de K, la kaliémie doit donc être mesurée 1 fois par mois jusqu'à ce que son taux soit stabilisé. En cas d'hypokaliémie, les canaux potassiques présents dans les parois artérielles se ferment, entraînant une vasoconstriction secondaire, ce qui complique l'atteinte de l'objectif tensionnel. Les patients dont la kaliémie est < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) reçoivent des suppléments potassiques. La supplémentation peut être poursuivie à long terme à une dose plus faible ou un diurétique épargneur du potassium peut être ajouté (p. ex., spironolactone 25 à 100 mg/jour, triamtérène 50 à 150 mg/jour ou amiloride 5 à 10 mg/jour). La supplémentation en potassium ou l'adjonction d'un diurétique épargneur du potassium est également recommandée en cas de traitement digitalique conjoint, d'antécédents de cardiopathie ou d'anomalies à l'ECG (extrasystoles ou troubles du rythme), ou encore si des troubles du rythme Revue générale des troubles du rythme Le cœur normal bat de manière régulière, coordonnée parce que les impulsions électriques générées et transmises par des myocytes aux caractéristiques électriques particulières déclenchent une... en apprendre davantage Revue générale des troubles du rythme se produisent sous traitement diurétique.

Chez la plupart des diabétiques Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage , les diurétiques de type thiazidique n'ont pas d'incidence sur le contrôle de la glycémie. Rarement, les diurétiques peuvent déclencher ou aggraver un diabète de type 2 en cas de syndrome métabolique.

Une prédisposition héréditaire explique probablement les quelques cas de goutte Goutte La goutte est une maladie causée par une hyperuricémie (taux d'urate sérique > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) qui entraîne la précipitation de cristaux d'urate monosodique dans et autour des articulations... en apprendre davantage Goutte dus à l'hyperuricémie induite par les diurétiques. En l'absence de crise de goutte, l'hyperuricémie induite par les diurétiques ne doit pas être traitée et ne justifie pas l'arrêt des diurétiques.

Les diurétiques peuvent augmenter légèrement la mortalité des patients qui ont des antécédents d' insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage Insuffisance cardiaque qui n'ont pas de congestion pulmonaire, en particulier de ceux qui prennent également un inhibiteur de l'ECA ou des antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II et qui ne boivent pas au moins 1400 mL de liquide tous les jours. L'augmentation de la mortalité est probablement liée à l'hyponatrémie et à l'hypotension induites par les diurétiques.

Tableau

Plus d'information

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