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Médicaments antihypertenseurs

Par

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

Vérifié/Révisé sept. 2023
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Ressources liées au sujet

Un certain nombre de classes de médicaments sont efficaces pour la prise en charge initiale et ultérieure de l'hypertension:

Modificateurs adrénergiques pour le traitement une HTA

Les modificateurs adrénergiques comprennent les alpha-2-agonistes centraux, les alpha-1-bloqueurs post-synaptiques et les antagonistes adrénergiques périphériques non sélectifs (voir tableau ).

Tableau

Les alpha-2-agonistes (p. ex., méthyldopa, clonidine, guanabenz, guanfacine) stimulent les récepteurs alpha-2-adrénergiques du tronc cérébral et diminuent l'activité du système nerveux sympathique, abaissant ainsi la PA. Du fait de leur action centrale, ils sont plus susceptibles que d’autres antihypertenseurs d’entraîner une sécheresse de bouche, une somnolence ou une dépression; ils ne sont plus largement utilisés. La clonidine peut être appliquée par voie transdermique une fois par semaine en patch; ainsi, elle peut être utile en cas de difficultés d'observance du traitement (p. ex., en cas de démence). Une hypertension de rebond peut survenir en cas d'arrêt brutal.

Les alpha-1-bloqueurs post-synaptiques (p. ex., prazosine, térazosine, doxazosine) ne sont plus utilisés en première intention dans le traitement de l'HTA, car les données disponibles ne démontrent pas de réduction de la mortalité. En outre, la doxazosine utilisée seule ou en association avec des antihypertenseurs autres que les diurétiques augmente le risque d'insuffisance cardiaque. D'autres effets indésirables comprennent la syncope de première dose, l'hypotension orthostatique, la faiblesse, les palpitations et les céphalées. Cependant, ils peuvent être utilisés chez les patients qui ont une hypertrophie prostatique et chez qui un 4e antihypertenseur est nécessaire ou chez ceux dont le tonus sympathique est élevé (c'est-à-dire, ceux qui ont une fréquence cardiaque élevée et des pressions sanguines de pic élevées) et qui reçoivent déjà des doses maximales d'un bêta-bloqueur.

Inhibiteurs de l'ECA pour l'hypertension

Les inhibiteurs de l'ECA (voir tableau ) abaissent la pression artérielle en inhibant la transformation de l'angiotensine I en angiotensine II d'une part et la dégradation de la bradykinine d'autre part, ce qui a pour effet de diminuer la résistance vasculaire périphérique sans entraîner de tachycardie réflexe. Ces médicaments réduisent la pression artérielle chez un grand nombre de patients hypertendus et cela indépendamment de l'activité rénine plasmatique. Ces produits permettant une protection rénale, ce sont les médicaments de choix en cas de diabète Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage . Ils ne sont pas recommandés pour le traitement initial chez les patients d'origine africaine, chez qui ils semblent augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral si utilisés en traitement initial.

Une toux sèche et irritante est l'effet indésirable le plus fréquent, avec des estimations allant jusqu'à 20% dans les populations d'Amérique du Nord et d'Europe et jusqu'à 40% dans les populations asiatiques (1, 2 Références pour les inhibiteurs de l'ECA Le traitement de l'hypertension peut impliquer des modifications du mode de vie seuls (p. ex., modification du régime alimentaire, perte de poids, exercice) ou en association avec des médicaments... en apprendre davantage ). L' angio-œdème Œdème de Quincke Un œdème de Quincke est un œdème du derme profond et des tissus sous-cutanés. Il s'agit habituellement d'une réaction aiguë médiée par les mastocytes provoquée par l'exposition à un médicament... en apprendre davantage Œdème de Quincke est l'effet indésirable le plus grave et, s'il affecte l'oropharynx, il peut être fatal. L'angio-œdème (œdème de Quincke) est plus fréquent chez les patients d'origine africaine et chez ceux qui fument.

Les inhibiteurs de l'ECA peuvent augmenter la kaliémie et la créatininémie, en particulier en cas de maladie rénale chronique Maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancés comprennent une anorexie, des nausées... en apprendre davantage Maladie rénale chronique , de prise de diurétiques épargneurs du potassium, de suppléments de potassium ou d'AINS.

Les inhibiteurs de l'ECA sont contre-indiqués pendant la grossesse.

Les diurétiques thiazidiques augmentent l'activité antihypertensive des inhibiteurs de l'ECA et des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II par rapport aux autres classes d'antihypertenseurs (3, 4 Références pour les inhibiteurs de l'ECA Le traitement de l'hypertension peut impliquer des modifications du mode de vie seuls (p. ex., modification du régime alimentaire, perte de poids, exercice) ou en association avec des médicaments... en apprendre davantage ). La spironolactone et l'éplérénone semblent également accroître l'effet des inhibiteurs de l'ECA.

Tableau

Références pour les inhibiteurs de l'ECA

  • 1. Israili ZH, Hall WD. Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy. A review of the literature and pathophysiology. Ann Intern Med 117(3):234-242, 1992. doi:10.7326/0003-4819-117-3-234

  • 2. Woo KS, Nicholls MG. High prevalence of persistent cough with angiotensin converting enzyme inhibitors in Chinese. Br J Clin Pharmacol 40(2):141-144, 1995.

  • 3. Townsend RR, Holland OB. Combination of converting enzyme inhibitor with diuretic for the treatment of hypertension. Arch Intern Med 150(6):1175-1183, 1990.

  • 4. Lacourcière Y, Poirier L, Lefebvre J, Ross SA, Leenen FH. Increasing the doses of both diuretics and angiotensin receptor blockers is beneficial in subjects with uncontrolled systolic hypertension. Can J Cardiol 26(8):313-319, 2010. doi:10.1016/s0828-282x(10)70442-6

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II pour l'hypertension

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (voir tableau ) bloquent les récepteurs de l'angiotensine II et perturbent donc système rénine-angiotensine Système rénine-angiotensine-aldostérone On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage  Système rénine-angiotensine-aldostérone . Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II et les inhibiteurs de l'ECA ont une efficacité antihypertensive comparable. Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II peuvent apporter des bénéfices supplémentaires via le blocage de l'ECA tissulaire. Ces 2 classes ont les mêmes effets bénéfiques en cas d'insuffisance ventriculaire gauche ou de néphropathie due à un diabète de type 1 Néphropathie diabétique En cas de diabète sucré, au fil des années, l'hyperglycémie mal contrôlée entraîne de multiples complications, principalement vasculaires, qui affectent les petits (lésions microvasculaires)... en apprendre davantage Néphropathie diabétique . Un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II ne doit pas être utilisé avec un inhibiteur de l'ECA, mais utilisé avec un bêta-bloqueur, il peut réduire la fréquence des hospitalisations des patients insuffisants cardiaques. Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II peuvent être utilisés en toute sécurité chez toute personne ayant un taux de filtration glomérulaire estimé > 30 mL/minute pour réduire le risque cardiovasculaire et la progression de la maladie rénale.

bêta-Bloqueurs dans l'HTA

Bêta-bloqueurs (voir tableau ) ralentissent la fréquence cardiaque et réduisent la contractilité myocardique, réduisant ainsi la pression artérielle. Tous les bêta-bloqueurs ont une efficacité antihypertensive similaire. Les bêta-bloqueurs cardiosélectifs (p. ex., acébutolol, aténolol, bétaxolol, bisoprolol, métoprolol) sont souvent préférés aux agents non sélectifs en raison d'un potentiel moindre de bronchodilatation et de vasodilatation périphérique, ce qui est particulièrement important en cas de diabète Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage (risque accru d'hypoglycémie), de maladie artérielle périphérique Maladie artérielle périphérique La maladie artérielle périphérique est l'athérosclérose des membres (pratiquement toujours inférieurs) cause d'ischémie. Une artériopathie périphérique modérée peut être asymptomatique ou provoquer... en apprendre davantage Maladie artérielle périphérique chronique (altération fonctionnelle), ou de maladie pulmonaire obstructive chronique Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une obstruction des voies respiratoires provoquée par une réponse inflammatoire à des toxiques inhalés, souvent la fumée de cigarette... en apprendre davantage Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) (BPCO, en potentialisant le bronchospasme). Cependant, la cardiosélectivité n'est que relative et diminue à mesure que la dose augmente. Même les bêta-bloqueurs cardiosélectifs doivent être utilisés avec prudence en cas de BPCO avec une composante bronchospastique importante.

Tableau

Les bêta-bloqueurs possédant une activité sympathomimétique intrinsèque (p. ex., acébutolol, pindolol), n’ont pas d’influence néfaste sur le profil lipidique; ils sont moins susceptibles de causer une bradycardie sévère.

Les bêta-bloqueurs ont des effets indésirables du système nerveux central (troubles du sommeil, fatigue, léthargie) et aggravent la dépression. Le nadolol influence le moins le système nerveux central et peut constituer un excellent choix lorsque des effets centraux doivent être évités. Les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués en cas de bloc auriculoventriculaire Bloc auriculoventriculaire Le bloc auriculoventriculaire est une interruption partielle ou complète de la transmission des impulsions des oreillettes vers les ventricules. La cause la plus fréquente de bloc auriculoventriculaire... en apprendre davantage Bloc auriculoventriculaire du 2e ou 3e degré, ou de maladie de l’oreillette Dysfonctionnement du nœud sinusal Le dysfonctionnement du nœud sinusal renvoie à un grand nombre de troubles entraînant un rythme auriculaire inapproprié (trop rapide ou trop lent). Les symptômes peuvent être minimes ou associer... en apprendre davantage . Les bêta-bloqueurs doivent généralement être évités chez les asthmatiques Asthme L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction partiellement ou complètement réversible. La symptomatologie comprend... en apprendre davantage , car outre le bronchospasme, ils peuvent également provoquer une résistance aux effets des agonistes des récepteurs bêta inhalés ou oraux (3 Références pour les bêta-bloqueurs Le traitement de l'hypertension peut impliquer des modifications du mode de vie seuls (p. ex., modification du régime alimentaire, perte de poids, exercice) ou en association avec des médicaments... en apprendre davantage ).

Références pour les bêta-bloqueurs

Inhibiteurs calciques dans l'hypertension

Les dihydropyridines (voir tableau ) sont de puissants vasodilatateurs périphériques qui diminuent la pression artérielle en abaissant la résistance vasculaire périphérique totale; ils provoquent parfois une tachycardie réflexe.

Les antagonistes calciques non dihydropyridiniques comme le vérapamil et le diltiazem ralentissent la fréquence cardiaque, diminuent la conduction auriculoventriculaire et réduisent la contractilité myocardique. Par conséquent, ces médicaments ne doivent pas être prescrits à des patients présentant un bloc auriculoventriculaire Bloc auriculoventriculaire Le bloc auriculoventriculaire est une interruption partielle ou complète de la transmission des impulsions des oreillettes vers les ventricules. La cause la plus fréquente de bloc auriculoventriculaire... en apprendre davantage Bloc auriculoventriculaire du 2e ou 3e degré ou une insuffisance ventriculaire gauche.

Tableau

Références pour les inhibiteurs calciques

  • 1. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV.Nifedipine. Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995;92(5):1326-1331. doi:10.1161/01.cir.92.5.1326

Inhibiteur direct de la rénine dans l'hypertension

L'aliskiren, un inhibiteur direct de la rénine, est utilisé dans le traitement de l'HTA.

Comme c'est le cas avec les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, l'aliskiren provoque l'élévation de la créatinine sérique et de la kaliémie. L'aliskiren ne doit pas être associé à des inhibiteurs de l'ECA ou à des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II en cas de diabète Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage ou de maladie rénale (taux de filtration glomérulaire estimé < 60 mL/min). Il est également contre-indiqué pendant la grossesse.

Vasodilatateurs directs prescrits dans l'HTA

Les vasodilatateurs directs, dont le minoxidil et l’hydralazine (voir tableau ), agissent directement sur les vaisseaux sanguins, indépendamment du système nerveux végétatif. Le minoxidil est plus puissant que l'hydralazine mais a plus d'effets indésirables, y compris une rétention hydrosodée et une hypertrichose qui est mal supportée par les femmes. Le minoxidil doit être réservé à l'HTA sévère et résistante.

Tableau

Références pour les vasodilatateurs directs

  • 1. Handler J. Hydralazine-induced lupus erythematosis. J Clin Hypertens (Greenwich) 2012;14(2):133-136. doi:10.1111/j.1751-7176.2011.00573.x

  • 2. Santoriello D, Bomback AS, Kudose S, et al. Anti-neutrophil cytoplasmic antibody associated glomerulonephritis complicating treatment with hydralazine. Kidney Int 2021;100(2):440-446. doi:10.1016/j.kint.2021.03.029

Diurétiques pour traiter l'HTA

Principales classes de diurétiques utilisés pour l'hypertension (voir tableau ) sont

  • Diurétiques de l'anse

  • Diurétiques épargneurs du K

  • Diurétiques thiazidiques

Les diurétiques réduisent le volume plasmatique (effet modeste) et les résistances vasculaires, ceci peut-être grâce à des transferts de sodium du secteur intracellulaire vers l'espace extracellulaire.

Les diurétiques de l'anse ne sont utilisés pour traiter l'hypertension que chez les patients qui ont une filtration glomérulaire < 30 mL/minute de leur fonction rénale; ces diurétiques sont administrés au moins 2 fois/jour (sauf dans le cas du torsémide qui peut être administré 1 fois/jour).

Bien que les diurétiques épargneurs du potassium n'entraînent pas d' hypokaliémie Hypokaliémie L'hypokaliémie est une concentration sérique du potassium < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) causée par un déficit des stocks de potassium corporels totaux ou par un déplacement anormal du potassium... en apprendre davantage , d'hyperuricémie ou d'hyperglycémie, ils ne sont pas aussi efficaces que les thiazidiques pour contrôler l'HTA et ne sont donc pas utilisés en première intention. L'adjonction d'un diurétique d'épargne potassique ou de suppléments de potassium n'est pas nécessaire lorsqu'un inhibiteur de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II est utilisé, car ces médicaments augmentent la kaliémie.

Les diurétiques thiazidiques (diurétiques thiazidiques et diurétiques de type thiazidique) sont le plus souvent utilisés. Les médicaments courants de cette classe qui ont des effets bénéfiques sur la mortalité comprennent la chlorthalidone et l'indapamide. Bien que les diurétiques thiazidiques aient été précédemment considérés comme inefficaces en cas de maladie rénale chronique de stade 4 Stades de la maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancés comprennent une anorexie, des nausées... en apprendre davantage  Stades de la maladie rénale chronique , la chlorthalidone s'est avérée efficace pour améliorer la pression artérielle en cas de filtration glomérulaire < 30 mL/minute (1 Références pour les diurétiques Le traitement de l'hypertension peut impliquer des modifications du mode de vie seuls (p. ex., modification du régime alimentaire, perte de poids, exercice) ou en association avec des médicaments... en apprendre davantage ). En plus d'autres effets antihypertenseurs, les diurétiques thiazidiques provoquent une légère vasodilatation tant que le volume intravasculaire est normal. Les diurétiques thiazidiques (c'est-à-dire, chlorthalidone, indapamide) sont préférés à l'hydrochlorothiazide en raison de leur puissance plus élevée (2 Références pour les diurétiques Le traitement de l'hypertension peut impliquer des modifications du mode de vie seuls (p. ex., modification du régime alimentaire, perte de poids, exercice) ou en association avec des médicaments... en apprendre davantage ) et de leur durée d'action plus longue. Les diurétiques de type thiazidique peuvent légèrement augmenter les taux sanguins de cholestérol (principalement des lipoprotéines cholestéroliques de basse densité) et également de triglycérides, mais cet effet peut ne pas persister > 1 an (3 Références pour les diurétiques Le traitement de l'hypertension peut impliquer des modifications du mode de vie seuls (p. ex., modification du régime alimentaire, perte de poids, exercice) ou en association avec des médicaments... en apprendre davantage ). En outre, ces anomalies lipidiques ne sont observées que chez une minorité de patients. Cette augmentation apparaît dans les 4 semaines suivant l'instauration du traitement et peut être améliorée par un régime alimentaire pauvre en graisses. La possibilité d'une légère augmentation du taux des lipides ne contre-indique pas la prise de diurétiques chez le patient dyslipidémique Dyslipidémie Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de cholestérol HDL (high-density lipoprotein [HDL-C]) bas, anomalies contribuant... en apprendre davantage Dyslipidémie .

Tous les diurétiques, à l'exception des diurétiques d'épargne potassique (p. ex., spironolactone) qui agissent au niveau du tube distal, entraînent une perte significative de potassium, la kaliémie doit donc être mesurée 1 fois par mois jusqu'à ce que son taux soit stabilisé. En cas d'hypokaliémie, les canaux potassiques présents dans les parois artérielles se ferment, entraînant une vasoconstriction secondaire, ce qui complique l'atteinte de l'objectif tensionnel. Les patients dont la kaliémie est < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) reçoivent des suppléments potassiques. La supplémentation peut être poursuivie à long terme à une dose plus faible ou bien un diurétique épargneur du potassium peut être ajouté (p. ex., spironolactone, triamtérène, amiloride). La supplémentation en potassium ou l'adjonction d'un diurétique épargneur du potassium est également recommandée en cas de traitement par la digoxine conjoint, d'antécédents de cardiopathie ou d'anomalies à l'ECG (extrasystoles ou troubles du rythme), ou encore si des troubles du rythme Revue générale des troubles du rythme Le cœur normal bat de manière régulière, coordonnée parce que les impulsions électriques générées et transmises par des myocytes aux caractéristiques électriques particulières déclenchent une... en apprendre davantage Revue générale des troubles du rythme se produisent sous traitement diurétique.

Une prédisposition héréditaire explique probablement les quelques cas de goutte Goutte La goutte est une maladie causée par une hyperuricémie (taux d'urate sérique > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) qui entraîne la précipitation de cristaux d'urate monosodique dans et autour des articulations... en apprendre davantage Goutte dus à l'hyperuricémie induite par les diurétiques. En l'absence de crise de goutte, l'hyperuricémie induite par les diurétiques ne doit pas être traitée et ne justifie pas l'arrêt des diurétiques.

Les diurétiques peuvent augmenter légèrement la mortalité des patients qui ont des antécédents d' insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage Insuffisance cardiaque qui n'ont pas de congestion pulmonaire, en particulier de ceux qui prennent également un inhibiteur de l'ECA ou des antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II et qui ne boivent pas au moins 1400 mL de liquide tous les jours. L'augmentation de la mortalité est probablement liée à l'hyponatrémie et à l'hypotension induites par les diurétiques.

Tableau

Références pour les diurétiques

  • 1. Agarwal R, Sinha AD, Tu W: Chlorthalidone for hypertension in Advanced CKD. Reply. N Engl J Med 386(14):1384, 2022.

  • 2. Roush GC, Ernst ME, Kostis JB, Tandon S, Sica DA. Head-to-head comparisons of hydrochlorothiazide with indapamide and chlorthalidone: antihypertensive and metabolic effects. Hypertension 65(5):1041-1046, 2015. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.05021

  • 3. Ott SM, LaCroix AZ, Ichikawa LE, Scholes D, Barlow WE. Effect of low-dose thiazide diuretics on plasma lipids: results from a double-blind, randomized clinical trial in older men and women. J Am Geriatr Soc 51(3):340-347, 2003. doi:10.1046/j.1532-5415.2003.51107.x

Plus d'information

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