Un certain nombre de classes de médicaments sont efficaces pour la prise en charge initiale et ultérieure de l'hypertension. Le choix et l'utilisation des médicaments dans le traitement de l'HTA stable est discuté ailleurs. Pour le traitement médicamenteux des urgences hypertensives, voir tableau Médicaments parentéraux pour les urgences hypertensives.
(Voir aussi Revue générale de l'HTA.)
Agonistes et antagonistes du système adrénergique
Les modificateurs adrénergiques comprennent les alpha-2-agonistes centraux, les alpha-1-bloqueurs post-synaptiques et les antagonistes adrénergiques périphériques non sélectifs (voir tableau Modificateurs adrénergiques pour le traitement une HTA).
Modificateurs adrénergiques pour le traitement une HTA
Les alpha-2-agonistes (p. ex., méthyldopa, clonidine, guanabenz, guanfacine) stimulent les récepteurs alpha-2-adrénergiques du tronc cérébral et diminuent l'activité du système nerveux sympathique, abaissant ainsi la PA. Du fait de leur action centrale, ils sont plus susceptibles que d’autres antihypertenseurs d’entraîner une sécheresse de bouche, une somnolence ou une dépression; ils ne sont plus largement utilisés. La clonidine peut être appliquée en patch par voie transdermique à raison d’1 fois/semaine; sous cette forme, elle peut être utile chez les patients non coopérants (p. ex., atteints de démence).
Les alpha-1-bloqueurs post-synaptiques (p. ex., prazosine, térazosine, doxazosine) ne sont plus utilisés en première intention dans le traitement de l'HTA, car les données disponibles ne démontrent pas de réduction de la mortalité. En outre, la doxazosine utilisée seule ou en association avec des antihypertenseurs autres que les diurétiques augmente le risque d'insuffisance cardiaque. Cependant, ils peuvent être utilisés chez les patients qui ont une hypertrophie prostatique et chez qui un 4e antihypertenseur est nécessaire ou chez ceux dont le tonus sympathique est élevé (c'est-à-dire, ceux qui ont une fréquence cardiaque élevée et des pressions sanguines de pic élevées) et qui reçoivent déjà des doses maximales d'un bêta-bloqueur.
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA)
Les inhibiteurs de l'ECA (voir tableau Inhibiteurs de l'ECA et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II oraux pour l'hypertension) abaissent la pression artérielle en inhibant la transformation de l'angiotensine I en angiotensine II d'une part et la dégradation de la bradykinine d'autre part, ce qui a pour effet de diminuer la résistance vasculaire périphérique sans entraîner de tachycardie réflexe. Ces médicaments réduisent la pression artérielle chez un grand nombre de patients hypertendus et cela indépendamment de l'activité rénine plasmatique. Ces produits permettant une protection rénale, ce sont les médicaments de choix en cas de diabète. Ils ne sont pas recommandés pour le traitement initial chez les Noirs, chez qui ils semblent augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral si utilisés en traitement initial.
Une toux sèche, irritative, est l'effet indésirable le plus fréquemment rapporté, mais l'œdème de Quincke est le plus grave et peut être fatal s'il atteint l'oropharynx. L'œdème de Quincke est plus fréquent chez les Noirs et chez les fumeurs. Les inhibiteurs de l'ECA peuvent augmenter la kaliémie et la créatininémie, en particulier en cas de maladie rénale chronique, de prise de diurétiques épargneurs du potassium, de suppléments de potassium ou d'AINS. Les inhibiteurs de l'ECA sont les antihypertenseurs les moins susceptibles d'entraîner des troubles de l'érection. Les inhibiteurs de l'ECA sont contre-indiqués pendant la grossesse. En cas de néphropathie, la créatininémie et la kaliémie doivent être contrôlées au moins tous les 3 mois. Les patients qui ont une néphropathie de stade 3 (taux de filtration glomérulaire estimé < 60 mL/min à > 30 mL/min) et reçoivent des inhibiteurs de l’ECA peuvent habituellement tolérer jusqu’à 30 à 35% d’augmentation de la créatinine sérique au-dessus de la ligne de base. Les inhibiteurs de l'ECA peuvent entraîner une lésion rénale aiguë en cas d'hypovolémie, d'insuffisance cardiaque sévère, de sténose bilatérale des artères rénales importante ou de sténose importante de l'artère à un rein unique.
Les diurétiques thiazidiques potentialisent l'effet antihypertenseur des inhibiteurs de l'ECA plus que celui des autres classes d'antihypertenseurs. La spironolactone et l'éplérénone semblent également accroître l'effet des inhibiteurs de l'ECA.
Inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) et bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II à usage oral dans l'HTA
Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II
Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (voir tableau Inhibiteurs de l'ECA et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II oraux pour l'hypertension) bloquent les récepteurs de l'angiotensine II et perturbent donc système rénine-angiotensine. Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II et les inhibiteurs de l'ECA ont une efficacité antihypertensive comparable. Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II peuvent apporter des bénéfices supplémentaires via le blocage de l'ECA tissulaire. Ces 2 classes ont les mêmes effets bénéfiques en cas d'insuffisance ventriculaire gauche ou de néphropathie due à un diabète de type 1. Un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II ne doit pas être utilisé avec un inhibiteur de l'ECA, mais utilisé avec un bêta-bloqueur, il peut réduire la fréquence des hospitalisations des patients insuffisants cardiaques. Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II peuvent être commencés en toute sécurité chez les sujets de < 60 ans dont la créatinine est ≤ 3 mg/dL (≤ 265 micromole/L).
L’incidence des effets indésirables est faible; la survenue d’un œdème de Quincke est possible mais beaucoup plus rare qu’avec les inhibiteurs de l’ECA. Précautions d'utilisation des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II en cas dehypertension rénovasculaire, hypovolémie et grave insuffisance cardiaque sont les mêmes que ceux des inhibiteurs de l'ECA (voir tableau Inhibiteurs de l'ECA et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II oraux pour l'hypertension). Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II sont contre-indiqués pendant la grossesse.
bêta-Bloqueurs
Bêta-bloqueurs (voir tableau bêta-Bloqueurs oraux dans l'HTA) ralentissent la fréquence cardiaque et réduisent la contractilité myocardique, réduisant ainsi la pression artérielle. Tous les bêta-bloqueurs ont une efficacité antihypertensive similaire. En cas de diabète, d'artériopathie périphérique ou de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), un bêta-bloqueur cardiosélectif (acébutolol, aténolol, bétaxolol, bisoprolol, métoprolol) peut être préférable, bien que la cardiosélectivité ne soit que partielle et diminue à mesure que la posologie augmente. Même les bêta-bloqueurs cardiosélectifs sont contre-indiqués en cas d'asthme ou de BPCO avec une composante bronchospastique à l'avant-plan.
bêta-Bloqueurs oraux dans l'HTA
Les bêta-bloqueurs sont particulièrement utiles en cas d'angor, d'antécédent d'infarctus du myocarde ou en cas d'insuffisance cardiaque bien que l'aténolol puisse être défavorable en terme pronostique en cas de coronaropathie. Ces médicaments ne sont plus considérés comme problématiques chez les personnes âgées.
Les bêta-bloqueurs possédant une activité sympathomimétique intrinsèque (p. ex., acébutolol, pindolol), n’ont pas d’influence néfaste sur le profil lipidique; ils sont moins susceptibles de causer une bradycardie sévère.
Les bêta-bloqueurs ont des effets indésirables du système nerveux central (troubles du sommeil, fatigue, léthargie) et aggravent la dépression. Le nadolol influence le moins le système nerveux central et peut constituer un excellent choix lorsque des effets centraux doivent être évités. Les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués en cas de bloc auriculoventriculaire du 2e ou 3e degré, d’asthme ou de maladie de l’oreillette.
Inhibiteurs calciques
Les dihydropyridines (voir tableau Inhibiteurs calciques oraux dans l'hypertension) sont de puissants vasodilatateurs périphériques qui diminuent la pression artérielle en abaissant la résistance vasculaire périphérique totale; ils provoquent parfois une tachycardie réflexe.
Les antagonistes calciques non dihydropyridiniques comme le vérapamil et le diltiazem ralentissent la fréquence cardiaque, diminuent la conduction auriculoventriculaire et réduisent la contractilité myocardique. Par conséquent, ces médicaments ne doivent pas être prescrits à des patients présentant un bloc auriculoventriculaire du 2e ou 3e degré ou une insuffisance ventriculaire gauche.
Inhibiteurs calciques oraux dans l'hypertension
La nifédipine, le vérapamil ou le diltiazem à libération prolongée sont utilisés pour traiter l'HTA, par contre, la nifédipine et le diltiazem à courte durée d'action sont associés à un risque élevé d'infarctus du myocarde et ne sont donc pas recommandés.
Un inhibiteur calcique est préféré à un bêta-bloqueur en cas d'angor associé à une hyperréactivité bronchique, à des spasmes coronaires ou à un syndrome de Raynaud.
Inhibiteur direct de la rénine
L'aliskiren, un inhibiteur direct de la rénine, est utilisé dans le traitement de l'HTA. La posologie est de 150 à 300 mg par voie orale 1 fois/jour, avec une dose initiale de 150 mg.
Comme c'est le cas avec les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, l'aliskiren provoque l'élévation de la créatinine sérique et de la kaliémie. L'aliskiren ne doit pas être associé à des inhibiteurs de l'ECA ou à des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II en cas de diabète ou de maladie rénale (taux de filtration glomérulaire estimé < 60 mL/min).
Vasodilatateurs directs
Les vasodilatateurs directs, dont le minoxidil et l’hydralazine (voir tableau Vasodilatateurs directs prescrits dans l'HTA), agissent directement sur les vaisseaux sanguins, indépendamment du système nerveux végétatif. Le minoxidil est plus puissant que l'hydralazine mais a plus d'effets indésirables, y compris une rétention hydrosodée et une hypertrichose qui est mal supportée par les femmes. Le minoxidil doit être réservé à l'HTA sévère et résistante.
L'hydralazine est utilisée pendant la grossesse (p. ex., en cas de prééclampsie) et comme antihypertenseur d'appoint. L'utilisation de l'hydralazine à long terme et à dose élevée (> 300 mg/jour) a été associée à un syndrome lupique, qui guérit lorsque le médicament est interrompu.
Vasodilatateurs directs prescrits dans l'HTA
Diurétiques
Principales classes de diurétiques utilisés pour l'hypertension (voir tableau Diurétiques oraux pour traiter l'HTA) sont
Les diurétiques réduisent le volume plasmatique (effet modeste) et les résistances vasculaires, ceci peut-être grâce à des transferts de sodium du secteur intracellulaire vers l'espace extracellulaire.
Les diurétiques de l'anse ne sont utilisés pour traiter l'hypertension que chez les patients qui ont perdu > 50% de leur fonction rénale; ces diurétiques sont administrés au moins 2 fois/jour (sauf pour le torsémide qui peut être administré 1 fois/jour).
Bien que les diurétiques épargneurs du K n'entraînent pas d'hypokaliémie, d'hyperuricémie ou d'hyperglycémie, ils ne sont pas aussi efficaces que les thiazidiques pour contrôler l'HTA et ne sont donc pas utilisés en première intention. L'adjonction d'un diurétique d'épargne potassique ou de suppléments de K n'est pas nécessaire lorsqu'un inhibiteur de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II est utilisé, car ces médicaments augmentent la kaliémie.
Les diurétiques thiazidiques sont les plus couramment utilisés. En plus d'autres effets antihypertenseurs, ils provoquent une légère vasodilatation tant que le volume intravasculaire est normal. Tous les thiazidiques sont tout aussi efficaces à des doses équivalentes; cependant, les diurétiques thiazidiques ont de plus longues demi-vies et sont relativement plus efficaces à des doses similaires. Les diurétiques de type thiazidique peuvent légèrement augmenter les taux sanguins de cholestérol (principalement des lipoprotéines de basse densité) et également de triglycérides, mais cet effet peut ne pas persister > 1 an. En outre, ces anomalies lipidiques ne sont observées que chez une minorité de patients. Cette augmentation apparaît dans les 4 semaines suivant l'instauration du traitement et peut être améliorée par un régime alimentaire pauvre en graisses. La possibilité d'une légère augmentation du taux des lipides ne contre-indique pas la prise de diurétiques chez le patient dyslipidémique.
Tous les diurétiques, à l'exception des diurétiques d'épargne potassique qui agissent au niveau du tube distal, entraînent une perte significative de K, la kaliémie doit donc être mesurée 1 fois par mois jusqu'à ce que son taux soit stabilisé. En cas d'hypokaliémie, les canaux potassiques présents dans les parois artérielles se ferment, entraînant une vasoconstriction secondaire, ce qui complique l'atteinte de l'objectif tensionnel. Les patients dont la kaliémie est < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) reçoivent des suppléments potassiques. La supplémentation peut être poursuivie à long terme à une dose plus faible ou un diurétique épargneur du potassium peut être ajouté (p. ex., spironolactone 25 à 100 mg/jour, triamtérène 50 à 150 mg/jour ou amiloride 5 à 10 mg/jour). La supplémentation en potassium ou l'adjonction d'un diurétique épargneur du potassium est également recommandée en cas de traitement digitalique conjoint, d'antécédents de cardiopathie ou d'anomalies à l'ECG (extrasystoles ou troubles du rythme), ou encore si des troubles du rythme se produisent sous traitement diurétique.
Chez la plupart des diabétiques, les diurétiques de type thiazidique n'ont pas d'incidence sur le contrôle de la glycémie. Rarement, les diurétiques peuvent déclencher ou aggraver un diabète de type 2 en cas de syndrome métabolique.
Une prédisposition héréditaire explique probablement les quelques cas de goutte dus à l'hyperuricémie induite par les diurétiques. En l'absence de crise de goutte, l'hyperuricémie induite par les diurétiques ne doit pas être traitée et ne justifie pas l'arrêt des diurétiques.
Les diurétiques peuvent augmenter légèrement la mortalité des patients qui ont des antécédents d'insuffisance cardiaque qui n'ont pas de congestion pulmonaire, en particulier de ceux qui prennent également un inhibiteur de l'ECA ou des antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II et qui ne boivent pas au moins 1400 mL de liquide tous les jours. L'augmentation de la mortalité est probablement liée à l'hyponatrémie et à l'hypotension induites par les diurétiques.
Diurétiques oraux pour traiter l'HTA
Médicaments mentionnés dans cet article
| Nom du médicament | Sélectionner les dénominations commerciales |
|---|---|
Perindopril erbumine |
Perindopril erbumine |
Hydrochlorothiazide |
MICROZIDE |
spironolactone |
ALDACTONE |
chlorthalidone |
THALITONE |
Chlorothiazide |
DIURIL |
Trandolapril |
MAVIK |
Telmisartan |
MICARDIS |
Propranolol |
INDERAL |
Nicardipine |
CARDENE |
hydralazine |
No US brand name |
Nisoldipine |
SULAR |
Lisinopril |
PRINIVIL, ZESTRIL |
Amlodipine |
NORVASC |
Guanfacine |
TENEX |
Olmesartan |
BENICAR |
Azilsartan |
EDARBI |
bisoprolol |
ZEBETA |
Captopril |
CAPOTEN |
amiloride |
MIDAMOR |
Quinapril |
ACCUPRIL |
diltiazem |
CARDIZEM, CARTIA XT, DILACOR XR |
Betaxolol |
BETOPTIC |
Valsartan |
DIOVAN |
aliskiren |
TEKTURNA |
minoxidil |
ROGAINE |
Clonidine |
CATAPRES |
Ramipril |
ALTACE |
Losartan |
COZAAR |
lithium |
LITHOBID |
Nadolol |
CORGARD |
Timolol |
TIMOPTIC |
