La goutte est une maladie causée par la précipitation de cristaux d'urate monosodique dans et autour des articulations, causant le plus souvent une arthrite récurrente aiguë ou chronique. La première crise (poussée) de goutte est généralement monoarticulaire et implique souvent la 1ère articulation métatarsophalangienne. Les symptômes de la goutte sont une douleur aiguë et sévère, une sensibilité à la pression, une chaleur, une rougeur et une tuméfaction. L'hyperuricémie (urate sérique > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) est presque toujours présente. Le diagnostic de certitude nécessite l'identification des cristaux dans le liquide synovial. Le traitement des crises aiguës fait appel à la colchicine ou aux anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens. Les poussées aiguës peuvent être traitées par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), de la colchicine, des glucocorticoïdes et/ou occasionnellement des inhibiteurs d'IL-1 (p. ex., anakinra). La prise en charge à long terme de prévention des poussées récurrentes implique un abaissement persistant du taux d'urate sérique en dessous de son taux de saturation (< 6,8 mg/dL [< 0,4 mmol/L]) au moyen de l'allopurinol, du fébuxostat, ou de médicaments uricosuriques tels que le probénécid.
La goutte est plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Habituellement, la goutte se développe à l'âge moyen chez l'homme et après la ménopause chez la femme (l'œstrogène a un effet partiellement protecteur). La goutte est rare chez les jeunes mais est souvent plus grave chez les sujets qui développent la maladie avant l'âge de 30 ans. Il existe une composante héréditaire forte dans le développement de l'hyperuricémie et de la goutte. Les patients qui ont un syndrome métabolique présentent également un risque accru de goutte.
Physiopathologie de la goutte
La probabilité de goutte est d'autant plus importante que l'hyperuricémie est ancienne et à un taux élevé (1). Les taux d'urate peuvent être élevés du fait d'une
Diminution de l'excrétion rénale (la plus fréquente) ou gastro-intestinale (2)
Augmentation de la production (rare)
L'augmentation de l'apport en purines (habituellement associée à une diminution de l'excrétion) ne contribue généralement que de façon mineure
On ignore pourquoi seuls certains des patients présentant des taux élevés d'acide urique (urate) plasmatique développent une maladie goutteuse.
Une excrétion rénale diminuée est de loin la cause la plus fréquente d'hyperuricémie (2). Elle peut être héréditaire (p. ex., en raison de variations de l'efficacité du transporteur de l'acide urique) et survient également chez les patients recevant des diurétiques thiazidiques et de l'anse et dans les maladies qui diminuent le débit de filtration glomérulaire (DFG). L'alcool éthylique augmente le catabolisme hépatique des purines et accroît la formation d'acide lactique, ce qui bloque la sécrétion des urates par les tubules rénaux et l'alcool éthylique peut également stimuler la synthèse de l'acide urique hépatique (3).
L'augmentation de la production des urates peut être provoquée par un turnover augmenté des nucléoprotéines dans les pathologies hématologiques (p. ex., lymphome, leucémie, anémie hémolytique) et dans des pathologies avec augmentation du taux de prolifération cellulaire et de mort cellulaire (p. ex., psoriasis, traitements cytotoxiques du cancer, syndrome de lyse tumorale [4], radiothérapie). L'augmentation de la production d'acide urique peut également résulter d'une anomalie héréditaire primitive et de l'obésité, car la production d'acide urique est corrélée à la surface corporelle (5). Dans la plupart des cas, la cause de la production excessive d'urate est inconnue, mais elle est rarement attribuable à des anomalies enzymatiques; le déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase (la déficience complète est le syndrome de Lesch-Nyhan) est une cause possible mais rare, de même que l'hyperactivité de la phosphoribosylpyrophosphate synthétase (6).
L'augmentation des apports d'aliments riches en purines (p. ex., fruits de mer, viande rouge, foie, rognons, anchois, asperges, consommé, hareng, sauces et bouillons de viande, champignons, moules, sardines, ris de veau) peut contribuer à l'hyperuricémie (7). La bière, y compris la bière sans alcool, est particulièrement riche en guanosine, un nucléoside purinique (8). Cependant, un régime strict pauvre en purines ne réduit l'urate sérique que d'environ 1 mg/dL (0,1 mmol/L) et est donc rarement un traitement suffisant en cas de goutte. Le sirop de maïs à haute teneur en fructose stimule également la synthèse hépatique d'urate. Bien que l'alimentation de la plupart des patients soit un contributeur mineur du niveau d'urate sérique, la surconsommation de fructose peut altérer le milieu inflammatoire et augmenter la probabilité que le système immunitaire réagisse aux dépôts d'acide urique, causant une poussée.
L'acide urique précipite sous forme de cristaux d'urate monosodique en forme d'aiguille, qui sont déposés de façon extracellulaire dans les tissus avasculaires (p. ex., cartilage) ou relativement avasculaires (p. ex., tendons, gaines tendineuses, ligaments, parois de bourses synoviales) et la peau autour des zones plus froides comme les articulations distales et certains tissus (p. ex., les oreilles, les pulpes des doigts). En cas d'hyperuricémie sévère et ancienne, les cristaux d'urate monosodique peuvent se déposer dans des articulations centrales plus grosses et dans le parenchyme d'organes tels que les reins. Dans les urines à pH acide, l'acide urique précipite rapidement sous forme de petits cristaux plats ou en forme de diamant, qui peuvent s'agréger pour former du sable ou des calculs, ce qui peut entraîner une obstruction du flux urinaire. Les tophi sont des agrégats de cristaux d'urate monosodique qui se développent le plus souvent dans l'articulation et le tissu sous-cutané. Ils sont généralement englobés dans une matrice fibreuse granulomateuse, et ils ne provoquent donc pas d'inflammation aiguë.
L'arthrite goutteuse aiguë peut être déclenchée par un traumatisme, un stress médical (p. ex., une infection), une chirurgie, la prise de diurétiques thiazidiques ou de médicaments hypo-uricémiants (p. ex., allopurinol, febuxostat, probénécide, nitroglycérine), ou un excès d'aliments riches en purines ou d'alcool (9). Les crises sont souvent déclenchées par une augmentation brutale ou, plus fréquemment, une soudaine diminution de l'uricémie (10). La raison pour laquelle les attaques aiguës font suite à certaines de ces pathologies déclenchantes est inconnue. Les tophi intra- et périarticulaires peuvent entraîner une perte de mobilité et des déformations, appelées arthrite goutteuse tophacée chronique. La goutte augmente le risque de développer une arthrose secondaire (11).
Références pour la physiopathologie
1. Choi HK, Mount DB, Reginato AM; American College of Physicians; American Physiological Society. Pathogenesis of gout. Ann Intern Med. 2005;143(7):499-516. doi:10.7326/0003-4819-143-7-200510040-00009
2. Perez-Ruiz F, Calabozo M, Erauskin GG, Ruibal A, Herrero-Beites AM. Renal underexcretion of uric acid is present in patients with apparent high urinary uric acid output. Arthritis Rheum. 2002;47(6):610-613. doi:10.1002/art.10792
3. Yamamoto T, Moriwaki Y, Takahashi S. Effect of ethanol on metabolism of purine bases (hypoxanthine, xanthine, and uric acid). Clin Chim Acta. 2005;356(1-2):35-57. doi:10.1016/j.cccn.2005.01.024
4. Howard SC, Jones DP, Pui CH. The tumor lysis syndrome [published correction appears in N Engl J Med. 2018 Sep 13;379(11):1094.]. N Engl J Med. 2011;364(19):1844-1854. doi:10.1056/NEJMra0904569
5. Choi HK, Ford ES. Prevalence of the metabolic syndrome in individuals with hyperuricemia. Am J Med. 2007;120(5):442-447. doi:10.1016/j.amjmed.2006.06.040
6. Torres RJ, Puig JG. Hypoxanthine-guanine phosophoribosyltransferase (HPRT) deficiency: Lesch-Nyhan syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:48. Published 2007 Dec 8. doi:10.1186/1750-1172-2-48
7. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med. 2004;350(11):1093-1103. doi:10.1056/NEJMoa035700
8. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet. 2004;363(9417):1277-1281. doi:10.1016/S0140-6736(04)16000-5
9. Helget LN, Mikuls TR. Environmental Triggers of Hyperuricemia and Gout. Rheum Dis Clin North Am. 2022;48(4):891-906. doi:10.1016/j.rdc.2022.06.009
10. Urano W, Yamanaka H, Tsutani H, et al. The inflammatory process in the mechanism of decreased serum uric acid concentrations during acute gouty arthritis. J Rheumatol. 2002;29(9):1950-1953.
11. Yokose C, Chen M, Berhanu A, Pillinger MH, Krasnokutsky S. Gout and Osteoarthritis: Associations, Pathophysiology, and Therapeutic Implications. Curr Rheumatol Rep. 2016;18(10):65. doi:10.1007/s11926-016-0613-9
Symptomatologie de la goutte
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L'arthrite goutteuse aiguë débute habituellement par l'apparition soudaine d'une douleur (souvent nocturne). L'articulation métatarsophalangienne du gros orteil est la plus souvent atteinte (appelée podagre), mais le cou-de-pied, la cheville, le genou, le poignet et le coude le sont également fréquemment. La hanche, l'épaule, l'articulation sacro-iliaque ou le rachis cervical sont rarement concernés. La douleur qui se développe progressivement, habituellement en quelques heures, est souvent décrite comme atroce. La tuméfaction, la chaleur, la rougeur et la douleur exquise à la pression peuvent évoquer une infection. La peau en regard peut devenir tendue, chaude, luisante et de couleur rouge ou violacée. Une fièvre, une tachycardie, des frissons et une sensation de malaise surviennent parfois.
Évolution
Les premières poussées affectent habituellement une seule articulation et se résorbent spontanément en 7 à 10 jours (1). Plus tard, les crises peuvent atteindre plusieurs articulations simultanément ou successivement et, non traitées, persister jusqu'à 3 semaines. Les crises ultérieures se développent à des intervalles progressivement de plus en plus courts. Finalement, de multiples crises peuvent survenir chaque année. Si un traitement continu d'abaissement de l'urate n'est pas initié, les patients peuvent développer une arthrite déformante chronique due à une goutte tophacée liée à un dépôt continu d'urate.
Tophi
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Des tophi palpables se développent en cas de goutte et peuvent rarement se former chez des patients qui n'ont jamais eu d'arthrite goutteuse aiguë. Ce sont habituellement des papules ou des nodules fermes, jaunes ou blancs, isolés ou multiples. Leur localisation est diverse, fréquemment les doigts, les mains, les pieds et autour de l'olécrane ou du tendon d'Achille. Des tophi peuvent également se développer dans les reins et d'autres organes et sous la peau des oreilles. Les patients qui présentent des nodosités d'Heberden arthrosiques développent parfois des tophi dans les nodosités. Ce développement se produit le plus souvent chez les femmes âgées qui prennent des diurétiques; ceux-ci peuvent devenir très inflammatoires et être diagnostiqués à tort comme une arthrose inflammatoire. Normalement indolore, le tophus peut être très enflammé et très douloureux, en particulier dans les bourses de l'olécrane, souvent après une lésion légère ou inapparente. Les tophi peuvent se fistuliser à la peau, évacuant une masse crayeuse de cristaux d'acide urique. Ces trajets fistuleux peuvent s'infecter. Les tophi dans et autour des articulations peuvent enfin entraîner des déformations et une ostéoarthrite secondaire.
Complications de la goutte
L'arthrite goutteuse peut provoquer des douleurs, des déformations et limiter la mobilité articulaire. L'inflammation peut être maximale dans certaines articulations et en diminution dans d'autres. Les patients goutteux peuvent présenter une lithiase urinaire avec des calculs d’acide urique ou d’oxalate de calcium.
Les complications de la goutte sont l'obstruction rénale et l'infection des voies urinaires avec atteinte tubulo-interstitielle secondaire. Une insuffisance rénale progressive non traitée, le plus souvent due à une HTA concomitante ou, moins souvent, à d'autres causes de néphropathies, altère encore l'excrétion d'acide urique, accélérant les dépôts tissulaires.
Il y a une incidence accrue d'infarctus du myocarde à la suite de poussées aiguës (2). Maladie cardiovasculaire, apnée obstructive du sommeil, maladie hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD), et les composantes du syndrome métabolique sont fréquentes chez les patients goutteux.
Références pour la symptomatologie
1. Neogi T. Clinical practice. Gout. N Engl J Med. 2011;364(5):443-452. doi:10.1056/NEJMcp1001124
2. Cipolletta E, Tata LJ, Nakafero G, Avery AJ, Mamas MA, Abhishek A. Association Between Gout Flare and Subsequent Cardiovascular Events Among Patients With Gout. JAMA. 2022;328(5):440-450. doi:10.1001/jama.2022.11390
Diagnostic de goutte
L'anamnèse et l'examen clinique
Analyse du liquide synovial
Le diagnostic de goutte doit être suspecté en cas d'arthrite monoarticulaire ou d'oligoarthrite aiguës, en particulier chez l'adulte âgé ou qui présente d'autres facteurs de risque. La podagre et l'atteinte inflammatoire répétée du cou-de-pied sont particulièrement évocatrices. Les attaques précédentes qui ont commencé de manière soudaine et se sont résolues spontanément dans les 7 à 10 jours sont également caractéristiques. Des symptômes similaires peuvent provenir de:
L'arthrite aiguë à cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (chondrocalcinose articulaire) (cependant, cette dernière atteint habituellement les grosses articulations, n'est pas associée à des tophi et son évolution clinique est souvent moins grave mais est prolongé)
Rhumatisme articulaire aigu avec atteinte articulaire et arthrite juvénile idiopathique (mais ces affections touchent surtout des individus jeunes peu sujets à la goutte, et la première est souvent migratoire avec des épanchements articulaires minimes)
Polyarthrite rhumatoïde (cependant, la polyarthrite rhumatoïde a tendance à être symétrique et persistante, avec un plus grand nombre d'articulations affectées lors d'une poussée, des poussées qui persistent plus longtemps et dont l'inflammation diminue simultanément dans toutes les articulations; alors que dans la goutte, l'inflammation est habituellement en phase d'aggravation dans certaines articulations tandis qu'elle régresse dans d'autres).
Fracture aiguë chez les patients incapables de fournir une anamnèse de blessure (en particulier fractures métatarsiennes de fatigue)
Arthrite infectieuse aiguë ou arthrite infectieuse chronique (la différenciation nécessite une analyse du liquide synovial)
Rhumatisme palindromique
Périarthrite calcifiée aiguë provoquée par les dépôts de phosphate de calcium basique
Le rhumatisme palindromique est caractérisé par des accès aigus, récurrents d'inflammation dans ou à proximité d'une ou parfois de plusieurs articulations ou gaines tendineuses avec résolution spontanée; la douleur peut être aussi importante que dans la goutte. Les crises se calment souvent spontanément et complètement, mais peuvent durer de quelques jours à plusieurs semaines. Certaines crises peuvent annoncer le début d'une polyarthrite rhumatoïde, et la présence de facteur rhumatoïde et d'anticorps anti-peptides citrullinés cycliques (anti-CCP) peuvent aider au diagnostic différentiel; ils sont positifs chez environ 50% des patients (1).
Image courtoisie de N. Lawrence Edwards, MD.
Images courtesy of Brian F. Mandell, MD.
Analyse du liquide synovial
En cas de suspicion d'arthrite goutteuse aiguë, une ponction articulaire avec analyse du liquide articulaire doit être réalisée lors du premier accès (2). Un accès récurrent typique chez un patient qui présente une goutte précédemment documentée ne nécessite pas d'arthrocentèse, mais elle doit être effectuée au moindre doute diagnostique ou si on suspecte une arthrite septique en fonction des signes cliniques ou des facteurs de risque (3, 4). Dans certains cas, un diagnostic de goutte peut être raisonnablement présumé en fonction de l'anamnèse et des caractéristiques cliniques du patient ou des résultats de l'imagerie dans les cas où le liquide articulaire ne peut être prélevé; cependant, tout doit être fait pour documenter la présence de cristaux d'urate monosodique dans le liquide synovial d'une articulation atteinte.
By permission of the publisher. From Myers S: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
L'analyse du liquide synovial peut confirmer le diagnostic par l'identification de cristaux d'acide urique en forme d'aiguilles, fortement biréfringents en lumière polarisée, libres dans le liquide ou phagocytés. Le liquide synovial a, en crise, des caractéristiques inflammatoires (voir tableau Aspect microscopique des cristaux dans les articulations) habituellement 2000 à 100 000 globules blancs/microL, avec > 80% de polynucléaires (5). Ces résultats cytologiques sont voisins de ceux rencontrés dans une arthrite septique, qui doit être éliminée par une coloration de Gram (qui est peu sensible) et une mise en culture (4).
Aspect microscopique des cristaux dans les articulations
Type de cristal | Biréfringence | Allongement* | Forme | Longueur (micromètre) |
|---|---|---|---|---|
Urate monosodique | Forte | Négatif | En forme d'aiguille ou de bâtonnet | 2–15 |
Peu ou souvent non biréfringent | Positif | En forme de losange ou de bâtonnet | 2–15 | |
Oxalate de calcium (rare)† | Faible ou forte | Positif ou indéterminé | Bipyramidale | 5–30 |
Pas de biréfringence en lumière polarisée | — | Amas brillants, en forme de pièce de monnaie ou légèrement irréguliers (souvent trop petits pour être délimités) | 3-65 (agrégats) | |
* L'élongation est déterminée en insérant une plaque ou un compensateur rouge supplémentaires entre les 2 plaques de polarisation dans le microscope et en alignant un cristal avec une flèche d'orientation indiquant l'axe de vibration lente. Les cristaux à biréfringence négative apparaissent en jaune lorsque leur grand axe est parallèle à la ligne de vibration lente marquée sur le compensateur; ceux à biréfringence positive apparaissent bleus dans la même direction. En pratique clinique, on parle également de biréfringence négative ou positive. | ||||
†Ces cristaux se forment principalement en cas d'insuffisance rénale. | ||||
Uricémie
Un taux d'urate sérique élevé confirme le diagnostic de goutte mais n'est ni spécifique ni sensible; au moins 30% des patients ont un taux d'urate sérique normal lors d'une poussée aiguë en partie en raison des propriétés uricosuriques de la cytokine pro-inflammatoire, interleukine-6 (IL-6) ou parce qu'un abaissement soudain de l'urate sérique a déclenché la poussée (6). Cependant, l'uricémie de référence entre les crises reflète l'importance du pool extracellulaire miscible des urates. Le taux doit être mesuré 2 ou 3 fois en cas de diagnostic récent de goutte, afin d'établir un niveau de base. Le taux d'urate sérique peut être bas immédiatement après le début du traitement, mais des poussées peuvent continuer à se produire tant que des dépôts tissulaires persistent. La dissolution des dépôts d'urate peut prendre plusieurs mois après le début du traitement.
Diagnostic de l'arthrite goutteuse chronique
Les signes observés dans le liquide synovial provenant d'épanchements chroniques des articulation atteintes permettent habituellement le diagnostic. Les radiographies de l'articulation affectée sont inutiles si le diagnostic de goutte aiguë a été établi par l'analyse du liquide synovial et montrent rarement des érosions au moment des premières poussées.
L'arthrite goutteuse chronique doit être évoquée en cas de douleurs articulaires persistantes inexpliquées ou de tophi sous-cutanés ou osseux. Des radiographies de la 1ère articulation métatarsophalangienne ou d'autres articulations peuvent alors être utiles. Ces radiographies peuvent montrer des lésions à l’emporte-pièce de l’os sous-chondral, le plus souvent au niveau de la 1ère articulation métatarsophalangienne; les lésions doivent avoir un diamètre ≥ 5 mm pour être visibles sur les radiographies. L'espace articulaire est généralement conservé jusqu'à très tard au cours de l'évolution de la maladie.
L'échographie diagnostique est de plus en plus utilisée pour détecter le signe typique de double contour indiquant des dépôts de cristaux d'urate, mais la sensibilité est dépendante de l'opérateur et la différenciation par rapport aux dépôts de pyrophosphate de calcium peut s'avérer difficile de façon concluante. Un dépôt d'urate sur le cartilage articulaire (signe du double contour) et des tophi cliniquement inapparents sont des anomalies caractéristiques. Ces signes peuvent être évidents même avant le premier accès de goutte. La TDM en bi-énergie peut également révéler des dépôts d'acide urique et peut être utile si le diagnostic est incertain après l'évaluation et les tests cliniques standards (7), en particulier si une aspiration et une analyse du liquide synovial ne peuvent être effectuées. Aucune modalité d'imagerie n'est complètement précise, particulièrement lors de l'évaluation d'une première poussée.
Références pour le diagnostic
1. Salvador G, Gomez A, Vinas O, et al. Prevalence and clinical significance of anti-cyclic citrullinated peptide and antikeratin antibodies in palindromic rheumatism. An abortive form of rheumatoid arthritis?. Rheumatology (Oxford). 2003;42(8):972-975. doi:10.1093/rheumatology/keg268
2. Qaseem A, McLean RM, Starkey M, et al. Diagnosis of Acute Gout: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(1):52-57. doi:10.7326/M16-0569
3. Horowitz DL, Katzap E, Horowitz S, Barilla-LaBarca ML. Approach to septic arthritis. Am Fam Physician. 2011;84(6):653-660.
4. Becker JA, Daily JP, Pohlgeers KM. Acute Monoarthritis: Diagnosis in Adults. Am Fam Physician. 2016;94(10):810-816.
5. Dore RK. The gout diagnosis. Cleve Clin J Med. 2008;75 Suppl 5:S17-S21. doi:10.3949/ccjm.75.suppl_5.s17
6. Zhang J, Sun W, Gao F, et al. Changes of serum uric acid level during acute gout flare and related factors.Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1077059. Published 2023 Feb 21. doi:10.3389/fendo.2023.1077059
7. Singh JA, Budzik JF, Becce F, Pascart T. Dual-energy computed tomography vs ultrasound, alone or combined, for the diagnosis of gout: a prospective study of accuracy. Rheumatology (Oxford). 2021;60(10):4861-4867. doi:10.1093/rheumatology/keaa923
Traitement de la goutte
Arrêt d'une poussée aiguë avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), de la colchicine, des glucocorticoïdes ou un inhibiteur de l'interleukine-1 (IL-1)
La prévention des dépôts de cristaux d'urate monosodique, la réduction de l'incidence des poussées et la résolution des tophi existants en abaissant le taux d'urate sérique (en diminuant la production d'urate par l'allopurinol ou le fébuxostat, en dissolvant les dépôts par un traitement substitutif de l'uricase ou en augmentant l'excrétion d'urate avec probénécide)
Prévention des crises aiguës récurrentes avec de la colchicine ou un AINS quotidiens
Traitement de l'HTA, l'hyperlipidémie et l'obésité coexistantes et exclusion des purines en excès apportées par l'alimentation
Traitement des crises aiguës
L'approche thérapeutique d'une poussée aiguë de goutte consiste à débuter rapidement un traitement anti-inflammatoire pour résoudre la douleur et restaurer la fonction, les options de première ligne incluant la colchicine, les AINS et les glucocorticoïdes (1, 2). Le choix de ces agents est individualisé, largement basé sur les comorbidités et les contre-indications. Les inhibiteurs d'interleukine-1 (IL-1) (p. ex., anakinra) peuvent être utilisés chez les patients qui ne tolèrent pas ou ont des contre-indications aux thérapies de première ligne, ou si les thérapies de première ligne sont inefficaces.
Les AINS sont efficaces pour traiter les crises aiguës et sont généralement bien tolérés. Cependant, ils peuvent avoir des effets indésirables, dont une dyspepsie ou une hémorragie digestive, une hyperkaliémie, une augmentation de la créatinine et une rétention hydrosodée. Les patients à risque sont les personnes âgées ou déshydratées, notamment celles qui ont des antécédents de néphropathie. Pratiquement n'importe quel AINS utilisé à (haute) dose anti-inflammatoire est efficace et susceptible d'exercer un effet antalgique qui débute en quelques heures. Le traitement doit être poursuivi plusieurs jours après que la douleur et les signes d'inflammation ont cédé afin d'éviter les rechutes.
La colchicine orale, un traitement traditionnel, produit une réponse spectaculaire chez certains patients si elle est commencée peu après l'apparition des symptômes; elle est plus efficace si elle est débutée dans les 12 à 24 heures suivant une poussée aiguë. Une dose de 1,2 mg peut être suivie de 0,6 mg 1 heure plus tard; les douleurs articulaires tendent à diminuer après 12 à 24 heures et cessent parfois en 3 à 7 jours, mais habituellement une prise continue est nécessaire afin qu'elles disparaissent, ce qui prend du temps. Si la colchicine est tolérée, 0,6 à 1,2 mg 1 fois/jour seront continués jusqu'à la fin de la crise aiguë. L'insuffisance rénale et les interactions médicamenteuses, en particulier avec les inhibiteurs de CYP3A4 (comme la clarithromycine, les antifongiques et le jus de pamplemousse) et certaines statines, peuvent justifier une réduction de la posologie ou l'utilisation d'autres traitements. Des troubles gastro-intestinaux et la diarrhée sont des effets indésirables courants.
Les glucocorticoïdes sont utilisés pour traiter les crises aiguës. La ponction de l'articulation atteinte, suivie d'une injection intra-articulaire de glucocorticoïdes (chez les patients qui n'ont pas d'arthrite septique suspectée), est très efficace, en particulier en cas de symptomatologie monoarticulaire; l'acétonide de triamcinolone ou l'acétate de méthylprednisolone peuvent être utilisés, la dose dépendant de la taille de l'articulation touchée. La prednisone orale (environ 0,5 mg/kg 1 fois/jour avec diminution progressive) ou la méthylprednisolone, des glucocorticoïdes IM ou IV peuvent être efficaces, en particulier si plusieurs articulations sont atteintes. Comme avec un traitement par AINS, les glucocorticoïdes doivent être poursuivis pendant quelques jours après que la poussée soit totalement résolue afin d'éviter une rechute.
Si la monothérapie est inefficace ou si les doses (p. ex., d'AINS) sont limitées par la toxicité, la colchicine peut être associée aux AINS ou aux glucocorticoïdes.
En plus des AINS ou des glucocorticoïdes, des antalgiques supplémentaires, le repos, l'application de glace et la contention de l'articulation inflammée peuvent être utiles. Si les patients prennent des médicaments pour abaisser le taux d'urate au début d'une poussée aiguë, les médicaments doivent être poursuivis à la même dose; les ajustements du dosage sont reportés jusqu'à la résolution de la poussée. Il n'y a pas de contre-indication à débuter un traitement d'abaissement des taux d'urate pendant une poussée aiguë si un traitement anti-inflammatoire approprié est administré.
Si les glucocorticoïdes, la colchicine et les AINS sont contre-indiqués ou inefficaces, un inhibiteur de l'IL-1, tel que l'anakinra, peut être utilisé (3). L'anakinra peut accélérer la résolution d'une poussée et raccourcir la durée d'hospitalisation d'un patient présentant de multiples comorbidités qui limitent l'utilisation des autres médicaments. L'anakinra est généralement administré à raison de 100 mg 1 fois/jour jusqu'à ce que les symptômes disparaissent. L'anakinra a l'avantage de ne pas affecter les taux de glucose ou la fonction rénale ou de provoquer une rétention hydrique et peut être utilisé chez un patient présentant une infection active qui est traitée de manière appropriée. En raison de considérations de coût, l'anakinra n'est généralement pas utilisé pour traiter les poussées aiguës de goutte en ambulatoire.
Prévention des crises récidivantes
La fréquence des poussées aiguës est réduite en prenant 0,6 mg de colchicine 1 ou 2 fois/jour (maximum 1,2 mg/jour en fonction de la tolérance et de la fonction rénale). La prise supplémentaire de 2 comprimés de colchicine à 0,6 mg à la première alerte peut faire avorter une poussée. Si le patient prend des doses prophylactiques de colchicine et a pris des doses plus élevées de colchicine pour traiter une poussée aiguë au cours des 2 dernières semaines, un AINS ou des glucocorticoïdes doivent être utilisés à la place pour essayer de faire avorter la poussée.
Une myopathie et/ou une neuropathie (réversibles) peuvent survenir pendant un traitement au long cours par colchicine. Cette affection est plus susceptible de se produire en cas d'insuffisance rénale et chez les patients recevant également certaines statines ou macrolides, mais survient rarement chez les patients ne présentant aucun de ces facteurs de risque. La colchicine doit être utilisée à dose réduite ou évitée chez les patients atteints d'insuffisance rénale ou ceux qui prennent des inhibiteurs du CYP3A4.
La fréquence des crises peut également être diminuée par des AINS à faible dose quotidienne si la fonction rénale le permet. L'utilisation chronique de glucocorticoïdes n'est pas un traitement prophylactique idéal en raison de son potentiel d'effets indésirables.
Diminuer l'uricémie
Ni la colchicine ni les AINS ni les glucocorticoïdes ne peuvent retarder l'évolution des lésions articulaires progressives causées par les tophi parce qu'ils n'abaissent pas le taux d'urate sérique et ne dissolvent pas les dépôts d'urate monosodique. Les lésions articulaires peuvent être prévenues et, si présentes, améliorées par un traitement normalisant l'uricémie. Les dépôts tophacés sont résorbés en abaissant l'uricémie ou dissous par un traitement substitutif de l'uricase. Le maintien d'un taux d'urate sérique en dessous du point de saturation (la cible est habituellement < 6 mg/dL [0,35 mmol/L]) diminuera finalement la fréquence des poussées arthritiques aiguës à mesure que les dépôts seront dissous. Cette diminution est obtenue en
Bloquant la production d'acide urique par des inhibiteurs de la xanthine oxydase (l'allopurinol ou le febuxostat)
Augmentant l'excrétion d'acide urique avec un médicament uricosurique (probénécid ou losartan)
Associant éventuellement les deux types de médicaments dans la goutte tophacée grave ou chez des patients intolérants à des doses plus élevées d'inhibiteurs de la xanthine oxydase
Augmenter l'excrétion d'urate en convertissant l'urate en allantoïne, qui est plus soluble et facilement excrété, par un traitement substitutif par l'uricase chez les patients qui ont une goutte tophacée sévère ou qui n'ont pas répondu à un autre traitement abaissant l'urate
La thérapie hypo-uricémiante est indiquée en cas de
Dépôts tophacés
Preuve de lésions articulaires dues à la goutte sur les examens d'imagerie
Poussées fréquentes ou invalidantes (p. ex., ≥ 2 poussées/an) d'arthrite goutteuse
Lithiase urinaire
Les patients qui ont des poussées rares mais dont le taux d'acide urique sérique est > 9 mg/dL (> 0,5 mmol/L) ou pour qui avoir des poussées pose des difficultés particulières
Comorbidités multiples (p. ex., maladie ulcéreuse gastroduodénale, maladie rénale chronique) qui sont des contre-indications relatives à des médicaments utilisés pour traiter les crises aiguës récidivantes (AINS ou glucocorticoïdes)
L'hyperuricémie n'est généralement pas traitée en l'absence de la goutte ou néphrolithiase de l'acide urique.
Le but du traitement hypo-uricémiant est d'abaisser le taux d'urate sérique. En l'absence de tophi, un taux cible raisonnable est < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L), qui est inférieur au taux de saturation (> 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L] au pH et à la température corporelle centrale normale). Des données convaincantes démontrent une diminution de la fréquence des poussées lorsque le taux d'urate sérique diminue à < 6 mg/dL avec cette stratégie de traitement ciblé. Deux essais randomisés ont établi que significativement moins de patients qui ont un taux d'urate sérique < 6 mg/dL ont connu des poussées de goutte que ceux qui ont un taux d'urate sérique plus élevé. Les patients dont le taux d'urate sérique était conforme à la cible (< 6 mg/dL) et qui ont malgré tout présenté une poussée, ont eu moins de poussées de goutte que les patients qui étaient au-dessus de ce seuil d'urate sérique (4).
Si des tophi sont palpables ou en cas d'handicap marqué dû à des dépôts tophacés, l'objectif sera de les dissoudre plus rapidement, ce qui nécessite un taux cible plus bas. Plus le taux d'urate sérique est bas, plus rapidement les tophi disparaissent. Après une dissolution présumée complète des dépôts, l'urate sérique peut être laissé augmenter jusqu'à un taux < 6 mg/dL.
Les médicaments abaissent l’uricémie; la restriction alimentaire en purines est moins efficace, mais un apport important en aliments riches en purines, d'alcool (la bière en particulier) et de bière non alcoolisée doit être évité. La restriction glucidique (en particulier l'évitement du sirop de maïs à haute teneur en fructose) et la perte de poids peuvent diminuer le taux d'urate sérique, en particulier chez les patients présentant une résistance à l'insuline, car des niveaux élevés d'insuline suppriment l'excrétion d'urate. L'apport de produits laitiers à faible teneur en gras doit être encouragé. Comme des accès aigus ont tendance à se développer pendant les premiers mois du traitement de diminution de l'urate, celui-ci doit être commencé en association avec de la colchicine une ou deux fois par jour ou des AINS.
La dissolution des tophi peut prendre de nombreux mois même en maintenant une uricémie basse. L'uricémie doit être mesurée périodiquement, habituellement chaque mois lors de la détermination de la posologie nécessaire, puis au moins annuellement pour confirmer l'efficacité du traitement ou plus souvent en cas de modifications médicamenteuses ou de prise de poids. Le traitement de diminution des urates ne doit pas être arrêté en cas de poussée.
L'allopurinol, un inhibiteur de la xanthine oxydase de la synthèse de l'urate, est le traitement initial d'abaissement de l'urate le plus souvent prescrit et préféré. Les calculs d'acide urique peuvent se dissoudre pendant le traitement par allopurinol. Le traitement commence habituellement par 50 à 100 mg par voie orale 1 fois/jour et peut être lentement augmenté jusqu'à 800 mg par voie orale 1 fois/jour. La dose peut être divisée si une dose quotidienne unique provoque une détresse gastro-intestinale. Certains recommandent une diminution de la dose de départ chez les patients présentant une insuffisance rénale (p. ex., 50 mg par voie orale 1 fois/jour si la clairance de la créatinine est < 60 mL/min/1,73 m2) pour potentiellement diminuer l'incidence des rares mais graves réactions systémiques d'hypersensibilité; cependant, les données qui confirment l'efficacité de cette approche sont limitées. La dose finale d'allopurinol doit être déterminée par le taux d'urate sérique cible. La dose quotidienne la plus couramment utilisée est de 300 mg, mais cette dose abaisse les taux sériques d'acide urique à < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L) chez moins de 40% des patients atteints de goutte. L'absorption de l'allopurinol peut diminuer à des doses supérieures à 300 mg, une posologie fractionnée (p. ex., 2 fois/jour) doit donc être envisagée.
Les effets indésirables de l'allopurinol comprennent des troubles gastro-intestinaux et une éruption cutanée modérée, qui peuvent annoncer un syndrome de Stevens-Johnson, une hépatite, une vascularite ou une leucopénie mettant en jeu le pronostic vital. Les effets indésirables sont plus fréquents chez les patients qui présentent une insuffisance rénale. Les porteurs de HLA-B*5801 sont à plus haut risque de syndrome d'hypersensibilité à l'allopurinol (qui inclut des réactions cutanées sévères), et la prévalence de HLA-B*5801 varie selon la race (5). Par conséquent, les recommandations d'experts préconisent de tester l'allèle HLA B*5801 avant le traitement chez les patients d'origine sud-asiatique (p. ex., chinois Han, coréens, thaïlandais) et afro-américains, et d'utiliser un autre médicament si ce marqueur génétique est présent (6). L'allopurinol est contre-indiqué chez les patients qui prennent de l'azathioprine ou de la mercaptopurine car il peut diminuer le métabolisme de ces médicaments et ainsi potentialiser leurs effets immunosuppresseurs et cytolytiques. Les taux des transaminases hépatiques peuvent s'élever et doivent être mesurés périodiquement.
Le fébuxostat est plus coûteux (aux États-Unis) mais c'est un inhibiteur de la xanthine oxydase de la synthèse de l'urate plus puissant. Il est particulièrement utile chez les patients qui ne tolèrent pas l'allopurinol, qui ont des contre-indications à l'allopurinol, ou si l'allopurinol ne diminue pas suffisamment les taux d'urate. Le fébuxostat semble prévenir les poussées aiguës aussi efficacement que l'allopurinol (7). Le fébuxostat est débuté à 20-40 mg par voie orale 1 fois/jour et augmenté à 80-120 mg par voie orale 1 fois/jour si le taux d'urate ne diminue pas à < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L). Le febuxostat (comme l'allopurinol) est contre-indiqué chez le patient qui prend de l'azathioprine ou de la mercaptopurine, car il peut diminuer le métabolisme de ces médicaments. Par rapport à l'allopurinol, le febuxostat a augmenté le risque de mortalité dans une étude sur des patients qui ont une maladie cardiovasculaire connue (8), mais plusieurs études supplémentaires n'ont pas confirmé cette observation (9). Les taux des transaminases peuvent s'élever et doivent être mesurés périodiquement.
La pégloticase est une forme pégylée de l'uricase recombinante. L'uricase est une enzyme, absente chez l'homme, qui convertit l'acide urique en allantoïne, qui est plus soluble. La pégloticase est coûteuse et est principalement utilisée en cas de goutte chez laquelle d'autres traitements n'ont pas réussi à abaisser le taux d'urate sérique. La pegloticase peut également être utilisée chez les patients qui ont une charge élevée en dépôts tophacés qui ne seraient probablement pas dissous dans un délai raisonnable par d'autres thérapies abaissant l'urate (acide urique). Elle est administrée en IV toutes les 2 semaines pendant plusieurs mois (typiquement au moins 6 à 9 mois) pour épuiser totalement les dépôts d'urate excédentaires; elle réduit souvent le taux d'urate sérique à < 1 mg/dL (< 0,1 mmol/L). La pégloticase est contre-indiquée chez les patients présentant un déficit en G6PD, car il peut provoquer une hémolyse et une méthémoglobinémie. La perfusion de pégloticase peut rarement être associée à des symptômes compatibles avec une anaphylaxie. L'efficacité de la préparation actuellement disponible est limitée par un taux élevé de développement d'anticorps neutralisants les médicaments. L'absence de diminution du taux d'urate à < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L) après une perfusion de pégloticase indique la présence probable d'anticorps anti-polyéthylène glycol (anti-PEG) et un risque accru de réactions allergiques futures; les perfusions régulières sont ensuite arrêtées. Pour éviter que d'autres médicaments abaissant l'urate masquent l'inefficacité de la pégloticase, ces autres médicaments abaissant l'urate ne doivent pas être utilisés avec la pégloticase. La co-administration d'immunosuppresseurs (p. ex., méthotrexate) avec la pégloticase peut empêcher le développement des anticorps neutralisants.
Le traitement uricosurique peut être utile chez le patient qui n'excrète pas assez d'acide urique (la majorité des patients présentant une hyperuricémie), qui a une fonction rénale normale et qui n'a pas eu de calculs rénaux. Le probénécide est le seul médicament uricosurique disponible aux États-Unis. Le probénécide peut être utilisé en monothérapie si l'allopurinol et le fébuxostat sont tous deux contre-indiqués ou non tolérés. Le probénécide perd de son efficacité en cas de baisse de la fonction rénale et n'est généralement pas utile en cas de débit de filtration glomérulaire < 50 mL/min/1,73 m2. Il est efficace lorsqu'il est ajouté à un inhibiteur de la xanthine oxydase, mais est rarement requis. La benzbromarone est un uricosurique plus puissant qui est disponible en dehors des États-Unis.
Le losartan, un médicament antihypertenseur, et le fénofibrate, un médicament hypolipémiant, ont des effets uricosuriques et peuvent être utilisés pour diminuer l'acide urique chez les patients qui ont d'autres raisons de prendre ces médicaments. De faibles doses de salicylates peuvent diminuer l'excrétion de l'acide urique et aggraver l'hyperuricémie, mais de façon peu importante, et ne doivent pas être interdites si elles sont par ailleurs indiquées comme pour la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires.
Autres traitements
Un apport hydrique ≥ 3 L/jour est souhaitable chez tous les patients, en particulier chez ceux qui sont sujets à la lithiase urinaire uratique chronique (sable ou calculs).
L'alcalinisation des urines (par du citrate de potassium 20 à 40 mEq par voie orale 2 fois/jour ou de l'acétazolamide 500 mg par voie orale au coucher) est également efficace en cas de lithiase urinaire urique persistante malgré un traitement hypo-uricémiant et une hydratation adéquate. Cependant, une alcalinisation excessive de l'urine peut entraîner des dépôts de cristaux de phosphate et d'oxalate de calcium. La lithotritie extracorporelle à ondes de choc peut être nécessaire pour désintégrer les calculs rénaux. La lithotritie extracorporelle à ondes de choc peut être nécessaire pour désintégrer les calculs rénaux.
Les gros tophi en zones de peau saine peuvent être enlevés chirurgicalement; tous les autres devraient disparaître lentement sous traitement hypo-uricémiant agressif.
Références pour le traitement
1. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout [published correction appears in Arthritis Rheumatol. 2021 Mar;73(3):413. doi: 10.1002/art.41688.]. Arthritis Rheumatol. 2020;72(6):879-895. doi:10.1002/art.41247
2. Qaseem A, Harris RP, Forciea MA, et al. Management of Acute and Recurrent Gout: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(1):58-68. doi:10.7326/M16-0570
3. Schlesinger N, Pillinger MH, Simon LS, Lipsky PE. Interleukin-1β inhibitors for the management of acute gout flares: a systematic literature review. Arthritis Res Ther. 2023;25(1):128. Published 2023 Jul 25. doi:10.1186/s13075-023-03098-4
4. Stamp LK, Frampton C, Morillon MB, et al. Association between serum urate and flares in people with gout and evidence for surrogate status: a secondary analysis of two randomised controlled trials. Lancet Rheumatol 4: e53-e60, 2022. doi.org/10.1016/S2665-9913(21)00319-2
5. Jutkowitz E, Dubreuil M, Lu N, et al:.The cost-effectiveness of HLA-B*5801 screening to guide initial urate-lowering therapy for gout in the United States. Semin Arth Rheum 46:594-600, 2017. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.10.009
6. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout [published correction appears in Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Aug;72(8):1187. doi: 10.1002/acr.24401.] [published correction appears in Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Mar;73(3):458. doi: 10.1002/acr.24566.]. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(6):744-760. doi:10.1002/acr.24180. Erratum. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;73(3):458. doi:10.1002/acr.24566
7. O'Dell JR, Brophy MT, Pillinger MH, et al. Comparative effectiveness of allopurinol and febuxostat in gout management. NEJM Evid 1(3):10.1056/evidoa2100028, 2022. doi: 10.1056/evidoa2100028.
8. White WR, Saag KG, Becker MA, et al. Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout. N Engl J Med. 378:1200-1210, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1710895
9. Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al. Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 396(10264):1745-1757, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32234-0
Pronostic de la goutte
Avec un diagnostic précoce de la goutte, un traitement à vie d'abaissement des urates permet à la plupart des patients de contrôler les symptômes et de préserver la fonction articulaire. Chez de nombreux patients à un stade plus avancé de la maladie, le traitement énergique de l'hyperuricémie permet la disparition des tophi et l'amélioration de la fonction articulaire. La goutte est généralement plus sévère chez le patient dont les premiers symptômes sont apparus avant l'âge de 30 ans et dont le taux sérique d'acide urique de base est > 9 mg/dL (> 0,5 mmol/L). Cependant, la forte prévalence du syndrome métabolique et des maladies cardiovasculaires est associée à une mortalité accrue chez les patients atteints de goutte (1).
Certains patients ne s'améliorent pas suffisamment avec le traitement. Les raisons habituelles comprennent une éducation insuffisante des patients, la non-observance, l'alcoolisme et principalement le traitement insuffisant de l'hyperuricémie par les médecins.
Référence pour le pronostic
1. Schlesinger N, Elsaid MI, Rustgi VK. The relationship between metabolic syndrome severity and the risk of mortality in gout patients: a population-based study. Clin Exp Rheumatol. 2022;40(3):631-633. doi:10.55563/clinexprheumatol/2rn9fv
Hyperuricémie asymptomatique
L'hyperuricémie asymptomatique est définie par une uricémie > 7 mg/dL (> 0,4 mmol/L) en l'absence de goutte.
Généralement, aucun traitement de l'hyperuricémie asymptomatique n'est requis. La plupart des patients qui présentent une hyperuricémie asymptomatique avec des taux d'urate sérique allant jusqu'à 10 mg/dL (0,6 mmol/L) ne développent pas de poussée de goutte en 10 ans. Cependant, les patients présentant une surexcrétion d'urate et des calculs rénaux d'acide urique récurrents peuvent recevoir de l'allopurinol.
Les données observationnelles suggèrent que l'hyperuricémie peut contribuer à la progression de la maladie rénale chronique et à la maladie cardiovasculaire, chez l'adolescent, à l'hypertension primitive. Les preuves de haute qualité n'ont pas démontré de façon constante que l'abaissement du taux d'urate sérique réduit la progression de la maladie rénale (1).
Référence
1. Sampson AL, Singer RF, Walters GD. Uric acid lowering therapies for preventing or delaying the progression of chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10(10):CD009460. Published 2017 Oct 30. doi:10.1002/14651858.CD009460.pub2
Points clés
Bien qu'une absorption accrue de purine et une augmentation de la production puissent contribuer à l'hyperuricémie, la cause la plus fréquente de la goutte est une excrétion diminuée d'urate secondaire à des troubles rénaux ou à la variabilité génétique de l'efficacité du transporteur de l'acide urique.
Suspecter une goutte en cas d'arthrite soudaine, monoarticulaire ou oligoarticulaire aiguë inexpliquée, en particulier si le gros orteil ou le médiopied est affecté, ou en cas d'antécédents d'épisodes d'arthrite aiguë inexpliquée avec rémission spontanée dans les 7 à 10 jours.
Confirmer le diagnostic par l'identification de cristaux d'acide urique en forme d'aiguilles, fortement négativement biréfringents dans le liquide articulaire; ou par TDM bi-énergie ou échographie. La documentation d'une hyperuricémie est insuffisante pour confirmer le diagnostic d'arthrite goutteuse.
Traiter les crises aiguës de goutte par de la colchicine orale, un AINS, un glucocorticoïde, une association de colchicine avec un AINS ou un glucocorticoïde, ou un inhibiteur de l'interleukine-1 (IL-1).
Diminuer les taux d'urate guérit la goutte et réduit le risque de poussées futures, habituellement en prescrivant de l'allopurinol ou du fébuxostat seul ou associé à un médicament uricosurique, avec un objectif d'urate sérique < 6 mg/dL
Le traitement de l'hyperuricémie asymptomatique n'est généralement pas requis.
