La décision de traiter une arythmie dépend de ses symptômes et de sa gravité potentielle. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique direct, comprenant des médicaments antiarythmiques, la cardioversion-défibrillation, les cardioverteurs-défibrillateurs implantables (CDI), les stimulateurs cardiaques (et une forme particulière de stimulation, le traitement de resynchronisation cardiaque), l'ablation par cathéter, la chirurgie, ou une association, est utilisé.
Les stimulateurs cardiaques détectent les événements électriques et répondent, lorsque cela est nécessaire, en délivrant des stimuli électriques au cœur (1). Les sondes des stimulateurs cardiaques permanents sont placées par thoracotomie ou par voie transveineuse, mais certaines sondes de stimulateurs cardiaques temporaires d'urgence peuvent être placées sur la paroi thoracique. La fonctionnalité de stimulateur cardiaque est également incluse dans les cardioverteurs-défibrillateurs implantables (CDI).
Cette radiographie montre un patient portant un stimulateur cardiaque au niveau de la partie supérieure gauche du thorax avec des sondes dans l'oreillette droite (1) et le ventricule droit (2).
Cette radiographie montre un patient portant un stimulateur cardiaque au niveau de la partie supérieure gauche du thora
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Cette radiographie montre un patient portant un stimulateur cardiaque au niveau de la partie supérieure gauche du thorax avec des sondes dans l'oreillette droite (1) et le ventricule droit (2).
Cette radiographie montre un patient portant un stimulateur cardiaque au niveau de la partie supérieure gauche du thora
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Indications de la pose d'un pacemaker
Les indications de la pose d'un pacemaker sont nombreuses () mais généralement relèvent d'une bradycardie symptomatique ou d'un bloc auriculoventriculaire de haut degré. Certaines tachyarythmies peuvent être arrêtées par une stimulation antitachycardique (overdrive) avec une brève période de stimulation à une fréquence plus rapide; le stimulateur est ensuite ralenti à la fréquence désirée. Néanmoins, les tachyarythmies ventriculaires sont mieux traitées par des appareils qui disposent de fonctions de cardioversion et de défibrillation, ainsi que de stimulation (défibrillateurs implantables).
Indications des pacemakers permanents
Troubles du rythme | Classe I (Preuve ou opinion favorable)* | Classe IIa (preuve ou opinion en faveur)* | Classe IIb (moins bien soutenue par des preuves ou des opinions)* | Classe III (non indiqué ou nocif)* |
|---|---|---|---|---|
Bradycardie symptomatique avec des symptômes directement corrélés à une bradycardie Bradycardie symptomatique due à des médicaments essentiels (alternatives contre-indiquées) | Bradycardie symptomatique en cas de syndrome de tachy-brady et symptômes attribuables à la bradycardie Incompétence chronotrope symptomatique (la fréquence cardiaque ne peut pas répondre aux demandes physiologiques) | — | Bradycardie asymptomatique Symptômes compatibles avec une bradycardie mais dont l'absence de lien avec celle-ci a été clairement démontrée Bradycardie symptomatique due à des médicaments non nécessaires Bradycardie liée au sommeil | |
Tout bloc AV acquis de haut grade, du 3e degré ou du 2e degré de type II indépendamment des symptômes et qui n'est pas attribuable à des causes réversibles ou physiologiques Bloc AV symptomatique qui ne disparaît pas malgré le traitement des causes potentielles Bloc auriculoventriculaire du 3e ou 2e degré, ou intervalle HV ≥ 70 ms en cas de maladies neuromusculaires associées à des anomalies de conduction (p. ex., dystrophie myotonique) indépendamment des symptômes Bradycardie symptomatique chez des patients qui ont une fibrillation auriculaire Bloc auriculoventriculaire symptomatique dû à des médicaments essentiels qui ne peuvent pas être arrêtés | Bloc auriculoventriculaire du 2e degré de type II, du 3e degré ou de haut grade en cas de cardiomyopathie infiltrante (p. ex., sarcoïdose cardiaque ou amylose) et espérance de vie > 1 an Intervalle PR > 240 millisecondes et bloc de branche gauche chez les patients présentant des mutations du gène de la lamine A/C (dont les dystrophies musculaires des ceintures et les dystrophies d'Emery Dreifuss) et une espérance de vie > 1 an Bloc auriculoventriculaire du 1er degré ou du 2e degré de type I avec des symptômes clairement attribuables au bloc auriculoventriculaire | Bloc auriculoventriculaire symptomatique du 2e ou du 3e degré dû à des anomalies de la fonction thyroïdienne sans période d'observation pour évaluer sa réversibilité Intervalle PR > 240 ms, durée de QRS > 120 ms, ou bloc fasciculaire, en cas de maladies neuromusculaires associées à des anomalies de conduction (p. ex., dystrophie myotonique) si espérance de vie > 1 an | Bloc auriculoventriculaire du 1er degré, bloc auriculoventriculaire du 2e degré de type I ou bloc auriculoventriculaire 2:1 au niveau du nœud auriculoventriculaire chez des patients asymptomatiques Bloc auriculoventriculaire du 1er degré, bloc auriculoventriculaire du 2e degré de type I ou bloc auriculoventriculaire 2:1 au niveau du nœud auriculoventriculaire, chez des patients présentant des symptômes qui ne sont pas attribuables au bloc auriculoventriculaire Bloc auriculoventriculaire devant disparaître ou ne risquant pas de se reproduire (p. ex., dû à une intoxication médicamenteuse ou à la maladie de Lyme ou survenant asymptomatiquement au cours d'une augmentation transitoire du tonus vagal) | |
Tachyarythmies‡ | Tachycardie ventriculaire soutenue, pause-dépendante (dont tachycardie ventriculaire avec torsades de pointes) | Patients à haut risque présentant un syndrome du QT long congénital Tachycardies supraventriculaires symptomatiques récurrentes arrêtées de façon reproductible par stimulation lorsque l'ablation et/ou les médicaments échouent (sauf quand il y a une connexion auriculoventriculaire accessoire capable de conduction antérograde à haute fréquence) | Prévention des fibrillations auriculaires symptomatiques récidivantes réfractaires aux médicaments quand coexiste un dysfonctionnement du nœud sinusal | Ectopies ventriculaires fréquentes ou complexes sans tachycardie ventriculaire soutenue quand le syndrome du QT long est absent Tachycardies ventriculaires avec torsades de pointes dues à des causes réversibles Prévention de la fibrillation auriculaire chez des patients sans autre indication de stimulation |
Après un infarctus aigu du myocarde† | Bloc auriculoventriculaire persistant du 2e degré de type II, de haut grade ou du 3e degré | Aucun | Aucun | Bloc auriculoventriculaire transitoire Bloc de branche acquis ou bloc fasciculaire sans bloc auriculoventriculaire du 2e ou 3e degré |
Syncope chez les patients qui ont un intervalle HV ≥ 70 millisecondes ou des signes de bloc infranodal à l'étude électrophysiologique Bloc de branche alternant | Bloc fasciculaire et bloc de branche chez les patients atteints du syndrome de Kearns-Sayre si l’espérance de vie est > 1 an | Allongement du QRS > 110 millisecondes en cas de maladie d'Anderson-Fabry En cas d'insuffisance cardiaque et de fraction d'éjection du ventricule gauche de 36-50% et de bloc de branche gauche (QRS ≥ 150 ms) dans le cadre du traitement de resynchronisation cardiaque si l'espérance de vie est > 1 an | Bloc de branche et bloc fasciculaire avec conduction auriculoventriculaire 1:1 chez les patients asymptomatiques | |
Bloc auriculoventriculaire avancé du 2e ou 3e degré, cause de bradycardie symptomatique, de dysfonction ventriculaire ou de bas débit cardiaque Dysfonctionnement du nœud sinusal corrélé à des symptômes pendant une bradycardie inappropriée à l'âge Bloc auriculoventriculaire post-opératoire de haut grade du 2e ou 3e degré, qui ne devrait pas régresser ou qui persiste ≥ 7 jours après la chirurgie Bloc auriculoventriculaire congénital du 3e degré, avec un rythme d'échappement à QRS larges, des extrasystoles ventriculaires complexes ou une dysfonction ventriculaire Bloc auriculoventriculaire congénital du 3e degré, chez le nourrisson qui a une fréquence ventriculaire < 55 battements/minute ou une cardiopathie congénitale et une fréquence ventriculaire < 70 battements/minute Tachycardie ventriculaire soutenue pause-dépendante avec ou sans QT prolongé, quand la stimulation a été démontrée comme efficace | Cardiopathie congénitale et bradycardie sinusale pour prévenir des épisodes récurrents de tachycardie intra-auriculaire réentrante Bloc auriculoventriculaire congénital du 3e degré persistant après l'âge de 1 an si la fréquence cardiaque moyenne est < 50 battements/minute, en cas de pauses ventriculaires brutales durant 2 ou 3 fois la durée de base du cycle ou de symptômes dus à une incompétence chronotrope Bradycardie sinusale asymptomatique chez l'enfant qui a une cardiopathie congénitale complexe et une fréquence cardiaque au repos < 40 battements/minute ou des pauses dans la fréquence ventriculaire > 3 secondes Patients ayant une cardiopathie congénitale et une hémodynamique altérée due à une bradycardie sinusale ou à une perte du synchronisme auriculoventriculaire Syncope inexpliquée chez des patients qui ont subi une chirurgie d'une cardiopathie congénitale qui a été compliquée par un bloc auriculoventriculaire du 3e degré transitoire avec bloc fasciculaire résiduel | Bloc auriculoventriculaire passager post-opératoire du 3e degré, qui se transforme en rythme sinusal avec un bloc bifasciculaire résiduel Bloc auriculoventriculaire congénital du 3e degré, chez les nourrissons, les enfants, les adolescents ou les jeunes adultes asymptomatiques avec une fréquence ventriculaire acceptable, des complexes QRS fins et une fonction ventriculaire normale Bradycardie sinusale asymptomatique après réparation biventriculaire d'une cardiopathie congénitale et fréquence cardiaque au repos < 40 battements/min ou pauses dans la fréquence ventriculaire de > 3 s | Bloc auriculoventriculaire transitoire post-opératoire lorsque la conduction auriculoventriculaire revient à la normale Bloc bifasciculaire post-opératoire asymptomatique avec ou sans bloc auriculoventriculaire du 1er degré et sans bloc auriculoventriculaire du 3e degré transitoire antérieur Bloc auriculoventriculaire asymptomatique de type I du 2e degré Bradycardie sinusale asymptomatique lorsque l'intervalle RR le plus long est < 3 s et la fréquence cardiaque minimale est > 40 battements/minute | |
Syndrome d'hypersensibilité du sinus carotidien et syncope neurocardiogène‡ | Syncopes récurrentes survenant suite à la stimulation spontanée du sinus carotidien ou à la pression du sinus carotidien qui induit une asystolie de > 3 s | Syncopes récurrentes sans événements déclencheurs évidents et réponse cardio-inhibitrice hypersensible (c'est-à-dire que la pression sur le sinus carotidien induit une asystolie de > 3 s) | Syncopes neurocardiogéniques significativement symptomatiques associées à une bradycardie cliniquement documentée ou lors du test de la table basculante | Réponse cardio-inhibitrice hyperactive au massage sinocarotidien sans symptôme ou avec symptômes vagues (p. ex., lipothymies, vertiges) Syncopes vasovagales situationnelles qui peuvent être prévenues par évitement |
Après transplantation cardiaque‡ | Bradycardie inappropriée ou symptomatique qui est persistante ou qui devrait persister Autres indications établies de la stimulation permanente | Aucun | Bradycardie relative prolongée ou récurrente perturbant la réadaptation ou la sortie de l'hôpital après la récupération post-opératoire Syncope après transplantation, même lorsque la bradyarythmie n'a pas été démontrée | Aucun |
Mêmes indications que celles de la dysfonction du nœud sinusal ou du bloc auriculoventriculaire | Aucun | Patients symptomatiques médicalement réfractaires présentant une obstruction importante de la voie d'éjection du ventricule gauche au repos ou provoquée | Cardiomyopathie hypertrophique asymptomatique ou médicalement contrôlée Cardiomyopathie hypertrophique symptomatique sans obstacle à l'éjection du ventricule gauche | |
Thérapie de resynchronisation cardiaque pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite‡ | Thérapie de resynchronisation cardiaque (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) (avec ou sans cardioverteur-défibrillateur implantable) en cas de fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 35%, de bloc de branche gauche, de durée de QRS ≥ 0,15 seconde, de rythme sinusal et de symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA II, de classe III ou de classe IV ambulatoire sous traitement médical optimal | Thérapie de resynchronisation cardiaque (avec ou sans cardioverteur-défibrillateur implantable) en cas de fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 35%, de rythme sinusal, de bloc de branche gauche, de durée de QRS de 0,12–0,149 sec, et symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA II, III ou de classe IV ambulatoire sous traitement médical optimal Thérapie de resynchronisation cardiaque (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) pour les patients qui ont une fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 35%, en rythme sinusal, sans bloc de branche gauche, avec durée de QRS ≥ 0,15 s, et des symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA II, III ou ambulatoire de classe IV sous traitement médical optimal Thérapie de resynchronisation cardiaque chez les patients ayant une fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 35% en fibrillation auriculaire qui répondent par ailleurs aux critères de la thérapie de resynchronisation cardiaque, et chez qui l'ablation du nœud auriculoventriculaire ou un traitement pharmacologique permettra une stimulation ventriculaire de près de 100% Thérapie de resynchronisation cardiaque chez les patients ayant une fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 35% recevant un appareil neuf ou de remplacement avec une stimulation ventriculaire anticipée > 40% | Fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 30% causée par une cardiopathie ischémique) en rythme sinusal, avec durée de QRS ≥ 0,15 s, et symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA I sous traitement médical optimal Fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 35%, en rythme sinusal, sans bloc de branche gauche, durée du QRS de 0,12 à 0,149 s et symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA III ou de classe IV ambulatoire sous traitement médical optimal | Symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA I ou II et sans aspect de bloc de branche gauche avec une durée de QRS < 0,15 s Comorbidité et/ou fragilité qui limitera la survie avec un bon état fonctionnel à < 1 an |
* Classe I: affections pour lesquelles il existe des preuves et/ou un accord général que la procédure ou le traitement est utile et efficace. Classe IIa: le poids de la preuve ou de l'opinion est en faveur de la procédure ou du traitement. Classe IIb: l'utilité/l'efficacité est moins bien établie par des preuves ou des opinions. Classe III: affections pour lesquelles il existe des preuves et/ou un accord général que la procédure ou le traitement n'est pas utile/efficace et, dans certains cas, peut être nocif. Données concernant les classes de preuves provenant de Jacobs AK, Kushner FG, Ettinger SM, et al. ACCF/AHA clinical practice guideline methodology summit report: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127(2):268-310. doi:10.1161/CIR.0b013e31827e8e5f | ||||
Note: les indications décrites dans le tableau ci-dessus sont basées sur les lignes directrices des notes de bas de page suivantes: † Adapted from Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. J Am Coll Cardiol 2018, 25701. doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.044 ‡ Adapted from Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al: 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. Circulation 117(21):e350–e408, 2008. doi: 10.1161/CIR.0b013e318276ce9b and Circulation 127(3):e283–e352, 2013 and Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022;145(18):e876-e894. doi:10.1161/CIR.0000000000001062 | ||||
AF = fibrillation auriculaire; AV = atrioventriculaire; BBB = bloc de branche; CRT = thérapie de resynchronisation cardiaque; EF = fraction d'éjection; intervalle HV = intervalle entre le signal de His et le début du premier signal ventriculaire; ICD = défibrillateur automatique implantable; LBBB = bloc de branche gauche; LV = ventricule gauche; NYHA = New York Heart Association; SVT = tachycardie supraventriculaire; VT = tachycardie ventriculaire. | ||||
Types de stimulateurs cardiaques
Les types de stimulateurs cardiaques sont désignés par 3 à 5 lettres (voir tableau ), représentant les cavités cardiaques stimulées, les cavités détectées, la façon dont le stimulateur répond à un événement détecté (stimulation inhibée ou déclenchée), s'il peut augmenter la fréquence cardiaque à l'effort (modulation de fréquence) et si la stimulation est multisite (dans les deux oreillettes, les deux ventricules ou plus d'une sonde de stimulation dans une seule cavité). Par exemple, un stimulateur cardiaque de type VVIR stimule le ventricule (V), détecte le ventricule (V), s'inhibe en réponse à un événement électrique détecté (I) et est en mesure d'accélérer sa fréquence à l'effort (R).
Les stimulateurs cardiaques VVI et DDD sont les appareils le plus souvent utilisés. Ils offrent une survie équivalente. Par rapport aux stimulateurs VVI, les stimulateurs physiologiques (AAI, DDD, VDD) semblent réduire le risque de fibrillation auriculaire (FA) et d'insuffisance cardiaque et améliorer légèrement la qualité de vie.
Les stimulateurs cardiaques modernes comprennent des circuits consommant moins d'énergie, de nouvelles batteries et des sondes à élution de corticostéroïdes (qui réduisent le seuil de stimulation), ce qui augmente la longévité des stimulateurs cardiaques. Le mode "switch" ou de repli correspond à une adaptation automatique du mode de stimulation cardiaque en réponse à des événements détectés (p. ex., passage du mode DDDR à VVIR lors de la détection d'une fibrillation auriculaire). Les stimulateurs cardiaques ventriculaires sans sonde sont constitués d’un générateur d’impulsions et d’une sonde combinés qui sont entièrement contenus dans le ventricule droit. Ils sont placés par voie transveineuse en utilisant des systèmes de pose spécialement conçus et sont retenus dans le ventricule droit par des vis ou des barbillons. Les stimulateurs cardiaques sans sonde actuellement utilisés ont un volume d'environ 1 mL, un poids de 2 grammes et une configuration VVI ou VVIR (2).
Exemples de codes de stimulateur cardiaque*
I | II | III | IV | V |
|---|---|---|---|---|
Cavité stimulée | Cavité détectée | Réponse à un événement détecté | Modulation de la fréquence | Stimulation multisite |
A = Oreillette (Atrium) | A = Oreillette (Atrium) | O = Aucun | O = Non programmable | O = Aucun |
V = Ventricule | V = Ventricule | I = Inhibe le stimulateur cardiaque | A = Oreillette (Atrium) | |
D = Double (les deux) | D = Double (les deux) | T = Déclenche le stimulateur cardiaque pour stimuler les ventricules | R = Modulation de la fréquence | V = Ventricule |
D = Double (les deux): en cas d'événements détectés dans les ventricules, inhibe; en cas d'événements détectés dans les oreillettes, déclenche | D = Double (les deux) | |||
*Le code du stimulateur cardiaque est défini par 3 à 5 lettres (ici définies par les positions I à V). Chacune des lettres peut être utilisée pour chaque position particulière. Par exemple, en position I, la lettre code peut être A, V ou D. En position III, la lettre code peut être O, I, T ou D et ainsi de suite. | ||||
Complications dues à l'utilisation d'un stimulateur cardiaque
Les stimulateurs cardiaques peuvent dysfonctionner
Hyperdétection d'événements
Hypodétection d'événements
Défaut de stimulation
Défaut de capture
Stimulation à une fréquence anormale
Les tachycardies sont une complication particulièrement fréquente. Les stimulateurs cardiaques à modulation de fréquence peuvent augmenter les stimuli en réponse aux vibrations, à l'activité musculaire ou à la tension induite par les champs magnétiques lors d'une imagerie par résonance magnétique. Dans la tachycardie induite par un stimulateur cardiaque, un stimulateur cardiaque double chambre fonctionnant normalement détecte une extrasystole ventriculaire ou un complexe stimulé transmis à l'oreillette (c.-à-d., par le nœud auriculoventriculaire ou une voie accessoire à conduction rétrograde), ce qui déclenche une stimulation ventriculaire selon un cycle rapide et répété.
Les autres complications associées aux dispositifs fonctionnant normalement comprennent l'inhibition par écoute croisée durant laquelle la détection de l'impulsion électrique auriculaire par la sonde ventriculaire du stimulateur double chambre inhibe la stimulation ventriculaire et le syndrome du pacemaker, au cours duquel une asynchronie auriculoventriculaire induite par une stimulation ventriculaire entraîne des symptômes cérébraux vagues et fluctuants (p. ex., des vertiges), des sensations au niveau du cou (p. ex., des pulsations), ou des signes respiratoires (p. ex., une dyspnée). Le syndrome du pacemaker est traité par la restauration du synchronisme auriculoventriculaire par la stimulation auriculaire (AAI), la stimulation ventriculaire avec détection auriculaire par sonde unique (VDD), ou la stimulation double chambre (DDD), le plus souvent cette dernière.
Les interférences environnementales proviennent de sources électromagnétiques comme le bistouri électrique et l'IRM, bien que l'IRM puisse ne présenter aucun danger si le générateur et les électrodes du stimulateur cardiaque se trouvent en dehors de l'aimant. Les systèmes de stimulation cardiaque compatibles avec l'IRM ont été conçus pour résister à l'IRM, mais une sonde abandonnée, même compatible avec l'IRM, peut être dangereuse lorsqu'elle est exposée à un champ d'IRM. Les téléphones cellulaires et les dispositifs de sécurité électroniques sont des sources potentielles d'interférences; les téléphones ne doivent pas être placés à proximité du dispositif mais ne posent pas de problème lorsqu'ils sont utilisés normalement pour téléphoner. Passer sous un portique de détection de métaux n'entraîne pas de dysfonctionnement du stimulateur cardiaque si le patient ne s'y attarde pas.
Références
1. Hayes DL, Furman S. Cardiac pacing: how it started, where we are, where we are going. Heart Rhythm 2004;1(5 Suppl):115C-126C. doi:10.1016/j.hrthm.2004.10.023
2. Sperzel J, Hamm C, Hain A. Leadless pacing. Sondenlose Herzschrittmacher. Herz 2018;43(7):605-611. doi:10.1007/s00059-018-4752-9
