Électrocardiographie

Onde P

L'onde P représente la dépolarisation auriculaire. Elle est normalement positive dans la plupart des dérivations sauf en aVR. Elle peut être biphasique dans les dérivations II et V1; la composante initiale représente l'activité de l'oreillette droite et la 2e composante représente l'activité auriculaire gauche.

Une augmentation d'amplitude de l'une ou des deux composantes se produit en cas d'hypertrophie auriculaire. Une hypertrophie auriculaire droite se traduit par une onde P haute et pointue > 2 mm en dérivation II, III et aVF (P pulmonaire); l'augmentation de volume de l'oreillette gauche produit une onde P qui est large avec double pic en dérivation II (P mitrale). Normalement, l'axe de P est entre 0° et 75°.

Espace PR

L'espace PR est le délai entre le début de la dépolarisation auriculaire et le début de la dépolarisation ventriculaire. Normalement, il est de 0,10 à 0,20 s; son allongement définit le bloc auriculoventriculaire du 1er degré.

Complexe QRS

Le complexe QRS représente la dépolarisation ventriculaire.

L'onde Q est la première onde négative; les ondes Q normales durent < 0,05 s dans toutes les dérivations sauf en V1 à V3, où toute onde Q est considérée comme anormale, indiquant un infarctus passé ou en cours.

L'onde R est la première onde positive; les critères de hauteur ou taille normale ne sont pas absolus, mais des ondes R plus amples peuvent correspondre à une hypertrophie ventriculaire. Une 2e déflexion positive dans un complexe QRS est désignée R′.

L'onde S est la 2e déflexion négative s'il y a une onde Q, sinon la première déflexion négative.

Le complexe QRS peut être une onde R seule, un aspect QS (pas de R), QR (pas de S), RS (pas de Q) ou RSR′, suivant la dérivation ou le vecteur ECG et la présence ou non de troubles cardiaques.

Normalement, l'intervalle QRS est de 0,07 à 0,10 s. Un intervalle allant de 0,10 à 0,11 s correspond à un bloc de branche incomplet ou à un retard de conduction intraventriculaire non spécifique, selon la morphologie QRS. Un intervalle ≥ 0,12 s correspond à un bloc de branche complet ou à un retard de conduction intraventriculaire.

Normalement, l'axe de QRS est de 90° à −30°. Un axe de −30° à −90° est considéré comme une déviation axiale gauche et est observé dans les hémiblocs antérieurs gauches (−60°) et l'infarctus du myocarde inférieur.

Un axe de 90° à 180° est considéré comme une déviation axiale droite; on l'observe dans toutes les situations qui augmentent les pressions pulmonaires entraînant ainsi une hypertrophie ventriculaire droite (cœur pulmonaire, embolie pulmonaire aiguë, hypertension artérielle pulmonaire) et parfois dans le bloc de branche droit ou l'hémibloc postérieur gauche.

Intervalle QT

L'intervalle QT est le délai compris entre le début de la dépolarisation ventriculaire et la fin de la repolarisation ventriculaire. L'intervalle QT doit être corrigé en fonction de la fréquence cardiaque en utilisant la formule:

où QTc est l'intervalle QT corrigé et l'intervalle R-R est le temps entre 2 complexes QRS. Tous les intervalles sont exprimés en secondes. Les valeurs normales du QTc chez l'adulte vont de 350 à 450 ms chez l'homme et de 360 à 460 ms chez la femme. L'allongement du QTc est fortement impliqué dans le développement d'une tachycardie ventriculaire de type torsades de pointes. Le QTc est souvent difficile à calculer car la fin de l'onde T est souvent mal définie ou suivie d'une onde U avec laquelle elle fusionne. De nombreux médicaments sont soit connus pour allonger l'intervalle QT, soit impliqués dans son allongement (voir CredibleMeds). Le syndrome du QT long congénital, un syndrome d'arythmie héréditaire dû à des mutations dans les gènes codant pour les canaux ioniques cardiaques, provoque également un allongement du QTc.

Calculateur clinique 

Correction de l'intervalle QT (ECG)

Segment ST

Le segment ST représente la dépolarisation myocardique ventriculaire achevée. Normalement, il est horizontal le long de la ligne isoélectrique des intervalles PR (ou TP) ou légèrement décalé.

Un sus-décalage du segment ST peut être provoqué par:

• Une repolarisation précoce

• Une hypertrophie ventriculaire gauche

• Un stress, une ischémie ou un infarctus du myocarde

• Un anévrisme ventriculaire gauche

• Une péricardite

• Une hyperkaliémie

• Une hypothermie

• Une embolie pulmonaire

Un sous-décalage du segment ST peut être dû à:

• Une hypokaliémie

• La digoxine

• Une ischémie sous-endocardique

• Des images en miroir dans l'infarctus du myocarde aigu

Onde T

L'onde T reflète la repolarisation ventriculaire. Elle prend habituellement la même direction que le complexe QRS (concordance); une polarité opposée (discordance) peut indiquer un infarctus passé ou actuel. L'onde T est habituellement régulière et arrondie, mais peut être de faible amplitude dans l'hypokaliémie et l'hypomagnésémie et grande et pointue dans l'hyperkaliémie, l'hypocalcémie et l'hypertrophie ventriculaire gauche.

Onde U

L'onde U est souvent observée en cas d'hypokaliémie, d'hypomagnésémie ou d'ischémie. Elle est souvent présente chez les personnes en bonne santé.

Dérivations précordiales supplémentaires

Des dérivations précordiales supplémentaires sont utilisées pour diagnostiquer:

• Infarctus du ventricule droit

• Infarctus de la paroi postérieure

Les dérivations droites sont placées sur l'hémithorax droit en miroir par rapport aux dérivations standard gauches. Elles sont étiquetées V1R à V6R; parfois seule V4R est utilisée, parce qu'elle est la plus sensible pour l'infarctus du myocarde ventriculaire droit.

Des dérivations supplémentaires du côté gauche peuvent être placées dans le 5e espace intercostal, avec V7 sur la ligne axillaire postérieure, V8 sur la ligne médioscapulaire et V9 au bord gauche de la colonne vertébrale. Ces dérivations sont rarement utilisées mais permettent de diagnostiquer un infarctus du myocarde postérieur.

Les dérivations droites et postérieures sont également utilisées en électrocardiographie pédiatrique.

Dérivation œsophagienne

Une dérivation œsophagienne se trouve beaucoup plus proche des oreillettes que les dérivations de surface; c'est une option lorsque la présence d'ondes P sur un enregistrement standard est incertaine et qu'il est important de détecter l'activité électrique auriculaire, comme lorsqu'on doit différencier l'origine auriculaire ou ventriculaire d'une tachycardie à complexes larges ou en cas de suspicion d'une dissociation auriculoventriculaire. On peut également utiliser cette dérivation œsophagienne pour surveiller une ischémie myocardique peropératoire ou détecter l'activité auriculaire pendant une cardioplégie. L'électrode est avalée par le patient et connectée à un appareil ECG standard, souvent en dérivation DII.

Analyse par moyennage du signal

L'analyse par moyennage du signal des ondes QRS crée un composite numérique de plusieurs centaines de cycles cardiaques pour détecter les potentiels à haute fréquence et de faible amplitude et les microcourants à la partie terminale du complexe QRS. Ils représentent des zones de conduction lente dans un myocarde anormal, indiquant une augmentation du risque de tachycardie ventriculaire par réentrée.

L'ECG moyenné est utilisé principalement dans le diagnostic et la stratification du risque de cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit et dans la stratification du risque dans le syndrome de Brugada (1, 2, 3). Cependant, son utilisation en pratique clinique courante est par ailleurs limitée.

L'analyse par moyennage du signal des ondes P est à l'étude pour tenter d'identifier les patients à risque de fibrillation auriculaire (4).

Dispersion du QT

La dispersion du QT (différence entre l'intervalle QT le plus long et le plus court sur un ECG à 12 dérivations) a été proposée comme une mesure de l'hétérogénéité de la repolarisation myocardique. L'augmentation de cette dispersion (≥ 100 ms) peut évoquer un myocarde électriquement hétérogène en raison d'une ischémie ou d'une fibrose avec un risque élevé de troubles du rythme par réentrée et de mort subite. La dispersion du QT ne s'est pas avérée avoir un bénéfice clinique significatif et n'est pas recommandée pour une utilisation de routine (2).

Variabilité de la fréquence cardiaque

La variabilité de la fréquence cardiaque reflète l'équilibre entre les contributions des deux systèmes nerveux, sympathique et parasympathique (vagal) au niveau du cœur. La diminution de la variabilité évoque une diminution de l'influence vagale et une augmentation de l'influence sympathique, ce qui prédit un risque accru de troubles du rythme et de mortalité toutes causes confondues (5, 6, 7). La mesure la plus courante de la variabilité est la moyenne des écarts-types de tous les intervalles R-R normaux sur un enregistrement ECG de 24 h. La variabilité de la fréquence cardiaque fournit des informations utiles sur le dysfonctionnement ventriculaire gauche après un infarctus du myocarde, dans l'insuffisance cardiaque et la cardiomyopathie hypertrophique. La plupart des holters ont un logiciel qui évalue et analyse la variabilité de la fréquence cardiaque, mais son utilité clinique est incertaine.

La variabilité de la fréquence cardiaque est également largement mesurée comme indicateur de l'intensité de l'exercice et de la récupération, du sommeil, du stress et de la santé globale sur le marché des technologies de santé et de fitness portables grand public (8). Il existe des preuves scientifiques en faveur de son utilisation pour détecter le surentraînement et d'autres sources de stress physique. La mesure et le compte rendu ne sont pas standardisés, et l'interprétation est difficile.

Moniteur Holter

La surveillance Holter est la surveillance et l'enregistrement continus de l'ECG pendant 24 h à 14 jours. Le Holter est portable, permettant aux patients de vaquer à la plupart de leurs activités journalières normales; il peut également être utilisé chez les patients sédentaires et hospitalisés si la surveillance automatisée n'est pas disponible. Il est demandé aux patients de noter les symptômes et les activités afin de pouvoir les corréler avec les événements enregistrés sur le moniteur. Le moniteur Holter n'analyse pas les données ECG en temps réel; l'analyse est effectuée ultérieurement par une combinaison d'analyses informatisées et par un technicien, ainsi que par un examen et une interprétation par le médecin.

Compte tenu de la courte fenêtre de surveillance, les moniteurs Holter sont les mieux adaptés pour détecter les arythmies (comme cause des symptômes) lorsque les symptômes surviennent quotidiennement ou quasi quotidiennement, pour quantifier la charge ectopique (p. ex., contractions ventriculaires prématurées) et pour évaluer le contrôle de la fréquence cardiaque chez les patients atteints d'arythmies connues (p. ex., fibrillation auriculaire).

Enregistreur d'événement

Ces appareils sont généralement portés par le patient pendant des périodes allant jusqu'à 30 jours et peuvent ainsi détecter les troubles du rythme rares qu'un holter de 24 heures a pu méconnaître. L'appareil peut enregistrer en permanence ou il peut également être activé par le patient en cas de symptômes. Une boucle de mémoire permet à l'information d'être stockée pendant quelques secondes ou minutes avant et après l'activation. Le patient peut transmettre les données ECG par téléphone ou satellite pour qu'elles soient interprétées par un médecin; certains enregistreurs transmettent automatiquement les événements sérieux. Si le patient subit des événements graves (p. ex., syncope) à des intervalles de > 30 jours, un enregistreur d'événements peut être implanté sous la peau (enregistreur ECG implantable); il peut être activé par un petit aimant. Ces enregistreurs sous-cutanés ont une autonomie de plusieurs années.

Autres dispositifs de surveillance des événements

Traditionnellement, les moniteurs Holter et les moniteurs d'événements nécessitaient des électrodes, des fils et un enregistreur ou un émetteur. De nombreux autres dispositifs de surveillance sont disponibles sous la forme d'un petit dispositif adhésif autonome, sans fil et jetable qui résiste à l'eau et qui est porté sur le thorax. Un type de ce dispositif enregistre en continu les rythmes cardiaques sur une période pouvant aller jusqu'à 2 semaines. Un autre appareil similaire fonctionne comme un enregistreur d'événements; le patient appuie sur un bouton de l'appareil lorsqu'il ressent des symptômes liés à une possible arythmie (p. ex., palpitations, étourdissements) pour enregistrer les données ECG stockées 45 secondes avant l'événement plus 15 secondes après l'événement. Cependant, contrairement aux enregistreurs d'événements, la transmission automatisée en temps réel n'est pas systématiquement disponible.

De nombreux enregistreurs d'événements fournissent une analyse de la fréquence cardiaque et/ou de la charge ectopique; de même, certains moniteurs Holter à long terme peuvent servir de moniteur d'événements à court terme si les patients sont invités à enregistrer soigneusement les symptômes.

Certains moniteurs ambulatoires sont surveillés en continu via une station de surveillance à distance (« télémétrie mobile »).

Montres connectées, technologies de fitness et de santé portables, et autres dispositifs grand public avec capacité ECG

De nombreuses montres connectées, dispositifs de fitness et de santé portables, ou autres appareils connectés à un smartphone peuvent enregistrer des mesures ECG (8). Ces dispositifs sont disponibles directement pour les consommateurs. Dans de nombreux cas, les mesures ECG de ces dispositifs peuvent être sauvegardées et imprimées ou transmises. Les dispositifs portables et autres appareils peuvent détecter les troubles du rythme, en particulier la fibrillation auriculaire, en temps réel; leur utilité dans ce domaine en pleine expansion est activement à l'étude (9).

Références

1. 1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. 2018;15(10):e73-e189. doi:10.1016/j.hrthm.2017.10.036

2. 2. Nielsen JC, Lin YJ, de Oliveira Figueiredo MJ, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) expert consensus on risk assessment in cardiac arrhythmias: use the right tool for the right outcome, in the right population. Europace. 2020;22(8):1147-1148. doi:10.1093/europace/euaa065

3. 3. Pearman CM, Lee D, Davies B, et al. Incremental value of the signal-averaged ECG for diagnosing arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2023;20(2):224-230. doi:10.1016/j.hrthm.2022.10.005

4. 4. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2011;57(11):e101-e198. doi:10.1016/j.jacc.2010.09.013

5. 5. Goldberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH, et al. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death. A scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology Committee on Electrocardiography and Arrhythmias and Council on Epidemiology and Prevention. J Am Coll Cardiol. 2008;52(14):1179-1199. doi:10.1016/j.jacc.2008.05.003

6. 6. Jarczok MN, Weimer K, Braun C, et al. Heart rate variability in the prediction of mortality: A systematic review and meta-analysis of healthy and patient populations. Neurosci Biobehav Rev. 2022;143:104907. doi:10.1016/j.neubiorev.2022.104907

7. 7. Steinberg JS, Varma N, Cygankiewicz I, et al. 2017 ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiac monitoring/telemetry. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2017;22(3):e12447. doi:10.1111/anec.12447

8. 8. Petek BJ, Al-Alusi MA, Moulson N, et al. Consumer Wearable Health and Fitness Technology in Cardiovascular Medicine: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2023;82(3):245-264. doi:10.1016/j.jacc.2023.04.054

9. 9. Writing Committee, Spooner MT, Messé SR, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Practical Approaches for Arrhythmia Monitoring After Stroke: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2025;85(6):657-681. doi:10.1016/j.jacc.2024.10.100