Des indices suggérant une maladie systémique peuvent être trouvés dans la bouche ou les structures environnantes (voir Introduction à la prise en charge du patient qui a des troubles dentaires et le tableau ). Un dentiste doit demander l'avis d'un médecin lorsqu'une affection systémique est suspectée, ou avant des interventions dentaires invasives (p. ex., extractions, chirurgie parodontale, pose d'implants dentaires) lorsque le patient prend certains médicaments (p. ex., warfarine, bisphosphonates) (1, 2).
Les patients atteints de certaines maladies cardiaques peuvent nécessiter une prophylaxie antibiotique pour prévenir les endocardites bactériennes avant de subir certaines interventions dentaires (voir tableau et voir aussi tableau ).
Signes buccaux des troubles systémiques
Manifestation orale | Troubles associés |
|---|---|
Muguet (candidose buccale) | Diabète, VIH au stade tardif, autres causes d'immunosuppression (p. ex., agranulocytose, neutropénie, leucémie, déficits en immunoglobulines, anomalies de la fonction leucocytaire), prise d'antibiotiques |
Glossite atrophique (langue lisse provoquée par une atrophie des papilles filiformes) | |
Atrophie douloureuse de la muqueuse buccale et de la surface de la langue, parfois avec des ulcères aphteux | |
Langue magenta | |
Zones sombres pigmentées (sauf si caractéristique raciale) | Hémochromatose, maladie d'Addison, syndrome de Peutz-Jeghers, mélanome (rare, mais peut être observé sur le palais), mélanose du fumeur |
Anomalie de coloration grisâtre linéaire (ligne plombique) sur la gencive adjacente aux dents | Empoisonnement par le plomb, l'argent ou le bismuth |
Patchs violacés | |
Plaques lichénoïdes kératosiques, parfois avec atrophie muqueuse douloureuse | Maladie du greffon contre l'hôte, si dans la bouche d'un bénéficiaire d'une transplantation d'organes |
Anomalie de coloration rougeâtre des dents | |
Palais mou haut et ogival | |
Incisives entaillées, molaires en forme de dôme ou de mûre | |
Leucoplasie orale chevelue (plis blancs, verticaux sur le bord latéral de la langue) | VIH évoluant vers le stade tardif |
Collections de télangiectasies orales rouges ou rouge pourpre | Télangiectasie hémorragique héréditaire (syndrome d'Osler-Weber-Rendu) |
Multiples dents incluses surnuméraires et ostéomes | |
Gingivite granulomateuse avec une apparence pavimenteuse |
Références générales
1. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Dental management of patients receiving oral bisphosphonate therapy: expert panel recommendations. J Am Dent Assoc. 2006;137(8):1144-1150. doi:10.14219/jada.archive.2006.0355
2. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw--2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(10):1938-1956. doi:10.1016/j.joms.2014.04.031
Soins dentaires chez les patients atteints de troubles systémiques ou ayant subi une chirurgie orthopédique
Certaines pathologies médicales (et leur traitement) prédisposent les patients à des problèmes dentaires ou affectent les soins dentaires.
Troubles hématologiques
Les patients qui présentent des troubles de la coagulation (p. ex., hémophilie, leucémie aiguë, thrombopénie) doivent consulter un médecin avant de subir des actes stomatologiques qui pourraient entraîner des hémorragies (p. ex., extractions, anesthésie régionale, détartrage). Les hémophiles doivent recevoir des facteurs de coagulation avant, pendant et après une extraction et un acte de dentisterie restauratrice nécessitant une anesthésie locale (p. ex., comblement de cavités). La plupart des hématologues préfèrent que les patients qui ont une hémophilie, en particulier ceux qui ont développé des inhibiteurs de facteurs, reçoivent des infiltrations d'anesthésiques locaux au lieu de blocs en cas de dentisterie restauratrice.
La dentisterie restauratrice peut être réalisée en cabinet dentaire après consultation d'un hématologue; cependant, si le patient présente un inhibiteur du facteur VIII, les soins dentaires doivent être effectués en milieu hospitalier sous anesthésie générale. La chirurgie buccale doit être effectuée en milieu hospitalier en concertation avec un hématologue. Tous les patients qui présentent des troubles hémorragiques doivent bénéficier de consultations régulières pendant toute leur vie; ces consultations doivent comprendre des détartrages, des obturations cavitaires, des applications topiques de fluor et des scellements préventifs de sillons, de manière à éviter les extractions.
Les maladies cardiovasculaires
Les soins dentaires non urgents doivent être évités pendant 4 à 6 semaines après un infarctus du myocarde ou la pose d'un stent nu, ou pendant six mois après la pose d'un stent actif. Pour les patients présentant des symptômes nécessitant une évaluation et une prise en charge dentaires précoces, l'avis d'un cardiologue doit être sollicité.
La prophylaxie de l'endocardite est requise avant les interventions dentaires chez les patients présentant:
Prothèses valvulaires cardiaques ou matériel prothétique utilisés pour la réparation des valves cardiaques
Antécédents d'endocardite bactérienne
Cardiopathies congénitales cyanogènes non réparées dont des shunts et des conduits palliatifs
Malformation cardiaque congénitale totalement réparée avec un matériau ou un dispositif prothétique (pendant 6 mois après la procédure)
Cardiopathies congénitales réparées avec défauts résiduels au niveau ou à proximité du site d'un patch prothétique ou d'une prothèse
Transplantés cardiaques qui ont une valvulopathie
Le traitement dentaire ne doit pas être évité chez les patients présentant des facteurs de risque d'endocardite. Le cœur est mieux protégé contre les bactériémies légères, qui se manifestent en cas de problèmes dentaires chroniques, lorsque les soins dentaires sont réalisés (sous antibioprophylaxie) qu'en l'absence de traitement. Les patients qui doivent subir une chirurgie des valvules cardiaques ou la réparation de malformations cardiaques congénitales doivent avoir subi tous les traitements dentaires nécessaires avant la chirurgie.
Des médicaments adrénergiques comme l'adrénaline et la lévonordéfrine sont ajoutés aux anesthésiques locaux pour prolonger la durée de l'anesthésie. Chez certains patients atteints d'une affection cardiovasculaire, des quantités excessives de ces médicaments provoquent des troubles du rythme, une ischémie myocardique ou une hypertension artérielle. Un anesthésique sans vasoconstricteur peut être utilisé pour les interventions nécessitant < 45 min, mais en cas d'interventions plus longues ou lorsque l'hémostase est nécessaire, jusqu'à 0,04 mg d'adrénaline (2 cartouches dentaires avec de l'adrénaline à 1:100 000) est considéré comme sûr. Généralement, aucun patient par ailleurs en bonne santé ne doit recevoir > 0,2 mg d'adrénaline dans la même séance. Les contre-indications absolues à l'adrénaline (quelle que soit la dose) sont l'hyperthyroïdie non contrôlée; le phéochromocytome; une pression artérielle systolique > 200 mmHg ou diastolique > 115 mmHg; des troubles du rythme non contrôlés malgré le traitement médicamenteux; et un angor instable, un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral datant de moins de 6 mois.
Certains appareils électriques tels que le bistouri électrique, un testeur de sensibilité de la pulpe dentaire ou un détartreur ultrasonique peuvent perturber le fonctionnement des pacemakers de première génération.
Cancer
L'extraction d'une dent adjacente à un carcinome de la gencive, du palais ou du sinus maxillaire, facilite l'extension de la tumeur aux alvéoles dentaires. C'est pour cette raison qu'une dent ne doit être extraite que lors du traitement définitif. En cas de leucémie ou d'agranulocytose, une infection après avulsion peut survenir malgré l'antibiothérapie.
Immunosuppression
Les patients qui présentent une diminution de l'immunité sont prédisposés à de sévères infections muqueuses et parodontales mycosiques, virales (herpès et autres virus) ou, moins souvent, bactériennes. Les infections peuvent entraîner des hémorragies, des retards de cicatrisation ou un sepsis. Des lésions orales dysplasiques ou néoplasiques peuvent se développer après quelques années d'immunosuppression. Les patients atteints du VIH à un stade tardif peuvent développer un sarcome de Kaposi; un lymphome non hodgkinien; une leucoplasie chevelue; une candidose; des aphtes; ou une forme de maladie parodontale à progression rapide, la parodontite associée au VIH.
Troubles endocriniens
Le traitement dentaire peut être compliqué par la présence de certaines pathologies endocriniennes. Par exemple, les patients qui présentent une hyperthyroïdie peuvent développer une tachycardie et une angoisse excessive ainsi qu'une crise thyrotoxique en cas d'administration d'adrénaline. Les besoins en insuline peuvent être réduits par l'élimination de l'infection orale, chez les diabétiques; la dose d'insuline peut devoir être réduite lorsque la prise alimentaire est limitée du fait des suites algiques d'une chirurgie buccale. Chez les diabétiques, l'hyperglycémie, qui induit une polyurie, peut entraîner une déshydratation, qui induit une diminution du flux salivaire (xérostomie), qui, associée à des concentrations salivaires élevées de glucose, favorise les caries.
Les patients traités par glucocorticoïdes et ceux qui présentent une insuffisance corticosurrénalienne peuvent nécessiter une dose supplémentaire de glucocorticoïdes pendant les interventions dentaires majeures. Les patients atteints du syndrome de Cushing ou qui prennent des glucocorticoïdes peuvent présenter une perte osseuse alvéolaire, un retard de cicatrisation et une fragilité capillaire accrue.
Chirurgie de remplacement articulaire
L'antibioprophylaxie est parfois recommandée chez les patients dans un certain délai (souvent 1 à 2 ans) à la suite d'une arthroplastie majeure (hanche, genou, épaule, coude). Cependant, il n'existe pas de preuves solides démontrant que les antibiotiques pris avant des interventions dentaires chez ces patients préviennent les infections sur prothèse articulaire, car les micro-organismes responsables de ces infections sont presque invariablement d'origine cutanée plutôt que buccale. Les recommandations de plusieurs organisations déconseillent le recours systématique aux antibiotiques chez les patients porteurs d'implants orthopédiques lors de soins dentaires, à des fins de prévention des infections de ces implants (1, 2).
Références sur l'arthroplastie
1. Hannon CP, Grosso MJ, Fillingham YA, et al. AAOS Clinical Practice Guideline Summary Prevention of Total Hip and Knee Arthroplasty Periprosthetic Joint Infection in Patients Undergoing Dental Procedures. J Am Acad Orthop Surg. 2025;33(21):e1260-e1267. doi:10.5435/JAAOS-D-25-00458
2. Rethman MP, Watters W 3rd, Abt E, et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons and the American Dental Association clinical practice guideline on the prevention of orthopaedic implant infection in patients undergoing dental procedures. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(8):745-747. doi:10.2106/00004623-201304170-00011
Troubles neurologiques
Les patients qui présentent un trouble convulsif et qui ont besoin d'appareils dentaires doivent porter des appareillages non amovibles qui ne peuvent pas être avalés ou inhalés.
Les patients qui ne peuvent pas se brosser les dents ou utiliser efficacement le fil dentaire peuvent faire des bains de bouche à la chlorhexidine à 0,12% le matin et au coucher. Dans de nombreux pays hors des États-Unis, la chlorhexidine est disponible à 0,2%. Cependant, cette concentration plus élevée ne s'est pas révélée plus efficace pour la santé gingivale et peut entraîner une augmentation de la coloration des dents.
L'apnée obstructive du sommeil
Les patients qui présentent une apnée obstructive du sommeil et qui ne tolèrent pas le traitement basé sur le masque de ventilation en pression positive continue, ou ventilation à deux niveaux de pression expiratoire positive (BiPAP), sont parfois traités par un dispositif intra-oral qui augmente le volume de l'oropharynx. Ce traitement n'est pas aussi efficace que la ventilation en pression positive continue, mais il est toléré par un plus grand nombre de patients.
Médicaments
Certains médicaments tels que les glucocorticoïdes, les immunosuppresseurs et les antinéoplasiques compromettent la cicatrisation et les défenses de l'hôte. Quand cela est possible, les soins dentaires ne doivent pas être effectués lorsque ces médicaments sont administrés.
De nombreux médicaments sont cause de bouche sèche (xérostomie), ce qui représente un important problème de santé, en particulier chez les personnes âgées. Les médicaments responsables ont souvent des effets anticholinergiques et comprennent certains antidépresseurs, antipsychotiques, diurétiques, antihypertenseurs, anxiolytiques et sédatifs, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), antihistaminiques et analgésiques opioïdes.
Certains antinéoplasiques (p. ex., doxorubicine, 5-fluorouracile, bléomycine, dactinomycine, cytosine, arabinoside, méthotrexate) provoquent une stomatite, qui est aggravée chez les patients ayant une maladie parodontale préexistante. Avant de prescrire de tels médicaments, une prophylaxie bucco-dentaire doit être effectuée, et les patients doivent recevoir des instructions sur les bonnes techniques de brossage et d'utilisation du fil dentaire.
La prise de médicaments qui perturbent la coagulation peut nécessiter d'être réduite ou arrêtée avant une chirurgie buccale. Les patients qui prennent de l'aspirine ou du clopidogrel ne doivent généralement pas arrêter leur traitement avant de subir une intervention dentaire car le risque de thrombose l'emporte sur l'augmentation du risque de saignement. Les AINS peuvent être arrêtés pour les procédures à risque hémorragique élevé. La plupart des patients qui prennent un anticoagulant oral qui ont un INR stable < 4 n'ont pas besoin d'arrêter le médicament avant une chirurgie dentaire ambulatoire (dont une extraction dentaire), car le risque d'hémorragie importante est très faible alors que le risque de thrombose peut être augmenté lorsque des anticoagulants oraux sont temporairement arrêtés. Chez les patients traités par hémodialyse, les soins dentaires doivent être effectués le lendemain de la dialyse, lorsque le taux sanguin d'héparine s'est normalisé.
La phénytoïne, la cyclosporine, et les inhibiteurs calciques, en particulier la nifédipine, contribuent à l'hyperplasie gingivale. Une hyperplasie gingivale se développe chez environ 50% des patients qui prennent de la phénytoïne et 25% des patients qui prennent de la cyclosporine ou un inhibiteur calcique. Cependant, l'hyperplasie est minimisée par une excellente hygiène buccale et des détartrages fréquents par un dentiste.
Les bisphosphonates peuvent entraîner une ostéonécrose de la mâchoire induite par les médicaments (ONJ) après une extraction. L'ostéonécrose des maxillaires se produit principalement lorsque des bisphosphonates sont administrés par voie parentérale pour traiter un cancer osseux et dans une bien moindre mesure, lorsqu'ils sont pris par voie orale pour prévenir l'ostéoporose (risque d'ostéonécrose des maxillaires < 0,1 %) (1). Des pratiques d'hygiène buccale rigoureuses et des soins dentaires réguliers peuvent réduire le risque d'ostéonécrose de la mâchoire, mais il n'existe pas de techniques validées pour déterminer qui est à risque de développer une ostéonécrose mandibulaire induite par les médicaments. L'arrêt du traitement par bisphosphonates peut ne pas réduire le risque et peut augmenter le taux de perte osseuse chez les patients traités pour une ostéoporose.
Références sur les médicaments
1. Anastasilakis AD, Pepe J, Napoli N, et al. Osteonecrosis of the Jaw and Antiresorptive Agents in Benign and Malignant Diseases: A Critical Review Organized by the ECTS. J Clin Endocrinol Metab. 2022;107(5):1441-1460. doi:10.1210/clinem/dgab888
Radiothérapie
L'extraction des dents présentes dans des tissus irradiés (en particulier si la dose totale a été > 65 Gy, en particulier au niveau de la mandibule) peut être suivie d'une ostéoradionécrose de la mâchoire et doit donc être évitée. Il s'agit d'une complication catastrophique dans laquelle les sites d'extraction se décomposent, détruisant souvent les os et les tissus mous. Afin d'éviter cette complication potentielle, les patients doivent subir tout traitement dentaire nécessaire avant la radiothérapie de la région de la tête et du cou, en laissant le temps nécessaire à la cicatrisation. Les dents qui ne peuvent pas être conservées doivent être extraites. Les scellements de sillons et les topiques fluorés doivent être appliqués là où cela est nécessaire. Après irradiation, les extractions doivent être évitées, si possible, au moyen de restaurations coronaires. Parfois, un traitement endodontique est réalisé et la dent est arasée au niveau de la gencive afin d'éviter une atrophie osseuse. Lorsqu'une extraction est nécessaire après irradiation, 10 à 20 séances d'oxygénothérapie hyperbare peuvent retarder ou prévenir une ostéoradionécrose (1).
Conseils et pièges à éviter
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La radiothérapie cervicofaciale lèse souvent les glandes salivaires, entraînant une xérostomie permanente qui favorise les caries. Les patients doivent toute leur vie pratiquer une bonne hygiène orale. Un gel fluoré et un bain de bouche fluoré doivent être utilisés quotidiennement. Un bain de bouche à 0,12% de chlorhexidine pendant 30 à 60 s, s'il est bien toléré, peut être effectué le matin et au coucher. La lidocaïne visqueuse permet à un patient qui a des tissus buccaux sensibles de se brosser les dents et de passer un fil dentaire et de manger.
Un dentiste doit être consulté tous les 3, 4 ou 6 mois, selon les résultats du dernier examen clinique. Les tissus irradiés sous une prothèse dentaire ont tendance à se nécroser, par conséquent, les prothèses doivent être contrôlées et ajustées chaque fois qu'une gêne est constatée. Les caries initiales peuvent aussi être éliminées par des phosphopeptides de calcium et du phosphate de calcium amorphe, qui peuvent être appliqués par un dentiste ou prescrits au patient pour une utilisation à domicile.
Les patients qui subissent une radiothérapie peuvent développer une inflammation de la muqueuse buccale et une diminution du goût ainsi qu'un trismus dû à la fibrose des muscles masticateurs. Le trismus peut être réduit au minimum au moyen d'exercices, tels que l'ouverture-fermeture de la bouche 20 fois de suite, 3 ou 4 fois/jour.
Référence pour la radiothérapie
1. Vanderpuye V, Goldson A. Osteoradionecrosis of the mandible. J Natl Med Assoc. 2000;92(12):579-584.
