La gynécomastie est une hypertrophie du tissu glandulaire mammaire chez l'homme. Il doit être différencié de la pseudo-gynécomastie, qui est une augmentation de la graisse du sein, mais sans augmentation de volume du tissu glandulaire.
Physiopathologie de la gynécomastie
L'augmentation de volume du tissu mammaire de l'homme est normale au cours de la petite enfance et de la puberté (gynécomastie physiologique). L'augmentation de volume est habituellement transitoire, bilatérale, lisse, ferme et distribuée de façon symétrique sous l'aréole; les seins peuvent être sensibles. Une gynécomastie physiologique qui se développe pendant la puberté se résout habituellement en 6 mois à 2 ans. De tels changements peuvent survenir chez les personnes âgées, et peuvent être unilatéraux ou bilatéraux. La majeure partie de l'augmentation de volume est due à la prolifération du stroma plutôt que des canaux de la glande mammaire. Le mécanisme est habituellement une diminution de l'effet des androgènes ou une augmentation de l'effet des œstrogènes (p. ex., diminution de la production d'androgènes, augmentation de la production d'œstrogènes, blocage androgénique, déplacement des œstrogènes de la sex-hormone binding globulin, anomalies des récepteurs aux androgènes).
Si le bilan ne révèle aucune cause de gynécomastie, elle est considérée comme étant idiopathique. La cause peut ne pas être retrouvée parce que la gynécomastie est physiologique ou parce qu'il n'y a plus aucune preuve de l'événement déclencheur.
Étiologie de la gynécomastie
Chez le nourrisson et les garçons, la cause la plus fréquente est
Gynécomastie physiologique
Chez l'homme, les causes les plus fréquentes sont (voir tableau Certaines causes de gynécomastie Certaines causes de gynécomastie 
)
Gynécomastie pubertaire persistante
Gynécomastie idiopathique
Médicaments (en particulier la spironolactone, les stéroïdes anabolisants et les anti-androgènes, voir tableau Médicaments d'utilisation courante cause de gynécomastie Médicaments d'utilisation courante cause de gynécomastie*
)
Le cancer du sein qui est rare dans le sexe masculin, peut causer des anomalies mammaires unilatérales mais est rarement confondu avec la gynécomastie.
Bilan dans la gynécomastie
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit permettre de clarifier la durée de l'augmentation de volume du sein, si les caractères sexuels secondaires sont complètement développés, les relations entre l'apparition de la gynécomastie et de la puberté et la présence de tous les symptômes génitaux (p. ex., baisse de la libido Libido Le fonctionnement sexuel masculin comporte 4 dimensions: Libido Erection Ejaculation Orgasme en apprendre davantage , troubles de l'érection Troubles de l'érection Les troubles de l’érection sont une incapacité à atteindre ou à maintenir une érection satisfaisante pour accomplir l’acte sexuel. La plupart des troubles de l’érection sont liés à des troubles... en apprendre davantage ) et symptômes mammaires (p. ex., douleur, écoulement mamelonnaire).
La revue des systèmes recherche les symptômes qui peuvent suggérer des causes possibles dont
Perte de poids et fatigue (cirrhose Cirrhose La cirrhose est une étape tardive de la fibrose hépatique qui a entraîné une distorsion diffuse de l'architecture hépatique. La cirrhose est caractérisée par des nodules de régénération entourés... en apprendre davantage , dénutrition Revue générale de la dénutrition La dénutrition est une forme de malnutrition. (La malnutrition comprend également la suralimentation). La dénutrition peut être due à un apport inadéquat de nutriments, à une malabsorption,... en apprendre davantage , maladie rénale chronique Maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancés comprennent une anorexie, des nausées... en apprendre davantage
, hyperthyroïdie Hyperthyroïdie L'hyperthyroïdie est caractérisée par un hypermétabolisme et une élévation des concentrations sériques d'hormones thyroïdiennes libres. Les symptômes comprennent des palpitations, une fatigue... en apprendre davantage 
)Anomalie de coloration de la peau (maladie rénale chronique, cirrhose)
Perte de cheveux et infections fréquentes (dénutrition)
Fractures de fragilité (dénutrition, hypogonadisme)
Modifications de l'humeur et changements cognitifs (hypogonadisme)
Tremblements, intolérance à la chaleur, et diarrhée (hyperthyroïdie)
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les troubles qui peuvent provoquer une gynécomastie et comprendre un historique de tous les médicaments prescrits et en vente libre.
Examen clinique
Un examen complet est effectué, dont une évaluation des signes vitaux, un examen de la peau et de l'aspect général. Le cou est examiné à la recherche d'un goitre. L'abdomen est examiné à la recherche d'une ascite Ascite L'ascite correspond à la présence de liquide dans la cavité péritonéale. La cause la plus fréquente est l'hypertension portale. Les symptômes résultent habituellement d'une distension abdominale... en apprendre davantage , d'une distension veineuse et de masses surrénaliennes suspectes. Le développement des caractères sexuels secondaires (p. ex., pénis, poils pubiens et axillaires) est évalué. Les testicules sont examinés à la recherche de masses ou d'une atrophie.
Les seins sont examinés pendant que les patients sont couchés avec leurs mains derrière leur tête. Les examinateurs mettent leur pouce et l'index ensemble du côté opposé au mamelon jusqu'à ce qu'ils se joignent. Tout écoulement mamelonnaire est noté. Les grosseurs sont évaluées et caractérisées en termes de localisation, de consistance, de fixation aux tissus sous-jacents et de modifications de la peau. L'aisselle est examinée à la recherche d'une atteinte ganglionnaire chez l'homme en présence de boules dans le sein.
Signes d'alarme
Les signes suivants doivent alerter:
Grosseur localisée du sein ou excentriques, en particulier avec écoulement mamelonnaire, fixation à la peau ou consistance dure
Symptômes ou signes d' hypogonadisme Hypogonadisme masculin L'hypogonadisme est défini par un déficit en testostérone avec des symptômes associés et/ou une diminution de la production de spermatozoïdes. Il peut résulter d'une anomalie des testicules... en apprendre davantage (p. ex., puberté retardée, atrophie testiculaire, diminution de la libido Libido Le fonctionnement sexuel masculin comporte 4 dimensions: Libido Erection Ejaculation Orgasme en apprendre davantage , troubles de l'érection Troubles de l'érection Les troubles de l’érection sont une incapacité à atteindre ou à maintenir une érection satisfaisante pour accomplir l’acte sexuel. La plupart des troubles de l’érection sont liés à des troubles... en apprendre davantage , diminution de la proportion de la masse maigre, perte des capacités visuo-spatiales)
Symptômes ou signes d' hyperthyroïdie Hyperthyroïdie L'hyperthyroïdie est caractérisée par un hypermétabolisme et une élévation des concentrations sériques d'hormones thyroïdiennes libres. Les symptômes comprennent des palpitations, une fatigue... en apprendre davantage
(p. ex., tremblements, tachycardie, sueurs, intolérance à la chaleur, perte de poids)Masse testiculaire
Apparition récente d'une gynécomastie douloureuse chez un adulte
Interprétation des signes
En cas de pseudo-gynécomastie, l'examinateur ne ressent aucune résistance entre le pouce et l'index jusqu'à ce qu'il rencontre le mamelon. Contrairement à la gynécomastie, une bande de tissu > 0,5 cm de diamètre entoure le mamelon symétriquement et la consistance est similaire à celle du mamelon. Le cancer du sein est indiqué par une tuméfaction qui a l'une des caractéristiques suivantes:
Localisation excentrique unilatérale
Consistance ferme ou dure
Fixation à la peau ou aux fascias
Écoulement mamelonnaire
Capiton cutané
Rétraction du mamelon
Atteinte ganglionnaire axillaire
Une gynécomastie d'apparition récente chez un adulte et qui provoque des douleurs est plus souvent provoquée par une anomalie hormonale (p. ex., tumeur, hypogonadisme) ou des médicaments. D'autres signes d'examen peuvent également être utiles (voir Interprétation de certains signes de gynécomastie Interprétation de certains signes de gynécomastie ).
Examens complémentaires
Si un cancer mammaire est suspecté, une mammographie doit être effectuée. Si un autre trouble est suspecté, des tests appropriés doivent être effectués (voir tableau Certaines causes de gynécomastie Certaines causes de gynécomastie ). Des examens complémentaires sont souvent inutiles, en particulier chez les patients chez qui la gynécomastie n'est chronique et détectée qu'à l'examen clinique. L' hypogonadisme Hypogonadisme masculin L'hypogonadisme est défini par un déficit en testostérone avec des symptômes associés et/ou une diminution de la production de spermatozoïdes. Il peut résulter d'une anomalie des testicules... en apprendre davantage étant assez fréquent avec le vieillissement, certains experts recommandent de mesurer la testostérone sérique chez l'homme âgé, en particulier si d'autres signes font évoquer un hypogonadisme. Cependant, chez l'adulte avec l'apparition récente de gynécomastie douloureuse sans médicament ou de cause pathologique évidente, une mesure des taux sériques de LH (luteinizing hormone), FSH (follicle-stimulating hormone), testostérone, œstradiol et de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) sont recommandés. Les patients qui présentent une gynécomastie physiologique ou idiopathique sont évalués à nouveau au bout de 6 mois.
Traitement de la gynécomastie
Dans la plupart des cas, aucun traitement spécifique n'est nécessaire, puisqu'habituellement la gynécomastie régressera spontanément ou disparaîtra après l'arrêt du médicament mis en cause (à l'exception peut-être des stéroïdes anabolisants) ou le trouble sous-jacent est traité. Certains essaient le tamoxifène 10 mg par voie orale 2 fois/jour si la douleur est très gênante chez l'homme ou les adolescents, mais ce traitement est inconstamment efficace. Le tamoxifène peut également éviter la gynécomastie chez l'homme traité par des doses élevées d'anti-androgènes (p. ex., bicalutamide) dans le cancer de la prostate; la radiothérapie mammaire Radiothérapie Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage 
est une alternative. La guérison de la gynécomastie est improbable après 12 mois. Ainsi, après 12 mois, si l'aspect esthétique est inacceptable, une exérèse chirurgicale de l'excès de tissu (p. ex., mammaire liposuccion seule ou associée à une chirurgie esthétique) peut être effectuée.
Points clés
La gynécomastie doit être distinguée de l'augmentation des tissus graisseux du sein.
La gynécomastie est souvent physiologique ou idiopathique.
Divers médicaments peuvent provoquer une gynécomastie.
Les médecins doivent rechercher tout trouble systémique ou génital cliniquement suspecté.
