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Perforation aiguë du tube digestif

Par

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Dernière révision totale déc. 2018| Dernière modification du contenu déc. 2018
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Toute partie du tube digestif peut se perforer, libérant du contenu digestif, gastrique, intestinal ou colique, dans l'espace péritonéal. Les causes varient. Les symptômes apparaissent brutalement, avec une douleur sévère, rapidement suivie par des signes de choc. Le diagnostic est habituellement établi par la présence d'un pneumopéritoine (air libre dans la cavité de l'abdomen) à l'imagerie. Le traitement repose sur une restauration volémique, une antibiothérapie et la chirurgie. La mortalité est élevée, mais varie selon l'affection sous-jacente et l'état général du patient.

Étiologie

Les traumatismes fermés et pénétrants peuvent entraîner une perforation de n'importe quelle partie du tube digestif (voir tableau Certaines causes de perforation digestive). Les corps étrangers ingérés, même acérés, entraînent rarement une perforation, sauf s'ils s'enclavent, entraînant une ischémie et une nécrose par hyperpression locale ( Revue générale des corps étrangers du tube digestif). Un corps étranger introduit par l'anus peut perforer le rectum ou le sigmoïde (voir Corps étrangers rectaux).

Tableau
icon

Certaines causes de perforation digestive

Site de perforation

Cause

Commentaires

Tous les sites

Traumatisme

Œsophage

Vomissements violents

Causes iatrogènes

Typiquement perforation par un œsophagoscope, un ballon de dilatation ou des bougies

Ingestion de matériel corrosif

Estomac ou duodénum

Environ 1/3 des patients n'ont pas d'antécédents de symptômes d'ulcère

Dans environ 20% des cas, pas d'air libre visible à la rx

Ingestion de matériel corrosif

Typiquement estomac

Intestin

Air libre est rarement visible sur les rx

Côlon

Obstruction

Perfore généralement au niveau du caecum

Risque élevé: côlon de ≥ 13 cm de diamètre, patients recevant de la prednisone ou d'autres immunosuppresseurs (les symptômes peuvent être minimes dans ce groupe)

Parfois, spontanée

Vésicule biliaire

Lésion iatrogène au cours de la cholécystectomie ou de la biopsie hépatique

Habituellement, l'arbre biliaire ou le duodénum sont lésés

Habituellement colmaté par l'épiploon

Symptomatologie

Les perforations œsophagiennes, gastriques et duodénales surviennent volontiers de façon aiguë et grave, avec l'apparition brutale de douleurs aiguës généralisées de l'abdomen, avec des signes péritonéaux. La douleur peut irradier à l'épaule.

Des perforations au niveau d'autres sites de l'appareil digestif sont souvent observées dans d'autres maladies inflammatoires. Les perforations étant souvent petites au début et fréquemment bloquées par l'épiploon, la douleur apparaît souvent progressivement et peut rester localisée. La sensibilité abdominale est également très localisée. Devant de tels signes, il peut être difficile de distinguer la perforation de l'aggravation de la maladie sous-jacente ou du manque de réponse au traitement.

Dans tous les types de perforations, des nausées, des vomissements et une anorexie sont fréquents. Les bruits intestinaux sont diminués, voire absents.

Diagnostic

  • Abdomen sans préparation

  • Si non diagnostique, TDM abdominale

Des rx abdominales standard (abdomen sans préparation debout de face et rx thorax) sont diagnostiques, montrant de l'air libre dans la cavité péritonéale, visible sous le diaphragme, dans 50 à 75% des cas. Le temps passant, ce signe devient plus fréquent. La rx thorax de profil est plus sensible que l'incidence de face.

Si la rx sans préparation ne permet pas le diagnostic, la TDM abdominale habituellement avec opacification par ingestion, IV et/ou rectale est utile. Le baryum ne doit pas être utilisé si on suspecte une perforation.

Traitement

  • Chirurgie

  • Liquides et antibiotiques IV

Si une perforation est observée, une intervention chirurgicale en urgence est nécessaire, car plus le traitement est tardif plus la mortalité par péritonite augmente. Si un abcès ou une masse inflammatoire se sont formés, l'opération peut se limiter au drainage de l'abcès.

Une sonde nasogastrique est parfois placée en pré-opératoire. En cas de signes de déplétion volémique, la diurèse doit être surveillée par sonde urinaire. L'hydratation doit être maintenue par des apports hydro-électrolytiques IV adaptés. Il faut administrer des antibiotiques IV efficaces contre la flore intestinale (p. ex., céfotétan 1 à 2 g 2 fois/jour ou amikacine 5 mg/kg 3 fois/jour associé à la clindamycine 600 à 900 mg 4 fois/jour).

Points clés

  • La douleur est soudaine et rapidement suivie de signes de péritonite et de choc.

  • Une imagerie par rx sans préparation et/ou TDM est pratiquée.

  • La réparation chirurgicale est nécessaire associée à une réanimation liquidienne IV et à des antibiotiques.

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