Tremblement
Le tremblement peut être
Les tremblements physiologiques, généralement à peine perceptibles, deviennent perceptibles chez de nombreux sujets lors d'un stress physique ou mental.
Les tremblements varient en
La gravité des tremblements peut ne pas être liée à la gravité du trouble sous-jacent. Par exemple, le tremblement essentiel est généralement considéré comme bénin et n'abrège pas la vie, mais les symptômes peuvent être invalidants et une dégénérescence cérébelleuse a été détectée dans certaines études neuropathologiques.
Physiopathologie
Diverses lésions du tronc cérébral, du système extrapyramidal ou du cervelet peuvent provoquer des tremblements. Le dysfonctionnement ou les lésions neuronales qui provoquent le tremblement peuvent provenir de lésions, d'ischémies, d'anomalies métaboliques ou d'un trouble neurodégénératif. Parfois, le tremblement est une affection héréditaire (p. ex., tremblement essentiel).
Classification
La classification du tremblement est basée sur le moment de son apparition:
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Les tremblements de repos sont visibles au repos et se produisent lorsqu'une partie du corps est complètement soutenue contre la gravité. Les tremblements de repos sont minimes ou absents pendant l'activité. Ils se produisent à une fréquence de 3 à 6 cycles/s (Hz).
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Les tremblements d'action sont maximaux quand une partie du corps est bougée volontairement. Les tremblements d'action peuvent ou non changer en gravité lorsqu'une cible est atteinte; ils peuvent se produire à des fréquences très différentes, mais la fréquence est toujours < 13 Hz.
Les tremblements d'action comprennent les tremblements cinétiques, d'intention, et posturaux.
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Les tremblements cinétiques apparaissent dans la dernière partie d'un mouvement vers une cible; l'amplitude est faible.
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Les tremblements intentionnels se produisent pendant le mouvement volontaire vers une cible, mais l'amplitude est élevée et la fréquence est faible pendant le mouvement complet, tandis que le tremblement s'aggrave à mesure que la cible est atteinte (comme dans les tests doigt-nez); ils ont une fréquence de 3 à 10 Hz.
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Les tremblements posturaux sont maximaux lorsqu'un membre est maintenu dans une position fixe contre pesanteur (p. ex., en écartant les bras); leur fréquence est de 5 à 8 Hz. Parfois, ils sont modifiés par des positions ou des tâches spécifiques, qui peuvent indiquer leur origine; p. ex., la dystonie peut déclencher un tremblement (tremblement dystonique).
Les tremblements complexes peuvent avoir des composants appartenant à plus d'un type de tremblement.
Le tremblement peut également être classé selon qu'il est
Les tremblements sont habituellement décrits en fonction de la fréquence des oscillations (rapides ou lentes) et de l'amplitude des mouvements (fins ou grossiers).
Étiologie
Tremblement physiologique
Le tremblement physiologique survient chez les sujets par ailleurs en bonne santé. C'est un tremblement d'action ou postural qui tend à affecter les deux mains à peu près également; l'amplitude est habituellement très fine. Il est souvent perceptible uniquement en présence de certains facteurs de stress. Ces facteurs de stress comprennent
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Anxiété
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Fatigue
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L'effort
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Privation de sommeil
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Arrêt de l'alcool ou de certains autres médicaments dépresseurs du système nerveux central (p. ex., benzodiazépines, opiacés)
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Certains troubles (p. ex., l'hyperthyroïdie), lorsqu'ils sont symptomatiques
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Consommation de caféine ou de drogues récréatives comme la cocaïne, les amphétamines ou la phencyclidine
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Prise de certains médicaments tels que la théophylline, les agonistes bêta-adrénergiques, les corticostéroïdes et le valproate
Tremblement (pathologique) non physiologique
Il existe de nombreuses causes (voir tableau Causes de tremblement), mais les plus fréquentes sont les suivantes
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Pour les tremblements d'action ou de posture: tremblement essentiel
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Pour le tremblement de repos: maladie de Parkinson
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Dans le cas de tremblements intentionnels: dysfonctionnements cérébelleux (p. ex., dus à un accident vasculaire cérébral, à un traumatisme ou à la sclérose en plaques)
Causes de tremblement
Cause |
Signes évocateurs |
Procédure diagnostique |
Tremblement d'action* |
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Sevrage de l'alcool ou de drogues (p. ex., des benzodiazépines ou des opiacés) |
Agitation et tremblements fins des extrémités commençant 24–72 h après la dernière prise d'alcool ou d'un médicament (p. ex., une benzodiazépine) Parfois, HTA, tachycardie ou fièvre, en particulier chez les patients hospitalisés |
Bilan clinique |
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Antécédents de consommation de drogues/médicaments |
Amélioration du tremblement à l'arrêt du médicament |
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Troubles endocriniens, métaboliques et toxiques: |
Tremblements, avec altération du niveau de conscience (suggérant une encéphalopathie) et un trouble sous-jacent évident (p. ex., insuffisance rénale ou hépatique) Exophtalmie, hyperréflexie, tachycardie, intolérance à la chaleur (évoquant une hyperthyroïdie) HTA extrême rebelle (suggérant un phéochromocytome) |
Taux de TSH Recueil des urines de 24 h pour mesure le taux de métanéphrines, d'ammoniac, d'urée, de glucose, de calcium et de PTH Tests de dosage des métaux lourds |
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Tremblement essentiel |
Tremblements progressivement persistants, grossiers ou fins, lents (4–8 Hz), habituellement symétriques et affectant les deux membres supérieurs et parfois la tête et la voix, en particulier en cas d'antécédents familiaux de tremblement |
Bilan clinique |
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Tremblement physiologique |
Tremblement fin, rapide (8–13 Hz) observé chez les sujets en bonne santé et peut être aggravé par certains médicaments ou maladies (voir plus haut) Habituellement, suppression du tremblement avec de faibles doses d'alcool et d'autres sédatifs |
Bilan clinique |
Tremblement de repos |
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Anamnèse d'utilisation de certains médicaments |
Amélioration du tremblement à l'arrêt du médicament |
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Basse fréquence (3–5 Hz) tremblement alternant, souvent du pouce contre l'index (mouvement d'émiettement) mais également parfois du menton ou de la jambe Habituellement accompagné d'autres symptômes, tels qu'une micrographie, une bradykinésie (mouvements lents), une rigidité en roue dentée et une marche à petits pas Souvent aucun antécédent familial de tremblement de maladie de Parkinson et pas de réduction du tremblement après la consommation d'alcool, |
Critères cliniques spécifiques Une bonne réponse à l'essai de traitement empirique de médicaments dopaminergiques |
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Tremblement intentionnel |
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Lésions cérébelleuses: |
Tremblement à basse fréquence (< 4 Hz) qui se produit généralement de façon unilatérale, accompagné d'une ataxie, d'une dysmétrie, d'une adiadococinésie (incapacité à effectuer des mouvements alternatifs rapides) et d'une dysarthrie Chez certains patients, antécédents familiaux (p. ex., ataxie de Friedreich) |
IRM du cerveau |
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Anamnèse de prise de certains médicaments |
Amélioration du tremblement à l'arrêt du médicament |
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Tremblements complexes |
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Tremblements de Holmes (tremblement mésencéphalique, du noyau rouge, rubral ou thalamique) |
Irrégulier, à basse fréquence (< 4,5 Hz) surtout aux membres proximaux Association de tremblements de repos, postural et intentionnel due à des lésions mésencéphaliques (p. ex., un accident vasculaire cérébral ou une sclérose en plaques) près du noyau rouge Parfois, ataxie et faiblesse musculaire |
IRM du cerveau |
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Tremblement neuropathique: |
Type de tremblement variable et la fréquence, habituellement postural et intentionnel des membres affectés Autres signes d'une neuropathie périphérique |
Électromyographie |
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Tremblements psychogènes |
Début d'apparition brutale et/ou rémissions spontanées de tremblements complexes de type mixte avec des fluctuations Augmentation par l'attention et diminution par la distraction du patient |
Bilan clinique |
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Type de tremblement variable (habituellement de la partie proximale du bras) chez l'enfant ou l'adulte jeune, souvent avec des signes d'insuffisance hépatique, une rigidité, une démarche maladroite, une dysarthrie, des rires inappropriés, une hypersialorrhée et des symptômes neuropsychiatriques |
Recueil des urines des 24 h pour mesurer le taux de cuivre; céruléoplasmine sérique Examen à la lampe à fente pour rechercher des anneaux de Kayser-Fleischer autour de l'iris (provoqués par le dépôt de cuivre) |
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Les tremblements d'action peuvent être cinétiques, d'intention ou posturaux. Les tremblements cinétiques apparaissent dans la dernière partie d'un mouvement vers une cible. Des tremblements d'intention se produisent lors d'un mouvement volontaire vers une cible. Les tremblements posturaux sont maximaux lorsqu'un membre est maintenu dans une position fixe contre pesanteur. |
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PTH = parathormone; TSH = thyroid-stimulating hormone (thyréostimuline). |
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Les médicaments (voir tableau Causes de tremblement) peuvent provoquer ou aggraver différents types de tremblements. Une faible dose de certains sédatifs (p. ex., l'alcool) peut soulager certains tremblements (p. ex., tremblement essentiel et physiologique); des doses plus élevées peuvent provoquer ou aggraver des tremblements.
Causes de tremblements médicamenteux par type
Bilan
Le diagnostic de tremblement étant en grande partie clinique, une anamnèse et un examen clinique minutieux sont essentiels.
Anamnèse
L'histoire de la maladie doit couvrir
Lorsque le début est brutal, il faut interroger les patients au sujet des événements potentiellement déclencheurs (p. ex., récents traumatismes ou maladies, utilisation d'un nouveau médicament).
La revue des systèmes doit chercher des symptômes des maladies causales, dont
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Multiples problèmes neurologiques épisodiques: sclérose en plaques
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Apparition récente et soudaine d'une faiblesse motrice, de difficultés de langage ou de dysarthrie: accident vasculaire cérébral
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Confusion et fièvre: méningite, encéphalite ou abcès cérébral ou tumeur
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Rigidité musculaire, problèmes de démarche et de posture et lenteur des mouvements: maladie de Parkinson d'autres formes de parkinsonisme
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Perte de poids, augmentation de l'appétit, palpitations, diarrhée et intolérance à la chaleur: hyperthyroïdie
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Déficits sensoriels: neuropathie périphérique
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Agitation et hallucinations: sevrage de l'alcool ou intoxication par des médicaments
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des affections associées à des tremblements (voir tableau Causes de tremblement). L'anamnèse familiale doit comprendre des questions sur la présence de tremblement chez les parents du 1er degré. Il faut rechercher parmi les antécédents médicamenteux les substances responsables (voir tableau Causes de tremblements médicamenteux), et il faut interroger les patients en particulier sur leur consommation de caféine et d'alcool et l'utilisation de drogue récréative (notamment un récent arrêt).
Examen clinique
Un examen neurologique complet est obligatoire et doit comprendre l'évaluation de l'état mental, des nerfs crâniens, des fonctions sensitives et motrices, de la marche, des réflexes d'étirement et de la fonction cérébelleuse (avec observation des mouvements doigt-nez, talon-genou, des mouvements des mains rapides alternants). L'examinateur doit tester les muscles pour rechercher une rigidité en bougeant les membres.
Les signes vitaux doivent être recherchés, tachycardie, HTA ou fièvre. L'examen général doit noter toute cachexie, toute agitation psychomotrice et l'absence d'expression faciale (qui peuvent indiquer une bradykinésie). La thyroïde doit être palpée pour rechercher des nodules ou une hypertrophie, et tout signe d'exophtalmie ou de paupières lourdes doit être noté.
L'examen ciblé doit noter la distribution et la fréquence des tremblements pendant que
L'examinateur doit noter si le tremblement change pendant des tâches de distraction mentales (p. ex., des soustractions en série ôtant 7 de 100). La qualité de la voix doit être observée pendant que le patient soutient une longue note.
Signes d'alarme
Interprétation des signes
Les signes cliniques suggèrent une cause (voir tableau Causes de tremblement).
Le type de tremblements et le début d'apparition sont des indices utiles:
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Le tremblement de repos indique habituellement une maladie de Parkinson, en particulier lorsqu'il est unilatéral ou lorsque le tremblement est limité au menton, à la voix ou à la jambe.
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Un tremblement intentionnel évoque une affection cérébelleuse mais peut aussi résulter de la sclérose en plaques ou de la maladie de Wilson.
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Un tremblement postural suggère un tremblement essentiel ou physiologique si le début est progressif, il suggère un trouble toxique ou métabolique lorsque le début est brutal.
Le tremblement essentiel sévère est souvent confondu avec la maladie de Parkinson mais peut habituellement être reconnu par ses caractéristiques spécifiques (voir tableau Certaines caractéristiques différenciant la maladie de Parkinson d'un tremblement essentiel). Parfois, les 2 syndromes coexistent (tremblement essentiel, maladie de Parkinson).
Certaines caractéristiques différenciant la maladie de Parkinson d'un tremblement essentiel
Les signes suivants peuvent être utiles pour évoquer des causes:
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Une apparition soudaine est très typique du tremblement psychogène après que des processus pathologiques physiques auront été éliminés.
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L'évolution par paliers suggère un trouble vasculaire ischémique ou une sclérose en plaques
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Le développement de tremblements après l'utilisation d'un nouveau médicament suggère que le médicament en est la cause.
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Un tremblement débutant avec agitation, tachycardie et HTA dans les 24 à 72 h d'une hospitalisation peuvent suggérer un sevrage alcoolique, d'un sédatif ou d'une substance illicite.
La démarche est observée. Des troubles de la marche peuvent suggérer une sclérose en plaques, un accident vasculaire cérébral, une maladie de Parkinson ou une affection cérébelleuse. La marche est typiquement à petits pas et traînante dans la maladie de Parkinson et ataxique avec élargissement du polygone de sustentation dans les troubles cérébelleux. La démarche peut avoir une allure histrionique ou incohérente chez les patients qui présentent des tremblements psychogènes. Chez le patient qui a un tremblement essentiel, la démarche est souvent normale, mais la démarche en tandem (en plaçant le talon devant les orteils) peut être anormale.
Les tremblements complexes qui diminuent lors d'une tâche de distraction mentale ou dont la fréquence entraîne des battements involontaires dans une partie non touchée du corps (maintenir 2 fréquences de mouvements différentes simultanément dans 2 parties du corps différentes est difficile) évoquent un tremblement psychogène.
Examens complémentaires
Chez la plupart des patients, les antécédents et l'examen clinique sont suffisants pour identifier l'étiologie probable du tremblement. Cependant, une IRM ou une TDM du cerveau doit être effectuée si
Lorsque la cause du tremblement n'est pas clairement définie (par l'anamnèse et l'examen clinique), il convient de faire ce qui suit:
En cas d'encéphalopathie toxique, la maladie initiale n'est habituellement pas évidente, mais la mesure du taux d'urée et d'ammoniac peut permettre de confirmer l'étiologie. La mesure des métanéphrines libres dans le plasma est indiquée en cas d'HTA rebelle inexpliquée; la céruléoplasmine sérique et le cuivre urinaire doivent être mesurés chez le patient de < 40 ans qui présente des tremblements sans cause apparent (avec ou sans parkinsonisme) et sans antécédents familiaux de tremblement bénin.
Bien que l'électromyographie (EMG) puisse différencier le tremblement vrai d'autres troubles moteurs (p. ex., myoclonies, clonies, epilepsia partialis continua), elle est rarement nécessaire. Cependant, l'EMG permet d'établir une neuropathie périphérique comme cause potentielle de tremblement si une neuropathie est cliniquement suspectée.
Traitement
Tremblements physiologiques
Aucun traitement n'est nécessaire à moins que les symptômes ne soient gênants. Éviter les déclencheurs (comme la caféine, la fatigue, la privation de sommeil, les médicaments, et, si possible, le stress et l'anxiété) peut permettre de prévenir ou de réduire les symptômes.
Les tremblements physiologiques aggravés par le sevrage alcoolique ou l'hyperthyroïdie répondent au traitement étiologique.
Les benzodiazépines orales (p. ex., diazépam 2 à 10 mg, lorazépam 1 à 2 mg, oxazépam 10 à 30 mg) administrées 3 ou 4 fois/jour peuvent être utiles chez les patients atteints de tremblements et d'anxiété chronique, bien qu'il faille éviter une utilisation continue. Le propranolol de 20 à 80 mg par voie orale 4 fois/jour (et d'autres bêta-bloqueurs) est souvent efficace pour soigner les tremblements aggravés par les drogues ou l'anxiété aiguë (p. ex., attaque de panique).
Tremblement essentiel
Le propranolol 20 à 80 mg par voie orale 4 fois/jour (ou d'autres bêta-bloqueurs) est souvent efficace, comme la primidone 50 à 250 mg par voie orale 3 fois/jour. Dans le cas de certains patients, une petite quantité d'alcool est efficace; cependant, l'alcool n'est pas systématiquement recommandé pour le traitement car l'abus est un risque.
Les médicaments de deuxième ligne sont le topiramate 25 à 100 mg par voie orale 2 fois/jour et la gabapentine 300 mg par voie orale 2 fois/jour ou 3 fois/jour. Les benzodiazépines peuvent être ajoutées si d'autres médicaments ne contrôlent pas le tremblement.
Tremblements cérébelleux
Tremblements parkinsoniens
La maladie de Parkinson est traitée.
La lévodopa est habituellement le traitement de choix de la plupart des tremblements parkinsoniens.
Les médicaments anticholinergiques peuvent être envisagés dans certains cas, mais leurs effets indésirables (diminution de la concentration mentale, bouche sèche, yeux secs, rétention urinaire et la possibilité qu'ils aggravent la pathologie tau) peuvent l'emporter sur leurs avantages, en particulier chez les personnes âgées.
D'autres médicaments sont des agonistes dopaminergiques (p. ex., pramipexole, ropinirole), des inhibiteurs de la MAO de type B (sélégiline, rasagiline), des inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT), (entacapone, tolcapone, utilisés uniquement en association avec la lévodopa), et l'amantadine.
Tremblement invalidant
En cas de tremblement essentiel sévère, invalidant et réfractaire aux médicaments, le traitement chirurgical par thalamotomie stéréotaxique unilatérale ou par stimulation cérébrale thalamique profonde chronique unilatérale ou bilatérale peut être envisagé.
Le tremblement dystonique peut mieux répondre à la neurochirurgie fonctionnelle ciblant la partie interne du globus pallidus.
Dans la maladie de Parkinson, les tremblements diminuent de façon considérable après une stimulation profonde thalamique, le globus pallidus interne, ou du noyau sous-thalamique.
Bien que ces techniques soient largement disponibles, elles ne doivent être envisagées que si tous les traitements médicamenteux raisonnables ont échoué et uniquement chez les patients dont les troubles cognitifs ou psychiatriques sont importants.
Bases de gériatrie: tremblement
De nombreux patients âgés attribuent le développement de tremblement au vieillissement normal et peuvent ne pas consulter. Bien que le tremblement essentiel soit plus répandu chez la personne âgée, une anamnèse complète et un examen clinique sont nécessaires pour exclure d'autres causes et pour déterminer si les symptômes sont assez sévères pour justifier un traitement médicamenteux ou chirurgical.
Des doses de médicaments faibles peuvent aggraver les tremblements chez les personnes âgées, et l'ajustement des doses des médicaments pris de manière chronique (p. ex., amiodarone, métoclopramide, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, thyroxine) doit être envisagé. De même, les patients âgés sont plus vulnérables aux effets indésirables des médicaments utilisés pour traiter les tremblements; ainsi, les médicaments doivent être utilisés avec précaution chez les personnes âgées, habituellement à des doses plus faibles que celles qui sont considérées comme optimales. Dans la mesure du possible, les médicaments anticholinergiques doivent être évités chez les personnes âgées.
Les tremblements peuvent affecter significativement l'état général fonctionnel des personnes âgées, en particulier si elles présentent des troubles physiques ou cognitifs. La kinésithérapie et l'ergothérapie peuvent fournir des stratégies d'adaptation simples, et des appareils auxiliaires permettent de maintenir la qualité de vie.
Points clés
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Le tremblement peut être classé comme de repos ou d'action (qui comprend les tremblements d'intention, cinétiques et posturaux).
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Les causes les plus fréquentes de tremblement sont le tremblement physiologique, le tremblement essentiel et la maladie de Parkinson.
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L'anamnèse et l'examen clinique peuvent typiquement identifier l'étiologie des tremblements.
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Évoquer une maladie de Parkinson en cas de tremblement de repos, un tremblement essentiel ou physiologique en cas de tremblement de posture ou d'action et un tremblement cérébelleux en cas de tremblement intentionnel.
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En cas de début brutal des tremblements ou de survenance de tremblements chez un patient de < 50 ans qui n'a pas d'antécédents familiaux de tremblements bénins, les évaluer rapidement de façon approfondie.
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Traiter selon la cause et le type de tremblements: par évitement des déclencheurs (physiologiques), le propranolol ou la primidone (essentiels), la kinésithérapie (cérébelleux), habituellement la lévodopa (parkinsoniens), et parfois la stimulation profonde du cerveau (invalidants et réfractaires aux médicaments).
Médicaments mentionnés dans cet article
| Nom du médicament | Sélectionner les dénominations commerciales |
|---|---|
Amitriptyline |
No US brand name |
Cyclosporine |
NEORAL, SANDIMMUNE |
propranolol |
INDERAL |
pramipexole |
MIRAPEX |
rasagiline |
AZILECT |
entacapone |
COMTAN |
Tacrolimus |
PROGRAF |
Amiodarone |
CORDARONE |
Ifosfamide |
IFEX |
topiramate |
TOPAMAX |
ropinirole |
REQUIP |
primidone |
MYSOLINE |
tolcapone |
Tolcapone |
Nicotine |
COMMIT, NICORETTE, NICOTROL |
Lithium |
LITHOBID |
