La lymphangioléiomyomatose correspond à un développement indolent et progressif de cellules musculaires lisses dans les poumons, les vaisseaux sanguins pulmonaires, les vaisseaux lymphatiques et la plèvre. Elle est rare et se produit principalement chez les jeunes femmes. Les symptômes sont une dyspnée, une toux, une douleur thoracique et une hémoptysie; les épanchements chyleux et les pneumothorax spontanés sont fréquents. Le diagnostic est suspecté en fonction des symptômes et de la radiographie de thorax et est confirmé par la TDM à haute résolution. Le traitement repose sur le sirolimus ou la transplantation pulmonaire. Le pronostic est incertain, mais la maladie est lentement évolutive, après un certain nombre d'années, vers l'insuffisance respiratoire chronique et le décès.
La lymphangioléiomyomatose est une maladie touchant principalement la femme le plus souvent entre 20 et 40 ans. Les femmes blanches sont à plus haut risque. La lymphangioléiomyomatose affecte < 1 personne sur 1 million par an (1); cependant, avec les progrès du dépistage, la prévalence augmente (2).
La lymphangioléiomyomatose est caractérisée par une prolifération de cellules musculaires lisses atypiques dans tout le thorax, y compris le parenchyme pulmonaire, les vaisseaux sanguins, les vaisseaux lymphatiques et les plèvres, entraînant une distorsion de l'architecture pulmonaire, un emphysème kystique et une détérioration progressive de la fonction pulmonaire.
Références générales
1. Harknett EC, Chang WY, Byrnes S, et al. Use of variability in national and regional data to estimate the prevalence of lymphangioleiomyomatosis. QJM 2011;104(11):971-979. doi:10.1093/qjmed/hcr116
2. Lynn E, Forde SH, Franciosi AN, et al. Updated Prevalence of Lymphangioleiomyomatosis in Europe. Am J Respir Crit Care Med 2024;209(4):456-459. doi:10.1164/rccm.202310-1736LE
Étiologie de la lymphangioleiomyomatose
La cause de la lymphangioléiomyomatose est supposée être due à des mutations génétiques de perte de fonction des protéines de la sclérose tubéreuse, tubérine et hamartine. L'expression non régulée de facteurs de croissance a été impliquée dans la pathogenèse. L'hypothèse selon laquelle les hormones sexuelles féminines joueraient un rôle dans sa physiopathologie n'est pas confirmée.
La maladie débute habituellement spontanément, mais la lymphangioléiomyomatose présente de nombreuses analogies avec les anomalies pulmonaires observées dans la sclérose tubéreuse; la lymphangioléiomyomatose est observée chez certains patients qui ont une sclérose tubéreuse et est considérée par certains comme une forme fruste de sclérose tubéreuse. Des mutations du gène tuberous sclerosis complex-2 (TSC-2) ont été décrites dans les cellules de patients qui ont une lymphangioléiomyomatose et dans des angiomyolipomes (hamartomes rénaux bénins faits de muscles lisses, de vaisseaux sanguins et de tissu adipeux). Des angiomyolipomes se forment dans une proportion allant jusqu'à 50% des patients qui présentent une lymphangioléiomyomatose. Ces observations évoquent 1 des 2 possibilités:
Le mosaïcisme somatique pour des mutations de TSC-2 dans les poumons et les reins entraîne des foyers de la maladie surajoutés sur un fond de cellules normales dans ces tissus (bien que de multiples sites distincts de la maladie puissent être observés). Ces mutations induisent une surexpression non régulée de facteurs de croissance (p. ex., facteur de croissance de l'endothélium vasculaire [VEGF], facteur de croissance analogue à l'insuline [IGF], facteur de croissance dérivé des plaquettes [PDGF], facteur de croissance des fibroblastes [FGF]) qui sont aussi supposés contribuer à la progression de la maladie. Les métalloprotéinases matricielles et les cathepsines peuvent être responsables des migrations et différenciations cellulaires, contribuant au remodelage tissulaire.
La lymphangioléiomyomatose est une néoplasie de bas grade, destructrice et métastasiante, peut-être d'origine utérine, qui se propage à travers le système lymphatique.
Symptomatologie de la lymphangioleiomyomatose
Les symptômes initiaux de la lymphangioléiomyomatose sont la fatigue et la dyspnée (surtout à l'effort). Ces symptômes peuvent être mal interprétés comme des symptômes de présentation d'un asthme ou d'une maladie pulmonaire obstructive chronique. Moins fréquemment, la toux, la douleur thoracique et l'hémoptysie peuvent survenir. Peu de signes sont associés à la maladie, mais certaines femmes ont des crépitants et des ronchi. Rarement, une hypertension artérielle pulmonaire survient.
De nombreux patients présentent un pneumothorax spontané ainsi que des épanchements pleuraux. Ils peuvent également présenter des manifestations d'adénopathie axiale, causant souvent une obstruction lymphatique, notamment un chylothorax, une ascite chyleuse et une chylurie. On pense que les symptômes peuvent s'aggraver pendant la grossesse.
Les angiomyolipomes rénaux, bien qu'habituellement asymptomatiques, peuvent provoquer des saignements si leur taille croît (p. ex., > 4 cm), ce qui se présente généralement comme une hématurie ou une douleur de l'hypochondre.
Diagnostic de la lymphangioléiomyomatose
Rx thorax et TDM à haute résolution
Épreuves fonctionnelles respiratoires
Test VEGF-D
Biopsie pulmonaire si la TDM à haute résolution et le test VEGF-D ne permettent pas le diagnostic
Le diagnostic de lymphangioléiomyomatose est suspecté chez les jeunes femmes présentant une dyspnée et des anomalies interstitielles avec des volumes respiratoires normaux ou augmentés à la radiographie de thorax, un pneumothorax spontané ou un épanchement chyleux (1). La lymphangioléiomyomatose est souvent diagnostiquée à tort comme une autre forme de maladie pulmonaire interstitielle.
La TDM à haute résolution est recommandée chez des patientes suspectes de la maladie; la découverte de petits kystes multiples, distribués de manière diffuse, à paroi fine, est généralement très évocatrice de lymphangioléiomyomatose. Les pneumothorax, les épanchements pleuraux et les épanchements chyleux (dans le thorax ou l'abdomen) peuvent être vus à l'imagerie.
Image courtoisie de Joyce Lee, MD, MAS.
Un dosage sérique du VEGF-D (vascular endothelial growth factor D) est recommandé. Les taux sériques de VEGF-D sont élevés chez la majorité des femmes qui présentent une lymphangioléiomyomatose et sont normaux chez les femmes qui ont d'autres formes de maladie pulmonaire kystique. Un niveau élevé de VEGF-D peut confirmer une lymphangioléiomyomatose aiguë, mais un niveau normal n'exclut pas le diagnostic (2).
La biopsie (chirurgicale) n'est indiquée que lorsque les résultats de la TDM à haute résolution et le test VEGF-D ne permettent pas de diagnostic. La découverte d'une prolifération anormale de cellules musculaires lisses (cellules LAM) associée à des formations kystiques à l'examen histologique confirme la maladie.
Les épreuves fonctionnelles respiratoires permettent d'étayer le diagnostic et sont particulièrement utiles pour la surveillance. Un syndrome obstructif ou obstructif/restrictif (mixte) est caractéristique. Les poumons sont habituellement distendus et une augmentation de la capacité pulmonaire totale (CPT) et du volume gazeux thoracique est présente. Une distension pulmonaire (une augmentation du ratio volume résiduel [VR] et VR/CPT) est souvent présente. La pression partielle d'oxygène artériel (PaO2) et la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) sont fréquemment diminuées. On note chez la plupart des patients une diminution des performances à l'effort.
Références pour le diagnostic
1. McCarthy C, Gupta N, Johnson SR, Yu JJ, McCormack FX. Lymphangioleiomyomatosis: pathogenesis, clinical features, diagnosis, and management. Lancet Respir Med 2021;9(11):1313-1327. doi:10.1016/S2213-2600(21)00228-9
2. McCormack FX, Gupta N, Finlay GR, et al: Official American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society Clinical Practice Guidelines: Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med 194 (6):748–761, 2016.
Traitement de la lymphangioléiomyomatose
Sirolimus
Transplantation pulmonaire
Le sirolimus (un inhibiteur de mTOR) peut stabiliser ou ralentir le déclin de la fonction pulmonaire en cas d'insuffisance pulmonaire modérée (volume expiratoire forcé en 1 s [VEMS1] < 70% du théorique). Le traitement par sirolimus est recommandé en cas de fonction pulmonaire anormale ou en déclin (1). Les autres traitements, tels que la manipulation hormonale au moyen de progestatifs, le tamoxifène, l'ovariectomie, ou la thérapie anti-inflammatoire par tétracycline sont largement inefficaces et non recommandés.
Les pneumothorax peuvent être difficiles à traiter, car ils sont souvent récidivants, bilatéraux et moins sensibles à des mesures standards. Un pneumothorax récidivant exige une abrasion pleurale, un talcage, ou une pleurodèse chimique ou rarement une pleurectomie. Une embolisation doit être envisagée pour éviter le saignement en cas d'angiomyolipomes > de 4 cm.
Le traitement standard de la lymphangioléiomyomatose repose sur la transplantation pulmonaire, mais la maladie peut récidiver au niveau des poumons greffés.
Les transports aériens sont bien tolérés par la plupart des patients (2).
Références pour le traitement
1. Feemster LC, Lyons PG, Chatterjee RS, et al. Summary for Clinicians: Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and Management Clinical Practice Guideline. Ann Am Thorac Soc 2017;14(7):1073-1075. doi:10.1513/AnnalsATS.201609-685CME
2. Taveira-DaSilva AM, Burstein D, Hathaway OM, et al. Pneumothorax after air travel in lymphangioleiomyomatosis, idiopathic pulmonary fibrosis, and sarcoidosis. Chest 2009;136(3):665-670. doi:10.1378/chest.08-3034
Pronostic de la lymphangioleiomyomatose
Le pronostic de la lymphangioléiomyomatose est mal connu, car la maladie est très rare et parce que l'évolution clinique des patientes qui présentent une lymphangioléiomyomatose est variable. La maladie est en général lentement évolutive et conduit à terme à une défaillance respiratoire et à la mort. Les taux de survie à 10 ans estimés sont variables, mais dépassent 90% et sont plus favorables qu'on ne le croyait (1). Les femmes doivent être informées que la grossesse peut accélérer l'évolution de la maladie.
Référence pour le pronostic
1. Gupta N, Lee HS, Ryu JH, et al. The NHLBI LAM Registry: Prognostic Physiologic and Radiologic Biomarkers Emerge From a 15-Year Prospective Longitudinal Analysis. Chest 2019;155(2):288-296. doi:10.1016/j.chest.2018.06.016
Points clés
La lymphangioléiomyomatose peut simuler une maladie pulmonaire interstitielle, mais il s'agit en fait d'une croissance rare et lentement progressive des cellules musculaires lisses dans divers organes, dont le poumon.
Envisager le diagnostic chez les jeunes femmes présentant une dyspnée inexpliquée avec des modifications interstitielles et des volumes pulmonaires normaux ou augmentés à la radiographie thoracique, un pneumothorax spontané ou un épanchement pleural chyleux.
Effectuer une TDM à haute résolution et un test VEGF-D (facteur de croissance de l'endothélium vasculaire D); si les résultats ne sont pas concluants, envisager une biopsie pulmonaire chirurgicale.
Envisager un traitement par sirolimus en cas de lymphangioléiomyomatose avec anomalie ou diminution progressive de la fonction pulmonaire.
Plus d'information
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