Le nodule pulmonaire solitaire est une lésion 3 cm de diamètre complètement entourée par du parenchyme pulmonaire, c'est-à-dire, qu'elle ne touche pas le hile ou le médiastin et n'est pas associée à une atélectasie ou à un épanchement pleural.
(Le bilan d'une masse médiastinale est traité ailleurs.)
Les nodules pulmonaires solitaires sont le plus souvent détectés de façon fortuite lors d'une rx ou d'une TDM thorax prescrite pour une autre raison ou à l'occasion du dépistage du cancer du poumon. Les densités des tissus mous non pulmonaires provoquées par les ombres mammaires, les verrues, les nodules cutanés et les anomalies osseuses sont souvent confondus avec un nodule sur la rx thorax.
Étiologie du nodule pulmonaire solitaire
Bien que le cancer soit habituellement la principale préoccupation, les nodules pulmonaires solitaires ont des causes multiples (voir tableau Certaines causes de nodule pulmonaire solitaire). Parmi celles-ci, les plus fréquentes dépendent de l'âge et des facteurs de risque, mais comprennent généralement les suivantes
Les granulomes
La pneumonie
Le kyste bronchogénique
Évaluation d'un nodule pulmonaire solitaire
L'objectif principal du bilan est de détecter une tumeur maligne ou une infection active.
Anamnèse
L'histoire peut révéler des informations en faveur de causes malignes et non malignes d'un nodule pulmonaire solitaire et comprennent les suivantes
Tabagisme actuel ou passé
Anamnèse de cancer ou d'affection auto-immune
Facteurs de risque professionnels de cancer (p. ex., l'exposition à l'amiante, au chlorure de vinyle, au radon)
Voyage ou résidence dans des régions d'endémie mycosique ou à forte prévalence de la tuberculose
Facteurs de risque d'infections opportunistes (p. ex., VIH, déficit immunitaire)
Le grand âge, le tabagisme et des antécédents de cancer augmentent les probabilités de cancer et permettent associés au diamètre des nodules d'estimer les rapports de vraisemblance pour le cancer.
Examen clinique
Un examen clinique complet peut identifier des éléments (p. ex., une grosseur au sein ou une lésion cutanée évocatrice d'un cancer) qui orientent vers la cause sous-jacente d'un nodule pulmonaire, mais il ne permet pas d'en déterminer la cause avec certitude.
Examens complémentaires
L'objectif des examens initiaux est d'estimer le potentiel malin du nodule pulmonaire solitaire. La première étape est un examen des rx sans préparation suivi habituellement d'une TDM.
Les caractéristiques rx permettent de définir le potentiel malin d'un nodule pulmonaire solitaire:
Le taux de croissance est déterminé en comparant les images aux rx thorax ou aux TDM antérieures, si elles sont disponibles. Une lésion qui n'a pas augmenté de volume en ≥ 2 ans suggère une étiologie bénigne. Des tumeurs qui doublent de volume entre 21 et 400 jours sont probablement malignes.
Les calcifications sont évocatrices d'une pathologie non maligne, en particulier si elles sont centrales (tuberculome, histoplasmose), concentriques (séquelles d'histoplasmose) ou avec un aspect en pop-corn (hamartome).
Des bords spiculés ou irréguliers (festonnés) sont plus évocateurs de malignité.
Un diamètre< 1,5 cm est très évocateur d'une étiologie bénigne; un diamètre > 5,3 cm évoque fortement un cancer. Cependant, les exceptions non malignes comprennent les abcès du poumon, la granulomatose avec polyangéïte et un kyste hydatique.
L'emplacement dans le lobe supérieur comporte un risque plus élevé de malignité.
Ces caractéristiques sont parfois évidentes sur la rx standard mais nécessitent généralement de réaliser une TDM. La TDM permet également de distinguer les opacités pulmonaires des opacités pleurales visibles à la rx. La TDM a une sensibilité de 70% et une spécificité de 60% dans le diagnostic des tumeurs malignes.
La base du diagnostic des nodules pulmonaires solitaires est l'imagerie par intervalles. Les recommandations spécifiques d'imagerie dépendent de la taille du nodule et du fait qu'il soit en verre dépoli, semi-solide ou solide et des facteurs de risque individuels (antécédents de tabagisme important, exposition à l'amiante, antécédents familiaux de cancer du poumon, âge avancé [1]).
L'imagerie par tomographie par émission de positrons (PET) peut permettre de différencier les nodules cancéreux et bénins. Le PET scan est le plus souvent utilisé pour les images de nodules dont la probabilité d'être cancéreux est intermédiaire ou élevée. Elle a une sensibilité > 90% et une spécificité d'environ 78% dans la détection du cancer. L'activité PET est quantifiée par la valeur de l'absorption standardisée (SUV) du (18)F-2-désoxy-2-fluoro-D-glucose (FDG). Une valeur d'absorption standardisée > 2,5 suggère un cancer, alors que les nodules qui ont une valeur d'absorption standardisée < 2,5 sont plus susceptibles d'être bénins. Les résultats faussement négatifs sont plus fréquents si les nodules sont < 8 mm. La PET peut donner des faux négatifs notamment en cas de tumeurs métaboliquement inactives et des faux positifs peuvent être observés dans de nombreuses pathologies infectieuses et inflammatoires.
Des cultures peuvent être utiles lorsque l'anamnèse suggère une cause infectieuse (p. ex., tuberculose, coccidioïdomycose) comme diagnostic possible.
Les examens invasifs comprennent
Aspiration transthoracique à l'aiguille guidée par TDM ou échographie
Bronchoscopie flexible
Biopsie chirurgicale
Bien que les cancers puissent être diagnostiqués par biopsie, le traitement radical étant la résection, les patients à risque élevé de cancer présentant une lésion opérable doivent être adressés pour résection chirurgicale. Cependant, la biopsie ganglionnaire médiastinale bronchoscopique endobronchique guidée par échographie est de plus en plus utilisée et est recommandée par certains experts comme un moyen moins invasif de diagnostic et de classification par stade des cancers pulmonaires avant que les nodules ne soient réséqués chirurgicalement.
L'aspiration à l'aiguille transthoracique est la meilleure solution pour les lésions périphériques et est particulièrement utile quand des étiologies infectieuses sont fortement suspectées car l'approche transthoracique, contrairement à la bronchoscopie, évite la contamination des prélèvements par les microrganismes des voies respiratoires supérieures. Le principal inconvénient de la ponction transthoracique est le risque de pneumothorax, qui est d'environ 10%.
La bronchoscopie flexible permet le lavage, le brossage, l'aspiration à l'aiguille endobronchiques et la biopsie transbronchique. Le rendement est plus élevé dans les lésions volumineuses et centrales, mais les opérateurs très expérimentés qui utilisent des fibroscopes fins spécialement conçus peuvent réussir la biopsie de lésions périphériques < 1 cm de diamètre.
Lorsque les nodules ne sont pas accessibles par ces méthodes peu invasives, la biopsie à ciel ouvert est nécessaire.
Référence pour l'évaluation
1. MacMahon H , Naidich DP, Goo JM: Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284(1): Supplement, 2017. https://doi.org/10.1148/radiol.2017161659
Traitement du nodule pulmonaire solitaire
Parfois, intervention chirurgicale
Parfois, observation
Si le risque de cancer est très faible, que les lésions sont très petites (< 1 cm), ou si le patient refuse l'intervention ou n'est pas opérable, l'observation par des TDM en série est une option raisonnable. Le moment et la durée des TDM de suivi sont principalement basés sur la taille et la morphologie du nodule (1). D'autres facteurs qui influencent la fréquence de surveillance comprennent la localisation du nodule, la présence d'emphysème ou de fibrose sur la TDM, l'âge, le sexe, la race, les antécédents familiaux et le tabagisme (1).
Lorsque le cancer est la cause la plus probable ou lorsque les causes bénignes sont peu probables, les patients doivent subir une résection, sauf si la chirurgie est contre-indiquée en raison d'une altération de la fonction respiratoire, de comorbidités ou d'absence de consentement.
Référence pour le traitement
1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al: Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284(1): Supplement, 2017. https://doi.org/10.1148/radiol.2017161659
