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Infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH )

Par Edward R. Cachay, MD, MAS, Professor of Clinical Medicine, Department of Medicine and Division of Infectious Diseases–Owen Clinic, University of California, San Diego

L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est une infection virale qui détruit progressivement certains globules blancs et peut aboutir au syndrome de l’immunodéficience acquise (SIDA).

  • Le VIH est transmis par contact étroit avec un liquide biologique qui contient le virus ou avec des cellules infectées par le virus (comme le sang, le sperme ou les sécrétions vaginales).

  • Le VIH détruit certains types de globules blancs, affaiblissant ainsi les défenses de l’organisme contre les infections et les cancers.

  • Au début de l’infection apparaissent des symptômes tels que de la fièvre, des éruptions cutanées, une hypertrophie des ganglions (gonflement) et une fatigue, qui peuvent persister de quelques jours à quelques semaines.

  • De nombreuses personnes infectées n’ont aucun trouble pendant plus de 10 ans.

  • Près de la moitié des personnes non traitées tombe malade et développe le SIDA, une pathologie définie par la présence de graves infections et de cancers, en l’espace de 10 ans.

  • Finalement, le SIDA se développe chez la plupart des patients non traités.

  • La confirmation du diagnostic est faite grâce à des tests sanguins pour vérifier la présence d’anticorps anti-VIH et pour mesurer la quantité de virus VIH présents.

  • Les médicaments anti-VIH (médicaments antirétroviraux), généralement au moins trois pris ensemble, peuvent empêcher le VIH de se reproduire, renforcer le système immunitaire, et par conséquent rendre les personnes moins sensibles à l’infection ; ces médicaments ne peuvent toutefois pas (sauf exception) éradiquer le VIH, qui persiste sous une forme inactive.

Les infections au VIH peuvent être dues à l’un des deux rétrovirus, VIH-1 et VIH-2. Le VIH-1 a été responsable d’une épidémie mondiale, alors que le VIH-2 se limite à l’Afrique de l’Ouest.

Le VIH détruit progressivement certains types de globules blancs appelés les lymphocytes CD4+. Les lymphocytes interviennent dans la défense de l’organisme contre des cellules étrangères, des micro-organismes infectieux et le cancer. Par conséquent, lorsque le VIH détruit les lymphocytes CD4+, le patient est susceptible d’être attaqué par un grand nombre d’autres microorganismes infectieux. La plupart des complications de l’infection par le VIH, dont le décès, sont la conséquence de ces autres infections et non de l’infection par le VIH elle-même.

Le virus VIH-1 est apparu en Afrique Centrale au cours de la première moitié du XXe siècle lorsqu’un virus apparenté du chimpanzé a infecté l’homme. La propagation du VIH-1 dans le monde a commencé à la fin des années 1970, et le SIDA a été mis en évidence pour la première fois en 1981. En 2015, environ 36,7 millions de personnes étaient infectées par le VIH dans le monde entier, 1,1 million de personnes sont mortes de causes associées au SIDA, et 2,1 millions de personnes ont été nouvellement infectées.

La plupart (95 %) des nouvelles infections se produisent dans les pays en développement. Près de 70 % des nouvelles infections par le VIH surviennent en Afrique subsaharienne, plus de la moitié chez des femmes, et dans 1 cas sur 10, chez des enfants de moins de 15 ans. Toutefois, dans de nombreux pays d’Afrique subsaharienne, le nombre de nouvelles infections par le VIH a diminué de 41 % entre les années 2000 et 2014, en partie en raison des efforts internationaux visant à fournir des traitements et stratégies de prévention.

Aux États-Unis, on estime que 1,2 million de personnes âgées de 13 ans ou plus étaient infectées par le VIH en 2012. Environ 12,8 % d'entre elles ne savent pas qu'elles sont infectées par le VIH. On estime que près de 50 000 nouveaux cas surviennent chaque année aux États-Unis. La plupart des nouvelles infections se produisent chez des hommes homosexuels et bisexuels, par ailleurs les personnes noires sont touchées de manière disproportionnée (voir aussi VIH aux États-Unis : en bref).

Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)

Le SIDA est la forme la plus grave de l’infection par le VIH. L’infection par le VIH est considérée comme étant au stade de SIDA quand il apparaît au moins une complication sévère ou quand le nombre de lymphocytes CD4+ a considérablement diminué.

Quand des personnes infectées par le VIH développent certaines maladies, le SIDA est diagnostiqué. Ces maladies appelées maladies définissant le SIDA comprennent

Transmission du VIH

La transmission du VIH nécessite un contact avec un liquide biologique qui contient le virus ou des cellules infectées par le virus. Le VIH peut être mis en évidence dans presque tous les liquides biologiques, mais la transmission a lieu principalement par le sang, le sperme, les sécrétions vaginales et le lait maternel. Bien que les larmes, les urines, et la salive puissent contenir de faibles concentrations de virus, la transmission par ces liquides est extrêmement rare, si jamais elle existe. Le VIH ne se transmet pas par simple contact (comme les caresses, les accolades, ou les simples baisers) ou par contact même proche, non sexuel, au travail, à l’école ou à la maison. La toux ou l’éternuement d’une personne infectée, de même qu’une piqûre de moustique n’ont jamais donné lieu à aucun cas de transmission du virus. La transmission par un médecin ou un dentiste infecté à un patient est extrêmement rare.

Les modes de transmission classiques du VIH sont les suivants :

  • Contact sexuel avec une personne infectée, quand la muqueuse tapissant la bouche, le vagin, le pénis, ou le rectum est exposée à des liquides biologiques contaminés, comme le sperme ou les sécrétions vaginales, ce qui arrive au cours d’un rapport non protégé

  • Injection de sang contaminé, comme cela peut se produire en cas de partage de seringues ou lorsqu’un professionnel de la santé est piqué accidentellement par une aiguille contaminée par le VIH.

  • Transfert d’une mère infectée à son enfant avant la naissance, au moment de l’accouchement, ou après la naissance par le lait maternel

  • Procédures médicales, comme une transfusion sanguine contenant le VIH, procédures effectuées avec des instruments mal stérilisés ou greffe d’un organe ou de tissus infectés

La transmission du VIH est plus probable si la peau ou la muqueuse présente une déchirure ou une lésion, même minime.

Aux États-Unis, en Europe et en Australie, le VIH s’est d’abord transmis principalement par les contacts homosexuels masculins et le partage d’aiguilles entre toxicomanes, mais la transmission par voie hétérosexuelle correspond à près d’un quart des cas. En Afrique, dans les Caraïbes et en Asie la transmission du VIH a lieu principalement entre hétérosexuels, et la proportion de personnes infectées est équivalente chez les hommes et chez les femmes. Aux États-Unis, moins de 25 % des adultes infectés par le VIH sont des femmes. Avant 1992, la majorité des femmes américaines contractaient le VIH par injection de drogues avec des aiguilles contaminées, mais actuellement la plupart des femmes sont infectées par un contact hétérosexuel.

La transmission du VIH par ses voies les plus fréquentes, contact sexuel ou partage d’aiguilles, peut être presque totalement évitée ( Infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH ) : Prévention).

Le saviez-vous ?

  • Aucun exemple de transmission du VIH par la toux, les éternuements, ou la piqûre d’un moustique n’a été documenté.

Par le biais de l’activité sexuelle

Le risque de transmission du VIH est à son maximum pendant les rapports sexuels vaginaux ou anaux, en l’absence de préservatif ou s’il est utilisé de façon incorrecte. Le VIH peut également se transmettre au cours d’un rapport sexuel buccal, même si ce mode de transmission est moins fréquent qu’au cours d’un rapport vaginal ou anal.

Le risque d’infection du VIH est accru lorsque le sperme ou les sécrétions vaginales contiennent une grande quantité de VIH et/ou lorsque la peau ou les membranes tapissant les organes génitaux, la bouche, ou le rectum présentent des déchirures ou des plaies, même minimes. Par conséquent, la transmission est beaucoup plus probable dans les situations suivantes :

  • Les premières semaines qui suivent l’infection d’une personne, parce qu’à ce moment précis, le sang et les liquides biologiques contiennent de grandes quantités de VIH

  • Au cours de rapports sexuels vigoureux qui abîment la peau ou les membranes qui tapissent les organes génitaux, la bouche, ou le rectum

  • Au cours de rapports sexuels si l’un des partenaires est atteint d’un herpès génital, de la syphilis, ou d’une autre maladie sexuellement transmissible (MST) susceptible de produire des plaies ou des déchirures de la peau ou l’inflammation des organes génitaux

Les médicaments anti-VIH (antirétroviraux) peuvent réduire la quantité de VIH dans le sperme et les sécrétions vaginales. Par conséquent, le traitement de l’infection par le VIH par ces médicaments peut réduire considérablement le risque de transmission.

Quel est le risque de transmission du VIH au cours des pratiques sexuelles ?

Risque

Activité :

Aucun (sauf en cas d’ulcérations)

Baiser sans échange de salive

Frottements corps à corps et massages

Utilisation non partagée de sex-toys

Stimulation des organes génitaux par le partenaire s’il n’y a pas de contact avec le sperme ou les sécrétions vaginales

Prendre un bain ou une douche ensemble

Contact avec des selles ou de l’urine si la peau est intacte

Risque théorique (risque très bas en l’absence d’ulcérations)

Baiser avec échange de salive

Rapports oraux-génitaux : contact buccal avec le sexe d’un homme (fellation), sans éjaculation et avec utilisation d’un préservatif

Rapports oraux-génitaux : contact buccal avec le sexe d’une femme (cunnilingus) avec usage d’une protection

Contact bucco-anal

Pénétration vaginale ou anale avec les doigts, avec ou sans gants

Utilisation partagée de sex-toys mais qui sont désinfectés

Faible

Contacts de la bouche avec le sexe d’un homme, avec ou sans ingestion de sperme, sans préservatif ou avec mauvaise utilisation d’un préservatif (le risque est moindre si cette pratique est faite par un partenaire infecté à un homme infecté)

Contacts de la bouche avec le sexe d’une femme sans utilisation de barrière

Rapport vaginal ou anal en cas de mauvaise utilisation d’un préservatif (par exemple, avec utilisation uniquement de lubrifiants aqueux et sans sperme répandu

Utilisation partagée de sex-toys non désinfectés

Élevée

Rapports vaginaux ou anaux avec ou sans éjaculation, sans préservatif ou avec mauvaise utilisation d’un préservatif

Par le biais d’aiguilles ou d’autres instruments

Chez le personnel soignant, le risque de contracter le VIH à la suite d’une piqûre accidentelle par une aiguille contaminée est d’environ 1 sur 300, à moins que la personne ne soit traitée dès que possible après l’exposition. Ce traitement réduit les risques d’infection à moins de 1 sur 1 500. Le risque augmente si l’aiguille est enfoncée profondément ou si l’aiguille est creuse et contient du sang contaminé par le VIH (comme les aiguilles utilisées pour faire un prélèvement sanguin ou pour injecter des drogues illicites) plutôt que s’il y a juste du sang dessus (comme les aiguilles utilisées pour faire les points de suture).

La projection de liquide infecté dans la bouche ou les yeux est responsable d’un risque d’infection inférieur à 1 sur 1 000.

De la mère à l’enfant

L’infection par le VIH d’un grand nombre de femmes en âge de procréer a abouti à une augmentation de l’infection par le VIH chez les enfants.

Une mère infectée par le VIH peut transmettre le virus à son enfant des manières suivantes :

  • Au fœtus par le placenta

  • Au bébé lors du passage du nouveau-né dans le vagin au cours de l’accouchement

  • À l’enfant après la naissance par le lait maternel

Si les mères ne sont pas traitées, environ 25 à 35 % des bébés risquent d’être infectés à la naissance, et si elles allaitent, il faut y ajouter un risque d’infection de près 10 à 15 % des bébés.

Le traitement des femmes infectées par des médicaments anti-VIH peut réduire dramatiquement le risque de transmission. Les femmes enceintes infectées doivent être traitées au cours du 2e et du 3e trimestres de la grossesse, au cours de l’accouchement et de l’allaitement. L’accouchement par césarienne et le traitement du bébé pendant plusieurs semaines après la naissance réduisent également le risque.

Les mères infectées ne doivent pas allaiter si elles vivent dans des pays où les laits maternisés peuvent être donnés en toute sécurité et si leur prix est abordable. Cependant, dans les pays où les maladies infectieuses et la dénutrition sont des causes fréquentes de mort infantile, et où des laits maternisés surs et abordables ne sont pas disponibles, l’Organisation mondiale de la santé recommande que les mères allaitent. Dans de tels cas, la protection contre des infections potentiellement mortelles fournie par l’allaitement peut contrebalancer le risque de transmission du VIH.

Par le biais des transfusions sanguines ou des greffes d’organes

Dans de rares cas, la transmission du VIH peut se faire à la faveur d’une transfusion sanguine ou de la transplantation d’un organe.

Depuis 1985, dans la plupart des pays industrialisés, la totalité du sang collecté pour les transfusions est testée et, dans la mesure du possible, les produits sanguins sont traités par la chaleur pour éliminer le risque d’infection par le VIH. Le risque actuel d’infection au VIH à partir d’une seule transfusion sanguine (sur laquelle on dépiste soigneusement le VIH et d’autres virus transmissibles par le sang, dans la plupart des pays industrialisés) est estimé à moins de 1 sur 2 millions aux États-Unis. Cependant, dans de nombreux pays en développement, le VIH n’est pas dépisté dans le sang et les produits sanguins ou il ne l’est pas de manière rigoureuse. Dans ces pays, le risque demeure considérable.

Le VIH a été transmis lorsque des organes (reins, foie, cœur, pancréas, os et peau) provenant de donneurs infectés ont été utilisés comme greffes. La transmission est improbable lorsque la cornée ou certains tissus spécialement traités (les os par exemple) sont transplantés.

Insémination artificielle

La transmission du VIH est également possible lorsque le sperme d’un donneur infecté est utilisé pour inséminer une femme. Aux États-Unis, des mesures ont été prises pour réduire ce risque. Les échantillons de sperme frais ne sont plus utilisés. Le sperme des donneurs est congelé pendant 6 mois ou plus. Puis, les donneurs sont soumis à un dépistage du VIH avant d’utiliser le sperme.

Mécanisme de l’infection par le VIH

Une fois dans l’organisme, le virus VIH se fixe sur plusieurs types de globules blancs. Les plus importants sont les lymphocytes T helper. Ces lymphocytes activent et coordonnent d’autres cellules du système immunitaire. Ils possèdent à leur surface un récepteur appelé CD4, qui permet la fixation du VIH. Par conséquent, ces lymphocytes T helper sont appelés les CD4+.

Le VIH est unrétrovirus. C’est-à-dire qu’il stocke ses informations génétiques sous forme d’un acide ribonucléique (ARN). Une fois à l’intérieur des lymphocytes CD4+, le virus utilise une enzyme appelée la transcriptase inverse pour faire une copie de son ARN, mais cette copie est faite sous la forme d’un acide désoxyribonucléique (ADN). Le VIH mute facilement à ce moment-là, car la transcriptase inverse a tendance à faire des erreurs de transcription de l’ARN du VIH en ADN. Ces mutations rendent le VIH plus difficile à contrôler, car les nombreuses mutations augmentent la probabilité de produire un VIH susceptible de résister aux attaques du système immunitaire de la personne infectée et/ou aux médicaments antirétroviraux.

L’ADN du VIH est alors incorporé dans l’ADN du lymphocyte infecté. La machinerie génétique appartenant au lymphocyte reproduit (réplication) alors le VIH. Le lymphocyte est finalement détruit. Chaque lymphocyte infecté produit des milliers de nouveaux virus, qui à leur tour infectent d’autres lymphocytes et les détruisent. En quelques jours ou quelques semaines, le sang et les sécrétions génitales contiennent une très grande quantité de VIH et le nombre de lymphocytes CD4+ peut diminuer considérablement. Comme la quantité de VIH dans le sang et de sécrétions génitales est rapidement très importante après l’infection par le VIH, les personnes récemment infectées transmettent facilement le VIH à d’autres.

Cycle de vie simplifié du virus de l’immunodéficience humaine

Comme tous les virus, le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) se reproduit (réplication) en utilisant les mécanismes génétiques de la cellule hôte qu’il infecte, habituellement les lymphocytes CD4+.

  • Le VIH commence par se fixer sur la cellule cible puis y pénètre.

  • Le VIH libère l’ARN, le code génétique du virus, dans la cellule. Pour que le virus se réplique, son ARN doit être converti en ADN. Cette conversion de l’ARN est réalisée grâce à une enzyme appelée la transcriptase inverse (produite par le VIH). Le VIH mute facilement à cette étape car la transcriptase inverse produit des erreurs de transcription de l’ARN en ADN.

  • L’ADN viral pénètre dans le noyau cellulaire.

  • L’ADN viral est intégré à l’ADN de la cellule avec l’aide d’une enzyme appelée intégrase (également produite par le VIH).

  • L’ADN de la cellule infectée produit alors de l’ARN viral ainsi que des protéines nécessaires à l’assemblage d’un nouveau VIH.

  • Un nouveau virus est assemblé à partir de l’ARN et des fragments protéiques.

  • Le virus bourgeonne à travers la membrane de la cellule, s’enveloppant lui-même dans un fragment de cette membrane cellulaire et se détache de la cellule infectée.

  • Pour infecter d’autres cellules, le virus doit devenir mature. Cela se produit quand une autre enzyme virale (protéase) coupe les protéines structurales présentes à l’intérieur du virus, et provoque un réarrangement de ces protéines.

Les médicaments utilisés dans le traitement des infections au VIH ont été développés en se basant sur le cycle de vie de ce virus. Les médicaments inhibent les trois enzymes (transcriptase inverse, intégrase et protéase) utilisées par le virus pour sa réplication, ou pour sa fixation et sa pénétration cellulaire.

Les infections au VIH détruisant les lymphocytes CD4+ affaiblissent donc le système immunitaire qui protège l’homme contre un grand nombre d’infections et de cancers. Cet affaiblissement du système immunitaire explique en partie l’incapacité de l’organisme à éliminer le VIH une fois l’infection installée. Le système immunitaire est cependant capable de réagir. Au bout d’un mois ou deux après une infection, l’organisme produit des lymphocytes et des anticorps qui permettent de diminuer la quantité de virus dans le sang et de contrôler l’infection. Pour cette raison, les personnes infectées par le VIH et non traitées peuvent ne présenter aucun symptôme ou seulement quelques symptômes légers pendant une période moyenne de 10 ans (entre 2 ans et plus de 15 ans).

Numération des CD4

Le nombre de lymphocytes CD4+ dans le sang (la numération des CD4) permet de déterminer ce qui suit :

  • la capacité du système immunitaire à protéger l’organisme contre les infections ;

  • la gravité des lésions causées par le VIH.

La plupart des personnes en bonne santé ont un taux de CD4+ d’environ 500 à 1 000 cellules par microlitre de sang. En général, le nombre de lymphocytes CD4+ diminue au cours des premiers mois de l’infection. Après 3 à 6 mois environ, le nombre de CD4+ se stabilise, mais sans traitement, il continue habituellement à diminuer lentement ou rapidement, selon les cas.

Si le nombre de CD4+ descend au-dessous de 200 cellules par microlitre de sang, le système immunitaire perd sa capacité à se défendre contre certaines infections (comme la pneumonie à Pneumocystis jirovecii). La plupart de ces infections sont rares chez les personnes saines. En revanche, elles sont fréquentes chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli. Elles sont appelées infections opportunistes car elles profitent de la faiblesse du système immunitaire.

Un nombre de CD4+ inférieur à 50 cellules par microlitre est particulièrement dangereux car le risque de développer d’autres infections opportunistes susceptibles de provoquer à court terme une perte de poids importante, la cécité ou le décès, devient alors très élevé. Ces infections comprennent

Charge virale

La quantité de VIH dans le sang (en particulier le nombre de copies d’ARN du VIH) est appelée la charge virale.

Cette charge virale est le reflet de la vitesse de réplication du virus. Au début de l’infection, la charge virale augmente rapidement. Puis, après 3 à 6 mois, même sans traitement, elle chute à un niveau plus faible, qui reste constant, appelé point de contrôle. Ce niveau varie considérablement d’une personne à une autre, d’aussi peu que quelques centaines à plus d’un million de copies virales par microlitre de sang.

La charge virale indique également

  • Le degré de contagion de l’infection

  • La vitesse à laquelle le nombre des CD4 est susceptible de diminuer

  • La vitesse à laquelle les symptômes sont susceptibles d’apparaître

Plus le point de contrôle est élevé, plus le nombre des CD4 diminuera rapidement jusqu’aux taux inférieurs (moins de 200) qui augmentent le risque d’infections opportunistes, même chez les personnes asymptomatiques.

Lorsque le traitement réussit, la charge virale diminue jusqu’à des taux très faibles ou indétectables (moins de 20 à 40 copies virales par microlitre de sang). Cependant, des VIH inactifs (latents) sont encore présents dans des cellules, et si le traitement est arrêté, la réplication virale redémarre et la charge virale augmente.

Une augmentation de la charge virale au cours du traitement peut indiquer ce qui suit :

  • le VIH a développé une résistance au traitement ;

  • la personne ne prend pas les médicaments prescrits ;

  • les deux.

Le saviez-vous ?

  • L’infection peut durer des années chez certains patients avant l’apparition des symptômes.

Symptômes

Primo-infection

Au cours de la primo-infection, beaucoup de personnes n’ont aucun symptôme notable, mais dans un délai de 1 à 4 semaines, une fièvre, des éruptions cutanées, un mal de gorge, un gonflement des ganglions lymphatiques, une fatigue, et une variété de symptômes moins courants apparaissent chez certaines. Les symptômes de la phase initiale d’une infection au VIH (primo-infection) persistent de 3 à 14 jours.

Période de symptômes légers ou asymptomatique

Une fois les premiers symptômes disparus, la plupart des personnes, même sans traitement, ne présentent aucun symptôme ou ont parfois quelques symptômes légers. Cette période asymptomatique ou avec peu de symptômes peut durer de 2 à 15 ans. Les symptômes observés le plus souvent au cours de cette période sont les suivants :

  • Ganglions lymphatiques gonflés, ressentis comme des grosseurs de petite taille, indolores au niveau du cou, des aisselles ou de l’aine

  • Taches blanches dans la bouche (muguet)

  • Diarrhée

  • Fatigue

  • Fièvre parfois accompagnées de suées

  • Perte progressive de poids

  • Anémie

Ces symptômes peuvent résulter de l’infection par le VIH ou d’infections opportunistes qui se développent parce que le VIH a affaibli le système immunitaire.

Symptômes plus graves

Pour certaines personnes, les premiers symptômes sont ceux du SIDA.

Le SIDA est défini comme l’apparition de très graves infections opportunistes ou de cancers, ceux qui généralement se développent uniquement chez les patients avec un taux de CD4+ inférieur à 200 cellules par microlitre de sang.

La plupart des symptômes sont provoqués par des infections opportunistes et des cancers spécifiques. Ces infections se produisent plus fréquemment ou sont plus graves chez les personnes infectées par le VIH que chez celles qui ne le sont pas. Par exemple, une infection par le champignon Candida peut causer des taches blanches dans la bouche et parfois une douleur en avalant (appelée muguet) ou des pertes vaginales épaisses et blanchâtres ressemblant à du fromage blanc (infection vaginale à levures). Le zona (herpès zoster) peut se traduire par de la douleur et une éruption cutanée.

Les infections opportunistes plus graves peuvent causer des symptômes variés suivant l’organe touché :

  • Poumons : Fièvre, toux, ou essoufflement

  • Cerveau : Céphalées, faiblesse, perte de coordination, ou détérioration de la fonction cognitive

  • Tube digestif : Douleur, diarrhée, ou saignement

Le VIH peut également provoquer des symptômes lorsqu’il infecte directement des organes et leur porte atteinte, par exemple :

  • Cerveau : Lésion cérébrale accompagnée d’une perte de la mémoire, difficultés de réflexion et de concentration, ou les deux, aboutissant finalement à la démence, ainsi qu’une asthénie, des tremblements, ou des difficultés pour marcher.

  • Reins : Insuffisance rénale accompagnée de gonflement des jambes et du visage, fatigue, et modifications de la miction (symptôme beaucoup plus fréquent dans la population noire que dans la population blanche), mais souvent pas avant l’apparition de l’aggravation de l’infection.

  • Cœur : Insuffisance cardiaque accompagnée d’essoufflement, toux, respiration sifflante et fatigue (rare)

  • Organes génitaux : Diminution du taux des hormones sexuelles, ce qui peut se traduire par de la fatigue et une anomalie du fonctionnement sexuel chez les hommes

Le VIH est probablement directement responsable de la perte de poids considérable (cachexie du SIDA) chez certains patients. La cachexie au cours du SIDA peut également être liée à un certain nombre d’infections ou à une infection persistante, non traitée, du tube digestif.

Infections opportunistes fréquentes associées au SIDA

Infection

Description

Symptômes

Infection de l’œsophage par une levure

Douleurs à la déglutition et brûlure thoracique

Infection des poumons par le champignon Pneumocystis jirovecii

Gêne respiratoire, toux, fièvre

Infection par le parasite Toxoplasma gondii, qui touche habituellement le cerveau

Maux de tête, confusion, léthargie, faiblesse musculaire (dans les bras, les jambes ou au niveau du visage) et convulsions

Infection des poumons et parfois, d’autres organes par la bactérie responsable de la tuberculose

Toux, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids, douleur thoracique

Infection de l’intestin ou des poumons par des bactéries qui ressemblent à la bactérie responsable de la tuberculose

Fièvre, perte de poids, diarrhée, et toux

Infection de l’intestin par le parasite Cryptosporidium

Diarrhée, douleur abdominale, et perte de poids

Infection des méninges (tissus recouvrant le cerveau) par la levure Cryptococcus

Céphalées, fièvre, et confusion

Infection de l’œil ou maladies de l’intestin à cytomégalovirus

Œil : Vision trouble ou cécité

Tube digestif : Diarrhées et perte de poids

Cancers fréquents chez les personnes infectées par le VIH

Le sarcome de Kaposi, un cancer dû à un herpèsvirus sexuellement transmissible, apparaît sous la forme de taches surélevées, indolores, rouges à violettes sur la peau. Il survient principalement chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes.

Des cancers touchant le système immunitaire (lymphomes, typiquement un lymphome non hodgkinien) peuvent apparaître, parfois en premier au niveau du cerveau. En cas d’atteinte cérébrale, ces cancers sont responsables de faiblesses au niveau d’un bras ou d’une jambe, de maux de tête, de confusion ou de modifications du comportement.

Une atteinte par le SIDA augmente le risque d’autres cancers. Ils comprennent le cancer du col de l’utérus, de l’anus, des testicules, et des poumons, ainsi que le mélanome et d’autres cancers de la peau. Les hommes homosexuels sont sujets à l’apparition de cancers du rectum causés par les papillomavirus humains (VPH) responsables du cancer du col de l’utérus chez la femme.

Cause de décès

Le décès est généralement dû aux effets cumulés des infections opportunistes ou des cancers, de la cachexie, et/ou de la démence.

Diagnostic

  • Tests pour détecter les anticorps contre le virus VIH dans un échantillon de sang ou de salive

  • Tests pour détecter l’ARN du VIH dans un échantillon de sang

Il est important de pouvoir établir un diagnostic précoce de l’infection par le VIH, car cela permet de commencer rapidement un traitement. Un traitement précoce permet de prolonger la vie de la personne, d’améliorer la santé de cette personne et de diminuer les risques de transmission du VIH à d’autres personnes.

Le médecin demande à la personne quels sont ses facteurs de risque d’infection par le VIH (comme une exposition possible sur le lieu de travail, des pratiques sexuelles à risque et l’injection de drogues illicites, Infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH ) : Transmission du VIH) et quels sont ses symptômes (comme la fatigue, les éruptions cutanées et la perte de poids). Il réaliser un examen clinique complet de la personne pour rechercher des signes d’infections opportunistes, comme un gonflement des ganglions lymphatiques et des taches blanches à l’intérieur de la bouche (signe d’un muguet) et des signes du sarcome de Kaposi sur la peau ou dans la bouche.

Tests de dépistage et de diagnostic

Si le médecin soupçonne une exposition à l’infection par le VIH, il effectue un test de dépistage pour détecter les anticorps dirigés contre le VIH. (Les anticorps sont des protéines produites par le système immunitaire qui participent à la défense de l’organisme contre une attaque particulière, notamment par le VIH.) En outre, les médecins recommandent à tous les adultes et les adolescents, en particulier les femmes enceintes, de faire un test de dépistage indépendamment de ce que semble être leur risque d’infection. Toute personne suspectée d’avoir contracté une infection au VIH doit subir des tests. Ces tests sont confidentiels.

Les tests de dépistage comprennent :

  • TEST ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) : ce test de dépistage est souvent utilisé pour détecter les anticorps anti-VIH. Pour ce test, un échantillon de sang est envoyé à un laboratoire pour y être analysé. Ce test nécessite des équipements complexes et d’attendre les résultats du laboratoire

  • Tests de dépistage rapides : ces tests commencent à être de plus en plus utilisés pour dépister des anticorps, car ils sont plus rapides et plus simples qu’un test ELISA ; ils peuvent être réalisés un peu partout et les résultats sont immédiats. Ces tests peuvent être effectués à partir d’un échantillon de sang ou de salive au cabinet médical.

Si une personne à faible risque a un résultat de test de dépistage négatif, le test n’est pas refait, sauf si son niveau de risque change. Les personnes qui ont un risque élevé et dont le résultat est négatif (en particulier les personnes actives sexuellement qui ont plusieurs partenaires ou qui ne se protègent pas pendant les rapports sexuels) doivent se soumettre à un nouveau test de dépistage tous les 6 à 12 mois.

Si les résultats du test de dépistage sont positifs, ils sont confirmés par des tests plus spécifiques et plus précis, tel qu’un Western blot. Le Western blot est plus difficile à réaliser que les tests de dépistage, mais il est plus précis.

Souvent, les tests de détection des anticorps ne sont pas positifs durant les premières semaines et jusqu’à 2 mois après la primo-infection par le VIH, car la production des anticorps anti-VIH n’a pas encore commencé.

Des examens complémentaires peuvent être réalisés si

  • Une infection par le VIH est soupçonnée parce que le résultat du test de dépistage est positif.

  • Les résultats du test de dépistage sont négatifs, mais les médecins soupçonnent toujours une infection par le VIH (par exemple, pendant les premières semaines après l’exposition).

Ces tests supplémentaires comprennent des tests visant à mesurer ce qui suit :

  • la charge virale (la quantité d’ARN du VIH dans le sang),

  • l’antigène p24 (qui permet de détecter une protéine du VIH).

Les tests de dosage de l’ARN du VIH peuvent confirmer les résultats positifs d’un test de détection des anticorps ou révéler des signes d’infection par le VIH lorsque les résultats des tests de détection des anticorps sont négatifs. Les tests de dosage de l’ARN du VIH reposent souvent sur des techniques visant à produire de nombreuses copies du matériel génétique d’un organisme (amplification des acides nucléiques). Ces tests peuvent détecter des quantités très faibles d’ARN du VIH dans le sang, de plus ils sont très précis.

Un nouveau test ELISA (de 4e génération) peut détecter simultanément les anticorps anti-VIH et l’antigène p24. De cette manière, il est possible de savoir dès 14 jours après l’exposition au VIH, si la personne est infectée. Cependant, en raison de son coût élevé et parce qu’il nécessite un équipement spécial, il n’est pas disponible dans chaque établissement.

Surveillance

En cas de diagnostic d’une infection par le VIH, des tests sanguins doivent être faits régulièrement pour mesurer :

  • Numération des CD4

  • Charge virale

Les personnes dont le taux de CD4+ est faible sont plus susceptibles de contracter des infections graves et de connaître d’autres complications associées au VIH, comme certains cancers. La charge virale permet de prédire la rapidité de la diminution du nombre de CD4+ au cours des prochaines années.

Ces deux mesures aident les médecins à déterminer

  • À quel moment la personne doit commencer à prendre des médicaments antirétroviraux

  • Quels seront les effets probables des traitements

  • L‘éventuelle nécessité d’autres médicaments pour prévenir les complications infectieuses

Avec un traitement efficace, la charge virale est réduite à de très faibles niveaux en quelques semaines, et le nombre de CD4+ commence quant à lui une lente remontée vers les valeurs normales.

Diagnostic du SIDA

Le diagnostic du SIDA est porté lorsque le nombre de CD4+ diminue en dessous de 200 cellules par microlitre de sang, ou lorsqu’une cachexie importante se développe ou encore lorsque certaines infections opportunistes ou certains cancers se déclarent.

Prévention

Actuellement, il n’existe pas de vaccin efficace contre le VIH, pour prévenir l’infection par le VIH ou ralentir la progression du SIDA chez les personnes déjà infectées. Toutefois, le traitement des personnes infectées par le VIH réduit le risque qu’elles transmettent l’infection à d’autres personnes.

La transmission du VIH par ses voies les plus fréquentes – contact sexuel ou partage d’aiguilles – peut être presque totalement évitée. Cependant, les mesures nécessaires à la prévention, l’abstinence sexuelle ou l’utilisation systématique de préservatifs ( Comment utiliser un préservatif) et d’aiguilles stériles, sont parfois impopulaires pour des raisons personnelles ou sociales. En matière de toxicomanie et de pratiques sexuelles, les habitudes sont souvent si difficiles à modifier que les comportements à risque perdurent même s’ils induisent un risque de contamination par le VIH. De plus, les pratiques sexuelles dites sans risque ne sont pas infaillibles. Par exemple, les préservatifs peuvent fuir ou se rompre.

Les préservatifs en latex assurent une bonne protection contre le VIH (et contre d’autres maladies sexuellement transmissibles fréquentes), mais ils ne sont pas infaillibles. Les lubrifiants à base d’huile (comme la vaseline) ne doivent pas être utilisés, car ils peuvent dissoudre le latex et donc réduire l’efficacité du préservatif.

D’autres mesures peuvent apporter de l’aide. Pour les hommes, la circoncision, une procédure peu coûteuse, sûre, réduit de moitié le risque d’infection au cours de rapports vaginaux avec une femme infectée. On ne sait pas avec certitude si la circoncision réduit le risque d’infection par le VIH dans d’autres circonstances. Comme la circoncision ne constitue qu’une protection partielle contre l’infection par le VIH, il est nécessaire de prendre aussi d’autres mesures pour prévenir l’infection par le VIH. Par exemple, si l’un des partenaires a une maladie sexuellement transmissible ou une infection par le VIH, il doit être traité, et des préservatifs doivent être utilisés correctement et systématiquement.

Précautions générales

Les personnes qui par leur profession risquent de se trouver en contact avec le sang ou d’autres liquides biologiques doivent porter des gants de protection en latex, des masques et des écrans de protection pour les yeux. Ces précautions s’appliquent aux liquides biologiques de toutes les personnes, et non seulement de celles qui sont infectées par le VIH, pour cette raison, on les appelle précautions générales. Les précautions générales sont appliquées pour deux raisons :

  • Les personnes infectées par le VIH peuvent ne pas le savoir.

  • Les virus pouvant être à l’origine d’autres troubles graves (l’hépatite B et C par exemple) sont transmissibles par les liquides biologiques.

Les surfaces contaminées par le VIH peuvent être facilement nettoyées et désinfectées car le VIH est inactivé par la chaleur et les désinfectants courants, tels que le peroxyde d’hydrogène (eau oxygénée) et l’alcool.

Le VIH ne se transmettant pas par voie respiratoire ou par simple contact (comme les caresses, les accolades ou les baisers), il n’est pas nécessaire d’isoler les patients infectés par le VIH lorsqu’ils sont hospitalisés et qu’ils ne présentent aucune autre infection contagieuse.

Prévention de la transmission par transfusion sanguine et greffe d’organes

Aux États-Unis, les mesures suivantes ont presque éliminé la transmission de l’infection par le VIH par transfusion sanguine ou par greffe d’organes :

  • Processus de sélection des donneurs d’organes ou de sang pour les facteurs de risque d’infection par le VIH

  • Dépistage du VIH effectué sur le sang donné

Le risque est réduit encore davantage en demandant aux personnes présentant des facteurs de risque d’infection par le VIH, quel que soit leurs résultats de test de dépistage du VIH, de ne pas faire de don de sang ou d’organes.

Toutefois, les pays en développement n’utilisent pas systématiquement des tests de dépistage du VIH sensibles et ne mettent pas en place des restrictions pour les donneurs. En conséquence, ce mode de transmission reste un problème dans ces pays.

Prévention de la transmission de la mère au nourrisson

Les femmes enceintes infectées par le VIH peuvent transmettre le virus au nouveau-né. Les mesures suivantes peuvent aider à prévenir la transmission du VIH de la mère au nourrisson :

  • Dépistage des femmes enceintes afin de déterminer si elles sont infectées par le VIH

  • Si elles sont infectées, elles sont traitées par des antirétroviraux pendant la grossesse et le travail (le traitement pendant le travail est particulièrement important)

  • Accouchement par césarienne plutôt que par voie vaginale

  • Après la naissance, traitement du nouveau-né par zidovudine, administrée par voie intraveineuse, pendant 6 semaines

  • Si possible, utilisation de lait artificiel au lieu de l’allaitement au sein (le VIH peut être transmis par le lait maternel)

Traitement préventif avant l’exposition

La prise d’un médicament antirétroviral avant d’être exposé au VIH peut réduire le risque d’infection par le virus. Ce traitement préventif s’appelle prophylaxie pré-exposition (preexposure prophylaxis, PrEP). Cependant, la PrEP est coûteuse et elle n’est efficace que si la personne prend le médicament tous les jours. Par conséquent, la PrEP est recommandée uniquement aux personnes qui présentent un risque très élevé de contracter l’infection, par exemple les personnes qui ont un partenaire infecté par le VIH.

La PrEP peut également être recommandée aux personnes qui se livrent à des activités sexuelles à risque élevé, par exemple :

  • Les hommes ayant des relations sexuelles anales avec des hommes sans utiliser de préservatif

  • Les hommes et les femmes hétérosexuels qui n’utilisent pas systématiquement de préservatifs lors des rapports sexuels avec des partenaires dont le statut sérologique du VIH est inconnu et qui courent un risque accru d’infection par le VIH

Les personnes qui utilisent la PrEP doivent quand même utiliser d’autres méthodes pour prévenir l’infection par le VIH, y compris l’utilisation systématique de préservatifs et ne pas partager les aiguilles pour l’injection de drogues.

Traitement préventif après exposition

Les personnes qui ont été exposées au VIH à la suite d’une projection de sang, d’une piqûre d’aiguille ou d’un rapport sexuel peuvent réduire le risque de contamination en prenant des médicaments antirétroviraux pendant 4 semaines. Ces médicaments sont plus efficaces lorsque la personne commence à les prendre le plus vite possible après l’exposition. Il est actuellement recommandé de prendre au moins trois médicaments.

Le médecin et la personne qui a été exposée au virus décident généralement ensemble d’utiliser ces médicaments préventifs. Ils fondent leur décision en considérant à la fois le risque estimé de l’infection et les effets secondaires possibles des médicaments. S’ils ignorent si la source est infectée par le VIH, ils tiennent compte du degré de probabilité que la source soit infectée. Toutefois, même lorsque l’on sait que la source de l’exposition est contaminée par le VIH, le risque d’infection après exposition varie, suivant le type d’exposition. Par exemple, le risque associé à une éclaboussure de sang est inférieur à celui associé à une aiguille.

Vaccination

Les personnes infectées par le VIH doivent recevoir les vaccins suivants (pour plus d’informations, consultez Recommandations des CDC en matière de vaccination) :

Le vaccin contre le zona peut être utile. Cependant, il n’est pas administré si le nombre de CD4 est inférieur à 200 cellules par microlitre de sang.

Traitement

  • Médicaments antiviraux

  • Médicaments pour prévenir les infections opportunistes

  • Médicaments pour soulager les symptômes

Il recommandé à presque toutes les personnes infectées par le VIH de commencer un traitement par des médicaments antirétroviraux parce que sans traitement, l’infection par le VIH peut entraîner de graves complications et que de nouveaux médicaments moins toxiques sont maintenant disponibles. Pour la plupart des personnes, un traitement précoce permet d’obtenir de meilleurs résultats.

Médicaments antiviraux

Les médicaments antirétroviraux sont conçus pour :

  • Réduire la quantité d’ARN du VIH (charge virale) dans le sang jusqu’à un taux non détectable

  • Restaurer le nombre de cellules CD4 pour atteindre un niveau normal

Différentes classes de médicaments antirétroviraux sont utilisées ensemble pour traiter les infections par le VIH. Ces médicaments empêchent le VIH d’entrer dans les cellules humaines ou bloquent l’activité d’une des enzymes dont le VIH a besoin pour se répliquer dans les cellules humaines et/ou pour intégrer son matériel génétique dans l’ADN humain.

Les médicaments sont regroupés en classes sur la base de la manière dont ils agissent contre le VIH :

  • Les inhibiteurs de la transcriptase inverse empêchent la transcriptase inverse du VIH de convertir l’ARN viral en ADN. Il existe trois classes de ces médicaments : les inhibiteurs nucléosidiques, les inhibiteurs nucléotidiques et les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase.

  • Les inhibiteurs des protéases empêchent la protéase d’activer certaines protéines à l’intérieur des virus nouvellement formés. Il en résulte la formation de VIH immatures, défectueux qui ne peuvent pas infecter de nouvelles cellules.

  • Les inhibiteurs d’entrée (de fusion) empêchent le VIH de pénétrer dans les cellules. Pour pénétrer dans une cellule humaine, le VIH doit se fixer à des récepteurs CD4 et à un autre type de récepteur, tel que le récepteur CCR-5. Une des classes d’inhibiteurs d’entrée, les inhibiteurs du CCR-5, bloque ce récepteur, empêchant la pénétration du VIH dans les cellules humaines.

  • Les inhibiteurs de l’intégrase empêchent l’intégration de l’ADN du VIH dans l’ADN humain.

Ces médicaments empêchent la réplication du VIH dans les cellules, réduisant considérablement la quantité de VIH dans le sang sur une période de quelques jours à quelques semaines. Si la réplication virale est suffisamment ralentie, elle diminue la destruction des cellules CD4+ par le VIH et leur permet d’augmenter à nouveau. Il peut en résulter une régression de la plupart des dégâts du système immunitaire provoqués par le VIH. On détecte cette réversion en mesurant le nombre de CD4, qui peut revenir pratiquement à la normale sur une période de quelques semaines à quelques mois. Le nombre de CD4 continue d’augmenter pendant plusieurs années, mais plus lentement.

Il est important de diagnostiquer précocement l’infection par le VIH, car cela permet aux médecins d’identifier les personnes infectées par le VIH avant que leur numération de cellules CD4 n’ait trop diminué. Plus la personne commence tôt à prendre des médicaments antirétroviraux, plus son nombre de CD4 est susceptible d’augmenter rapidement et d’être élevé.

Le saviez-vous ?

  • Les médicaments utilisés pour traiter une infection au VIH sont efficaces si les patients prennent ces médicaments de façon systématique et tout au long de leur vie.

Le VIH développe généralement des résistances à chacun de ces médicaments s’ils sont utilisés seuls. Ces résistances peuvent survenir quelques jours ou plusieurs mois après le début du traitement, en fonction du médicament et du patient. Le VIH devient résistant aux médicaments en raison de mutations qui surviennent lorsqu’il se réplique.

Le traitement est plus efficace quand au moins trois médicaments sont associés. Ces combinaisons de médicaments sont souvent désignées par le terme de « Traitements antirétroviraux combinés » (TARC). Les TARC sont utilisés parce que

  • Ces combinaisons réduisent plus efficacement que les monothérapies la quantité de VIH dans le sang.

  • Elles permettent en outre d’éviter la survenue de résistances.

  • Enfin, certains médicaments anti-VIH (comme le ritonavir) augmentent les taux d’autres médicaments anti-VIH dans le sang (notamment la plupart des inhibiteurs de protéase) en ralentissant leur élimination de l’organisme, ce qui augmente leur efficacité.

Les TARC peuvent augmenter le nombre de CD4 des personnes infectées par le VIH, ce qui renforce leur système immunitaire et prolonge leur vie.

Effets secondaires des médicaments antirétroviraux

Les effets secondaires des associations de médicaments antirétroviraux peuvent être désagréables et graves. Cependant, les médecins peuvent prévenir la plupart des problèmes graves (comme l’anémie, l’hépatite, les problèmes rénaux, et la pancréatite) en examinant régulièrement la personne et en effectuant des analyses de sang. Les analyses de sang permettent aux médecins de détecter les effets secondaires avant qu’ils ne deviennent graves et de changer de médicaments antirétroviraux si nécessaire. Dans la plupart des cas, les médecins sont en mesure de trouver une association de médicaments avec des effets secondaires minimes.

Le métabolisme des lipides (graisses) peut être perturbé, probablement principalement par les inhibiteurs de la protéase. Les conséquences sont les suivantes :

  • Les graisses s’accumulent au niveau de l’abdomen et des seins chez la femme (obésité centrale) et il apparaît une fonte des graisses au niveau du visage, des bras et des jambes.

  • L’organisme devient moins sensible aux effets de l’insuline (insulino-résistance)

  • Les taux sanguins de cholestérol et de triglycérides (deux types de graisses dans le sang) sont augmentés.

Cette combinaison de problèmes (appelée syndrome métabolique) accroît le risque de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral.

Les éruptions cutanées (réactions cutanées) sont un effet secondaire de nombreux médicaments. Certaines de ces réactions cutanées peuvent être très dangereuses, en particulier si la réaction est due à la névirapine ou l’abacavir.

Les mitochondries (structures qui génèrent de l’énergie dans les cellules) peuvent être lésées quand certains inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse sont utilisés. Les effets secondaires incluent anémie, douleurs au niveau du pied dues à une atteinte des nerfs (neuropathie), atteintes hépatiques (foie) qui parfois évoluent vers une grave insuffisance hépatique, et atteintes cardiaques pouvant aboutir à une insuffisance cardiaque. La probabilité d’apparition de ces troubles varie selon chaque médicament. Lorsque cela est possible, les médecins évitent d’utiliser les médicaments qui produisent les effets secondaires les plus néfastes, la stavudine et la didanosine par exemple.

La densité osseuse peut diminuer lorsqu’un TARC est utilisé, ce qui entraîne une ostéopénie ou une ostéoporose. La plupart des personnes atteintes de ces troubles ne présentent pas de symptômes, mais elles présentent un risque élevé de fracture osseuse.

Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire

Un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (SIRI) peut parfois survenir quand les TARC sont utilisés avec succès.

Dans ce syndrome, les symptômes de différentes infections s’aggravent ou apparaissent pour la première fois parce que les réponses immunitaires s’améliorent (sont reconstituées), augmentant l’inflammation aux sites d’infection. Les symptômes s’aggravent parfois parce que des morceaux de virus morts persistent, déclenchant des réponses immunitaires.

Il existe deux formes de ce syndrome :

  • la forme paradoxale, qui désigne l’aggravation des symptômes d’une infection que les médecins ont déjà été diagnostiquée

  • la forme démasquée, qui désigne la première apparition de symptômes d’une infection que les médecins n’avaient pas précédemment diagnostiquée

Le SIRI paradoxal survient généralement au cours des premiers mois de traitement, et disparaît d’ordinaire spontanément. Si ce n’est pas le cas, des corticostéroïdes, administrés pendant une courte période, sont souvent efficaces. Le SIRI paradoxal est plus susceptible de provoquer des symptômes et les symptômes tendent à être plus graves lorsque les TARC sont commencés peu après le début d’un traitement pour une infection opportuniste. Par conséquent, pour certaines (mais pas toutes) infections opportunistes, on retardera les TARC jusqu’à ce que le traitement de l’infection opportuniste ait réduit ou éliminé l’infection.

Chez les personnes atteintes de SIRI démasqué, le médecin traite l’infection opportuniste nouvellement identifiée avec des médicaments antimicrobiens. Parfois, lorsque les symptômes sont graves, des corticoïdes sont également utilisés. Si un SIRI démasqué survient, généralement le TARC n’est pas interrompu, sauf lorsqu’une infection cryptococcique affecte le cerveau. Dans ce cas, le TARC est suspendu provisiorement jusqu'à ce que l’infection soit contrôlée.

Interactions avec les médicaments antirétroviraux

Des interactions entre les médicaments antirétroviraux et d’autres médicaments ou entre deux médicaments antirétroviraux peuvent se produire. Pour cette raison, les personnes doivent informer leur médecin de tous les médicaments qu’elles prennent.

Les interactions entre les médicaments antirétroviraux peuvent augmenter ou diminuer l’efficacité des médicaments.

En outre, d’autres substances affectent également la façon dont l’organisme utilise certains médicaments contre le VIH. Ces substances comprennent :

  • Le jus de pamplemousse augmente les concentrations de saquinavir, augmentant le risque des effets secondaires qui lui sont associés.

  • Le millepertuis (une plante médicinale) amène l’organisme à métaboliser les inhibiteurs des protéases et les inhibiteurs de la transcriptase inverse non nucléosidiques plus rapidement, et par conséquent les rend moins efficaces.

Utilisation des médicaments antirétroviraux

Le traitement antirétroviral n’est efficace que lorsqu’il est pris selon le schéma prescrit. Oublier de le prendre permet au virus de se répliquer et de développer des résistances.

Aucun traitement (sauf rares exceptions) ne peut éliminer le virus de l’organisme, bien que le nombre de virus diminue souvent à des taux indétectables dans le sang ou dans d’autres liquides ou tissus. Le but du traitement est d’obtenir un taux de virus indétectable. Si le traitement est arrêté, le nombre de virus augmente et le nombre de CD4 recommence à chuter.

Le meilleur moment pour commencer le traitement est dès que possible, même si la personne n’est pas malade et si son nombre de CD4 est toujours supérieur à 500 (la normale se situe entre 500 et 1 000). Auparavant, les médecins attendaient que le nombre de CD4 soit inférieur à 500 pour commencer le traitement pharmacologique. Cependant, les recherches ont montré que les personnes qui sont rapidement traitées par des antirétroviraux sont moins susceptibles de développer des complications liées au SIDA et d’en mourir.

Dans les régions où les antirétroviraux ne sont pas facilement disponibles, les médecins peuvent avoir à décider qui doit être traité en priorité. Les personnes qui devraient être traitées en priorité comprennent les femmes enceintes, les personnes atteintes de l’hépatite B ou présentant des problèmes rénaux liés à l’infection par le VIH, quel que soit leur nombre de cellules CD4.

Avant de commencer un schéma de traitement, les personnes sont informées de la nécessité de ce qui suit :

  • Prendre le médicament en respectant les instructions

  • Ne manquer aucune dose

  • Prendre les médicaments toute leur vie

Respecter le schéma posologique des médicaments pendant toute une vie demande énormément de discipline. Certaines personnes oublient de prendre des doses ou arrêtent de prendre le médicament pendant un certain temps (désigné sous le terme de « drug holiday » par les anglophones.) Ces pratiques sont dangereuses parce qu’elles permettent au VIH de développer une résistance aux médicaments. Comme la prise irrégulière des médicaments anti-VIH peut conduire à l’apparition de résistances aux médicaments, des professionnels de santé essaient de s’assurer que les patients sont à la fois consentants et capables de suivre fidèlement ce traitement. Afin de simplifier le schéma thérapeutique et aider les personnes à respecter les instructions posologiques, le médecin prescrit souvent un traitement qui combine deux médicaments ou plus en un seul comprimé qui peut être administré en une seule prise quotidienne.

Médicaments de l’infection par le VIH

Médicament ⃰

Quelques effets secondaires

Inhibiteurs d’entrée (de fusion)

Enfuvirtide (T-20)

Éruption cutanée au site d’injection et réactions allergiques (hypersensibilité) (y compris éruption cutanée, fièvre, frissons, nausées, et hypotension), engourdissements et picotements dans les mains et les pieds (neuropathie périphérique), insomnie, et perte d’appétit.

Risque accru de pneumonie

Maraviroc (un inhibiteur du récepteur CCR-5)

Débit sanguin insuffisant (ischémie) au niveau du cœur ou crise cardiaque

Inhibiteurs de l’intégrase

Dolutégravir

Maux de tête et insomnie

Elvitégravir

Nausée et diarrhée

Raltégravir

Aucun

Inhibiteurs de la transcriptase inverse non-nucléosidiques

Tous les médicaments

Éruptions cutanées (parfois graves ou potentiellement mortelles) et insuffisance hépatique

Éfavirenz

Vertiges, somnolence, cauchemars, confusion, agitation, pertes de mémoire, et euphorie

Étravirine

Éruptions cutanées graves ou menaçant le pronostic vital

Névirapine

Dysfonctionnement hépatique et éruptions cutanées ou menaçant le pronostic vital, en particulier pendant les 18 premières semaines de traitement

Rilpivirine

Dépression, céphalées, et insomnie

Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse

Tous les médicaments

Acidose lactique (production d’acide lactique, un déchet métabolique), qui peut menacer le pronostic vital, et lésions hépatiques

Abacavir (ABC)

Réaction allergique grave parfois mortelle avec de la fièvre, éruption cutanée, nausées, vomissements, difficulté à respirer, mal de gorge, et toux

Perte d’appétit, nausées et vomissements

Didanosine (ddI)

Lésion nerveuse périphérique, inflammation du pancréas (pancréatite) susceptible de menacer le pronostic vital, nausées, diarrhée, et augmentation du volume du foie

Emtricitabine (FTC)

Maux de tête, nausées, diarrhée, et hyperpigmentation (la peau noircit), en particulier au niveau de la paume de mains et de la plante des pieds

Lamivudine (3TC)

Maux de tête, fatigue, et lésions des nerfs périphériques

Stavudine (d4T)

Lésions des nerfs périphériques et fonte lipidique (graisses) au niveau du visage, des bras, et des jambes

Rarement, inflammation du pancréas susceptible de menacer le pronostic vital (pancréatite)

Fumarate de ténofovir disoproxil

Diarrhée légère à modérée, nausées, vomissements, lésions rénales, diminution de la densité osseuse et flatulences

Zalcitabine (ddC)

Lésion des nerfs périphériques, pancréatite susceptible de menacer le pronostic vital, et ulcérations buccales

Zidovudine (AZT ou ZDV)

Anémie, sensibilité aux infections (due à une toxicité médullaire [moelle osseuse]), faiblesse et douleurs musculaires

Rarement, pancréatite

Inhibiteurs des protéases

Tous les médicaments

Nausées, vomissements, diarrhée, gêne abdominale, augmentation des taux sanguins de glucose et de cholestérol (fréquent), augmentation de la masse graisseuse abdominale, dysfonctionnement hépatique (foie) et tendance aux saignements (chez les hémophiles, hémorragies)

Amprénavir (APV)

Éruption cutanée

Atazanavir (ATV)

Éruption cutanée et jaunissement de la peau et du blanc des yeux (ictère)

Darunavir

Céphalées, symptômes apparentés à ceux d’un rhume, éruption cutanée sévère, fièvre, et réactions allergiques

Fosamprénavir

Éruption cutanée

Indinavir (IND)

Calculs rénaux, dégradation rapide des globules rouges (anémie hémolytique), hyperglycémie, troubles hépatiques, douleurs musculaires et faiblesse

Lopinavir (LPV)

Picotements au niveau de la bouche, et anomalies du goût

Nelfinavir (NLF)

Effets secondaires de la classe du médicament

Ritonavir (RIT)

Picotements au niveau de la bouche, et anomalies du goût

Saquinavir (SQV)

Effets secondaires de la classe du médicament

Tipranavir (TPV)

Inflammation du foie susceptible de menacer le pronostic vital et hémorragie cérébrale

⃰*Tous les médicaments, sauf l’enfuvirtide, sont administrés par voie orale. L’enfuvirtide est injectée sous la peau.

Les effets secondaires mentionnés pour une classe particulière de médicaments apparaissent au cours de l’utilisation de chacun de ces médicaments.

Prévention des infections opportunistes

Un traitement préventif des infections opportunistes est systématiquement administré aux personnes qui présentent un nombre faible de CD4, comme dans les cas suivants :

  • Pour prévenir la pneumonie à Pneumocystis jirovecii, l’antibiotique, le triméthoprime-sulfaméthoxazole est prescrit lorsque le nombre de CD4+ chute en dessous de 200 cellules par microlitre de sang. Cet antibiotique est également utilisé dans la prévention de la toxoplasmose qui peut être responsable d’atteintes cérébrales.

  • Chez les patients dont le nombre de CD4+ est inférieur à 50 cellules par microlitre de sang, l’azithromycine, administrée toutes les semaines ou la clarithromycine administrée quotidiennement, peuvent prévenir les infections à Mycobacterium avium complex. Si la personne ne peut prendre aucun de ces médicaments, ils seront remplacés par la rifabutine.

  • Si la méningite à cryptocoques, la pneumonie, le muguet ou une infection vaginale à Candida récidive, la personne recevra un médicament antifongique, le fluconazole, pendant une longue période.

  • Pour les récidives d’herpès simplex au niveau de la bouche, des lèvres, des organes génitaux ou du rectum, il peut être nécessaire d’instaurer un traitement prolongé par un médicament antiviral (comme l’aciclovir).

Autres médicaments

D’autres médicaments peuvent atténuer la faiblesse, la perte de poids, et l’obésité centrale qui peuvent résulter de l’infection par le VIH :

  • Le mégestrol et le dronabinol (un dérivé de la marijuana) stimulent l’appétit. De nombreuses personnes pensent que la marijuana naturelle est encore plus efficace, et son utilisation dans cette indication a été légalisée dans certains états.

  • Si les hommes ont un faible taux de testostérone accompagné de fatigue, d’anémie et/ou de perte musculaire, ils peuvent recevoir de la testostérone par injection ou par le biais de timbres transdermiques placés sur la peau. Les traitements par la testostérone peuvent augmenter le taux de testostérone et atténuer les symptômes.

  • L’hormone de croissance et la tésamoréline (un médicament injectable qui libère l’hormone de croissance) réduisent l’obésité centrale qui peut être due au VIH ou à ses traitements.

Si une résistance à l’insuline se développe, des médicaments qui augmentent la sensibilité à l’insuline peuvent être utiles. En cas d’augmentation des taux de cholestérol et de triglycérides dans le sang, des médicaments hypolipémiants (statines) peuvent être administrés pour baisser ces taux.

Pronostic

L’exposition au VIH, même répétée pendant de longues années, n’entraîne pas obligatoirement l’infection. D’autre part, de nombreuses personnes infectées n’ont aucun trouble pendant plus de 10 ans. Très peu de personnes infectées par le VIH et non traitées sont restées asymptomatiques pendant plus de 20 ans. Les médecins n’ont pas totalement élucidé les raisons pour lesquelles certaines personnes développent la maladie beaucoup plus rapidement que d’autres, mais un certain nombre de facteurs génétiques semblent influencer à la fois la sensibilité à l’infection et la progression vers le SIDA.

En l’absence de traitement, le SIDA se développe chez la plupart des personnes infectées. La rapidité de diminution du nombre de cellules CD4 et de progression de l’infection par le VIH vers le SIDA varie considérablement d’une personne à l’autre. En règle générale, les spécialistes estiment que les personnes infectées développent le SIDA de cette façon :

  • Au cours des premières années après l’infection : 1 à 2 % par an

  • Chaque année ensuite : 5 à 6 %

  • Dans les 10 à 11 ans : 50 %

  • Enfin : Plus de 95 %, éventuellement tous les patients s’ils vivent assez longtemps

Cependant, avec un traitement efficace, le nombre de copies d’ARN du VIH diminue jusqu’à être indétectable, le nombre de cellules CD4 augmente considérablement, et la personne infectée peut continuer à mener une vie productive et active. Le risque de maladie et de décès diminue, mais il reste plus élevé que celui des personnes du même âge qui ne sont pas infectées par le VIH. Toutefois, si la personne infectée ne tolère pas ou ne parvient pas à prendre ses médicaments régulièrement, l’infection par le VIH et le déficit immunitaire progressent, provoquant des symptômes et des complications graves.

Généralement, l’infection par le VIH ne provoque pas directement la mort. En revanche, l’infection par le VIH est à l’origine d’une perte de poids considérable (cachexie), d’infections opportunistes, de cancers, et d’autres troubles, qui peuvent entraîner la mort.

La guérison a semblé impossible, même si les recherches intensives sur les manières d’éliminer complètement le VIH latent des personnes infectées se poursuivent.

Problèmes de la phase terminale

Comme la mort survient rarement de manière soudaine chez les personnes atteintes d’un SIDA, elles ont généralement le temps de prévoir le type de soins de santé qu’elles souhaitent si leur état s’aggrave. Néanmoins, il est conseillé aux personnes concernées de rédiger précocément un document juridique contenant leurs plans et d’y inclure des instructions claires sur le type de soins qu’elles souhaitent (directives préalables). Il est également conseillé de préparer d’autres documents juridiques , y compris des procurations et des testaments. Ces documents sont particulièrement importants pour les couples de même sexe qui souhaitent protéger les biens et les droits (y compris le droit de visite et de prise de décision) de leurs partenaires.

Vers la fin de la vie, la plupart des personnes souffrent de douleurs et d’autres symptômes pénibles (comme l’agitation) et perdent leur appétit. Les programmes palliatifs sont spécialement équipés pour gérer ce type de problèmes. Ils peuvent fournir une assistance et des soins complets, centrés sur la gestion des symptômes, le soutien des soignants, et le maintien de l’indépendance des personnes mourantes.

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